أعراض مرض السل لدى الأطفال

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري تحديد جميع العوامل التي تُسهم في الإصابة وتطور المرض. في الوقت نفسه، ينبغي على أطباء الأطفال العامين إيلاء اهتمام خاص للأطفال والمراهقين المصابين بـ MBT، والذين لديهم عوامل تزيد من خطر الإصابة بالسل:

• المعاناة بشكل متكرر من التهابات الجهاز التنفسي الحادة (الإنفلونزا، نظيرة الإنفلونزا، الفيروس الغدي، الفيروس الأنفي، عدوى RS)؛
• الأطفال الذين يعانون من أمراض مزمنة متكررة في أجزاء مختلفة من الجهاز التنفسي (التهاب البلعوم الأنفي المزمن، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الشعب الهوائية المزمن والالتهاب الرئوي)؛
• الأطفال والمراهقون المصابون بأمراض مزمنة أخرى غير محددة، بما في ذلك مرض السكري:
• الأطفال والمراهقين الذين يتلقون العلاج بالجلوكوكورتيكويد.

ويزداد خطر الإصابة بالعدوى والسل بشكل كبير عند وجود مزيج من اثنين أو أكثر من عوامل الخطر المذكورة أعلاه.

في حال وجود تاريخ اتصال بمريض مصاب بالسل، يجب توضيح مدته وطبيعته ووجود إفراز بكتيري. وفي حال وجود إفراز بكتيري، يجب توضيح حساسية MBT لأدوية السل. ونظرًا لظهور عدد كبير من المهاجرين من الدول المجاورة ذات معدل الإصابة المرتفع بالسل، يُنصح بتوضيح مكان إقامة الشخص الخاضع للفحص، وإمكانية اتصاله بأشخاص مرضى أو غير مفحوصين. ومن الأهمية بمكان معرفة اتصال الطفل بالبالغين غير المفحوصين العائدين من أماكن السجن. ومن الضروري توضيح الظروف المعيشية للطفل أو المراهق، وميزانية الأسرة، وجودة التغذية وانتظامها، ووجود عادات سيئة لدى الوالدين.

عند تحليل شكاوى المريض، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتباطؤ النمو البدني للطفل، وفقدان الشهية، وفقدان أو تباطؤ زيادة الوزن، والتغيرات في السلوك (البكاء، والتقلب)، والتعرق، ودرجة حرارة الجسم تحت الحمى، وضيق التنفس، والضعف، والألم "الطائر" في المفاصل، والسعال مع فصل البلغم المخاطي أو الأبيض.

السبب وراء الاتصال بالطبيب العام في أغلب الأحيان هو فقط التغيرات في سلوك الطفل وعلامات التسمم بالسل.

تُصاحب متلازمة التسمم جميع الأشكال النشطة لعملية السل (مرحلة التسلل). وتظهر بشكل خاص في التهاب الجنبة النضحي السلي، والعملية المنتشرة النشطة (السل الدخني). تُلاحظ أعراض عامة للتسمم النوعي، على شكل أعراض خلل التوتر العصبي الخضري واختلالات الغدد الصماء العصبية، بدرجات متفاوتة من الشدة في جميع أشكال السل الأولي. ويتجلى ذلك في اضطراب تنظيم الحرارة (انخفاض درجة الحرارة دون الحمى لمدة تتراوح بين عدة أسابيع و3-4 أشهر)، والتهيج (البكاء، والحساسية) دون سبب واضح، والتعب السريع، وضعف الانتباه والذاكرة، وبالتالي انخفاض الأداء الدراسي. كما يُحتمل حدوث اضطرابات في الدورة الشهرية لدى الفتيات.

