شلل العين (شلل العين)

تتحرك (تدور) كل عين بواسطة ست عضلات: أربع عضلات مستقيمة واثنتان مائلتان. يمكن أن تحدث اضطرابات حركة العين نتيجة تلف في مستويات مختلفة: نصف الكرة المخية، وجذع الدماغ، والأعصاب القحفية، وأخيرًا العضلات. تعتمد أعراض اضطرابات حركة العين على موقع التلف وحجمه وشدته وطبيعته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب شلل العين (شلل العين)

1. الوهن العضلي الوبيل.
2. تمدد الأوعية الدموية في دائرة ويليس.
3. الناسور السباتي الكهفي العفوي أو الرضحي.
4. شلل العين السكري.
5. اعتلال الغدة الدرقية العيني.
6. متلازمة تولوسا-هانت.
7. ورم وورم كاذب في محجر العين.
8. التهاب الشرايين الصدغي.
9. نقص التروية في منطقة جذع الدماغ.
10. ورم مجاور للسرج.
11. نقائل إلى جذع الدماغ.
12. التهاب السحايا (السل، السرطاني، الفطري، الساركويد، الخ).
13. تصلب متعدد.
14. اعتلال الدماغ فيرنيكه.
15. الصداع النصفي مع الهالة (شلل العين).
16. التهاب الدماغ.
17. صدمة محجر العين.
18. جلطة الجيب الكهفي.
19. اعتلالات الأعصاب القحفية واعتلالات الأعصاب المتعددة.
20. متلازمة ميلر فيشر.
21. الحمل.
22. اضطرابات الحركة العينية النفسية.

[ 4 ]

الوهن العضلي الوبيل

قد يكون تدلي الجفون وازدواج الرؤية أول علامة سريرية للوهن العضلي. في الوقت نفسه، قد يغيب التعب المميز للنشاط البدني في الذراعين أو يظل غائبًا عن المريض. قد لا ينتبه المريض إلى أن هذه الأعراض تكون أقل وضوحًا في الصباح وتزداد خلال النهار. من خلال إجراء اختبار طويل لفتح العينين وإغلاقهما، يمكن تأكيد وجود تعب مرضي. يُعد الاختبار باستخدام بروزيرين تحت مراقبة تخطيط كهربية العضلات (EMG) الطريقة الأكثر موثوقية للكشف عن الوهن العضلي.

تمدد الأوعية الدموية في دائرة ويليس

تتركز تمددات الأوعية الدموية الخلقية بشكل رئيسي في الأجزاء الأمامية من حلقة ويليس. العلامة العصبية الأكثر شيوعًا لتمدد الأوعية الدموية هي شلل أحادي الجانب لعضلات العين الخارجية. عادةً ما يتأثر العصب القحفي الثالث. أحيانًا، يمكن تصوير تمدد الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الناسور السباتي الكهفي العفوي أو الرضحي

بما أن جميع الأعصاب المُغذية للعضلات الخارجية للعين تمر عبر الجيب الكهفي، فإن العمليات المرضية في هذا الموقع قد تؤدي إلى شلل عضلات العين الخارجية مع ازدواج الرؤية. ويُعد الناسور الواقع بين الشريان السباتي الداخلي والجيب الكهفي ذا أهمية بالغة. وقد ينتج هذا الناسور عن إصابة دماغية قحفية. كما قد يحدث تلقائيًا، ربما بسبب تمزق تمدد شرياني تصلبي صغير. في معظم الحالات، يُصاب الفرع الأول (العيني) من العصب الثلاثي التوائم في نفس الوقت، ويشكو المريض من ألم في منطقة تعصيبه (الجبهة، العين).

يُسهّل التشخيص إذا اشتكى المريض من نبضات منتظمة، متزامنة مع عمل القلب، وتتناقص عند انضغاط الشريان السباتي على نفس الجانب. ويؤكد تصوير الأوعية الدموية التشخيص.

