الاستئصال الجراحي

استئصال الوَشْيَط هو نوع من استئصال النخر، ويتمثل جوهره في إزالة الوَشْيَط - قطعة من النسيج الميت (مثل قطعة عظمية نخرية في التهاب العظم والنقي). يُجرى استئصال الوَشْيَط بعد انفصال الوَشْيَط تمامًا عن النسيج الطبيعي وتكوين كبسولة وَشْيَطية. [ 1 ]

في أغلب الأحيان، لا يعد استئصال العظم تدخلاً مستقلاً، بل هو أحد مكونات عملية أكثر شمولاً للقضاء على العملية المرضية الأولية (على سبيل المثال، في التهاب العظم والنقي المزمن).

مؤشرات لهذا الإجراء

في معظم الحالات، يُجرى استئصال النتوء العظمي الصديدي النخري في حالات آفات العظام المزمنة القيحية، كما هو الحال في التهاب العظم والنقي المزمن، عند ملاحظة تكوّن ممرات ناسورية، ونتوءات، ومفاصل زائفة، وتجويفات. يُنصح بالجراحة في حال تكرار حدوث المرض، أو ظهور ورم خبيث في المنطقة المصابة، أو تطور حالات مرضية أخرى نتيجة وجود بؤرة معدية مزمنة. [ 2 ]

قد يكون استئصال العظم ضروريًا في أي مرحلة من مراحل التهاب العظم والنقي (الحاد والمزمن) إذا حدث تدمير لا رجعة فيه للعظام.

تشمل المؤشرات المحتملة الأخرى لجراحة استئصال العضلة العاصرة ما يلي:

• العمليات التقرحية التي تتطور على خلفية مرحلة مهملة من التهاب العظم والنقي؛
• تشكل الناسور والبثور نتيجة للعمليات المعدية الداخلية ذات المسار الحاد؛
• الأورام الخبيثة التي تنتشر إلى أنسجة العظام وتؤدي إلى تدمير العظام؛
• خلل في وظائف الأعضاء الداخلية، والذي يحدث بسبب التسمم لفترات طويلة بسبب التهاب العظم والنقي.

تجهيز

يتطلب استئصال الشظايا، كأي تدخل جراحي آخر، إجراءات تحضيرية خاصة. يتم إجراء تشخيص أولي، قد يشمل:

• استشارات مع طبيب الأسنان، طبيب الأنف والأذن والحنجرة، جراح الفكين والوجه أو الصدر، طبيب الفقرات، طبيب العظام (اعتمادًا على موقع البؤرة المرضية)؛
• فحص الأشعة السينية للمنطقة المصابة في 2-3 إسقاطات، وإذا كان هناك نقص في المعلومات - ربط الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب؛
• تصوير الناسور مع حقن مادة التباين في الناسور.

إذا كان من المقرر استخدام التخدير العام أثناء عملية استئصال العضلة العاصرة، فيجب إجراء إدارة إضافية:

• استشارة مع المعالج وطبيب التخدير؛
• تخطيط كهربية القلب؛
• - فحوصات الدم والبول السريرية العامة؛
• كيمياء الدم، تخطيط تخثر الدم؛
• اختبارات لتحديد العامل المعدي.

يمكن أيضًا استخدام إجراءات تشخيصية أخرى وفقًا للمؤشرات الفردية.

قد يشمل التحضير قبل الجراحة لاستئصال الورم العضلي تدابير علاجية:

• تثبيط العملية الالتهابية في منطقة البؤرة المرضية (الغسيل المطهر، علاج الممرات الناسورية والتجويفات بالإنزيمات البروتينية)؛
• - نظافة الجلد في منطقة المجال الجراحي المقترح؛
• تعزيز النشاط المناعي للجسم؛
• تطبيع وظيفة الأجهزة الحيوية.

الجراحة الجذرية هي الشرط الأساسي لعلاج الانسدادات. قد تشمل استئصال الانسدادات واستئصال الناسور، وثقب العظم مع فتح صندوق الانسداد العظمي، وإزالة التجويف من الحبيبات الميتة والجدران القيحية وتوصيلها بالأنسجة السليمة، وتنظيف التجويف بشكل متكرر بالمطهرات. [ 3 ]

تقنية عمليات الاستئصال

من بين التدخلات الجراحية المحتملة لمرض التهاب العظم والنقي المزمن، الأكثر شيوعًا هي:

• استئصال العظام؛
• ثقب العظم؛
• استئصال العضلة العاصرة.

