أعراض هشاشة العظام في هشاشة العظام

هشاشة العظام الجهازية هي مرض معقد متعدد العوامل، يتميز عادة بالتقدم البطيء بدون أعراض حتى حدوث كسور العظام، والتي في معظم الحالات تكون أول علامات موثوقة لهشاشة العظام، ويكون حدوث كسور غير رضحية عفوية أو كسور غير مناسبة لشدة الإصابة أمرًا طبيعيًا.

في إحدى الدراسات، تم إجراء تقييم مقارن لحالة أنسجة العظام لدى المرضى المصابين بهشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي والأفراد الأصحاء عمليًا. تم فحص 348 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي: 149 مريضًا تم تشخيص إصابتهم بهشاشة العظام وفقًا للمعايير التي اقترحتها الكلية الأمريكية للجراحين (1994)، و199 مريضًا تم تشخيصهم بشكل موثوق بالتهاب المفاصل الروماتويدي وفقًا لمعايير الجمعية الأمريكية للجراحين. تم فحص المرضى سريريًا، بما في ذلك تحديد مؤشر كتلة الجسم (BMI)، واستخدام الطرق الآلية. تم إجراء OFA في 310 مريضًا؛ تم فحص بعض المرضى (ن = 38) عن طريق قياس كثافة الموجات فوق الصوتية (USD) للعقب (مقياس كثافة الموجات فوق الصوتية Achilles، «LUNAR»). خضع جميع المرضى لتصوير شعاعي للعمود الفقري مع حساب لاحق للمؤشرات المورفومترية للأشعة السينية - المؤشر المركزي لبارنيت، نوردين لتقييم حالة أنسجة العظام. تم إجراء تحليل الارتباط (r <0.35 اعتبر علاقة ضعيفة).

تشمل الأعراض الرئيسية المصاحبة لتخلخل أنسجة العظام العامة في RZS التغيرات التشريحية ومتلازمة الألم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التغيرات التشريحية

لاحظ 46 مريضًا خضعوا للفحص، أي ما نسبته 23.11% من إجمالي عددهم، تغيرات تشريحية تتمثل في انخفاض في الطول (بمعدل 4.8 + 0.31 سم) أثناء المرض، كما سُجلت اضطرابات في وضعية الجسم لدى 76% منهم. حُدد انخفاض الطول بقياس المسافة بين الرأس والعظمة (1) والعظمة (2) والقدمين (3): يشير الانخفاض في النسبة (1) إلى (2) بأكثر من 5 سم إلى هشاشة العظام. وعند إجراء تحليل الارتباط، وُجد ارتباط ضعيف جدًا بين التغيرات التشريحية وشدة هشاشة العظام (r=0.09).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ألم

تم ملاحظة متلازمة الألم الناجمة عن العمليات المرضية في أنسجة العظام، المصحوبة بتخلخلها، في 72٪ من المرضى الذين كشف الفحص الكثافة لديهم عن انتهاكات لكثافة المعادن في العظام.

تشمل متلازمة الألم ما يلي:

1. الألم الموضعي، الذي قسمناه إلى "سمحاقي"، يتميز ببداية حادة وموقع واضح إلى حد ما، و"شبه جذري" (مثل ألم أسفل الظهر)، ضعيف التمييز ويميل إلى أن يصبح مزمنًا، مع تصلب العضلات (تشنج العضلات) كرد فعل منعكس للألم، وكقاعدة عامة، مع غياب ألم الضغط، و"جذري" - حاد ومزمن.
2. ألم معمم في العمود الفقري، يصل إلى أقصى شدته خاصة في مناطقه "الانتقالية" (عنقية صدرية، قطنية صدرية، قطنية عجزية).

وكانت المتغيرات السريرية لمسار هشاشة العظام في الفقرات على النحو التالي:

• متلازمة الألم الحاد، والتي عادة ما ترتبط بكسر ضغطي جديد في فقرة أو عدة فقرات، وتتميز بألم شديد حاد في الجزء المصاب من العمود الفقري، يتبعه توتر عضلي تفاعلي حاد في المنطقة المصابة، وغالبًا ما يكون في شكل ألم شبه جذري يشبه الحزام ويشع في الصدر أو البطن أو عظم الفخذ؛
• مزمن: شكاوى من آلام ظهر خفيفة ومزمنة، مستمرة أو متقطعة، تصاحبها التغيرات التشريحية المذكورة أعلاه - انخفاض في الطول، وتشوه في العمود الفقري (لوحظ انحناء في 60% من المرضى الذين خضعوا للفحص). ازدادت الأعراض لدى هؤلاء المرضى تدريجيًا مع زيادة مدة المرض، واتسمت بفترات متناوبة من التفاقم والهدوء، حيث أصبح الألم أقل حدة أو غائبًا تمامًا. يُفترض أن سبب هذا النوع من هشاشة العظام هو تشوه تدريجي في أجسام الفقرات (كسور دقيقة متعددة في العوارض العظمية) مع انخفاض تدريجي في ارتفاع الفقرات، وتشوه في العمود الفقري - زيادة في حداب منطقة الصدر.

