استئصال بطانة الرحم (الاستئصال)

استئصال بطانة الرحم

غالبًا ما يكون نزيف الرحم (غزارة الطمث ونزيف الرحم)، المتكرر والمؤدي إلى فقر الدم، مؤشرًا لاستئصال الرحم. لا يكون للعلاج الهرموني دائمًا تأثير إيجابي، وهو مضاد استطباب لبعض النساء. لسنوات عديدة، بحث الباحثون عن طرق مختلفة لعلاج نزيف الرحم لتجنب استئصال الرحم. اقترح باردينهوير لأول مرة استئصال بطانة الرحم في عام 1937. يتمثل جوهره في إزالة سمك بطانة الرحم بالكامل والجزء السطحي من عضلة الرحم. تم اقتراح طرق مختلفة على مر السنين لتحقيق ذلك. في البداية، تم تطوير الطرق الكيميائية والفيزيائية. وهكذا، أبلغ رونجي في عام 1947 عن إدخال الراديوم في تجويف الرحم. استخدم دروغمولر وآخرون في عام 1971 التدمير بالتبريد لتدمير بطانة الرحم. تم تطوير هذه الفكرة وتحسينها لاحقًا في أعمال في إن زابوروزان وآخرون (1982، 1996) وآخرين. أدخل شينكر وبولشوك (1973) مواد كيميائية إلى تجويف الرحم لتدمير بطانة الرحم وإغلاق تجويفه. بُذلت محاولات لإدخال الماء الساخن إلى تجويف الرحم، ولكن لم تُستخدم هذه الطريقة بسبب المضاعفات الحرارية.

في عام ١٩٨١، أجرى غولدراث وآخرون لأول مرة عملية تبخير ضوئي لبطانة الرحم باستخدام ليزر Nd-YAG باستخدام تقنية تلامسية تضمنت تدمير بطانة الرحم بالكامل، مما أدى إلى انقطاع الطمث الثانوي. ومنذ ذلك الحين، ازداد عدد الدراسات حول استئصال بطانة الرحم بشكل سريع.

في عام 1987، اقترح ليفلر تعديلاً على الاستئصال بالليزر - طريقة غير تلامسية (ما يسمى بتقنية التبييض).

لاحقًا، ومع إدخال منظار الرحم، ازداد الاهتمام بتنظير الرحم الجراحي بشكل ملحوظ، بما في ذلك استخدامه لاستئصال بطانة الرحم. كان دي تشيرني وبولان أول من اقترح استخدام منظار الرحم لاستئصال بطانة الرحم عام ١٩٨٣. وقد أدت التحسينات في معدات التنظير الداخلي، وخاصةً على مدى السنوات الخمس إلى العشر الماضية (مولد جهد عالي التردد، ومجموعة من الأقطاب الكهربائية المختلفة، وجهاز للتزويد المستمر بالسوائل بضغط ثابت وشفط متزامن للسوائل)، إلى انتشار استخدام استئصال بطانة الرحم الكهربائي على نطاق واسع.

في الوقت الحاضر، الطريقتان الأكثر استخدامًا لاستئصال بطانة الرحم هما الليزر والجراحة الكهربائية.

ومع ذلك، لا يزال البحث عن أساليب جديدة مستمرًا. ففي عام ١٩٩٠، اقترح فيبس وآخرون استخدام طاقة الترددات الراديوية الكهرومغناطيسية لاستئصال بطانة الرحم. تعتمد هذه الطريقة على تسخين بطانة الرحم (بما في ذلك الطبقة القاعدية) بموصل خاص يُدخل في تجويف الرحم. هذا الموصل قابل للاستخدام مرة واحدة، وفي طرفه بالون بلاستيكي مزوّد باثني عشر قطبًا كهربائيًا على شكل صفيحة (نظام معالجة فالي لاب فيستا دوب).

