أسباب الالتهاب الرئوي عند الأطفال

أسباب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (المنزلي) عند الأطفال

يُعزى سبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في 50% من الحالات إلى وجود بكتيريا مختلطة، وفي معظم الحالات (30% من الحالات) يكون سبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ارتباطًا فيروسيًا بكتيريًا. يُلاحظ هذا السبب غالبًا لدى الأطفال في سن مبكرة ومرحلة ما قبل المدرسة. في نسبة صغيرة من الحالات (5-7%)، يُعزى السبب إلى وجود بكتيريا مختلطة فيروسية، وفي 13-15% - إلى ارتباط بكتيري بكتيري، على سبيل المثال، ارتباط العقدية الرئوية بالمستدمية النزلية اللاغلافية . في 50% المتبقية من الحالات، يكون سبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بكتيريًا فقط. يعتمد نوع البكتيريا المسببة على عمر الطفل.

في الأشهر الستة الأولى من العمر، يكون الدور المسبب للالتهاب الرئوي والمستدمية النزلية ضئيلاً، لأن الأجسام المضادة لهذه الممرضات تنتقل من الأم في الرحم. تلعب الإشريكية القولونية، والكلبسيلية الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية، والبشروية الدور الرئيسي في هذا العمر. الأهمية السببية لكل منها ضئيلة ولا تتجاوز 15-20%، ولكنها تسبب أشد أشكال المرض لدى الأطفال، والتي تتفاقم بتطور صدمة سامة معدية وتدمير الرئة. تحدث الموراكسيلا النزلية في 3% من الحالات. مجموعة أخرى من الالتهاب الرئوي في هذا العمر هي الالتهاب الرئوي الناجم عن ممرضات غير نمطية، وخاصة الكلاميديا التراخومية، التي يصاب بها الأطفال من الأم، إما داخل الولادة (وأقل شيوعًا قبل الولادة)، أو في الأيام الأولى من الحياة. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن الإصابة ببكتيريا Pneumocystis carinii (خاصة عند الأطفال الخدج).

بدءًا من عمر 6 أشهر وحتى 6-7 سنوات، يحدث الالتهاب الرئوي بشكل رئيسي بسبب العقدية الرئوية، والتي تمثل ما يصل إلى 60٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي. غالبًا، كما ذكرنا سابقًا، يتم أيضًا زراعة المستدمية النزلية اللاكبسولية. يتم اكتشاف المستدمية النزلية من النوع ب بشكل أقل تكرارًا (في 7-10٪ من الحالات). يسبب هذا العامل الممرض عادةً التهابًا رئويًا حادًا معقدًا بتدمير الرئة والتهاب الجنبة. تتطور الأمراض التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية البشروية والمكورات العنقودية المقيحة عادةً كمضاعفات للعدوى الفيروسية الشديدة مثل الإنفلونزا وجدري الماء والحصبة وعدوى الهربس، ولا تتجاوز 2-3٪ في التردد. يحدث الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض غير النمطية لدى الأطفال في هذا العمر بشكل رئيسي بسبب المتفطرة الرئوية والمتكيسة الرئوية. تجدر الإشارة إلى أن دور المتفطرة الرئوية كسبب للالتهاب الرئوي لدى الأطفال قد ازداد بشكل واضح في السنوات الأخيرة. غالبًا ما تُشخَّص عدوى الميكوبلازما في السنة الثانية أو الثالثة من العمر. أما المتفطرة الرئوية، فتُكتشف عادةً لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن خمس سنوات.

لا يختلف مسبب الالتهاب الرئوي لدى الأطفال فوق سن السابعة تقريبًا عن مسبباته لدى البالغين. غالبًا ما يكون سبب الالتهاب الرئوي هو المكورات الرئوية (ما يصل إلى 35-40% من جميع الحالات)، والمتفطرة الرئوية (23-44%)، والطحلبية الرئوية (15-30%). أما مسببات الأمراض مثل المستدمية النزلية من النوع ب، والبكتيريا المعوية (الكلس الرئوية، والإشريكية القولونية، وغيرها)، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية البشروية، فلا تُكتشف عمليًا.