يتميز رد الفعل الحراري لدى الأطفال والمراهقين المصابين بمختلف أشكال عدوى السل بتباين واضح نتيجةً لخصائص الجهازين العصبي الصماوي والمركزي المرتبطة بالعمر. لدى الأطفال المصابين بسل الغدد الليمفاوية داخل الصدر، تتمثل المضاعفات الأولية لمرض السل غير المعقد والتسمم السلي في درجة حرارة الجسم، والتي تكون غالبًا دون الحمى، مع ارتفاعها في ساعات المساء وبعد المجهود البدني. أما لدى الأطفال المصابين بالأشكال النشطة من السل الأولي، فقد تحدث درجة حرارة دون الحمى مرتين إلى ثلاث مرات فقط أسبوعيًا في المساء. وتتميز الطبيعة المضطربة لمنحنى درجة الحرارة بالعمليات الجبنية، مع تقيح الإفرازات. تحدث درجة حرارة الجسم الحموية الثابتة في حالات التهاب السحايا السلي، والتهاب الجنبة النضحي، والسل الدخني. تجدر الإشارة إلى أن الأطفال عادةً ما يتحملون ارتفاع درجة حرارة الجسم جيدًا في حالات السل، على عكس الحمى ومتلازمة التسمم غير السلي. يُعد هذا علامة تشخيصية تفريقية مهمة.

يحدث السعال المصحوب ببلغم فقط في الحالات المتقدمة والمتفاقمة من السل النشط، ويظهر في البداية غالبًا في الصباح، ثم مع تطور التهاب القصبة الهوائية والتهاب الشعب الهوائية، يصبح السعال غير مُنتج ويزداد حدته. عادةً ما يبتلع الأطفال الصغار البلغم. مع زيادة ملحوظة في الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية والتشعبية لدى الأطفال الصغار (الشكل الورمي)، تظهر ما يُسمى بأعراض الضغط: سعال ثنائي النغمة رنان، وسعال شبيه بالسعال الديكي الوسواسي ذو لون معدني، وصرير زفير (زفير حاد وشديد مع استنشاق ثابت).

تتمثل مهمة طبيب الأطفال العام عندما يأتي إليه أطفال من مجموعات خطر الإصابة بالسل بشكاوى معينة في إجراء تشخيص تفريقي للتسمم السلي المحدد مع متلازمة التسمم في الأمراض التالية التي غالبًا ما تُصادف في مرحلة الطفولة والمراهقة:

• التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الجيوب الأنفية، أو الروماتيزم؛
• اعتلال الكبد الصفراوي؛
• أمراض الجهاز البولي التناسلي؛
• فرط نشاط الغدة الدرقية؛
• الغزوات الديدانية.

ولاستبعاد كل من الأمراض المذكورة أعلاه، إذا لزم الأمر، يتم إجراء مشاورات مع المتخصصين ذوي الصلة، ويتم أخذ البيانات من طرق البحث المختبرية والأدوات في الاعتبار.

يجب أن يبدأ الفحص البدني بتحديد النمو البدني للطفل وبنيته الجسدية. في حالة السل، قد تتغير مؤشرات قياسات الجسم (مثل إيريسمان، تشوليتسكايا، إلخ)، ويُلاحظ ترقق العظام الأنبوبية الطويلة، وتقلص العضلات وطبقات الدهون تحت الجلد. أثناء الفحص، يُمكن اكتشاف تأخر في التنفس لدى الجانب المصاب، وتشوه وشحوب الجلد والأغشية المخاطية، وزرقة حول العين وزرقة المثلث الأنفي الشفوي، وشدة شبكة الأوردة تحت الجلد، وتغيرات غير محددة على شكل التهاب القرنية والملتحمة، وتورم، واحتقان متوسط في الأغشية المخاطية للبلعوم والأنف، وتفاقم التهاب البلعوم الأنفي. في كثير من الأحيان، مع عدوى السل النشطة، يظهر الحمامي العقدي على الجلد في مناطق متناظرة من السيقان والفخذين، ونادراً ما يظهر في مناطق أخرى - بقع مؤلمة بشكل معتدل (تتسلل) باللون الأرجواني والأحمر.