من المعروف أنه عند درجات حرارة أعلى من 43 درجة مئوية، وحسب مدة التعرض، تخضع أنسجة جسم الإنسان لتغيرات لا رجعة فيها نتيجةً لتحلل البروتين وتلف الخلايا. يُدخل موصل VESTA في تجويف الرحم ويُضخ الهواء حتى تلامس الأقطاب الكهربائية سطح جدران الرحم، ثم يُشغّل الجهاز الكهربائي لتزويده بالطاقة. يُسخّن بطانة الرحم إلى 75 درجة مئوية، وتبلغ مدة التأثير العلاجي 4 دقائق مع ملامسة ألواح الأقطاب الكهربائية لسطح جدران الرحم بالكامل. لا تتطلب هذه الطريقة استخدام تنظير الرحم. ووفقًا للدراسات، فإن فعالية هذه الطريقة عالية جدًا، ولكنها لم تُطبّق على نطاق واسع بعد، كما أن نتائجها طويلة المدى غير معروفة.

في عام ١٩٩٥، اقترح لوفتير طريقةً لاستئصال بطانة الرحم باستخدام عنصر تسخين داخل بالون لاتكس. يُوضع هذا البالون في تجويف الرحم على طرف أداة التطبيق [كافاترم (والستن ميديكال)]. بعد إدخال البالون في تجويف الرحم، يُضخ الجلسرين فيه، ثم يُشغل عنصر التسخين، مما يُؤدي إلى تسخين الجلسرين في البالون، ويجب أن تكون درجة الحرارة على سطح البالون ٧٥ درجة مئوية. ووفقًا للمؤلف، فإن هذه الطريقة مُناسبة لسرطان الرحم غير القابل للجراحة أو ثقب الرحم، لأنه في هذه الحالة من المستحيل خلق ضغط كافٍ في تجويف الرحم والحفاظ عليه. تتراوح منطقة التدمير من ٤ إلى ١٠ مم، ويستغرق وقت التطبيق اللازم لإنشائها من ٦ إلى ١٢ دقيقة. ويُقدر عدد من المؤلفين فعالية هذه الطريقة بنسبة ٩٠٪.

حتى الآن، لا يوجد وضوح بين أطباء أمراض النساء فيما يتعلق بالمصطلحات المستخدمة: ما هو استئصال بطانة الرحم، ومتى يُستخدم مصطلح "استئصال بطانة الرحم". استئصال بطانة الرحم - وهو إزالة كامل سمك بطانة الرحم - يمكن أن يكون بالليزر أو بالجراحة الكهربائية. في هذه العملية، يستحيل أخذ عينات من الأنسجة للفحص النسيجي. أما استئصال بطانة الرحم - وهو استئصال كامل سمك بطانة الرحم - فلا يمكن إجراؤه إلا بالجراحة الكهربائية: حيث تستأصل حلقة القطع الغشاء المخاطي بأكمله على شكل براشيم. في هذا النوع من العمليات، يمكن إجراء فحص نسيجي للنسيج المستأصل.

بطانة الرحم نسيجٌ ذو قدرةٍ عاليةٍ على التجدد. وللحصول على نتائجَ فعالةٍ من هذه الطرق العلاجية، من الضروري منعُ ترميم بطانة الرحم عن طريق تدمير طبقتها القاعدية وغددها.

حتى الآن، لا توجد مؤشرات واضحة لاستئصال بطانة الرحم أو استئصالها. في الوقت نفسه، يعتقد معظم جراحي المناظير أن مؤشرات هذه التدخلات الجراحية تشمل الحالات التالية:

1. نزيف الرحم المتكرر والغزير والمستمر والمتكرر مع عدم فعالية طرق العلاج المحافظة وعدم وجود بيانات عن الأمراض الخبيثة في الأعضاء التناسلية الداخلية لدى المرضى فوق سن 35 عامًا.
2. العمليات التضخمية المتكررة في بطانة الرحم لدى المريضات في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وبعده.
3. العمليات التكاثرية لبطانة الرحم في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث عندما يكون العلاج الهرموني مستحيلا.

