التشخيص الإشعاعي للالتهاب العظمي الغضروفي

في السنوات الأخيرة، ازداد دور فحص الأشعة السينية في تشخيص تنخر العظم الغضروفي في العمود الفقري بشكل ملحوظ. ويُجرى هذا الفحص في المقام الأول لتوضيح احتمالية وجود آثار ثانوية لتغيرات الفقرة على الحبل الشوكي والجذور والأوعية الدموية، بالإضافة إلى استبعاد التغيرات العظمية الأولية والآفات ذات الأسباب المختلفة (مثل التشوهات النمائية والأورام، إلخ). في الوقت نفسه، غالبًا ما تنشأ صعوبات عند تحليل بيانات الأشعة السينية في تفسيرها بدقة، وفي تحديد العلاقة بين طبيعة ومستوى نتائج الأشعة السينية والأعراض السريرية. ويرجع ذلك إلى سببين رئيسيين. أولًا، غالبًا ما تصبح التغيرات في الجهاز العظمي الرباطي للعمود الفقري الناتج عن تنخر القرص الفقري متاحة للفحص بالأشعة السينية بعد ظهور الأعراض السريرية. ثانيًا، غالبًا ما تكون التغيرات التنكسية-الضمورية في العمود الفقري، والتي تُحدد بوضوح في صور الأشعة السينية، غير مصحوبة دائمًا بأعراض سريرية مقابلة، أو تحدث بأعراض سريرية طفيفة. وفي هذا الصدد، تعتبر العلامات الإشعاعية لمرض هشاشة العظام، الذي يسبب بعض الاضطرابات العصبية أو الوعائية، ذات أهمية حاسمة.

عند تحليل الصور الشعاعية، يجب أولاً مراعاة موقع أبرز مظاهر داء العظم الغضروفي في العمود الفقري. على سبيل المثال، إذا حُددت العلامات الشعاعية لداء العظم الغضروفي فقط على الأسطح الأمامية أو الأمامية الجانبية للفقرات، فلا يُتوقع أي تأثير على تكوينات الأعصاب. على العكس، إذا وُجدت تغيرات في الأجزاء الخلفية والخلفية الجانبية للعمود الفقري، فقد تظهر أعراض سريرية.

في العمود الفقري الصدري، بسبب وجود الحداب الفسيولوجي والتوزيع المرتبط لضغوط القوة، يحدث تكوين النتوءات العظمية، كقاعدة عامة، في الأجزاء الأمامية الجانبية من العمود الفقري ولا يسبب متلازمة الألم.

يؤدي التقوس الواضح في العمود الفقري العنقي والقطني مع الحمل السائد على الأقسام الخلفية للأقراص الفقرية إلى بروز أكثر تواترا للأخيرة في الاتجاهين الخلفي والخلفي الجانبي مع التكوين اللاحق للفتق والناتئ العظمي الخلفي والخلفي الجانبي، والذي غالبا ما يسبب واحد أو آخر من الأعراض السريرية.

تجدر الإشارة إلى أن صور الأشعة للعمود الفقري العنقي يجب أن تُظهر بالضرورة منطقة قاعدة الجمجمة والفقرتين الصدريتين الأوليين. في منطقة C7-Th _، غالبًا ما يكون اكتشاف الأضلاع العنقية والزوايا المستعرضة المتضخمة لأجسام الفقرات ذا أهمية سريرية.

يجب أن تشمل الأشعة السينية للعمود الفقري القطني العجز والمفاصل الحرقفية العجزية والأجنحة الحرقفية.

يعتمد مسار واتجاه فحص الأشعة السينية للمريض على الصورة السريرية. تجدر الإشارة إلى أهمية إجراء الأشعة السينية في بعض الحالات مع وقوف المريض وجلوسه، مما يسمح بإجراء الفحص تحت ضغط فسيولوجي.

تظهر العلامات التالية في الصورة الشعاعية الجانبية:

تضييق المسافة بين الفقرات مما يدل على انخفاض ارتفاع القرص الفقري نتيجة تفكك أو امتصاص أو خروج كتلته المتحللة.

انتبه! يُعدّ التضييق الواضح في الفراغ بين الفقرات من الأعراض المتأخرة لداء العظم الغضروفي.

قد تعزى الأهمية السريرية لانخفاض ارتفاع الفراغ بين الفقرات، حتى في غياب الفتق الخلفي الوحشي أو النتوءات العظمية، إلى انزياح النتوءات المفصلية المائلة للمفصل الفقري، مما يؤدي إلى انضغاط النتوءات الفقرية السفلية في الفتحات بين الفقرات، مما يضيق في كلا البعدين القحفي والذنبي. ومن المحتمل أيضًا حدوث انزياح طفيف في أجسام الفقرات المجاورة بالنسبة لبعضها البعض. وغالبًا ما يصاحب ذلك تطور تغيرات تنكسية ضمورية في المفاصل الصغيرة - التهاب الفقار، وتغيرات تفاعلية في الرباط الأصفر مع آثار ثانوية على النخاع الشوكي.