تنقسم عملية استئصال العظم في حالة التهاب العظم والنقي، بدورها، إلى الأنواع التالية:

• استئصال العظم مع ثقب العظم؛
• استئصال العضلة العاصرة مع تطعيم جلطة الدم (القريبة أو البعيدة)؛
• استئصال العظم مع ترقيع العظام.

من الممكن إجراء ترقيع تجويف العظام باستخدام أنسجة ذاتية أو غير متجانسة أو متجانسة أو مواد بلاستيكية.

يتم إجراء حشوة عظم التجويف:

• مع الحشوات القابلة للزرع (الإسفنج والمواد المسامية)؛
• جلطات الدم مع المضادات الحيوية (يمكن استخدامها على التجاويف الصغيرة)؛
• رفرف العضلات، العضلات الممزقة، الغضروف، العظام، أو رقائق العظام.

في المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي المزمن بعد الصدمة والمعقد بسبب التهاب المفصل الكاذب، يتم استكمال استئصال المفصل الكاذب باستئصال المفصل الكاذب مع إعادة وضع العظام بشكل أكبر. [ 4 ]

عادةً ما تُجرى الجراحة على خلفية علاج مُطوّل، يهدف إلى إزالة الالتهاب القيحي واستعادة الوظيفة الحركية المُتضرّرة. يُجرى استئصال الوَزْن وفقًا للمبادئ التالية:

• لضمان خروج المحتويات القيحية؛
• استئصال الأنسجة، والذي يسمح بإزالة نوعية للجزء الملتصق من دون إتلافه؛
• استئصال مسالك الناسور؛
• الحفاظ على أنسجة العظام الطبيعية المتكونة حديثًا لضمان عمليات تجديد العظام.

يُجرى استئصال الناسور باستخدام التخدير العام أو الموضعي. يمكن إجراء الشق إما عبر قناة الناسور أو في مكان مناسب آخر ضمن الأنسجة السليمة. ولتوضيح موقع الناسور والبؤر الالتهابية القيحية، تُستخدم المعلومات المُحصّلة أثناء التصوير الشعاعي وتصوير الناسور.

يقوم الجراح بتشريح الجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد واللفافة والعضلات، ثم يكشف منطقة السمحاق ويستأصل معها البؤر السطحية. في حال وجود بؤر عميقة، يقوم الطبيب بتشريح وتقشير السمحاق.

بعد إزالة جميع الأنسجة الميتة، يُخيط الجراح الجرح، ويُركّب قسطرة للغسل والتصريف باستخدام مطهرات ومضادات حيوية. يُضمّد الجرح، ويُثبّت بضمادة من الجبس أو البلاستيك عند الحاجة. بعد فترة، إذا دعت الحاجة، يُمكن إجراء ترقيع عظمي.

غالبًا ما يُجرى استئصال الوَشْيَطَة لعلاج التهاب العظم والنقي في الفك بالتزامن مع تدخل جذري في الجيب الفكي العلوي. عند إصابة جسم الفك وفرع الفك السفلي، يُجرى استئصال الوَشْيَطَة خارج الفم:

• سنبدأ بالتخدير التوصيلي؛
• يتم قطع حواف الفك السفلي من الخارج (شق على بعد حوالي 2 سم أسفل حافة الفك السفلي وشق آخر موازٍ لها)؛
• استخدام ملعقة خاصة لإزالة أنسجة العظام المصابة؛
• وفي حالة وجود كميات كبيرة من المواد المحجوزة، يتم فصلها وإزالتها تدريجيا، قسما قسما؛
• يتم غلق التجويف المتشكل بمادة حيوية تعمل على تنشيط تكوين أنسجة عظمية جديدة؛
• قم بخياطة الأنسجة على شكل طبقات؛
• تمت معالجته بالمطهرات.

في بعض الحالات، تُوضع قسطرة قبل الخياطة لغسل الجرح وتصريفه. إذا تطلب الأمر تثبيت الفك، تُوضع ضمادة.