يعتقد بعض الأطباء أنه في حالة العمليات التضخمية المتكررة لبطانة الرحم خلال فترة ما بعد انقطاع الطمث، فمن المستحسن الجمع بين استئصال بطانة الرحم واستئصال الملحقات بالمنظار، حيث أن جميع المريضات تقريبًا في هذه المجموعة لديهن عمليات مرضية في أحد المبيضين أو كليهما (عادةً هياكل تفرز الهرمونات).

يوصي بعض أطباء التنظير الداخلي باستئصال بطانة الرحم لعلاج انقطاع الطمث، ومتلازمة ما قبل الحيض، والنزيف الناتج عن العلاج الهرموني البديل. ومع ذلك، لا تزال هذه المسألة قيد النقاش.

عند اتخاذ قرار استئصال بطانة الرحم (استئصالها)، بالإضافة إلى الفحص السريري العام، من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى لنزيف الرحم. لذلك، تشمل الفحوصات الإلزامية فحص الغدة الدرقية، والحالة الهرمونية، وتصوير الجمجمة (السرج التركي) بالأشعة السينية. تتضمن خطة الفحص أيضًا فحصًا خلويًا لمسحات من الغشاء المخاطي لعنق الرحم، وتنظير المهبل، وتصويرًا بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض باستخدام أجهزة استشعار مهبلية وبطنية، مما يوفر معلومات إضافية حول حجم الرحم، وسمك بطانة الرحم، ووجود العقد العضلية وموقعها، وحجمها، وحالة المبايض. مع كبر حجم تجويف الرحم ووجود عضال عضلي عميق، تزداد نسبة الفشل والمضاعفات.

تتم صياغة مؤشرات استئصال بطانة الرحم مع الأخذ في الاعتبار العوامل التالية:

1. عدم رغبة المرأة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية.
2. رفض استئصال الرحم (الرغبة في الحفاظ على الرحم) أو خطورة إجرائه بالطريقة المفتوحة.
3. لا يتجاوز حجم الرحم 10-12 أسبوعًا من الحمل.

موانع الاستعمال. لا يُعد وجود أورام ليفية موانعًا لاستئصال بطانة الرحم، بشرط ألا يتجاوز حجم أي من العقد 4-5 سم. وإلا، تُعتبر العملية موانعًا. كما يُعد تدلي الرحم موانعًا.

لا يضمن استئصال بطانة الرحم انقطاع الطمث والتعقيم، ويجب تحذير المريضة من هذا.

يُجرى تنظير الرحم مُسبقًا لتقييم حالة تجويف الرحم وحجمه ومحيطه، مع فحص نسيجي للغشاء المخاطي للرحم وقناة عنق الرحم لاستبعاد أي تغيرات غير نمطية فيهما. لا يُمكن استئصال بطانة الرحم (استئصالها) لدى النساء اللواتي يُعانين من تغيرات غير نمطية مُؤكدة في بطانة الرحم وآفات خبيثة في الأعضاء التناسلية الداخلية.

تحضير بطانة الرحم. ثبت أن شعاع ليزر Nd-YAG والطاقة الكهربائية الصادرة عن قطبي الجراحة الكهربائية الحلقي والكروي تُدمران الأنسجة بعمق يتراوح بين 4 و6 مم. في الوقت نفسه، حتى خلال الدورة الشهرية الطبيعية، يتغير سمك بطانة الرحم من 1 مم في مرحلة التكاثر المبكرة إلى 10-18 مم في مرحلة الإفراز. لذلك، للحصول على أفضل النتائج في استئصال بطانة الرحم (استئصالها)، يجب أن يكون سمكها أقل من 4 مم. ولتحقيق ذلك، يجب إجراء العملية في مرحلة التكاثر المبكرة، وهو أمر ليس دائمًا مناسبًا لكل من المريضة والطبيب.