يمكن أن تُسبب الفيروسات أيضًا الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ويمكن أن تكون سببًا مستقلًا للمرض، وفي أغلب الأحيان تُكوّن ارتباطات فيروسية-بكتيرية. وأهمها فيروس PC، الذي يُصيب حوالي 50% من حالات الأمراض الفيروسية والفيروسية-البكتيرية؛ وفي 25% من الحالات، يكون سبب المرض فيروسات نظيرة الإنفلونزا من النوعين 3 و1. تلعب فيروسات الإنفلونزا A وB والفيروسات الغدية دورًا ثانويًا. أما فيروسات الأنف والفيروسات المعوية وفيروسات كورونا، فهي أقل شيوعًا. تجدر الإشارة إلى أنه قد تم وصف حالات التهاب رئوي ناجمة عن فيروسات الحصبة والحصبة الألمانية وجدري الماء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى) عند الأطفال

تختلف الالتهابات الرئوية في المستشفيات اختلافًا كبيرًا عن الالتهابات الرئوية المكتسبة من المجتمع من حيث طيف مسببات الأمراض ومقاومتها للمضادات الحيوية. يعتمد طيف مسببات الأمراض البكتيرية والفطرية في الالتهاب الرئوي غير المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي في المستشفيات إلى حد ما على طبيعة المستشفى الذي يُعالج فيه المريض. لذلك، في مرضى القسم العلاجي، يمكن أن يكون سبب الالتهاب الرئوي في المستشفى هو المكورات الرئوية، ولكن في أغلب الأحيان يكون سببه المكورات الرئوية العنقودية الذهبية، أو المكورات الرئوية البشروية، أو المكورات الرئوية. أما في الأطفال الخدج في المرحلة الثانية من المستشفى، فتُسبب المكورات الرئوية العنقودية الذهبية، أو المكورات الرئوية البشروية، أو المكورات الرئوية، أو (في حالات نادرة) المتكيسة الرئوية الجؤجؤية.

المسببات البكتيرية للالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي في المستشفى حسب قسم إقامة المريض

طبيعة القسم	مسببات الالتهاب الرئوي
الإنعاش والعناية المركزة	الزائفة الزنجارية المكورات العنقودية الذهبية والبشروية الإشريكية القولونية ك. رئوية أسينيتوباكتر spp. المبيضات
قسم الجراحة والحروق	الزائفة الزنجارية ك. رئوية الإشريكية القولونية أسينيتوباكتر spp. المكورات العنقودية الذهبية والبشروية اللاهوائيات
طب الأورام الدموية	الزائفة الزنجارية ك. ذات الرئة الإشريكية القولونية والبكتيريا المعوية الأخرى المكورات العنقودية الذهبية والبشروية فطريات الرشاشيات
الأقسام العلاجية	المكورات العنقودية الذهبية والبشروية ك. الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية
أقسام المرحلة الثانية لرعاية الأطفال الخدج	المكورات العنقودية الذهبية والبشروية ك. الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية الكارينية

في مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفيات (وكذلك في مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع) لدى الأطفال، تحتل فيروسات الجهاز التنفسي مكانة بارزة (تصل إلى 20% من الحالات). تُسبب هذه العوامل الممرضة المرض بشكل مستقل أو غالبًا على شكل ارتباط فيروسي-بكتيري، وفي 7% من الحالات على شكل ارتباط فطريات المبيضات بالفيروسات أو الفيروسات والبكتيريا. من بين الفيروسات المسببة للالتهاب الرئوي في المستشفيات، تهيمن فيروسات الإنفلونزا "أ"، وبصورة أقل شيوعًا - الإنفلونزا "ب". تُلاحظ فيروسات نظيرة الإنفلونزا، والفيروسات الغدية، وفيروسات كوكساكي "ب" بشكل أقل، بينما تُكتشف فيروسات نظيرة الإنفلونزا وفيروسات كوكساكي "أ" في حالات معزولة.