• في الحالات الشديدة من تنخر العظم الغضروفي، يحدث تصلب في النسيج العظمي تحت الغضروفي، والذي يُكشف عنه في الصور الشعاعية على أنه تصلب هامشي في أجسام الفقرات. لا يُظهر هذا العرض الشعاعي لتنخر العظم الغضروفي أي دلالة سريرية مستقلة، ويمكن أن يكون مجرد مؤشر على وجود عملية تنكسية ضمورية.
• الفتوق الغضروفية في أجسام الفقرات (عقد شمورل) ليس لها أيضًا أهمية سريرية. غالبًا ما تتطور في العمود الفقري الصدري والقطني مع التقدم في السن، ونادرًا ما تُلاحظ في العمود الفقري العنقي.
• من الأهمية السريرية اكتشاف النتوءات العظمية الخلفية أو الخلفية الجانبية، والتي غالبًا ما تكون سببًا لانضغاط الحبل الشوكي أو الجذور، وخاصةً على مستوى فقرات العنق، حيث يعني الضيق النسبي للقناة الشوكية والثقوب الفقرية أنه حتى النتوء العظمي الصغير أو بروز القرص الظهري يمكن أن يؤثر على الحبل الشوكي أو الجذور. وقد ثبت بوضوح أنه في العمود الفقري العنقي، يكون سبب الضغط في كثير من الأحيان هو النتوءات العظمية الخلفية والخلفية الجانبية أكثر من فتق القرص الفقري. على مستوى فقرات أسفل الظهر، يكون ضغط جذور ذيل الفرس في كثير من الأحيان بسبب بروز القرص الخلفي أو تدليه. ومن المعروف أن القناة الشوكية هنا أوسع منها في العمود الفقري العنقي، وتحت تأثير الأحمال الثقيلة، يبدو أن القرص الفقري المتحلل لديه احتمالية أكبر للهبوط الخلفي السريع.
• كما يتم الكشف عن النتوءات العظمية الأمامية، كما يمكن رؤية رد فعل الرباط الطولي الأمامي في صورة تكلسه.

في الأشعة السينية الأمامية:

1. في العمود الفقري الصدري والقطني، يمكن أيضًا رصد النتوءات العظمية على الأسطح الجانبية لأجسام الفقرات، وغالبًا ما تكون متعددة. الأهمية السريرية للأولى ضئيلة، وتشير فقط إلى وجود عملية تنكسية في هذا المستوى. إن نسبة النتوءات العظمية الجانبية إلى الأجزاء الأمامية من جسم الفقرة تُقلل من أهميتها السريرية بشكل حاد (NS Kosinskaya)؛
2. في العمود الفقري العنقي، غالبًا ما يُكتشف التهاب المفاصل الرقبي غير المغطى، وهو أحد العلامات المبكرة لالتهاب العظم الغضروفي، وغالبًا ما يُكتشف في المراحل الأولية، عندما يُؤكد الفحص بالأشعة السينية الوظيفية وجود تغيرات في الأقراص الفقرية. ويعود ذلك إلى زيادة الحمل عليها في منطقة مفاصل لوشكا. غالبًا ما تؤثر أعراض التهاب المفاصل الرقبي غير المغطى، التي تُحدد شعاعيًا، على الشريان الفقري والعصب الفقري.

• من الأهمية السريرية تحديدًا الكشف عن انزياح أجسام الفقرات، والذي قد يؤثر على الحبل الشوكي وجذورها حتى في غياب النتوءات العظمية الخلفية الجانبية أو الفتق. تجدر الإشارة إلى أن انزياح الفقرات في منطقة أسفل الظهر قد يحدث أيضًا في غياب التنخر العظمي الغضروفي، مع وجود تشوهات في نمو الفقرات، وتغيرات في الاستاتيكا، وما إلى ذلك. علاوة على ذلك، غالبًا ما يتطور التنخر العظمي الغضروفي في العمود الفقري بشكل ثانوي.
• يعد تنعيم التقوس في العمود الفقري العنقي والقطني في منتصف العمر وكبار السن، وخاصة تقويمه على مستوى المقاطع الفردية، أحد الأعراض المبكرة لمرض هشاشة العظام.
• إن الحداب الزاوي في العمود الفقري العنقي أو القطني في الوضع الفسيولوجي للمريض هو دائمًا مؤشر على وجود أمراض في القرص الفقري.
• غالبًا ما يُكتشف التهاب المفاصل الصغيرة في العمود الفقري (التهاب الفقار) بنفس مستوى التغيرات التنكسية الضمورية في الأقراص الفقرية. في الوقت نفسه، لا توجد مصادفة في درجة تلف المفاصل والأقراص الفقرية (IL Tager)؛ ففي بعض الأحيان، مع وجود التهاب عظمي غضروفي واضح، تكون أعراض التهاب الفقار خفيفة، وغالبًا ما تكون غائبة،
  والعكس صحيح.

يتميز التهاب الفقار بتغيرات في شكل نتوءات عظمية حديثة التكوين، وتضييق في تجويف المفصل، وزيادة طوله، وتصلب في طبقة العظم تحت الغضروف. غالبًا ما يتشكل التهاب مفصلي حديث مع قاعدة الأقواس، وعقد بومر على شكل عيوب صغيرة في الصفائح الطرفية ذات خطوط واضحة، وتفاعل تصلبي حولها.