يقترح بعض الباحثين إجراء كحت الرحم ميكانيكيًا أو بالشفط قبل العملية مباشرةً، معتبرينه بديلًا فعالًا لتثبيط بطانة الرحم بالأدوية. في هذه الحالة، يصبح الإجراء أقل تكلفةً وأيسر، ويسمح بتجنب العديد من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها للعلاج الهرموني. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء العملية بغض النظر عن يوم الدورة الشهرية، وتتيح إجراء فحص نسيجي لبطانة الرحم قبل استئصالها مباشرةً.

مع ذلك، يعتقد العديد من الجراحين أن الكحت لا يُرقق بطانة الرحم بشكل كافٍ، ولذلك يُفضلون تحضيرها باستخدام الهرمونات. مع تثبيط بطانة الرحم هرمونيًا، يُمكن استئصالها (استئصالها) باستخدام أرق بطانة رحم. بالإضافة إلى ذلك، يُضعف التحضير الهرموني تدفق الدم إلى الرحم ويُقلل من حجم تجويفه. هذا يُقلل من وقت العملية، ويُقلل من خطر زيادة السوائل في الأوعية الدموية، ويزيد من نسبة نجاح العملية.

وفقًا لمؤلفي الكتاب، يُعدّ التحضير الهرموني ضروريًا في حال التخطيط لاستئصال بطانة الرحم (بالليزر أو الجراحة الكهربائية)، وإذا كان حجم الرحم أكبر من 7-8 أسابيع من الحمل. أما في حال التخطيط لاستئصال بطانة الرحم باستخدام أقطاب كهربائية حلقية، فلا يُعدّ التحضير الهرموني ضروريًا.

من أجل التحضير الهرموني، يتم استخدام أدوية مختلفة: ناهضات GnRH (زولاديكس، 1-2 حقنة من ديكابيبتيل اعتمادًا على حجم الرحم)، الهرمونات المضادة للغدد التناسلية (دانازول 400-600 مجم يوميًا لمدة 4-8 أسابيع) أو البروجسترون (نوريثيستيرون، أسيتات ميدروكسي بروجستيرون، نوركولوت 10 مجم يوميًا لمدة 6-8 أسابيع)، إلخ.

نقاط تنظيمية مهمة (خاصة بالنسبة لأخصائي التنظير المبتدئ): مجموعة من المعدات اللازمة، والوسائط السائلة لتمديد تجويف الرحم بكمية كافية، والاختيار الصحيح للقطب الكهربائي ومعايير الطاقة المستخدمة، إلخ.

المعدات والأدوات اللازمة

1. منظار الرحم مع أقطاب كهربائية ومولد جهد عالي التردد.
2. ليزر Nd-YAG مع منظار الرحم الجراحي.
3. حلول لتوسيع تجويف الرحم ونظام لتسليمها تحت ضغط ثابت مع الشفط المتزامن (البطانة الرحمية).
4. مصدر الضوء، ويفضل أن يكون زينون.
5. كاميرا فيديو مع شاشة.

يُنصح باستخدام تلسكوب بزاوية رؤية 30 درجة، ويعتمد ذلك على خبرة الجرّاح وعاداته. يُعدّ استخدام شاشة فيديو ومصدر ضوء قوي أمرًا بالغ الأهمية لضمان سلامة العملية ودقتها ودقتها.

وسط توسيع. يُفضل معظم أطباء التنظير الداخلي إجراء استئصال بطانة الرحم باستخدام تنظير الرحم السائل، إذ يوفر السائل رؤية واضحة وتحكمًا سهلًا في العملية. شركة غالينات هي الوحيدة التي توصي باستخدام ثاني أكسيد الكربون _كعامل توسيع لاستئصال بطانة الرحم.