3. ألم في عظام مختلفة من الهيكل العظمي (ألم العظام). كان يُعتقد سابقًا أنه نظرًا لعدم وجود مستقبلات للألم في العظم، فإن متلازمة الألم في هشاشة العظام لا يمكن أن تحدث دون تشوه في جسم الفقرة، إلا أن هذا الافتراض قد دحض الآن. وهكذا، لوحظ ألم عظمي منتشر، وحساسية لنقر الأضلاع وعظام الحوض، وحساسية عامة للارتجاج لدى المرضى شريطة تسجيل تخلخل البنية التربيقية للتصوير المقطعي المحوسب في الصور الشعاعية وعدم وجود تشوه في أجسام الفقرات. يمكن أن يكون سبب هذا الألم كسورًا دقيقة في العظام أو تهيجًا في السمحاق بسبب عظم مسامي بارز. وقد أكد باحثون آخرون وجود اعتماد بين شدة الألم وشدة هشاشة العظام لدى مرضى RZS. ولوحظ أقوى ارتباط إيجابي بين الألم العام في العمود الفقري ومتلازمة هشاشة العظام (r = 0.62).

وبالتالي، تُعدّ التغيرات التشريحية في العمود الفقري ومتلازمة الألم (الألم الموضعي، والألم العام في العمود الفقري، وآلام العظام) المظاهر السريرية الرئيسية المصاحبة للتخلخل العام لأنسجة العظام في متلازمة RZS. إن تحديد العلامات السريرية المقابلة في مرحلة مبكرة (قبل الكسور) من تطور هشاشة العظام لدى هذه الفئة من المرضى سيسمح للطبيب بإجراء تشخيصات تفريقية دقيقة لهذه الاضطرابات، ووصف العلاج المناسب في الوقت المناسب، مع مراعاة عوامل الخطر لتطور الكسور التلقائية (المرضية) - وهي عمر المرضى (خاصةً لدى النساء في فترة ما بعد انقطاع الطمث المبكرة)، والمظاهر الجهازية، بالإضافة إلى العلاج النوعي (العلاج الجهازي بـ GCS، إلخ).

ونؤكد أن تشخيص مرض هشاشة العظام بالاعتماد فقط على البيانات السريرية والتاريخية غير ممكن ويتطلب التأكيد باستخدام أساليب البحث المختبرية والأدواتية.

أثبتت حاصرات نوفوكايين، وتريميكايين، والمسكنات غير المخدرة فعاليتها في العلاج العرضي لمتلازمة الألم المصاحبة لهشاشة العظام. يُعد الترامادول فعالاً بشكل خاص لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم، إذ يُخفف بشكل ملحوظ (أو يُزيل تمامًا) متلازمة الألم الناتجة عن هشاشة العظام وتلف المفاصل (التهاب المفاصل، وآلام المفاصل).

الكسور المرضية

من المعروف أن المرحلة السريرية لتطور هشاشة العظام تتميز بكسور مرضية (عفوية، هشة، ناجمة عن هشاشة العظام) تحدث في غياب عامل رضحي أو عندما لا تتناسب شدة الإصابة مع شدة الإصابة. وتشير البيانات المتوفرة في الأدبيات الحديثة إلى وجود علاقة وثيقة بين الاستعداد للكسور وهشاشة العظام.

تشمل المعايير التي تؤثر على حالة أنسجة العظام، وبالتالي تكرار الكسور الناتجة عن هشاشة العظام: الكتلة أو كثافة المعادن في العظام (جم/سم2 ⁾ ، والميل إلى فقدان التوازن، وهندسة العظام (وخاصة عنق الفخذ)، و"جودة" العظام، والبنية الدقيقة لأنسجة العظام.

يُولي معظم الباحثين أهميةً خاصة لحدوث الكسور قبل سن الخامسة والستين، وذلك لكثافة المعادن في العظام (BMD)، التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا، بغض النظر عن العوامل الأخرى، بقوة العظام وخطر الإصابة بالكسور. ويؤدي انخفاض كثافة المعادن في العظام في أي جزء من الهيكل العظمي بمقدار انحراف معياري واحد عن المعدل الطبيعي إلى زيادة خطر الإصابة بالكسور بمقدار ضعف ونصف.