شلل العين السكري

يبدأ شلل العين السكري في معظم الحالات بشكل حاد، ويتجلى بشلل غير كامل للعصب المحرك للعين وألم أحادي الجانب في مقدمة الرأس. من أهم سمات هذا الاعتلال العصبي الحفاظ على الألياف النباتية في الحدقة، وبالتالي لا تتوسع الحدقة (على عكس شلل العصب الثالث في تمدد الأوعية الدموية، حيث تتأثر الألياف النباتية أيضًا). وكما هو الحال في جميع اعتلالات الأعصاب السكرية، لا يدرك المريض بالضرورة إصابته بالسكري.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

اعتلال العين الدرقي

يتميز اعتلال العين الدرقي (اعتلال الحجاج) بزيادة حجم (وذمة) عضلات العين الخارجية في محجر العين، والذي يتجلى في شلل العين وازدواج الرؤية. يساعد فحص محجر العين بالموجات فوق الصوتية على تشخيص المرض، والذي قد يظهر في فرط نشاط الغدة الدرقية وقصورها.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

متلازمة تولوسا-هانت (شلل العين المؤلم)

يشير هذا الاسم إلى التهاب حبيبي غير محدد في جدار الجيب الكهفي عند تشعب الشريان السباتي، والذي يتجلى بألم مميز حول محجر العين أو خلف محجر العين، وتأثر الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس، والفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم، واستجابة جيدة للكورتيكوستيرويدات، وغياب الأعراض العصبية لتأثر الجهاز العصبي خارج الجيب الكهفي. يجب أن تكون متلازمة تولوسا-هانت المصاحبة لشلل العين المؤلم "تشخيصًا استبعاديًا"؛ ولا يُجرى هذا التشخيص إلا عند استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لشلل العين "الاستجابة للستيرويد" (مثل العمليات التي تشغل الحيز، والذئبة الحمامية الجهازية، وداء كرون).

ورم كاذب في محجر العين

يُستخدم مصطلح الورم الكاذب لوصف تضخم عضلات العين الخارجية (بسبب الالتهاب)، وأحيانًا في محتويات محجر العين الأخرى (الغدة الدمعية، والأنسجة الدهنية). يصاحب الورم الكاذب في محجر العين احتقان الملتحمة وجحوظ خفيف، وألم خلف محجر العين، والذي قد يُحاكي أحيانًا الصداع النصفي أو الصداع العنقودي. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية أو المقطعية لمحجر العين عن تضخم في محتويات محجر العين، وخاصة العضلات، يُشبه ما يُلاحظ في اعتلال العين الناتج عن خلل الغدة الدرقية. يستجيب كلٌّ من متلازمة تولوسا-هانت والورم الكاذب في محجر العين للعلاج بالكورتيكوستيرويد.

بالإضافة إلى الأعراض المذكورة أعلاه، يصاحب الورم المداري أيضًا ضغط على الزوج الثاني وبالتالي انخفاض حدة البصر (متلازمة بونيه).

التهاب الشريان الصدغي

التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (الصدغية) شائع لدى البالغين وكبار السن، ويؤثر بشكل رئيسي على فروع الشريان السباتي الخارجي، وخاصةً الشريان الصدغي. يُعد ارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) شائعًا. قد يُلاحظ وجود متلازمة ألم العضلات. يؤدي انسداد فروع الشريان العيني لدى 25% من المرضى إلى العمى في إحدى العينين أو كلتيهما. قد يُصاب العصب البصري باعتلال عصبي إقفاري. قد يؤدي تلف الشرايين التي تُغذي الأعصاب المحركة للعين إلى تلفها الإقفاري وتطور شلل العين. قد تحدث سكتات دماغية.

آفات نقص التروية في جذع الدماغ

تؤدي اضطرابات الدورة الدموية الدماغية في منطقة الفروع النافذة للشريان القاعدي إلى تلف نوى الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس، وعادةً ما يصاحبها متلازمات متناوبة مع شلل نصفي في الجانب المقابل (شلل نصفي) واضطرابات حسية توصيلية. وتظهر صورة لكارثة دماغية حادة لدى مريض ناضج أو مسن يعاني من أمراض وعائية.

ويتم تأكيد التشخيص عن طريق التصوير العصبي والفحص بالموجات فوق الصوتية.