يعتمد اختيار السائل لتوسيع تجويف الرحم على الطريقة الجراحية المُقترحة. تتطلب الجراحة الكهربائية محاليل غير مُحلاة بالكهرباء (1.5% جلايسين، 5% جلوكوز، ريبولي جلوسين، بولي جلوسين، إلخ)، بينما يمكن استخدام سوائل بسيطة في جراحة الليزر - مثل المحلول الملحي، ومحلول هارتمان، إلخ. لضمان سلامة العملية، من الضروري مراعاة معدل إمداد السوائل والضغط في تجويف الرحم، ومراقبة كمية السوائل المُدخلة والمُزالة باستمرار لتجنب أي مضاعفات محتملة. يجب أن يكون الضغط في تجويف الرحم بين 40 و100 ملم زئبق.

بالنسبة لاستئصال بطانة الرحم بالجراحة الكهربائية، يستخدم معظم الجراحين حلقة قطع بقطر 8 مم، وإزالة الأنسجة ضمن دائرة نصف قطرها 4 مم بقطع واحد، مما يتجنب إعادة تمرير نفس المنطقة. عند استخدام حلقة ذات قطر أصغر (4 أو 6 مم)، يجب تمرير نفس المنطقة مرتين لتحقيق نتيجة مثالية، مما يخلق خطرًا أثناء العملية. ولكن هذه الحلقات مناسبة للعمل في الأماكن التي يصعب الوصول إليها (منطقة أفواه قناتي فالوب). هنا، يجب أن تكون حذرًا بشكل خاص، لأن سمك عضلة الرحم في هذه الأماكن لا يتجاوز 4 مم. يعتمد عمق تلف حرق الأنسجة ليس فقط على حجم الحلقة، ولكن أيضًا على وقت التعرض للأنسجة وقوة التيار المستخدم. الحركة البطيئة للحلقة بقوة عالية تلحق ضررًا كبيرًا بالأنسجة. يجب أن تكون قوة التيار 100-110 واط في وضع القطع.

يُجرى استئصال بطانة الرحم باستخدام قطب كهربائي كروي أو أسطواني. يتناسب شكله بشكل مثالي مع السطح الداخلي للرحم، مما يسمح بإجراء عملية سريعة بأقل ضرر. عند استخدام القطبين الكروي والأسطواني، يُستخدم تيار كهربائي بقوة 75 واط في وضع التخثر.

يعتقد بعض الأطباء أنه في المراحل الأولية لإتقان تقنية منع ثقب الرحم، يجب إجراء استئصال بطانة الرحم تحت السيطرة بالمنظار.

ومن المستحسن أيضًا الاستخدام المشترك لاستئصال بطانة الرحم مع تنظير البطن في الحالات التالية:

1. استئصال العقد العضلية الكبيرة والعميقة مع استئصال بطانة الرحم.
2. التعقيم. في هذه الحالة، يُجرى التعقيم أولًا، ثم يُجرى استئصال بطانة الرحم لمنع دخول السوائل إلى تجويف البطن عبر قناتي فالوب.
3. استئصال بطانة الرحم في مريضة تعاني من رحم ذو قرنين أو حاجز رحمي سميك.

بعد استئصال بطانة الرحم (سواءً بالجراحة الكهربائية أو بالليزر)، لا يحدث انقطاع الطمث الكامل لدى جميع النساء. قبل العملية، يجب تحذير المرأة من أن انخفاض نزيف الحيض بشكل ملحوظ يُعدّ نتيجة جيدة. ووفقًا للعديد من الباحثين، يُسجّل انقطاع الطمث لدى 25-60% من الحالات. يستمر تأثير العملية لمدة تتراوح بين سنة وسنتين لدى حوالي 80% من النساء اللواتي خضعن للجراحة.

يؤثر عمر المريضة، وحجم تجويف الرحم، ووجود بطانة الرحم الغدية على نتيجة العملية. تُحقق أفضل النتائج لدى النساء بعمر 50 عامًا فأكثر، ذوات أحجام أرحام صغيرة. حاليًا، نُشرت العديد من الدراسات حول استئصال بطانة الرحم المتكرر.

