سوء الامتصاص (متلازمة سوء الامتصاص)

سوء الامتصاص (متلازمة سوء الامتصاص، متلازمة سوء الامتصاص، متلازمة الإسهال المزمن، الإسهال) هو عدم امتصاص العناصر الغذائية بشكل كافٍ بسبب ضعف عمليات الهضم أو الامتصاص أو النقل.

يؤثر سوء الامتصاص على العناصر الغذائية الكبرى (مثل البروتينات والكربوهيدرات والدهون) أو العناصر الغذائية الدقيقة (مثل الفيتامينات والمعادن)، مما يسبب خسائر كبيرة في البراز، ونقص التغذية، وأعراض الجهاز الهضمي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب سوء الامتصاص؟

لسوء الامتصاص أسبابٌ عديدة. بعضُ تغيرات سوء الامتصاص (مثل الداء الزلاقي) تُعيق امتصاص مُعظم العناصر الغذائية والفيتامينات والعناصر النزرة (سوء امتصاص عام)؛ وبعضها الآخر (مثل فقر الدم الخبيث) يكون أكثر انتقائية.

يُسبب قصور البنكرياس سوء الامتصاص عندما تضعف وظيفة البنكرياس بنسبة تزيد عن 90%. تُثبط الحموضة الزائدة (مثل متلازمة زولينجر-إيليسون) هضم الليباز والدهون. يُقلل تليف الكبد والركود الصفراوي من تخليق الصفراء في الكبد وتدفق أملاحها إلى الاثني عشر، مما يُسبب سوء الامتصاص.

أسباب سوء الامتصاص

الآلية	سبب
عدم الاختلاط الكافي في المعدة و/أو المرور السريع خارج المعدة	استئصال المعدة وفقًا لبيلروث الثاني الناسور المعدي القولوني فغر المعدة والأمعاء
نقص العوامل الهضمية	انسداد القناة الصفراوية، فشل الكبد المزمن ، التهاب البنكرياس المزمن ، نقص أملاح الصفراء الناتج عن الكولسترامين، التليف الكيسي في البنكرياس، نقص اللاكتاز في الأمعاء الدقيقة ، سرطان البنكرياس ، استئصال البنكرياس ، نقص السكراز-إيزومالتاز في الأمعاء الدقيقة
تغيير البيئة	اضطرابات الحركة الثانوية في مرض السكري، والتصلب الجلدي، وفرط نشاط الغدة الدرقية . النمو المفرط للبكتيريا الدقيقة - الحلقة المعوية العمياء (انفصال أملاح الصفراء). الرتوج. متلازمة زولينجر إليسون (انخفاض الرقم الهيدروجيني في الاثني عشر).
إصابة حادة في الظهارة المعوية	الالتهابات المعوية الحادة الكحول النيومايسين
تلف مزمن في الظهارة المعوية	داء النشواني أمراض أعضاء البطن مرض كرون نقص التروية التهاب الأمعاء الإشعاعي سوء الامتصاص الاستوائي مرض ويبل
الأمعاء القصيرة	توصيل الأمعاء الدقيقة والكبيرة في السمنة استئصال الأمعاء (على سبيل المثال، لمرض كرون، أو الالتواء، أو الانغلاف، أو الغرغرينا)
انتهاك النقل	داء أديسون - اضطراب التصريف اللمفاوي - اللمفوما، السل، توسع الأوعية اللمفاوية

الفسيولوجيا المرضية لسوء الامتصاص

تتم عملية الهضم والامتصاص في ثلاث مراحل:

1. داخل تجويف الأمعاء، يحدث تحلل الدهون والبروتينات والكربوهيدرات تحت تأثير الإنزيمات؛ وتعمل أملاح الصفراء على زيادة إذابة الدهون في هذه المرحلة؛
2. هضم الزغيبات الخلوية بواسطة الإنزيمات وامتصاص المنتجات النهائية؛
3. النقل الليمفاوي للمغذيات.