ورم مجاور للسرج

تتجلى أورام منطقة الغدة النخامية-الوطاء والأورام القحفية البلعومية من خلال تغيرات في السرج التركي والمجال البصري (متلازمة التصالب)، بالإضافة إلى اضطرابات غدد صماء محددة تُميز نوعًا معينًا من الأورام. حالات نمو الورم بشكل مباشر وخارجي نادرة. تتميز المتلازمة التي تحدث في هذه الحالة بتأثر الأعصاب الثالث والرابع والسادس واتساع حدقة العين المتماثلة نتيجة تهيج ضفيرة الشريان السباتي الداخلي. نظرًا لبطء نمو أورام الغدة النخامية، فإن زيادة الضغط داخل الجمجمة ليست شائعة جدًا.

نقائل إلى جذع الدماغ

تؤدي النقائل في جذع الدماغ، التي تؤثر على منطقة نوى بعض النوى الحركية للعين، إلى اضطرابات حركية للعين تتطور ببطء في صورة متلازمات متناوبة، على خلفية ارتفاع الضغط داخل الجمجمة وعلامات التصوير العصبي لعملية حجمية. ومن المحتمل حدوث شلل النظر. وتُعدّ عيوب النظر الأفقي أكثر شيوعًا في حالة تلف الجسر؛ بينما تُعدّ اضطرابات النظر العمودي أكثر شيوعًا في حالة تلف الدماغ الأوسط أو الدماغ البيني.

التهاب السحايا

أي التهاب سحائي (سلّي، سرطاني، فطري، ساركويد، لمفي، إلخ)، يتطور بشكل رئيسي على السطح القاعدي للدماغ، وعادةً ما يصيب الأعصاب القحفية، وفي أغلب الأحيان الأعصاب المحركة للعين. يمكن أن تحدث العديد من أنواع التهاب السحايا المذكورة دون صداع. يُعدّ الفحص الخلوي للسائل النخاعي (المجهر)، واستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، ومسح النويدات المشعة، من الأمور المهمة.

تصلب متعدد

غالبًا ما تؤدي آفات جذع الدماغ في التصلب المتعدد إلى ازدواج الرؤية واضطرابات حركية العين. ولا يُعدّ شلل العين بين النوى أو تلف الأعصاب الحركية للعين أمرًا نادرًا. من المهم تحديد آفتين على الأقل، وتأكيد مسار متكرر، والحصول على بيانات الجهد المُستحثّ وبيانات الرنين المغناطيسي ذات الصلة.

اعتلال الدماغ فيرنيكه

يحدث اعتلال الدماغ فيرنيكه نتيجة نقص فيتامين ب12 لدى مرضى إدمان الكحول نتيجة سوء الامتصاص أو سوء التغذية، ويتجلى في تطور حاد أو شبه حاد لتلف جذع الدماغ: تلف العصب الثالث، وأنواع مختلفة من اضطرابات النظر، وشلل العين بين النوى، ورعشة العين، وترنح المخيخ، وأعراض أخرى (مثل الارتباك، واضطرابات الذاكرة، واعتلال الأعصاب المتعدد، وغيرها). ويتميز فيتامين ب1 بتأثير علاجي قوي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الصداع النصفي مع الهالة (شلل العين)

هذا النوع من الصداع النصفي نادر للغاية (وفقًا لإحدى عيادات الصداع - 8 حالات لكل 5000 مريض مصاب بالصداع) ويُصيب غالبًا الأطفال دون سن 12 عامًا. يُلاحظ الصداع في جانب شلل العين، وعادةً ما يسبقه بعدة أيام. تُلاحظ نوبات الصداع النصفي أسبوعيًا أو أقل. عادةً ما يكون شلل العين كاملًا، ولكنه قد يكون جزئيًا أيضًا (أحد الأعصاب المحركة للعين أو أكثر). يحتاج المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات إلى تصوير الأوعية الدموية لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية.

يشمل التشخيص التفريقي الجلوكوما، ومتلازمة تولوزا-هانت، وورم محيط السرج، وسكتة الغدة النخامية. يجب أيضًا استبعاد الاعتلال العصبي السكري، وحبيبات ويجنر، والورم الكاذب في محجر العين.