من بين الالتهابات الرئوية المرتبطة بأجهزة التنفس الصناعي في المستشفيات، يُميز بين الالتهابات الرئوية المبكرة والمتأخرة. تختلف أسبابها. عادةً ما يكون للالتهابات الرئوية التي تظهر خلال أول 72 ساعة بعد التنبيب نفس أسباب الالتهابات الرئوية المكتسبة من المجتمع لدى المرضى من نفس الفئة العمرية. ويرجع ذلك أساسًا إلى أن آلية حدوثها تُحدد أساسًا من خلال الشفط الدقيق لمحتويات البلعوم الفموي، وبالتالي، من خلال البكتيريا التي تلوث الأغشية المخاطية للجهاز التنفسي العلوي وتستعمرها. لذلك، عادةً ما تُسبب الالتهابات الرئوية المبكرة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين أسبوعين و6-7 أشهر بكتيريا الإشريكية القولونية، والكلبسيلية الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية، والبشروية. أما لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-7 أشهر و6-7 سنوات، فتُسببها المكورات الرئوية، مع العلم أنه قد تكون هناك حالات التهاب رئوي ناجمة عن المستدمية النزلية. في الأطفال والمراهقين الذين تزيد أعمارهم عن 7 سنوات، عادة ما تكون الالتهابات الرئوية ناجمة عن M. pneumoniae وفي حالات أقل إلى حد ما عن S. pneumoniae.

في المرحلة المتأخرة من التهاب الرئة المصاحب لجهاز التنفس الصناعي (عندما يتطور الالتهاب الرئوي بعد 72 ساعة من التهوية)، تهيمن مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفيات على مسببات الأمراض مثل الزائفة الزنجارية، والزائفة الذابلة، وأنواع الأسينيتوباكتر، بالإضافة إلى المكورات العنقودية الذهبية، والكلسية الرئوية، والإشريكية القولونية، والمبيضات، وغيرها. ويعود ذلك إلى أن التهاب الرئة المصاحب لجهاز التنفس الصناعي المتأخر يحدث بسبب استعمار البكتيريا الدقيقة في المستشفى لمعدات التنفس، وبالتالي، فإن البكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة، وفي مقدمتها الزائفة الزنجارية، تكتسب أهمية بالغة هنا. يُعرض الجدول 76-2 مسببات الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي.

أسباب الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي في المستشفيات عند الأطفال

الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي	مسببات الالتهاب الرئوي
مبكر	يتوافق السبب مع البنية السببية العمرية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع
متأخر	الزائفة الزنجارية Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى مسببات الالتهاب الرئوي لدى مرضى نقص المناعة. في الأطفال المصابين بنقص المناعة الخلوي الأولي، والمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ومرضى الإيدز، غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي ناتجًا عن فطريات المتكيسة الرئوية (Pneumocystis carinii) والمبيضات، بالإضافة إلى المتفطرة الطيرية داخل الخلايا (M. avium-intracellulare) وفيروس الهربس (Cytomegalovirus). في حالات نقص المناعة الخلطية، غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي ناتجًا عن المكورات الرئوية (S. pneumoniae)، بالإضافة إلى المكورات العنقودية والبكتيريا المعوية (Staphylococci)، وفي حالات نقص العدلات، يكون ناتجًا عن البكتيريا المعوية والفطريات سلبية الغرام.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أسباب الالتهاب الرئوي لدى مرضى نقص المناعة

مجموعات المرضى	مسببات الالتهاب الرئوي
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية الأولية	المتكيسة الرئوية فطريات جنس المبيضات
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلطي الأولي	المكورات الرئوية المكورات العنقودية البكتيريا المعوية
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المكتسب (المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية، مرضى الإيدز)	المتكيسة الرئوية، الفيروسات المضخمة للخلايا، فيروسات الهربس، المتفطرة السلية، فطريات المبيضات
المرضى الذين يعانون من نقص العدلات	البكتيريا المعوية سلبية الغرام الفطريات من جنس المبيضات، الرشاشيات، الفيوزاريوم

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مسببات الالتهاب الرئوي عند الأطفال