تكمن الأهمية السريرية لالتهاب الفقار في أنه يُسبب غالبًا تغيرات تفاعلية في الرباط الأصفر، مما يُضيق القناة الشوكية ويؤثر على الحبل الشوكي. كما تُسبب التغيرات في النتوءات المفصلية للفقرات انخفاضًا في الحجم الأمامي الخلفي للفتحات الفقرية، مما يؤثر على جذور الأعصاب؛ ويمكن أن تؤثر النتوءات العظمية المتكونة أثناء التهاب الفقار بشكل مباشر عليها. وقد يؤثر هذا الأخير أيضًا على الشرايين الفقرية.

• يمكن أن تضيق الثقبة الفقرية في حالة التنخر العظمي الغضروفي نتيجةً لتقارب أجسام الفقرات، والنتوءات العظمية الخلفية الجانبية، والنتوءات العظمية في حالة التهاب المفاصل الرقبي غير المغطى في العمود الفقري العنقي، والتهاب الفقار. في العمود الفقري القطني، غالبًا ما تضيق الثقبة الفقرية بسبب انفتاق القرص الخلفي الجانبي. يُعدّ تضيق الثقبة الفقرية في العمود الفقري العنقي مباشرةً بسبب انفتاق القرص ظاهرة نادرة، لأن أربطة المفاصل الرقبية غير المغطى تعيق تقدمها.

السمات النموذجية في الصورة الشعاعية لتشوه الفقرات هي التالية:

1. جهازية الإصابة - تظهر نتوءات عظمية على عدة فقرات (يمكن رصدها بالأشعة السينية للوجه). تشير النتوءات العظمية الكبيرة التي تظهر في فقرة واحدة فقط إلى أن التشوه ناتج عن تآكل وركود عضلي، وهو أكثر شيوعًا في التهاب الفقار التالي للصدمة.
2. اضطراب وعدم تناسق الآفة. في التهاب الفقار المشوه، تختلف أحجام النتوءات العظمية على الفقرات المختلفة.
3. تلف في نصفي الفقرة (الذنبي والجمجمي). تتطور نتوءات عظمية باتجاه القرص القحفي والجمجمي. غالبًا ما تُكتشف هذه الظاهرة في الصور الشعاعية فقط في كلا الإسقاطين (المباشر والجانبي).
4. يحدث التحام الفقرات في التهاب الفقار المشوه نتيجة التحام النتوءات العظمية. يحدث هذا الالتحام بشكل غير متماثل، وليس بالضرورة على مستوى القرص. غالبًا ما يُشكل "منقاران" ينموان باتجاه بعضهما نوعًا من المفصل (عدم التحام النتوءات العظمية)، والذي تتطور عليه النتوءات العظمية الثانوية بدورها.
5. الأقراص (الفراغات بين الفقرات) في الحالات "الخالصة" من تشوه الفقرات دون أن يكون مصحوبًا بتنخر عظمي غضروفي، لا تضيق. بل على العكس، تبدو الفراغات بين الفقرات متسعة بعض الشيء من الناحية الإسقاطية، وتبدو بوضوح كعدسات محدبة الوجهين. ويفسر ذلك ازدياد قطر أجسام الفقرات وتمددها في منطقة "زوايا" الأشعة السينية بسبب نمو العظام.
6. عادةً ما تكون أجسام الفقرات في حالة تشوه الفقار غير مسامية. ويُفسَّر غياب هشاشة العظام جزئيًا بكون العمود الفقري، كما هو الحال، مُغلَّفًا بـ"غلاف" من التعظمات، وكذلك بكون وظيفة العمود الفقري محفوظة حتى تطوُّر اندماج النتوءات العظمية.

ينبغي أن تشمل الاختلافات في بنية العمود الفقري بشكل أساسي انحرافات كمية. ومع ذلك، يختلف العدد الإجمالي للفقرات لدى البشر في حدود ضيقة فقط، وبشكل رئيسي في منطقة العجز والعصعص. وتُعدّ ما يُسمى بالفقرات الانتقالية الأكثر عرضة لهذه الاختلافات: الفقرات القحفية العنقية، والفقرات العنقية الصدرية، والفقرات الصدرية القطنية، والفقرات القطنية العجزية.

في هذه الحالة، تحدث تغيرات في الشكل (خاصةً في الأقواس ونتوءاتها) تُعطي الفقرة العنقية الأخيرة شكل الفقرة الصدرية (نمو الأضلاع العنقية). وبالمثل، قد تحتوي الفقرة الصدرية الأخيرة على أضلاع بدائية فقط، لا تختلف كثيرًا عن النتوءات المستعرضة للفقرة القطنية الأولى، أو قد تحتوي الفقرة القطنية الأولى على بدايات ضلع. في المنطقة القطنية العجزية الانتقالية، قد يُلاحظ تحول جزئي أو كلي للفقرة الأخيرة وفقًا للنوع العجزي أو للفقرة العجزية الأولى وفقًا للنوع القطني. تُستخدم المصطلحات التالية لهذه المتغيرات: التقوس الظهري، والعجزي، والقطني.

الأضلاع العنقية. من المعروف أن ما يقرب من 7% من الناس لديهم نوع من الأضلاع العنقية، عادةً في الفقرة العنقية السابعة، وغالبًا ما تكون ثنائية الجانب أكثر من أحادية الجانب. ولوحظ، وإن كان نادرًا جدًا، أن الأضلاع العنقية تنمو على عدة فقرات عنقية.