يمكن أيضًا إجراء استئصال المفصل الفكي السفلي باستخدام الوصول إلى داخل الفم:

• بعد التخدير، يقوم الجراح بإزالة رفرف مخاطي شبه منحرف من الفك في فم المريض؛
• يتم كشط السوسترون بملعقة خاصة؛
• إزالة الحبيبات؛
• يتم ملء التجويف المتشكل بمادة حيوية تعمل على تنشيط تكوين أنسجة العظام ولها خصائص مطهرة ومضادة للبكتيريا؛
• يتم خياطة الأنسجة.

يُجرى استئصال شظية البنكرياس عن طريق فتح البطن من خط الوسط العلوي، وفي حالات نادرة، يُستخدم شق مائل أو عرضي على اليسار. أثناء فتح تجويف البطن والثرب في منطقة بروز البنكرياس، تُكتشف مناطق نخرية، ويمكن فصلها بسهولة عن الأنسجة المجاورة المتضررة من الالتهاب باستخدام مسبار معقم أو إصبع. احتمالية حدوث نزيف ضئيلة، باستثناء الحالات التي يتصل فيها الشظية بأوعية الطحال. [ 5 ]

في المراحل المتأخرة من العملية المرضية، قد تُكتشف كبسولة ليفية كثيفة: يُشَرَّح جدارها الأمامي وتُستخرج منها أكياس عضلية مختلفة الأحجام. يُغسَل تجويف الكبسولة بمحلول مطهر، وتُفرَّغ جميع الجيوب والحجرات المتاحة باستخدام أنبوب بلاستيكي حراري ونظام تصريف وبورولون. خلال أول 24 ساعة بعد استئصال الأكياس، يُجرى شفط نشط، يليه غسيل كلوي. يكون منفذ التصريف الأمثل في منطقة أسفل الظهر.

استئصال القرص الفقري (الانزلاق الغضروفي) يشمل إزالة القرص الفقري المنفتق حصريًا، وهو أقل صدمة؛ ومع ذلك، قد يعاني 50% من المرضى من انتكاسة في هذا الموقع. تُجرى الجراحة عادةً على مراحل:

• يتم إزالة الحشرة نفسها أولاً؛
• ثم تتم إزالة بقايا القرص الفقري المدمر؛
• يقومون بإجراء عملية إعادة البناء (الجراحة التجميلية).

الخيار الأمثل هو إجراء عملية استبدال لاحقة للقرص المتضرر بزراعة جديدة مصنوعة من مواد حديثة. ومع ذلك، في بعض الحالات، يلزم إجراء عملية دمج الفقرات المجاورة في قطعة واحدة.

تتضمن عملية استئصال فص الرئة عادةً إزالة الفص (عادةً الفص السفلي) الذي يحتوي على موقع الفص غير الطبيعي. تُجرى التهوية القصبية القياسية أو التهوية الرئوية المفردة، حسب عمر المريض ووزنه. يكون وضع المريض على الظهر مع رفع جانبه في جهة التدخل. يعتمد مدى الجراحة على الاختلاف التشريحي للعيب. [ 6 ]

استئصال العضلة العاصرة عند الأطفال

يتطلب التهاب العظم والنقي المزمن المدمر لدى الأطفال علاجًا معقدًا. تُوصف التدابير التحفظية (مزيلات التحسس، العلاج المقوي، العلاج بالمضادات الحيوية، العلاج المناعي، الفيتامينات، والعلاج الطبيعي). يُعد التدخل الجراحي - استئصال العظم - ضروريًا في مثل هذه الحالات:

• وجود احتجازات كبيرة ومتمركزة بحرية، دون ميل إلى الامتصاص الذاتي؛
• الكشف عن بقايا الأسنان الدائمة غير القابلة للحياة؛
• زيادة خطر الإصابة بمرض النشواني في الأعضاء الداخلية.

يُجرى استئصال الشظايا لدى الأطفال في موعد لا يتجاوز 8-12 أسبوعًا من بداية العملية المرضية. هام: في مرضى شلل الأطفال المزمن، يجب إزالة ما يلي:

• جميع الأسنان "السبب الجذري"؛
• الأسنان الدائمة متعددة الجذور والتي تشكل جزءًا من السنخ.
• الأسنان متعددة الجذور والتي تتواجد في المنطقة المصابة.