أثبتت الدراسات الاستباقية والرجعية وجود علاقة مباشرة بين تاريخ الإصابة بالكسور و/أو زيادة خطر الإصابة بالكسور وانخفاض كتلة العظام. أظهر إس آر كامينغز وآخرون (1993) أن النساء اللواتي لديهن كثافة معادن عظمية في عنق الفخذ (<-2 انحراف معياري) كان لديهن خطر أعلى للإصابة بكسر في الورك بمقدار 8.5 أضعاف مقارنةً بمن لديهن كثافة معادن عظمية >2 انحراف معياري. ويزيد كل انخفاض في كثافة معادن العظم في عنق الفخذ بمقدار 2.6 مرة من خطر الإصابة بالكسور، مما يشير إلى وجود علاقة مهمة بين كثافة معادن العظم واحتمالية الإصابة بالكسور.

في مجموعة مرضى RZS الذين فحصناهم، لوحظت كسور في تاريخهم المرضي لدى 69 شخصًا (19.8%). وحدثت أكبر نسبة من الكسور في الفئة العمرية 52-56 عامًا لدى النساء، وحوالي 60 عامًا لدى الرجال. تجدر الإشارة إلى أنه في 76.7% من الحالات، حدثت الكسور نتيجة إجهاد طفيف، أي وجود تفاوت بين شدة الإصابة وقوة اللحظة المؤثرة.

على الرغم من حقيقة أنه في هشاشة العظام تزداد هشاشة جميع أجزاء الهيكل العظمي، إلا أن بعضها مواقع نموذجية لكسور هشاشة العظام، وهي أجسام الفقرات الصدرية السفلية والقطنية العلوية (ما يسمى بالمناطق الانتقالية في العمود الفقري)، والطرف القريب من عظم الفخذ (أجزاء تحت رأس الفخذ، وبين المدورين، وتحت المدورين)، والطرف القريب من عظم العضد والجزء البعيد من عظم الكعبرة (كسر كوليس).

تحدث كسور العظام الأنبوبية الطويلة، الأكثر شيوعًا في عظم الفخذ، بعد حوالي 15 عامًا من كسور انضغاط الفقرات؛ ويبلغ متوسط عمر المريض المصاب بكسر في الرسغ 65 عامًا، وكسر في عظم الفخذ 80 عامًا. ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن عظم الفخذ، بما في ذلك رقبته، يحتوي على كمية أكبر من العظم المضغوط مقارنة بجسم الفقرة.

تم تأكيد وجود كسور ضغط في أجسام الفقرات (بما في ذلك التشوه على شكل إسفين وأجسام الفقرات على شكل عدسة مع انخفاض في ارتفاعها) من خلال البيانات من مؤشر بارنيت نوردين المركزي.

في مجموعة مرضى الكسور، تراوح مؤشر كتلة الجسم بين 17.15 و33 وحدة تقليدية (بمتوسط 24.91±4.36 وحدة تقليدية)، ولم يختلف اختلافًا كبيرًا عن مؤشر كتلة الجسم في المجموعة الرئيسية ككل (قيمة الاحتمالية>0.1). نفترض أن الاضطرابات الغذائية العامة بحد ذاتها لا تُعدّ عاملًا تشخيصيًا مهمًا للكسور المرضية.

على الرغم من أن انخفاض كثافة المعادن في العظام هو العامل الرئيسي الذي يحدد خطر الإصابة بالكسور الناتجة عن هشاشة العظام، وفقًا للدراسات السريرية والوبائية، فإن خطر الإصابة بالكسور الهيكلية لا يرتبط دائمًا بانخفاض كثافة المعادن في العظام وفقًا لبيانات قياس الكثافة، أي أن المقصود ليس التغيرات "الكمية" ولكن "النوعية" في أنسجة العظام.

يتضح هذا جليًا من خلال البيانات المتناقضة المتاحة حاليًا والتي جمعها باحثون مختلفون. فقد وجد س. بون وآخرون (1996) في دراسات سكانية أن مرضى الفصال العظمي (وحتى أقاربهم بالدم) لديهم خطر أقل للإصابة بكسور العظام الهيكلية (نسبة الأرجحية -0.33-0.64)، وخاصةً في عنق الفخذ. في الوقت نفسه، تشير نتائج الدراسات الاستشرافية إلى أن مرضى الفصال العظمي، على الرغم من زيادة كثافة المعادن في العظام (BMD)، لا يعانون من انخفاض في خطر الإصابة بالكسور "غير الفقرية" مقارنةً بالمرضى غير المصابين بالفصال العظمي. علاوة على ذلك، فإن مرضى فصال الورك لديهم زيادة مضاعفة في خطر الإصابة بكسور الفخذ. تُعد هذه البيانات بالغة الأهمية، لأنها تشير إلى الحاجة إلى اتخاذ تدابير للوقاية من كسور هشاشة العظام في العظام الهيكلية، ليس فقط لدى مرضى الفصال العظمي ذوي كثافة المعادن في العظام المنخفضة، بل أيضًا "الطبيعية" وحتى "المرتفعة". يجب أيضًا مراعاة أن ارتفاع كثافة المعادن في العظام (BMD) وفقًا لبيانات قياس الكثافة غالبًا ما يكون نتيجةً لتغيرات تنكسية لدى كبار السن (مثل النتوءات العظمية، والجنف، وغيرها). وأخيرًا، لوحظ لدى مرضى الفصال العظمي، كما هو الحال في التهاب المفاصل الروماتويدي، تطور هشاشة العظام حول المفصل في العظام المجاورة للمفصل المصاب. ويُعتقد أن الميل إلى كسور هشاشة العظام في الفصال العظمي، على الرغم من عدم وجود انخفاض ملحوظ في كثافة المعادن في العظام، يرتبط بضعف جودة أنسجة العظام وضعف كتلة العضلات، مما يُهيئ الظروف المناسبة لفقدان التوازن المفاجئ.