حتى مع انقطاع الطمث الكامل، يبقى خطر الحمل بعد استئصال بطانة الرحم قائمًا، لذا يُنصح المريضات في سن الإنجاب بالخضوع للتعقيم قبل العملية. كما يوجد خطر الحمل خارج الرحم، وفي حالة الحمل داخل الرحم، قد تحدث اضطرابات في نمو الجنين والمشيمة (على سبيل المثال، يزداد خطر التصاق المشيمة). يجب إبلاغ المرأة بهذه المشاكل.

لا يُمنع استخدام العلاج الهرموني البديل بعد استئصال بطانة الرحم.

التخدير. تُجرى العملية عادةً تحت تأثير التخدير الوريدي العام أو التخدير فوق الجافية. في حال إجراء العملية بالتزامن مع تنظير البطن، يُستخدم التخدير الرغامي.

تقنية الاستئصال الكهربائي لبطانة الرحم

تُوضع المريضة على كرسي العمليات، كما هو الحال في جراحات أمراض النساء البسيطة. يُجرى فحص يدوي مسبق لتحديد وضع الرحم وحجمه. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية، يُثبّت عنق الرحم بملقط رصاصي، وتُوسّع قناة عنق الرحم باستخدام موسعات هيغار إلى رقم 9-10 (حسب طراز منظار القطع وحجم جسمه الخارجي). تُوضع المريضة في وضعية ترندلنبورغ لسحب الأمعاء باتجاه الرأس لتجنب المضاعفات الخطيرة. قبل بدء العمل، من المهم التأكد من عدم وجود هواء في نظام الري، بالإضافة إلى صلاحية وسلامة الأسلاك الكهربائية، وتوصيلها بشكل صحيح.

بعد ذلك، يُدخل منظار الاستئصال إلى تجويف الرحم. يُفحص كل جانب من جوانب الرحم بدقة، خاصةً إذا لم يُجرَ تنظير الرحم التشخيصي قبل العملية. لا يُعَدُّ اكتشاف سلائل بطانة الرحم أو العقد الصغيرة تحت المخاطية موانعًا للجراحة. في حال تشخيص وجود حاجز في تجويف الرحم أو رحم ذو قرنين، لا تُلغى العملية، بل تُجرى بعناية فائقة، مع تغيير طفيف في التقنية المستخدمة. إذا تم اكتشاف مناطق في بطانة الرحم يُشتبه في إصابتها بورم خبيث، تُجرى خزعة مُستهدفة لهذه البؤر، وتُؤجَّل العملية حتى ظهور نتائج الفحص النسيجي.

في البداية، تُستأصل السلائل أو العقد العضلية (إن وجدت) باستخدام قطب حلقي. تُرسل الأنسجة المُستأصلة بشكل منفصل للفحص النسيجي. بعد ذلك، تبدأ عملية استئصال بطانة الرحم.

بالنسبة لـ EC، يتم استخدام إحدى الطرق التالية.

1. استئصال بطانة الرحم. يُستخدم قطب كهربائي كروي أو أسطواني لإجراء حركات كيّ (تمسيد) في اتجاهين متعاكسين، بقوة تيار ٧٥ واط، في وضع التخثر.
2. استئصال بطانة الرحم باستخدام قطب حلقي. يُقطع بطانة الرحم على شكل برادة على كامل سطحها من الأعلى إلى الأسفل، بقوة تيار ٨٠-١٢٠ واط، وضع القطع.
3. طريقة مُركّبة. تُجرى عملية استئصال بطانة الرحم من الجدران الخلفية والأمامية وقاع الرحم باستخدام حلقة بعمق 3-4 مم. لا تُستأصل المناطق الرقيقة من جدار الرحم (مناطق زوايا قناة فالوب والجدران الجانبية)، وإن استُأصلت، فعندها تُستأصل باستخدام حلقة صغيرة. تُزال قطع الأنسجة المُستأصلة من تجويف الرحم. بعد ذلك، بعد تغيير شكل القطب إلى شكل كروي أو أسطواني، وضبط قوة التيار في وضع التخثر - وفقًا لحجم القطب (كلما صغر حجم القطب، انخفضت قوة التيار)، يُجرى تخثر منطقة زوايا الرحم والجدران الجانبية والأوعية النازفة.