في بعض الأحيان يتم الاحتفاظ بالأسنان الدائمة ذات الجذر الواحد مع لب قابل للحياة: في بعض الحالات تتطلب ثقب السن وحشوه.

تعتمد الحاجة إلى استئصال الحُصَيْن عند الأطفال بشكل كبير على مدة الحالة المرضية. في المرحلة الأولية، يُمكن علاج المشكلة بالعلاج بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب، والإجراءات المضادة للالتهابات والعلاج الطبيعي، وخلع الأسنان المصابة. في المراحل المبكرة، تُعدّ التحصينات والعلاج الطبيعي والعلاج الإنزيمي فعّالاً.

تتطلب العملية طويلة الأمد تدخلاً جراحيًا، والذي يتضمن إزالة النمو العظمي الزائد، وأساسات الأسنان المصابة، ونمذجة العظام، وما إلى ذلك.

التشوهات الجمالية والاضطرابات الوظيفية (مثل مشاكل فتح الفم) تُعدّ مؤشرات إضافية للجراحة. في حالة الاضطرابات الجمالية، يُجرى نمذجة العظام بعد سن ١٣-١٤ عامًا أو بعد اكتمال نمو العظام.

موانع لهذا الإجراء

تعتبر موانع الاستعمال الرئيسية لاستئصال المرارة هي:

• الحالات غير المعوضة، والأمراض الشديدة التي تمنع التشغيل الآمن (بما في ذلك احتشاء عضلة القلب، واضطراب الدورة الدموية الدماغية الحاد، وما إلى ذلك)؛
• الأمراض المزمنة التي قد تتكرر أثناء الجراحة أو تسبب مضاعفات؛
• حالات نقص المناعة في المرحلة النشطة، انخفاض حاد في المناعة.

قد تشمل موانع الاستعمال النسبية لاستئصال العضلة العاصرة ما يلي:

• الربو القصبي، وعدم كفاية وظيفة الجهاز التنفسي؛
• اضطرابات نظم القلب، ارتفاع ضغط الدم، الدوالي؛
• التهاب الكبد الحاد، تليف الكبد؛
• فقر الدم الواضح، اضطرابات تخثر الدم، سرطان الدم؛
• السكري؛
• درجة عالية من السمنة.

العواقب بعد هذا الإجراء

العواقب المحتملة تتعلق في المقام الأول بعملية هشاشة العظام المزمنة في الجسم:

• التندب، تقلصات العضلات؛
• انحناء وقصر الأطراف؛
• انتشار الآفات العظمية إلى أقسام المشاشية والميتافيزية للعظام الأنبوبية الطويلة، إلى المفاصل الأقرب مع تطور عملية التهابية تفاعلية وتدمير أجزاء العظام المفصلية؛
• الالتصاق، تدمير سطح المفصل؛
• تطور العمليات القيحية النخرية، وكسور العظام المرضية.

يعد التهاب العظم والنقي جزءًا من مجموعة من الأمراض الخطيرة ليس فقط في فترة الانتكاس: بل يمكن أن يؤدي إلى تطور آثار جانبية حتى بعد العلاج.

المضاعفات المحتملة بعد عملية استئصال العضلة العاصرة:

• تقيح الجروح بعد الجراحة؛
• نزيف؛
• تباعد الخياطة.

قد تترافق العمليات الالتهابية القيحية في منطقة جراحة استئصال العقدة مع إزالة غير كاملة للأنسجة الميتة، مع انتهاك القواعد المعقمة أثناء الخياطة، مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الجراحة (الضرر العرضي للخيوط، والإجهاد البدني، والعناية غير السليمة بالجروح، وما إلى ذلك)، مع وجود مشاكل أخرى في الجسم (السمنة، ومرض السكري).

إذا لم يُعالَج الفك في الوقت المناسب، فقد تنتشر العدوى إلى الوجه والرقبة. في هذه الحالات، قد يُصاب المريض بالتهاب السحايا، وإصابات في محجر العين، وانتشار العدوى مع تعفن الدم.

الرعاية بعد هذا الإجراء

الهدف الرئيسي من إجراءات إعادة التأهيل بعد استئصال العضلة العاصرة هو تسريع الشفاء ومنع حدوث المضاعفات (بما في ذلك التقلصات، والالتهابات، وضمور العضلات). يجب أن تتم إعادة التأهيل تحت إشراف الطبيب المعالج.