المنطقة القطنية العجزية. من بين جميع مناطق العمود الفقري، تُعدّ المنطقة القطنية العجزية الانتقالية بلا شك الأكثر تنوعًا. تُلاحظ هنا اختلافات في عدد الفقرات (بدلاً من العدد الطبيعي وهو 5 و4 و6 فقرات)، وفي شكل النتوءات المستعرضة، خاصةً في الفقرة القطنية، وفي الجزء الخلفي من أقواس الفقرات (حالات عدم الالتحام والانصهار بين الفقرة القطنية الخامسة _{والعجزية} )، وأخيرًا، في النتوءات المفصلية للفقرات القطنية والفقرة العجزية الأولى.

في الوقت نفسه، يجب التأكيد على أن تحليل التشوهات والمتغيرات في العمود الفقري على الصور الشعاعية يجب أن يكون شاملاً. على سبيل المثال، من المستحيل، بعد تحديد عدم التحام قوس الفقرة العجزية الأولى، عدم إيلاء أي اهتمام لحالة أجسام الفقرات القطنية والأقراص وعمليات الأقواس، أولاً، لأن متغيرات الأقواس غالباً ما تكون مصحوبة بمتغيرات من العمليات؛ ثانياً، لأنه إلى جانب متغير القوس، يمكن الكشف عن تغييرات مثل، على سبيل المثال، تنخر العظم الغضروفي والتهاب المفاصل الفقرية، وما إلى ذلك. تُظهر التجربة أن اكتشاف المتغيرات التي يمكن اكتشافها بسهولة، ولكنها غير مهمة، يؤدي إلى إغفال تغيرات مكتسبة أخرى يصعب اكتشافها، ولكنها أكثر أهمية سريريًا.

في حالات ألم عرق النسا الشديد والمتكرر والمقاوم للعلاج التقليدي، والتي يُظهر فيها الفحص بالأشعة السينية وجود عجز، أو انشقاق العمود الفقري، أو انزلاق الفقار، أو نتوءات عظمية، أو تغيرات روماتيزمية، لا ينبغي الجزم بأنها سبب ألم عرق النسا. تشير انفتاقات الأقراص بين الفقرات إلى احتمال وجود مرض عام في الأقراص الفقرية.

ومن بين كل هذه العلامات مجتمعة، بعضها عشوائي، في حين أن البعض الآخر قد يؤكد فقط على التشوهات الخلقية، وبالتالي يشير إلى مكان أقل مقاومة في الجزء القطني من العمود الفقري.

وجه عدد من المؤلفين (لاسكاساس، بيسون، يونغهانس) كل اهتمامهم إلى الزاوية التي تشكلها الفقرة L4، وبالتالي الفقرة L5، مع العجز.

لا تتجاوز الزاوية العجزية الفقرية 118 درجة. زاوية يونغهانز، التي يُحددها المحور المتوسط للفقرات القطنية الخامسة إلى العجزية الأولى، تكون مفتوحة عند 143 درجة، والقرص الفقري العجزي مفتوح عند 20 درجة.

الحدود القحفية العنقية. في منطقة المنطقة القحفية العنقية الانتقالية، تُلاحظ عدة أنواع من التشوهات والمتغيرات، منها: أ) استيعاب الأطلس، ب) "ظهور" الأطلس.

في حالة الاندماج، تلتحم الفقرة العنقية الأولى بالعظم القذالي في منطقة كلتا الكتلتين الجانبيتين أو إحداهما. ويمكن أيضًا ملاحظة اندماج أقواس الأطلس مع الكتل الجانبية الحرة جزئيًا. إلى جانب الاندماج، غالبًا ما تُلاحظ تشققات في القوس الخلفي للأطلس، ونادرًا ما تُلاحظ في القوس الأمامي (VA Dyachenko). أما الحالة المعاكسة فهي "ظهور الأطلس"، أي ظهور نتوءات غير عادية على طول حواف الثقبة القذالية، تُشبه الأطلس البدائي. هذا الاختلاف ليس له أي أهمية عملية.

يمكن تلخيص التشوهات والمتغيرات في العمليات المفصلية للعمود الفقري بشكل رئيسي في النقاط التالية.

• إن تغير موضع الوجيه المفصلي بالنسبة للمستوى السهمي للجسم هو ما أسماه بوتي "شذوذات الانتحاء" للوجيه المفصلي. على سبيل المثال، عادةً ما تكون الوجيه المفصلية للفقرات القطنية في مستوى قريب من المستوى السهمي، ولكن في حالة "شذوذات الانتحاء"، نجد أن الوجيه على أحد الجانبين أو كليهما تقع في مستوى أكثر جبهة. وتُلاحظ العلاقة المعاكسة في المفاصل بين الفقرتين القطنيتين الخامسة والعجزية الأولى، حيث تقع الوجيه عادةً في المستوى الأمامي.

يشير مصطلح "الاستوائية" إلى أحد المتغيرات المورفولوجية للعمود الفقري القطني حيث تقع مستوى المفصل الفقري على اليمين بشكل غير متماثل بالنسبة لمستوى المفصل الفقري على اليسار.

تُلاحظ ظاهرة الانتحاء غالبًا في العمود الفقري القطني العجزي. قد تُشكّل المفاصل الفقرية غير المُكتملة البناء، مع صدمات إضافية أو أحمال زائدة ثابتة على العمود الفقري، بيئةً لتطور التهاب المفاصل المُشوّه، وتُسبب ألمًا في العمود الفقري القطني.