في نهاية العملية، يتم تقليل الضغط داخل الرحم ببطء، وإذا تم تحديد أي أوعية نزيف متبقية، يتم تخثرها.

التقنية الجراحية. في أيٍّ من هذه الطرق، يُفضّل البدء من قاع الرحم ومنطقة زوايا قناتي فالوب. فهذه المناطق هي الأكثر إزعاجًا، لذا يُفضّل استئصالها قبل أن تحجب قطع الأنسجة المُستأصلة الرؤية.

قومي بحركات كشط على طول قاع الرحم وحركات كشط خفيفة حول فوهات قناتي فالوب حتى يظهر عضلة الرحم. من المهم التذكر الدائم لاختلاف سمك عضلة الرحم في مناطق مختلفة من الرحم لتقليل خطر الثقب أو النزيف. يجب إجراء عمليات التلاعب في تجويف الرحم بحيث يكون القطب الكهربائي في مجال الرؤية باستمرار. في منطقة قاع الرحم وفوهة قناتي فالوب، يُفضل استخدام قطب كهربائي كروي لتجنب المضاعفات (خاصةً للجراحين المبتدئين).

بعد معالجة قاع الرحم ومنطقة فتحات قناة فالوب، تُجرى العملية على الجدار الخلفي للرحم، لأن الأنسجة المستأصلة تنزل إلى قناة عنق الرحم والجدار الخلفي، مما يُضعف رؤيته. لذلك، يجب معالجة الجدار الخلفي قبل أن تتدهور الرؤية.

بتحريك قطب العروة نحو الجراح، يُزال بطانة الرحم من الجدار الخلفي بالكامل، ثم من الجدار الأمامي. يكفي استئصال بطانة الرحم لرؤية ألياف العضلات الدائرية في حالة ترقق بطانة الرحم - بعمق يتراوح بين 2 و3 مم. لا يُنصح باستئصال أعمق نظرًا لخطر إصابة الأوعية الدموية الكبيرة، مع خطر النزيف وزيادة السوائل في الطبقة الوعائية.

يجب معالجة الجدران الجانبية بعناية فائقة، مع الحرص على عدم المبالغة في العمق، إذ قد تتضرر الحزم الوعائية الكبيرة. من الأسلم معالجة هذه المناطق باستخدام قطب كروي. أثناء العملية وفي نهايتها، تُزال قطع الأنسجة المُزالة من تجويف الرحم باستخدام ملقط أو مكشطة صغيرة؛ ويجب القيام بذلك بحرص شديد لتجنب ثقب الرحم.

يمكن استخدام تقنية أخرى، حيث يُجرى استئصال كامل لبطانة الرحم بطولها (من أسفلها إلى عنق الرحم)، دون تحريك حلقة القطع في جسم منظار الاستئصال، بل بإخراج المنظار نفسه ببطء من تجويف الرحم. ينتج عن هذا الإجراء شظايا نسيجية طويلة تحجب الرؤية، ويجب إزالتها من تجويف الرحم بعد كل قطع.

وتكمن ميزة هذه التقنية في أن تجويف الرحم يكون دائمًا خاليًا من الأنسجة المستأصلة.

العيب هو أنه يجب إزالة المنظار في كل مرة، مما يطيل مدة العملية ويزيد النزيف.

في أي من الطرق، يجب إيقاف استئصال بطانة الرحم على بعد 1 سم قبل الوصول إلى القناة الرحمية الداخلية لتجنب تضيق قناة عنق الرحم.

يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من ندبة في الجزء السفلي من الرحم بعد عملية قيصرية أثناء استئصال بطانة الرحم. قد يكون جدار هذه المنطقة رقيقًا، لذا يجب أن يكون الاستئصال سطحيًا للغاية أو يُجرى تخثر سطحي باستخدام قطب كروي.