يحدث سوء الامتصاص إذا تم تعطيل أي من هذه المراحل.

الدهون

تُحلل إنزيمات البنكرياس الدهون الثلاثية طويلة السلسلة إلى أحماض دهنية وأحادية الجليسريد، والتي تتحد مع الأحماض الصفراوية والفوسفوليبيدات لتكوين ميسيلات تمر عبر الخلايا المعوية في الصائم. يُعاد تخليق الأحماض الدهنية الممتصة، ثم تتحد مع البروتين والكوليسترول والفوسفوليبيدات لتكوين الكيلومكرونات، التي ينقلها الجهاز اللمفاوي. يمكن امتصاص الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة مباشرةً.

الدهون غير الممتصة تحبس الفيتامينات الذائبة في الدهون (أ، د، هـ، ك) وربما بعض المعادن، مما يُسبب نقصها. يؤدي النمو المفرط للبكتيريا المعوية إلى تفكك أملاح الصفراء ونزع الهيدروكسيل منها، مما يحد من امتصاصها. تُهيّج أملاح الصفراء غير الممتصة القولون، مُسببةً الإسهال.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الكربوهيدرات

تُحلل الإنزيمات الموجودة على الزغيبات الكربوهيدرات والسكريات الثنائية إلى سكريات أحادية مُكوّنة لها. تُخمّر البكتيريا الدقيقة في الأمعاء الغليظة الكربوهيدرات غير المُمتصة إلى ثاني أكسيد الكربون _، والميثان، والهيدروجين، والأحماض الدهنية قصيرة السلسلة (الزبدات، والبروبيونات، والأسيتات، واللاكتات). تُسبب هذه الأحماض الدهنية الإسهال. تُسبب الغازات الانتفاخ والغازات.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

السناجب

إنتيروكيناز، وهو إنزيم موجود في زغيبات الخلايا المعوية، يُنشّط التربسينوجين إلى تريبسين، الذي يُحوّل العديد من البروتيازات البنكرياسية إلى أشكالها النشطة. تُحلل الإنزيمات البنكرياسية النشطة البروتينات إلى أوليجوببتيدات، والتي تُمتص مباشرةً أو تُحلّل إلى أحماض أمينية.

الأمراض المرتبطة بمتلازمة سوء الامتصاص

• قصور البنكرياس الخارجي.
• تشوهات البنكرياس (انبثاق الغدة، الغدة الحلقية والمتشعبة، نقص تنسج الغدة).
• متلازمة شواخمان-دايموند.
• تليّف كيسي.
• نقص التربسينوجين.
• نقص الليباز.
• التهاب البنكرياس.
• متلازمة ركود الصفراء من أي سبب.
• أمراض الأمعاء الأولية.
• الاضطرابات الأولية في هضم وامتصاص البروتينات والكربوهيدرات:
  • نقص الإنتيروكيناز، الدودنيز، التربسينوجين؛
  • نقص اللاكتاز (مؤقت، النوع الأولي لدى البالغين، ثانوي)؛
  • نقص السكراز-ايزومالتاز؛
  • سوء الامتصاص الخلقي للسكريات الأحادية (الجلوكوز والجلاكتوز والفركتوز).
• الاضطرابات الأولية في امتصاص المواد القابلة للذوبان في الدهون:
  • بروتينات الدم الدهنية البيتا؛
  • ضعف امتصاص الأملاح الصفراوية.
• سوء امتصاص الإلكتروليت:
  • إسهال الكلوريد،
  • إسهال الصوديوم.
• سوء امتصاص المغذيات الدقيقة:
  • الفيتامينات: حمض الفوليك، فيتامين ب ₁₂ ؛
  • الأحماض الأمينية: السيستين، اللايسين، الميثيونين؛ مرض هارتنوب، اضطراب امتصاص التربتوفان المعزول، متلازمة لوي؛
  • المعادن: التهاب الجلد الناتج عن الاضطرابات المعوية، نقص مغنيسيوم الدم الأولي، نقص فوسفات الدم العائلي؛ داء ترسب الأصبغة الدموية الأولي مجهول السبب، مرض مينكيس (سوء امتصاص النحاس).
• الاضطرابات الخلقية في بنية الخلايا المعوية:
  • ضمور الزغيبات الدقيقة الخلقي (متلازمة تضمين الزغيبات الدقيقة)؛
  • خلل تنسج الظهارة المعوية (اعتلال الأمعاء النفخي)؛
  • الإسهال المتلازمي.
• مرض التهاب الأمعاء.
• العدوى المعوية.
• مرض كرون.
• أمراض الأمعاء التحسسية.
• أمراض الأمعاء المعدية والالتهابية في حالات نقص المناعة الخلقية:
  • مرض بروتون؛
  • نقص IgA؛
  • نقص المناعة المشترك؛
  • نقص العدلات؛
  • نقص المناعة المكتسب.
• اعتلال الأمعاء المناعي الذاتي.
• مرض الاضطرابات الهضمية.
• تقليل سطح الامتصاص.
• متلازمة الأمعاء القصيرة.
• متلازمة الحلقة العمياء.
• سوء التغذية بالبروتين والطاقة.
• أمراض الدم والأوعية اللمفاوية (توسع الأوعية اللمفاوية المعوية).
• اعتلالات الغدد الصماء والأورام المنتجة للهرمونات (الورم الفيبوما، الورم الجاستريني، الورم السوماتوستاتيني، الورم الكارسينويدي، إلخ).
• الآفات الطفيلية في الجهاز الهضمي.