• دوران المحور الطويل للوجه بالنسبة للمحور الطولي للجسم.
• شذوذ في حجم الناتئ المفصلي أو في الوجه المفصلي فقط.
• المفصل الإسفيني.
• شق عرضي يقسم العملية إلى القاعدة والقمة (نواة التعظم الإضافية).
• غياب العمليات المفصلية.
• التهاب الفقرات.
• المفاصل ناقصة التنسج للفقرة الانتقالية مع العجز. تجدر الإشارة إلى أن جميع التشوهات والتغيرات المعزولة الموصوفة في النتوءات المفصلية للفقرة العجزية مرتبطة بشكل رئيسي بالعمود الفقري القطني.

الحدود العجزية العصعصية الانتقالية

يتكون العجز عادةً من خمس فقرات، تحتوي كل منها على أربعة أزواج من الفتحات العجزية. في الطرف السفلي من العجز، توجد فتحات مميزة، تُشكل، بتجاورها المناسب مع الفقرة العصعصية الأولى، الزوج الخامس من الفتحات؛ وبالتالي، يتضمن العجز فقرة أخرى.

غالبًا ما تتصل الفقرتان العصعصيتان الأولى والثانية بمفصل، وقد تتصل الفقرة العصعصية الأولى بالفقرة العجزية الأخيرة بالعظم. في الصور الشعاعية، غالبًا ما يُمكن تحديد التحام العظم بين الفقرة العجزية الأخيرة والفقرة العصعصية الأولى.

وقد أتاحت الدراسات بالأشعة السينية تحديد الأشكال المورفولوجية التالية لعظم العصعص (IL Tager): أ) مثالي؛ ب) مستوعب من جانب واحد؛ ج) مستوعب من الجانبين.

التصنيف السريري لنزوح الفقرات القطنية

نوع الإزاحة	استقرار الفقرة الشوكية	متلازمة الضغط العصبي	تكتيكات العلاج
أ	إزاحة مستقرة	لا شيء أو معتدل	العلاج المحافظ
في	إزاحة مستقرة	مُعبر عنه	إزالة الضغط عن القناة الشوكية
مع	تحيز غير مستقر	لا شيء أو معتدل	الاستقرار
د	تحيز غير مستقر	مُعبر عنه	إزالة الضغط والاستقرار

يتميز الشكل المثالي لعظم العصعص بشكل رئيسي بوجود فقرة عصعص أولى منفصلة ذات قرون ونواتئ عرضية، بالإضافة إلى فقرات أخرى منفصلة ومتناقصة الحجم. في هذه الحالة، قد تتشوه الفقرات الأخيرة وتندمج معًا.

الاندماج أحادي الجانب - عندما تتخذ الفقرة العصعصية الأولى شكل فقرة عجزية من جانب واحد فقط، تندمج مع العجز من جانب واحد فقط مع تكوين الفتحة العجزية الخامسة على جانب الاندماج. تُلاحظ درجات مختلفة من الاندماج: إما اندماج عظمي كامل مع إغلاق عظمي كامل لفتحة العجز وتكوين الأجزاء الجانبية للفقرة العصعصية مثل الحافة السفلية للعجز، أو أن تكون الأجزاء الجانبية للفقرة العصعصية ملاصقة للجزء الجانبي للعجز، ولكن يفصل بينهما فجوة طولها عدة مليمترات، أو فجوة خطية، أو حتى أثر فجوة.

في حالة الاندماج الثنائي، تندمج الفقرة العصعصية الأولى بالكامل في العجز، مُشكّلةً الزوج الخامس من الفتحات العجزية. يتكون العصعص في هذه الحالة من فقرة أو فقرتين على شكل شظايا بيضاوية. في هذه الحالات، تُلاحظ أيضًا درجات مختلفة من الاندماج: فإلى جانب الاندماج العظمي الكامل، توجد أشكال من العصعص مع أجزاء جانبية غير مكتملة الالتحام من الفقرة العصعصية الأولى مع العجز، ويفصل بينهما فجوة ضيقة أو حتى أثرها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

إزاحة الفقرات

دُرِسَ الانزلاق الفقاري سريريًا وإشعاعيًا وتجريبيًا من قِبل جي. آي. تيرنر (1926). من المعروف أن انزياح الفقرة لا يمكن أن يحدث دون اختلال في تثبيتها في القرص الفقري. باختصار، تُعتبر كل حالة انزياح "رخاوة" القرص، بينما يُعَدُّ الانزلاق الفقاري "مرضًا يصيب القرص الفقري". وتُميَّز ثلاث درجات من الانزلاق الفقاري:

• الدرجة الأولى - انزلقت الفقرة النازحة إلى الأمام بشكل معتدل، مع تعرض جزئي لسطح الفقرة العجزية الأولى؛
• الدرجة الثانية - تعرض كبير للسطح العلوي للعجز، والفقرة الخامسة مائلة بقوة إلى الأمام؛
• الدرجة الثالثة - يتم الكشف عن كامل الوجه العلوي للعجز؛
• الدرجة الرابعة - يتم إزاحة الفقرة إلى داخل الحوض.