في تطور الالتهاب الرئوي، يلعب انخفاض مستوى الحماية المضادة للعدوى لدى الأطفال (مقارنةً بالبالغين) دورًا هامًا. وهذه سمة مميزة للأطفال الصغار، ما يجعلهم أكثر عرضة للإصابة بالالتهاب الرئوي. كما أن القصور النسبي في تصفية المخاط الهدبي أمرٌ بالغ الأهمية، خاصةً مع الإصابة بعدوى فيروسية تنفسية، والتي عادةً ما تبدأ مع الالتهاب الرئوي لدى الأطفال، وخاصةً في سن مبكرة. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي يميل إلى التورم وتكوين بلغم لزج أثناء تطور الالتهاب، مما يُعيق تصفية المخاط الهدبي لدى الطفل.

هناك أربع آليات مسببة رئيسية معروفة لتطور الالتهاب الرئوي: الشفط الدقيق لإفرازات البلعوم الفموي، واستنشاق الهباء الجوي المحتوي على الكائنات الحية الدقيقة، وانتشار الكائنات الحية الدقيقة عن طريق الدم من مصدر خارج الرئة للعدوى، والانتشار المباشر للعدوى من الأعضاء المصابة المجاورة.

من بين الآليات المذكورة أعلاه، يُعدّ الشفط الدقيق لإفرازات البلعوم الفموي الأكثر أهمية لدى الأطفال. فهو يلعب دورًا رئيسيًا في التسبب في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والمُستشفى. كما يُعدّ انسداد مجرى الهواء بالغ الأهمية في الشفط الدقيق (خاصةً في حالات متلازمة الانسداد القصبي، الشائعة جدًا لدى الأطفال الصغار ومرحلة ما قبل المدرسة). وكثيرًا ما يُلاحظ وجود مزيج من هذه الآليات. يُعدّ شفط كميات كبيرة من محتويات الجهاز التنفسي العلوي و/أو المعدة أمرًا شائعًا لدى حديثي الولادة والأطفال في الأشهر الأولى من العمر، ويحدث أثناء الرضاعة و/أو القيء، بالإضافة إلى التجشؤ.

عندما يتزامن الشفط الدقيق (أو الشفط، أو استنشاق رذاذ يحتوي على كائنات دقيقة) مع خلل في آليات المقاومة غير النوعية لجسم الطفل، كما هو الحال في حالات التهاب الجهاز التنفسي الحاد (ARVI)، تُهيأ ظروف مواتية لتطور الالتهاب الرئوي. كما أن الانتشار الدموي للكائنات الدقيقة من بؤرة عدوى خارج الرئة، والانتشار المباشر للعدوى من الأعضاء المصابة المجاورة، لهما أهمية كبيرة في تطور المرض. ومع ذلك، غالبًا ما تلعب هذه الآليات دورًا مهمًا في تطور الالتهاب الرئوي الثانوي.

العوامل التي تؤدي إلى الشفط الدقيق وبالتالي إلى تطور الالتهاب الرئوي:

• حتى عمر 6 أشهر، وخاصة الأطفال الخدج؛
• اعتلال الدماغ من أصول مختلفة (ما بعد نقص الأكسجين، مع تشوهات الدماغ والأمراض الوراثية، ومتلازمة التشنجات)؛
• عسر البلع (متلازمة القيء والتجشؤ، ناسور المريء والقصبة الهوائية، تعذر الارتخاء، الارتجاع المعدي المريئي)؛
• متلازمة الانسداد القصبي في الالتهابات التنفسية، بما في ذلك الفيروسية؛
• الانتهاكات الميكانيكية للحواجز الوقائية (أنبوب أنفي معدي، التنبيب الرغامي، القصبة الهوائية، تنظير المعدة والاثني عشر)؛
• القيء المتكرر مع شلل الأمعاء والأمراض المعدية والجسدية الشديدة؛
• إجراء التنفس الاصطناعي، تطور حالة حرجة بسبب المرض الأساسي؛
• وجود عيوب في النمو (خاصة عيوب القلب والرئة)؛
• الحصار العصبي العضلي.