[ 13 ]

أعراض سوء الامتصاص

يؤدي ضعف امتصاص المواد إلى الإسهال، والإسهال الدهني، والانتفاخ، والغازات. وتنتج أعراض أخرى لسوء الامتصاص عن نقص التغذية. وكثيرًا ما يفقد المرضى وزنهم رغم حصولهم على تغذية كافية.

الإسهال المزمن هو العرض الرئيسي. الإسهال الدهني هو براز دهني، وهو علامة على سوء الامتصاص، ويتطور إذا تم إخراج أكثر من 6 غرامات يوميًا من الدهون في البراز. يتميز الإسهال الدهني ببراز كريه الرائحة، فاتح اللون، غزير، ودهني.

يتطور نقص ملحوظ في الفيتامينات والمعادن مع تقدم سوء الامتصاص؛ وترتبط أعراض سوء الامتصاص بنقص غذائي محدد. _قد يحدث نقص فيتامين ب12 بسبب متلازمة الجيب الأعمى أو بعد استئصال واسع للجزء البعيد من الأمعاء الدقيقة أو المعدة.

أعراض سوء الامتصاص

أعراض	عامل سوء الامتصاص
فقر الدم (نقص الصبغة، صغير الخلايا)	حديد
فقر الدم (كبير الخلايا)	فيتامين ب12، حمض الفوليك
النزيف، النزف، البقع النقطية	فيتامينات ك و ج
تقلصات العضلات والألم	سا، ماريلاند
الوذمة	بروتين
التهاب اللسان	فيتامينات ب2 و ب12، حمض الفوليك، النياسين، الحديد
العمى الليلي	فيتامين أ
آلام في الأطراف والعظام والكسور المرضية	ك، م د، كالسيوم، فيتامين د
اعتلال الأعصاب المحيطية	فيتامينات ب1، ب6

قد ينتج انقطاع الطمث عن سوء التغذية وهو أحد الأعراض المهمة لمرض الاضطرابات الهضمية عند الشابات.