إذا كان هناك سعال، يجب الانتباه إلى طبيعته - يتميز مرض السل بسعال جاف مع إطلاق كمية صغيرة من البلغم، مع مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر قد يكون هناك سعال ثنائي النغمة، وفي حالات أقل - يشبه السعال الديكي، ومع الأشكال المدمرة من مرض السل يحدث نفث الدم.

تختلف التغيرات في مخطط الدم حسب نشاط وشدة عملية السل. في حالة التسمم بالسل، لا يتم عادةً اكتشاف التغيرات المميزة (يُلاحظ زيادة معتدلة في عدد الخلايا الليمفاوية والوحيدات، وزيادة معتدلة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، ونقص ألبومين الدم). في حالة السل النشط، يتم اكتشاف زيادة في عدد الخلايا البيضاء بدرجات متفاوتة من الشدة. تتميز الأشكال شبه الحادة غير الشائعة بعدد طبيعي أو متزايد قليلاً من كريات الدم البيضاء (6-10 × 10 ⁹ / لتر)، في الأشكال الحادة الشديدة - حتى 15 × 10 ⁹ / لتر. إلى جانب تحديد العدد الإجمالي للكريات البيضاء، يجب تقييم صيغة كريات الدم البيضاء. في حالة السل النشط لدى البالغين والأطفال فوق سن 7 سنوات، يزداد عدد الخلايا المتعادلة الشريطية (تتحرك صيغة كريات الدم البيضاء إلى اليسار)؛ في العمليات التدميرية واسعة النطاق، يصل عدد الخلايا المتعادلة الشريطية إلى 20٪، وأحيانًا مع ظهور أشكال حديثة (الخلايا النخاعية الأولية والخلايا النخاعية). يمكن الكشف عن حبيبات مرضية للعدلات، وخاصة في حالة المسار المطول لعملية السل (ما يصل إلى 90٪ من العدلات)؛ بعد أن يهدأ نشاط عملية السل، تستمر هذه العلامة لفترة أطول من التحولات الأخرى. تتميز الأشكال غير الشائعة من السل التي تتقدم بشكل إيجابي بفرط الحمضات الطفيف؛ ويلاحظ نقص وانعدام الحمضات في مرض السل الشديد. كثرة الخلايا الليمفاوية هي سمة من سمات الفترة المبكرة من عدوى السل الأولية؛ يحدث نقص اللمفاويات (10٪ وأقل) مع تقدم العملية. يكون عدد الخلايا الوحيدة لدى مرضى السل طبيعيًا أو متزايدًا قليلاً. تحدث كثرة الخلايا الوحيدة المستمرة مع الانتشار الدموي الطازج. يحدث انخفاض في عدد الخلايا الوحيدة لدى الأطفال المصابين بالسل الأولي الشديد والالتهاب الرئوي الجبني.

يعد تشخيص السل الطريقة الرئيسية لتحديد العدوى ومرض السل؛ وينقسم إلى جماعي وفردي (يتم وصف طريقة تشخيص السل في قسم منفصل من الدليل).

• يُجرى تشخيص السل الشامل باستخدام اختبار مانتو مع 2 TE من مشتق بروتين لينكوفا النقي (PPD-L). وتُجريه مؤسسات الشبكة الطبية العامة. ويهدف تشخيص السل الشامل إلى تحقيق الأهداف التالية:
  • تحديد مجموعة خطر الإصابة بالسل (العدوى الأولية بـMBT، وزيادة الحساسية للسل والحساسية المفرطة للسل)؛
  • اختيار مجموعة من الأشخاص للتطعيم بلقاح BCG؛
  • تحديد مستوى الإصابة بمرض التهاب الدماغ والنخاع الشوكي لدى الأطفال.
• لا يمكن إجراء تشخيصات السل الفردية (السريرية) إلا بوصفة طبية من طبيب مختص في أمراض السل في مستشفيات الأطفال، وعيادات مكافحة السل، ومراكز الاستشارة والتشخيص، ومستشفيات ومصحات السل. وتهدف هذه التشخيصات إلى تحقيق الأهداف التالية:
  • توضيح درجة نشاط عدوى السل ومدى ملاءمة وصف العلاج الوقائي الكيميائي؛
  • تحديد نشاط عملية السل؛
  • تحديد موقع عملية السل؛
  • تقييم فعالية العلاج المضاد لمرض السل.