منذ ظهور أولى الدراسات حول الانزلاق الفقاري، بُذلت محاولات عديدة لتصنيفه. كان التصنيف الأكثر شيوعًا هو تصنيف مايردينغ (1932)، الذي ميّز أربع درجات من انزياح الفقرات استنادًا إلى تصوير الفقار. يُطابق الانزياح حتى الجزء j من الفقرة الدرجة الأولى، ومن j إلى S إلى الدرجة الثانية، ومن S إلى s إلى الدرجة الثالثة، ومن s فصاعدًا إلى الدرجة الرابعة. اقترح يونغ وكوهل (1956) إضافة الدرجة الخامسة إلى تصنيف مايردينغ - وهي انزياح كامل للفقرة بالنسبة للفقرة التي تقع تحتها. اقترح نيومان وويلتس وماكناب (1976) تصنيفًا يعتمد على العامل المسبب للمرض (الانزلاق الفقاري المرضي الرضحي التنكسي الناتج عن انحلال الفقار الخلل التنسجي).

يمكن أن يكون التصنيف السريري للانزلاق الفقري الذي اقترحه VV Dotsenko et al. (2002) بمثابة مكمل للتصنيفات الإشعاعية والتصنيفات المسببة للأمراض الموجودة.

الإزاحة المستقرة:

• ألم أسفل الظهر غائب أو غير ثابت؛
• نشاط المريض أصبح منخفضا قليلا أو طبيعيا؛
• لا داعي لتناول المسكنات؛
• لا يحتاج المريض إلى تثبيت خارجي؛
• لا توجد علامات شعاعية تشير إلى عدم الاستقرار.

تحيز غير مستقر:

• ألم أسفل الظهر المستمر؛
• - انخفاض نشاط المريض؛
• الاعتماد الشديد على المخدرات؛
• الحاجة إلى التثبيت الخارجي؛
• علامات عدم الاستقرار الشعاعية.

متلازمة الضغط العصبي (المعتدلة):

• متلازمة الجذور المتقطعة القابلة للعلاج المحافظ؛
• لا توجد أي علامات تشير إلى "فقدان" وظيفة الجذر؛
• نشاط المريض طبيعي أو منخفض قليلاً.

متلازمة الضغط العصبي (تنطق):

• اعتلال الجذور العصبية المستمر على مستوى الفقرة النازحة، والذي لا يستجيب للعلاج المحافظ؛
• متلازمة متزايدة من "فقدان" وظيفة الجذر أو الجذور؛
• يتم تقليل نشاط المريض.

انحلال الفقرات هو فجوة في القوس الفقري بين النتوءات المفصلية، وليس عند تقاطع القوس مع جسم الفقرة، كما يفسر بعض المؤلفين عن طريق الخطأ (عادةً، حتى سن 8 سنوات، توجد طبقة غضروفية بين أجسام وأقواس الفقرات). تقع فجوات انحلال الفقرات، كما هو موضح من ملاحظات VA Dyachenko، أسفل الواجهة المفصلية للناتئ المفصلي العلوي مباشرةً وغالبًا ما يكون لها اتجاه عرضي مائل - من الداخل ومن الأعلى، إلى الخارج وإلى الأسفل. في حالات أخرى، تعبر الفجوة القوس بشكل عرضي، تحت قاعدة الناتئ المفصلي العلوي وواجهته. تكون أسطح الفجوات على شكل أذن ومثلث؛ فهي ناعمة، بدون أشواك، وعادةً ما تكون أسطح الفجوات متناظرة وثنائية الجانب.

يتم اكتشاف الانزلاق الفقاري في أغلب الحالات في فقرة واحدة فقط، ونادراً في فقرتين، ويتم اكتشافه في الممارسة الإشعاعية لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و30 عاماً.

يحدث الانزلاق الفقاري المصحوب بانحلال الفقرات عند الرجال بنسبة 5-6 مرات أكثر من النساء ويتم اكتشافه عادة بعد سن الثلاثين.

في حالة وجود درجات واضحة من النزوح، يتم تشخيص الانزلاق الفقاري من الدرجة الأولى على أساس الفحص السريري: يتم تقصير الجذع في منطقة أسفل الظهر، والأضلاع قريبة من قمم الحرقفة، ويتم جس النتوء الشوكي للفقرة القطنية الخامسة فوق العجز، والذي يتم تحديد اكتئاب عميق فوقه. في الوقت نفسه، يحافظ العجز على وضع عمودي. تتدلى طيات الجلد المستعرضة (خاصة عند النساء) فوق البطن وفي منطقة أسفل الظهر. يتم تحديد توتر العضلات الطويلة. في وجود زيادة في انحناء العمود الفقري القطني، يميل الجذع قليلاً إلى الخلف. وفقًا لـ VD Chaklin، فإن أشد أشكال الانزلاق الفقاري مصحوبة أيضًا بالجنف.

في الحالات الشديدة من الانزلاق الفقاري، غالبًا ما يكشف الفحص السريري عن قصر في الخصر مع طيات عرضية في منطقة أسفل الظهر فوق قمة الحرقفة. لا يعود هذا القصر إلى إزاحة الفقرة، بل إلى استقامة الحوض، مما يُقرّب قمة الحرقفة من الأضلاع السفلية.