تشخيص سوء الامتصاص

يُشتبه في سوء الامتصاص لدى المرضى الذين يعانون من إسهال مزمن، وفقدان وزن، وفقر دم. ويكون السبب واضحًا في بعض الأحيان. قد يسبق التهاب البنكرياس المزمن نوبات من التهاب البنكرياس الحاد. عادةً ما يعاني مرضى الداء البطني من إسهال مطول يتفاقم بسبب الأطعمة الغنية بالغلوتين، وقد تظهر عليهم أعراض التهاب الجلد الحلئي. يُسبب تليف الكبد وسرطان البنكرياس اليرقان بشكل شائع. يشير انتفاخ البطن، والغازات الزائدة، والإسهال المائي بعد 30 إلى 90 دقيقة من تناول وجبة كربوهيدرات إلى نقص في إنزيم ثنائي السكاريداز، وعادةً ما يكون اللاكتاز. تشير جراحة البطن السابقة إلى متلازمة الأمعاء القصيرة.

إذا أشار التاريخ المرضي إلى سبب محدد، فيجب توجيه التحقيقات نحو تشخيصه. إذا لم يكن هناك سبب واضح، فقد تساعد فحوصات الدم المخبرية (مثل تعداد الدم الكامل، ومؤشرات خلايا الدم الحمراء، والفيريتين، والكالسيوم، والمغنيسيوم، والألبومين، والكوليسترول، واختبار البروثرومبين) في التشخيص.
في حال تشخيص فقر الدم كبير الكريات، يجب قياس مستويات حمض الفوليك وفيتامين ب12 في المصل. يُعد نقص حمض الفوليك سمةً مميزةً لاضطرابات الغشاء المخاطي في الأمعاء الدقيقة القريبة (مثل الداء البطني، والذُرْب الاستوائي، وداء ويبل). _قد يحدث انخفاض مستويات فيتامين ب12 في فقر الدم الخبيث، والتهاب البنكرياس المزمن، ومتلازمة فرط نمو البكتيريا، والتهاب اللفائفي النهائي. قد يشير الجمع بين انخفاض فيتامين ب12 _{وارتفاع} مستويات حمض الفوليك إلى متلازمة فرط نمو البكتيريا، لأن البكتيريا المعوية تستخدم فيتامين ب12 وتُصنّع حمض الفوليك.

يشير فقر الدم صغير الخلايا إلى نقص الحديد، والذي قد يُلاحظ في مرض الاضطرابات الهضمية. يُعدّ الألبومين مؤشرًا رئيسيًا على الحالة الغذائية. قد ينتج انخفاض الألبومين عن انخفاض تناول البروتين، أو انخفاض تخليق البروتين، أو فقدانه. يشير انخفاض كاروتين المصل (أحد مكونات فيتامين أ) إلى سوء الامتصاص إذا كان تناول الطعام كافيًا.

[ 14 ]، [ 15 ]

تأكيد سوء الامتصاص

تُعدّ اختبارات تأكيد سوء الامتصاص مفيدةً عندما تكون الأعراض غامضة والسبب غير معروف. تُقيّم معظم اختبارات سوء الامتصاص سوء امتصاص الدهون لسهولة قياسه. أما تأكيد سوء امتصاص الكربوهيدرات، فلا فائدة منه في حال اكتشاف الإسهال الدهني أولًا. ونادرًا ما تُستخدم اختبارات سوء امتصاص البروتين لأن قياسات النيتروجين في البراز كافية.

القياس المباشر لدهون البراز على مدار 72 ساعة هو المعيار لتشخيص الإسهال الدهني، ولكن لا داعي لهذا الاختبار إذا كان الإسهال الدهني واضحًا وكان سببه واضحًا. يُجمع البراز على مدار ثلاثة أيام يتناول خلالها المريض أكثر من 100 غرام من الدهون يوميًا. يُقاس إجمالي محتوى الدهون في البراز. تُعتبر نسبة الدهون في البراز التي تزيد عن 6 غرامات يوميًا غير طبيعية. على الرغم من أن سوء امتصاص الدهون الشديد (زيادة نسبة الدهون في البراز عن 40 غرامًا يوميًا) يشير إلى قصور في البنكرياس أو مرض في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، إلا أن هذا الاختبار لا يمكنه تشخيص سبب محدد لسوء الامتصاص. ولأن الاختبار غير مريح ويتطلب جهدًا كبيرًا، فلا ينبغي إجراؤه لدى معظم المرضى.