في حالة زيادة النزيف الوعائي، ولمنع زيادة الضغط المفرط في تجويف الرحم، يُنصح بحقن أدوية انقباض عضلة الرحم في عنق الرحم بشكل دوري وبجرعات صغيرة أثناء العملية. ينصح بعض الأطباء بتخفيف 2 مل من الأوكسيتوسين في 10 مل من المحلول الفسيولوجي لهذا الغرض، ثم حقن هذا المحلول في عنق الرحم حسب الحاجة، 1-2 مل في كل مرة.

تقنية استئصال بطانة الرحم بالليزر

أثناء العملية، يجب على المريضة والجراح ارتداء نظارات خاصة. أولًا، يُجرى فحص عام لتجويف الرحم، مع تقييم حالة بطانة الرحم، وراحة جدران الرحم، وحجم تجويف الرحم، ووجود أي تشوهات مرضية. بعد ذلك، يُمرر دليل ضوء الليزر عبر القناة الجراحية لمنظار الرحم.

هناك طريقتان للتعرض لليزر: التلامس وعدم التلامس.

تقنية التلامس. يُسلط رأس الليزر على سطح بطانة الرحم عند فوهات قناتي فالوب، ويُفعّل الليزر بالضغط على الدواسة، ويُسحب دليل الضوء على طول سطح بطانة الرحم باتجاه عنق الرحم. في هذه الحالة، تضغط اليد اليمنى وتسحب دليل الضوء باستمرار، بينما تمسك اليد اليسرى بمنظار الرحم. من المهم تذكر أن يكون الطرف المُصدر لدليل الضوء دائمًا في منتصف مجال الرؤية وملامسًا لجدار الرحم (يُضيء بضوء أحمر ويكون واضحًا). في هذه الحالة، تتشكل أخاديد متوازية بلون بني مصفر. عادةً ما تُنشأ هذه الأخاديد أولًا حول فوهات قناتي فالوب، ثم على الجدران الأمامية والجانبية، وأخيرًا الجدران الخلفية للرحم، حتى يتحول تجويف الرحم بأكمله إلى سطح مُخدد بلون بني مصفر. يتم معالجة السطح الداخلي للرحم حتى مستوى القناة المرارية الداخلية إذا كان من المتوقع حدوث انقطاع الطمث، وإذا لم يحدث ذلك، يتم إيقاف شعاع الليزر على مسافة 8-10 ملم من القناة المرارية الداخلية.

أثناء التبخير، تتكون فقاعات غازية كثيرة وبقايا صغيرة من بطانة الرحم، مما يُعيق الرؤية. في هذه الحالة، يجب الانتظار حتى يزول كل ذلك بتدفق السائل وتتحسن الرؤية.

في هذه الطريقة، وبسبب صغر حجم الطرف المنبعث من موجه ضوء الليزر، فإن العملية تستغرق وقتا طويلا، وهو ما يعتبر عيبها.

تقنية عدم التلامس. يمر الطرف المُصدر لدليل ضوء الليزر فوق سطح جدار الرحم بأقرب ما يمكن دون ملامسة. في هذه الحالة، من الضروري محاولة توجيه دليل الضوء عموديًا على سطح جدار الرحم. تسلسل علاج جدران الرحم هو نفسه كما في تقنية التلامس. عند التعرض لطاقة الليزر، يتحول بطانة الرحم إلى اللون الأبيض ويتورم، كما هو الحال في التخثر. هذه التغييرات أقل وضوحًا من تقنية التلامس. تجويف الرحم صغير، لذلك من الصعب جدًا توجيه دليل ضوء الليزر عموديًا على السطح، خاصةً في منطقة الجزء السفلي من الرحم. في هذا الصدد، غالبًا ما يُستخدم مزيج من تقنيتين: التلامس وعدم التلامس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]