في كثير من الأحيان، مع الانزلاق الفقاري، يتم الكشف عن انخفاض في حركة العمود الفقري في منطقة أسفل الظهر، والذي يتم تفسيره من خلال فقدان الجزء المتحرك من العمود الفقري بسبب تلف القرص الفقري، وتقلص عضلات منطقة أسفل الظهر.

من الناحية العصبية، تتمثل شكاوى المرضى في ألم في منطقة أسفل الظهر، يتجلى في التهاب جذور الأعصاب القطنية (اللومباجو) أو ألم أسفل الظهر. يحدث الألم أحيانًا فجأةً بعد التحميل الزائد أو الحركات المفاجئة.

يُلاحظ الانزلاق الفقاري الكاذب في الغالبية العظمى من الحالات لدى النساء المسنات البدينات، وبنسبة أقل بكثير لدى الرجال (10:1). يكون انزياح الفقرة متوسطًا. وكقاعدة عامة، تنزاح الفقرة القطنية الرابعة إلى الفقرة الخامسة. وخلال الفحص السريري، يُلاحظ فرط تقوس حاد وتوتر في عضلات أسفل الظهر.

انتبه! بناءً على البيانات السريرية وحدها، يكاد يكون تشخيص هذا النوع من الانزلاق الفقاري مستحيلاً دون فحص بالأشعة السينية، كما هو الحال مع درجات الانزلاق الفقاري الخفيفة.

في الوقت الحاضر، يتم التمييز بين:

• الانزلاق الفقري الثابت (الوظيفي)، أي مثل هذا النزوح الأمامي للفقرة، والذي يتم "تثبيته" من خلال وجود فجوة انحلال الفقرات مع تنخر العظم أو، في حالة عدم وجود انحلال الفقرات، من خلال استطالة الجزء بين المفصل من القوس مع تنخر العظم؛
• الانزلاق الفقاري الثابت أو غير الثابت، وهو عبارة عن تنخر العظم الغضروفي في العمود الفقري مع التهاب المفاصل المشوه الموضعي للزوج المفصلي المقابل لهذا القرص؛
• إزاحة وظيفية بسبب وجود تنخر العظم الغضروفي، ولكن دون تشوه ملحوظ شعاعيًا للقوس ومفاصله.

يُعرف انزياح الفقرات للخلف بأسماء مختلفة، منها الانزلاق الفقاري الخلفي، أو الانزياح للخلف. ويرى معظم المتخصصين أن داء القرص التنكسي هو سبب انزياح الفقرات للخلف. ولا يُستبعد أن يكون سبب الانزياح رضحيًا أو التهابيًا.

في آلية النزوح الخلفي، يعزو بروشر الدور الرئيسي إلى الجذب الخلفي الكبير من الأربطة الصفراء والعضلة الباسطة القوية للظهر، والتي تعد خصومًا للرباط الطولي الأمامي.

لا توجد علامات موضوعية أثناء الفحص السريري تُمكّن من اكتشاف انزياح الفقرات الخلفي. الفحص بالأشعة السينية وحده يُتيح التشخيص النهائي. لا تُكشف تفاصيل هذه الانزياحات في صور الإسقاط الخلفي؛ ولذلك، تُعد الصور الجانبية ضرورية للغاية، حيث يُحدد وجود خرق تدريجي للخط المرسوم عبر الخطوط الظهرية للفقرات عند مستوى الانزياح.

على عكس الانزلاق الفقاري الكاذب، لا يُكتشف التهاب المفاصل في مفاصل أقواس الفقرات مع الانزياحات الخلفية. تُعد الانزياحات الخلفية للفقرات شكلاً حادًا من الانزياحات المرضية، وتُسبب أعلى نسبة إعاقة.

غالبًا ما تقع الانزياحات الخلفية في منطقة الفقرات القطنية الثانية والثالثة. يُعد التصوير الشعاعي الوظيفي مفيدًا للغاية، إذ يُمكّن من توثيق وجود الانزياح الخلفي بشكل موضوعي، بالإضافة إلى درجة "الرخاوة" في منطقة PDS المقابلة في العمود الفقري.

وبالتالي، وكما هو الحال في الانزياحات الأمامية، يمكن أن تحدث الانزياحات الخلفية في أي مستوى من مستويات العمود الفقري القطني، إلا أن نسب ثبات العمود الفقري ومستوى الانزياحات الخلفية تكون معاكسة لتلك الموجودة في "الانزلاق الفقاري الكاذب". وهكذا، في حالة فرط تقوس الفقرات القطنية، تنزاح الفقرات القطنية السفلية للأمام، وتنزاح الفقرات القطنية العلوية للخلف؛ أما في حالة نقص تقوس الفقرات، فتنعكس النسب. وهذا يسمح لنا باستنتاج أن مستوى انزياح الفقرات واتجاهه (إلى الأمام أو الخلف) يعتمدان كليًا على ثبات العمود الفقري الصدري القطني.

تُظهر دراسة الصور الشعاعية أن انزلاق الفقرات للخلف يحدث في منطقة انتقالية في حالة انحناء العمود الفقري (الحدابي): حيث تكون نقطة الحمل الرأسي الأكبر هي المقاطع الخلفية للأقراص، حيث تحدث تغيرات تنكسية (تنخر العظم الغضروفي) نتيجة الضغط المطول. ولكن بما أن الأقراص والفقرات في منطقة انتقالية تقع بحيث تكون مقاطعها البطنية أعلى من المقاطع الظهرية، فمن الطبيعي أن يحدث انزلاق الفقرات عند هذا المستوى للخلف فقط. وينطبق هذا على كل من انحناء العمود الفقري المفرط وانحناء العمود الفقري المنخفض.