التهاب الدماغ

قد يكون التهاب الدماغ مع تلف الأجزاء الفموية من جذع الدماغ، على سبيل المثال، التهاب الدماغ بيكرستاف أو أشكال أخرى من التهاب الدماغ في جذع الدماغ، مصحوبًا بشلل العين على خلفية أعراض أخرى لتلف جذع الدماغ.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الهربس العيني

يُمثل الهربس العيني ما بين 10% و15% من جميع حالات الهربس النطاقي، ويتمثل في ألم وطفح جلدي في منطقة تعصيب الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم (غالبًا ما يصيب القرنية والملتحمة). غالبًا ما يصاحب هذا الشكل شلل العضلات خارج العين، وتدلي الجفون، وتوسع حدقة العين، مما يشير إلى إصابة الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس، بالإضافة إلى تلف العقدة الغاسرية.

صدمة محجر العين

يمكن أن يؤدي الضرر الميكانيكي لمحجر العين مع النزيف في تجويفه إلى اضطرابات حركية مختلفة بسبب تلف الأعصاب أو العضلات المقابلة.

تخثر الجيب الكهفي

تتجلى أعراض خثرة الجيوب الأنفية بالصداع، والحمى، وضعف الوعي، وتورم العين، وجحوظ العين، ووذمة في منطقة مقلة العين. يُلاحظ وذمة في قاع العين، وقد تنخفض حدة البصر. ومن السمات المميزة لها إصابة الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس، بالإضافة إلى الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم. بعد بضعة أيام، تنتقل العملية عبر الجيب الدائري إلى الجيب الكهفي المقابل، وتظهر أعراض ثنائية. يكون السائل الدماغي الشوكي طبيعيًا عادةً، على الرغم من وجود التهاب السحايا المصاحب أو وذمة تحت الجافية.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

اعتلالات الأعصاب القحفية واعتلالات الأعصاب المتعددة

تتم ملاحظة الاعتلالات العصبية القحفية مع شلل عضلات مقلة العين في المتلازمات الكحولية لتلف الجهاز العصبي، ومرض البري بري، والاعتلال العصبي المتعدد في فرط نشاط الغدة الدرقية، والاعتلال العصبي المتعدد القحفي مجهول السبب، والاعتلال العصبي المتعدد النشواني الوراثي (النوع الفنلندي) وأشكال أخرى.

[ 30 ]، [ 31 ]

متلازمة ميلر فيشر

تتميز متلازمة فيشر بشلل العين (دون تدلي الجفن)، وترنح مخيخي (دون القدرة على الكلام بالتصوير المقطعي)، وفقدان المنعكسات. بالإضافة إلى هذه الأعراض الإلزامية، غالبًا ما تُصاب الأعصاب السابع والتاسع والعاشر (عسر البلع دون عسر التلفظ). من الأعراض النادرة: رأرأة، وظاهرة بيل، وانخفاض الوعي، وشلل رباعي مترهل، وعلامات هرمية، ورعشة، وغيرها. غالبًا ما يُكتشف تفكك البروتين الخلوي في السائل النخاعي. يتميز مسار المرض ببداية حادة، تليها "هضبة" من الأعراض ثم شفاء. تُعد هذه المتلازمة شكلًا وسيطًا بين التهاب الدماغ بيكرستاف واعتلال الأعصاب غيلان باريه.

الحمل

يصاحب الحمل زيادة خطر الإصابة باضطرابات الحركة العينية من أصول مختلفة.

اضطرابات حركية العين النفسية

غالبًا ما تتجلى اضطرابات العين الحركية النفسية في اضطرابات النظر (تشنج التقارب أو "الانقباض الكاذب"، وهي تشنجات نظر تظهر على شكل أنواع مختلفة من انحراف العين)، وتُلاحظ دائمًا في سياق اضطرابات حركية مميزة أخرى (اضطرابات حركية متعددة)، ومظاهر حسية، وعاطفية-شخصية، ونباتية للهستيريا متعددة المتلازمات. يُعدّ التشخيص الإيجابي للاضطرابات النفسية، والاستبعاد السريري وشبه السريري للمرض العضوي الحالي في الجهاز العصبي، أمرًا إلزاميًا.