يُعدّ تلطيخ لطاخة البراز باستخدام سودان 3 طريقةً بسيطةً ومباشرةً، ولكنها ليست كميةً، لتحديد محتوى الدهون في البراز. ستيتوكريت هو اختبار وزني يُجرى كاختبار براز أولي؛ وتُشير التقارير إلى أن حساسيته تبلغ 100% وخصوصيته 95% (يُعدّ استخدام براز 72 ساعة معياريًا). باستخدام تحليل انعكاس الأشعة تحت الحمراء، يُمكن فحص البراز في وقت واحد للكشف عن الدهون والنيتروجين والكربوهيدرات، وقد يُصبح الاختبار الرئيسي.

ينبغي أيضًا إجراء اختبار امتصاص د-زيلوز إذا لم يكن السبب واضحًا. يُعد هذا الاختبار أفضل اختبار غير جراحي لتقييم سلامة الغشاء المخاطي المعوي والتمييز بين آفات الغشاء المخاطي وأمراض البنكرياس. يتميز هذا الاختبار بدقة تصل إلى 98% وحساسية تصل إلى 91% في حالات سوء الامتصاص في الأمعاء الدقيقة.

يُمتص د-زيلوز بالانتشار السلبي، ولا يتطلب إنزيمات بنكرياسية للهضم. تشير نتائج اختبار د-زيلوز الطبيعية، مع وجود إسهال دهني متوسط إلى شديد، إلى قصور إفراز البنكرياس، وليس إلى خلل في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. قد تُسبب متلازمة فرط النمو الجرثومي نتائج غير طبيعية في اختبار د-زيلوز بسبب استقلاب سكريات البنتوز بواسطة البكتيريا المعوية، مما يُقلل من فرص امتصاص د-زيلوز.

على معدة فارغة، يشرب المريض ٢٥ غرامًا من د-زيلوز في ٢٠٠-٣٠٠ مل من الماء. يُجمع البول على مدار ٥ ساعات، وتُجمع عينة دم وريدية بعد ساعة واحدة. تشير مستويات د-زيلوز في المصل التي تقل عن ٢٠ ملغ/ديسيلتر أو أقل من ٤ غرامات في البول إلى ضعف الامتصاص. قد تُلاحظ مستويات منخفضة كاذبة في أمراض الكلى، وارتفاع ضغط الدم البابي، والاستسقاء، وتأخر إفراغ المعدة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص أسباب سوء الامتصاص

يُجرى التنظير الداخلي مع خزعة من الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة عند الاشتباه في وجود مرض في الأمعاء الدقيقة، أو عند اكتشاف تغيرات في اختبار دي-زيلوز في حالات الإسهال الدهني الغزير. يجب إرسال خزعة الأمعاء الدقيقة لإجراء مزرعة بكتيرية وعدّ المستعمرات لتحديد وجود متلازمة فرط نمو البكتيريا. قد تُشير السمات النسيجية في خزعة الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة إلى وجود مرض مُحدد في الغشاء المخاطي.

قد يكشف تصوير الأمعاء الدقيقة بالأشعة السينية عن تغيرات تشريحية تُهيئ لفرط نمو البكتيريا. وتشمل هذه التغيرات الرتوج الصائمية، والناسور، والحلقات المعوية العمياء، والمفاغرات بعد العمليات الجراحية، والتقرحات، وتضيق القناة. قد يكشف تصوير البطن بالأشعة السينية عن تكلسات بنكرياسية مميزة لالتهاب البنكرياس المزمن. لا تُعدّ دراسات الباريوم للأمعاء الدقيقة (متابعة الأمعاء الدقيقة أو استئصال الأمعاء الدقيقة) تشخيصية، ولكن قد تُقدم النتائج بعض المعلومات حول أمراض الغشاء المخاطي (مثل: توسع حلقات الأمعاء الدقيقة، أو ترقق أو سماكة طيات الغشاء المخاطي، أو تفتت أعمدة الباريوم بشكل خشن).