تبدأ فترة التعافي المبكرة بعد التدخل الجراحي مباشرةً، وتستمر غالبًا ثلاثة أيام (حتى إزالة أنبوب التصريف بعد الجراحة).

يمكن استخدام الأدوية التالية خلال هذه الفترة:

• مسكنات الألم؛
• العوامل المضادة للبكتيريا؛
• الأدوية المقوية العامة.

عند الحاجة، قد يُنصح بارتداء ملابس داخلية ضاغطة، أو ضمادات مرنة، أو جبائر، أو أجهزة تقويم العظام. خلال الفترة الأولى، من المهم التحكم في النشاط الحركي، وفي حال إصابة أحد الأطراف، يجب رفعه. يجب تقليل الضغط على العظام والمفاصل المصابة إلى أدنى حد.

في مرحلة التعافي المبكرة، يُنصح المريض بممارسة تمارين بسيطة، يُمارسها في وضعية الاستلقاء أو نصف الجلوس. يختار الطبيب التمارين. في حال الشعور بألم شديد أو احمرار أو تورم أثناء التمرين، يجب إيقاف العلاج بالليزر واستشارة الطبيب.

تستغرق مرحلة الشفاء المبكرة أحيانًا من 5 إلى 7 أيام. بعد يومين إلى ثلاثة أيام من عملية استئصال العضلة العاصرة، تبدأ زيادة الأحمال تحت إشراف أخصائي. وإذا لزم الأمر، تُوصف جلسات تدليك تصريف خاصة.

هام: بعد استئصال العضلة العاصرة، يجب العناية بالجرح بعناية، والحفاظ عليه جافًا ومعقمًا. في حال إجراء المريض عمليات مائية، يجب عليه استخدام معدات واقية لمنع دخول الرطوبة إلى الجرح.

غالبًا ما تُزال الغرز في اليوم السابع أو الثامن بعد استئصال العضلة العاصرة. وتُزال اللصقات في اليوم الرابع.

يُولى اهتمام خاص أيضًا للتغذية. يُنصح المريض بإثراء نظامه الغذائي بمنتجات البروتين، وأحماض أوميغا 3 الدهنية، والكبريت. يجب أن تشمل القائمة المأكولات البحرية (الأسماك، والأعشاب البحرية)، والعسل، والبيض، ومنتجات الألبان، والحليب الرائب، والفواكه المجففة، والهلام. تُحسّن هذه التغذية حالة العضلات، وتُسرّع التعافي بشكل عام.

شهادات العملاء

يُعد استئصال الوَزْن خيارًا علاجيًا جذريًا إلى حد ما. وهو فعال عند الحاجة إلى إزالة تجاويف العظم والنقي، والوَزْن، والتحبيبات. معظم تقييمات العملية إيجابية، خاصةً إذا أُجري التدخل الجراحي لعلاج تكرار المرض، والألم الشديد، والتسمم، واختلال وظائف المفاصل المصابة.

لتحسين التشخيص بعد الخروج من المستشفى، يجب اتباع قواعد بسيطة:

• تجنب إجراءات المياه المتناقضة والتغيرات المفاجئة في درجات الحرارة؛
• الحفاظ على جفاف الجلد في منطقة الجرح بعد العملية الجراحية؛
• في حالة ظهور تورم أو نتوءات في منطقة الخياطة أو إفرازات أو حمى، من المهم استشارة الطبيب على الفور.

في بعض الحالات، لا يُمكن استئصال الورم جذريًا (على سبيل المثال، بسبب موقع النتوء المرضي)، لذا قد تُحفز البؤر المعدية المتبقية إعادة نمو الورم. في هذه الحالة، يُجرى علاج مُكثف بالمضادات الحيوية، وإذا لزم الأمر، تُجرى عملية جراحية ثانية.

الأدب المستخدم

دليل تيموفيف AA لجراحة الوجه والفكين وطب الأسنان الجراحي، 2002

إس إيه كابانوفا، أ. ك. بوغوتسكي، أ. أ. كابانوفا، ت. ن. تشيرنا، أ. ن. مينينا. أساسيات جراحة الوجه والفكين. الأمراض الالتهابية القيحية. المجلد ٢، ٢٠١١