تتمثل مؤشرات التشخيص السريري للسل في وجود أمراض مزمنة في مختلف الأعضاء والأجهزة ذات مسار متموج خامل مع عدم فعالية طرق العلاج التقليدية ووجود عوامل خطر إضافية للإصابة بـ MBT والسل (الاتصال بمريض مصاب بالسل، ونقص التطعيم ضد السل، وعوامل الخطر الاجتماعية، وما إلى ذلك).

للتشخيص الفردي، يُستخدم اختبار مانتو بتركيز 2 TE من التوبركولين المنقى بتخفيف قياسي، واختبار الجلد المتدرج، واختبار مانتو داخل الجلد بتخفيفات مختلفة من التوبركولين المنقى الجاف، وتحديد تركيز التوبركولين داخل الجلد. وتنعكس تقنية إجراء هذه الطرق التشخيصية في تعليمات استخدام مسببات حساسية السل الجافة والمنقاة.

الطرق الميكروبيولوجية لتشخيص السل. يُعدّ الكشف عن البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية أثناء فحص المواد المرضية "المعيار الذهبي" لتشخيص السل. في الأطفال المصابين بالسل، لا يُمكن تأكيد التشخيص على المستوى البكتريولوجي إلا في 5-10% من الحالات، وفي المراهقين - في 50%. في هذا الصدد، تُستخدم أي مادة مرضية للفحص الميكروبيولوجي: البلغم، وغسيل المعدة، والقصبات الهوائية، والبول، والإفرازات، والخزعة (الوخز)، والسائل الدماغي الشوكي.

تُستخدم طرق الفحص النسيجية والخلوية لدى المرضى المصابين بمتلازمة سريرية وإشعاعية مميزة لمرض السل، في حال عدم وجود تأكيد بكتيري للتشخيص. ويمكن استخدام أي عينات خزعة للفحص: العقد اللمفاوية، والجلد، والأنسجة الرخوة، والرئتين، والجنبة، والغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، بالإضافة إلى ثقوب العقد اللمفاوية، والسائل الدماغي الشوكي، والنضح الجنبي أو التاموري عندما تكون الأعضاء والأنسجة المعنية متورطة في العملية المرضية. ويمكن إجراء هذه الدراسات في كل من مستشفيات الشبكة الطبية العامة والمؤسسات المتخصصة في علاج مرض السل.

في الأشكال خارج الرئة من المرض، يمكن أن تؤثر المتفطرات على أي عضو تقريبًا، وبالتالي فإن مجموعة واسعة من المواد مناسبة للبحث، بما في ذلك سوائل الأنسجة المختلفة (الدماغية الشوكية، الجنبية، التامور، الزليلي، الاستسقاء، الدم، القيح)، وخز نخاع العظم، والأنسجة المستأصلة من عضو أو آخر تم الحصول عليها أثناء الخزعات أو التدخلات الجراحية، والكتل القيحية الميتة، والحبيبات، وكشط الأغشية الزليلية، والعقد الليمفاوية أو ثقوب محتوياتها.

ومن بين طرق البحث الإشعاعي المستخدمة لتشخيص مرض السل في ظل ظروف مؤسسة مكافحة السل ما يلي:

• التصوير الفلوري (بما في ذلك التصوير الرقمي)؛
• التصوير الفلوري والتصوير الشعاعي (باستخدام تقنيات الأفلام التقليدية وطرق تسجيل الصور الرقمية)؛
• التصوير المقطعي (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب)؛
• الموجات فوق الصوتية.