يتم إجراء اختبارات قصور البنكرياس (على سبيل المثال، اختبار السيكريتين المحفز، اختبار البنتيروميد، اختبار البنكريولوريل، تريبسينوجين المصل، إيلاستاز البراز، كيموتربسين البراز) إذا كان التاريخ يشير إلى وجود مرض، ولكن الاختبارات غير حساسة في أمراض البنكرياس الخفيفة إلى المتوسطة.

يساعد اختبار تنفس الزيلوز على تشخيص فرط نمو البكتيريا. يُؤخذ الزيلوز عن طريق الفم ويُقاس تركيزه في هواء الزفير. يؤدي هدم الزيلوز الناتج عن فرط نمو البكتيريا إلى ظهوره في هواء الزفير. يقيس اختبار تنفس الهيدروجين مستوى الهيدروجين في هواء الزفير، والذي يتكون نتيجة تحلل الكربوهيدرات بواسطة البكتيريا المعوية. لدى المرضى الذين يعانون من نقص ثنائي السكاريد، تُحلل البكتيريا المعوية الكربوهيدرات غير الممتصة في القولون، مما يزيد من محتوى الهيدروجين في هواء الزفير. يؤكد اختبار تنفس اللاكتوز والهيدروجين نقص اللاكتاز فقط، ولا يُستخدم كاختبار تشخيصي أساسي في تشخيص سوء الامتصاص.

يُقيّم اختبار شيلينغ سوء امتصاص فيتامين ب12. يتكون الاختبار من أربع خطوات لتحديد ما إذا كان النقص ناتجًا عن فقر الدم الخبيث، أو قصور إفراز البنكرياس، أو فرط نمو البكتيريا، أو مرض اللفائفي. يتناول المريض ميكروغرامًا واحدًا من سيانوكوبالامين المُشعّ عن طريق الفم، مع حقن 1000 ميكروغرام من الكوبالامين غير المُشعّ عضليًا لإشباع مواقع الارتباط الكبدية. يُحلّل البول المُجمّع على مدار 24 ساعة للكشف عن النشاط الإشعاعي؛ ويُشير استرداد البول لأقل من 8% من الجرعة الفموية إلى سوء امتصاص الكوبالامين (الخطوة 1). في حال اكتشاف أي خلل في هذه الخطوة، يُعاد الاختبار مع إضافة عامل داخلي (الخطوة 2). يُشخّص فقر الدم الخبيث إذا أدّت هذه الإضافة إلى تطبيع الامتصاص. تُنفّذ الخطوة 3 بعد إضافة إنزيمات البنكرياس. يشير تطبيع المؤشر في هذه المرحلة إلى سوء امتصاص ثانوي للكوبالامين نتيجة قصور البنكرياس. تُجرى المرحلة الرابعة بعد العلاج بالمضادات الحيوية، بما في ذلك العلاج ضد اللاهوائيات؛ ويشير تطبيع المؤشر بعد العلاج بالمضادات الحيوية إلى نمو مفرط للبكتيريا. يؤدي نقص الكوبالامين الناتج عن مرض في الأمعاء الدقيقة أو بعد استئصاله إلى تغيرات في جميع المراحل.

تشمل التحقيقات المتعلقة بالأسباب النادرة لسوء الامتصاص غاسترين المصل (متلازمة زولينجر إليسون)، والأجسام المضادة للعامل الداخلي والخلايا الجدارية (فقر الدم الخبيث)، وكلوريد العرق (التليف الكيسي)، والرحلان الكهربائي للبروتين الدهني (أبيتاليبوبروتين الدم)، وكورتيزول البلازما (مرض أديسون).

[ 23 ]، [ 24 ]