ومن وجهة نظر آلية الانزلاق، تجدر الإشارة أيضًا إلى أن العمليات المفصلية، بسبب موقعها بزاوية معينة إلى الخلف، لا يمكنها مقاومة النزوح الخلفي للفقرة، والذي يتم تعزيزه بشكل أكبر من خلال الجذب المستمر الذي تتعرض له الفقرة من الأربطة الصفراء أثناء حركات التمديد.

عند تقييم وجود انزياح خلفي، يجب مراعاة احتمالية ما يُسمى بالارتداد الكاذب. في هذه الحالات، نتحدث عن زيادة في حجم الفقرة الأمامي الخلفي مقارنةً بالفقرة الأساسية. يمكن ملاحظة هذه الزيادة إما بشكل صحيح (على سبيل المثال، بعد التحام كسر انضغاطي، أو في حالة مرض باجيت، أو ورم وعائي دموي، إلخ) أو بشكل خاطئ - بسبب نتوءات عظمية خلفية هامشية.

انتبه! قد تُسبب الارتدادات الخاطئة متلازمة عصبية واضحة، لأنها دائمًا ما تكون مصحوبة بتغيرات تنكسية في القرص.

وتسمح لنا الملاحظات السريرية والإشعاعية بالتمييز بين مجموعتين أخريين من النزوح الفقري: النزوح السلمي والنزوح المشترك.

في حالة الانزلاق الفقاري غير المتساوي الأضلاع، يتم تحريك فقرتين (وربما أكثر) في نفس الوقت في اتجاه واحد - للأمام أو للخلف.

تتميز النزوحات المشتركة بالنزوح المتزامن لفقرتين في اتجاهين متعاكسين.

يُشخَّص تنخر العظم الغضروفي بناءً على وجود العديد من العلامات الشعاعية المذكورة أعلاه. في العيادة، ولإجراء تقييم شامل للتغيرات الشعاعية المُحدَّدة، يُنصح باستخدام المعايير التالية.

المعايير التي تعكس اضطرابات وظيفة التوسيد للقرص: تضيق الفراغ بين الفقرات، وضغط نهايات أجسام الفقرات، ووجود نتوءات عظمية أمامية أو خلفية (نتوءات عظمية)، وميل أجسام الفقرات في منطقة الجزء الأمامي من الحافة الهامشية، وتكلس الحلقة الليفية، وتطور الفصال العظمي والفصال الجديد. في العمود الفقري العنقي، من العلامات المميزة جدًا لالتهاب العظم الغضروفي تغير النتوءات الشصية، وتشوهها، وتشكل فصال عظمي غير مغطى.

المعايير التي تعكس ضعف الوظيفة الحركية للفقرة، والتي تُكشف وتُحدد بوضوح خلال الاختبارات الوظيفية: الحركة المرضية أو عدم الحركة ("انسداد") لفقرة واحدة أو أكثر. تشمل علامات التثبيت في الصور الشعاعية استقامة الانحناءات الفسيولوجية أو الحداب الزاوي الموضعي، والقعس، والجنف، ونزوح النتوءات الشوكية، وفي الحالات المتقدمة، تقارب النتوءات المستعرضة للفقرات، و"انسداد" موضعي (أعراض "الدعامة")، بالإضافة إلى مناطق تكلس في القرص ذي الشكل المثلث، المواجه للقمة في الفراغ بين الفقرات. غالبًا ما تُلاحظ علامات عدم الحركة بالتزامن مع علامات فرط الحركة في متلازمة داون (الانزلاق الفقاري الكاذب، والخلع الجزئي وفقًا لكوفاكس، إلخ).

لتقييم مراحل وشدة مرض هشاشة العظام، يمكن التوصية بتصنيف زيكر:

• المرحلة الأولى - تغيرات طفيفة في التقوس في جزء واحد أو أكثر من أجزاء العمود الفقري؛
• المرحلة الثانية - تغيرات معتدلة: تقويم التقوس، سماكة طفيفة في القرص، نتوءات أمامية وخلفية واضحة بشكل معتدل أو تشوه في العمليات المعقوفة في العمود الفقري العنقي؛
• المرحلة الثالثة - تغييرات واضحة، أي نفسها، ولكن مع تضييق كبير في الفتحات بين الفقرات؛
• المرحلة الرابعة - داء عظمي غضروفي واضح مع تضييق في الفتحات بين الفقرات والقناة الشوكية، نتوءات عظمية ضخمة موجهة للخلف - نحو القناة الشوكية.

انتبه! قد لا تكون الأعراض السريرية دائمًا ناجمة عن تغيرات عظمية يتم اكتشافها بالأشعة السينية في العمود الفقري.

في الممارسة السريرية لأطباء الأشعة وأطباء الأعصاب وأطباء العظام وأطباء الروماتيزم وغيرهم من المتخصصين الذين يعملون مع هذه الفئة من المرضى، غالبًا ما تكون هناك حالات من التناقض بين الأعراض الإشعاعية لتلف العمود الفقري وشدّة المظاهر السريرية.