بشكل منفصل، تجدر الإشارة إلى تدمير أنسجة العظام في المناطق المستهدفة للنخر العقيم (اللاوعائي) - موت جزء من العظم بسبب نقص التغذية أو توقفه التام مع الحفاظ على النشاط الحيوي للمناطق العظمية المجاورة، وخاصة رؤوس عظام الفخذ. لاحظنا هذه المضاعفات لدى 7 مرضى (3.52%) مصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي، ومريضين (1.34%) مصابين بالفصال العظمي. يُعد موت خلايا العظم مع الحفاظ على المادة الخلالية سمة مميزة لهذه العملية (حيث لا يتغير التركيب المعدني للعظم الميت). يفقد الجزء الميت من العظم عناصر سائلة من الدم واللمف وسوائل الأنسجة، مما يؤدي إلى وجود مواد غير عضوية أكثر لكل وحدة كتلة من العظم الميت مقارنةً بكل وحدة كتلة من العظم الحي. في أنسجة العظم الحي المحيطة، يزداد تكوين الأوعية الدموية وامتصاص العظم، لذلك، تظهر منطقة نخر العظم في الصورة الشعاعية أكثر كثافة من أنسجة العظم المحيطة.

يمكن الافتراض أن النخر اللاوعائي يمثل درجة متطرفة من ندرة أنسجة العظام مع فقدان مكوناتها المعدنية والعضوية.

تأثير مدة الإصابة بمرض هشاشة العظام على كثافة المعادن في العظام

يُعد اعتماد كثافة المعادن في العظام على مدة المرض مسألةً غير مدروسة جيدًا. سُجِّلت أدنى مؤشرات قياس الكثافة لدى مرضى الفصال العظمي لمدة تتراوح بين 6 و10 سنوات. في مجموعة مرضى الفصال العظمي الذين تتراوح مدة إصابتهم بالفصال العظمي بين 1 و5 سنوات وأكثر من 10 سنوات، تكون كتلة العظام أعلى قليلًا، على الرغم من أنها في المجموعة ككل لا تصل إلى مؤشرات الأشخاص في نفس العمر دون تلف في الجهاز العضلي الهيكلي، وكذلك الأشخاص الذين يعانون من المرض منذ أقل من عام. كما وُجِد ميل نحو زيادة كثافة المعادن في العظام لدى مرضى الفصال العظمي الذين يعانون من المرض لأكثر من 10 سنوات. في رأينا، يُفسَّر ذلك بتطور العمليات التعويضية في أنسجة العظام، مما يقلل من استقلابها ويبطئ معدل فقدان المكون المعدني بواسطة الهيكل العظمي.

[ 9 ]، [ 10 ]

سمات تطور مرض هشاشة العظام لدى مرضى هشاشة العظام

وفقًا للدراسات السريرية، فقد ثبت أن كثافة المعادن في العظام في العمود الفقري وعنق الفخذ، وكذلك وزن الجسم، أعلى لدى المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام في مفصل الورك مقارنة بالمرضى الذين يعانون من تلف سائد في المفاصل الصغيرة في اليدين والأفراد في المجموعة الضابطة (بدون أمراض الجهاز العضلي الهيكلي).

كان لدى الأفراد المصابين بإصابات مفاصل متعددة (الفصال العظمي المتعدد) كثافة عظمية (BMD) أقل بشكل ملحوظ. بلغ مؤشر كثافة العظام (BMD-Z) لدى مرضى الفصال العظمي المتعدد والفصال العظمي القليل (الأحادي) (-1.39 + 0.22) و(-0.15 + 0.29) (قيمة الاحتمال <0.01) في نسيج العظم الإسفنجي، و(-1.13 + 0.47) و(+0.12 + 0.52) في نسيج العظم المضغوط، على التوالي. تجدر الإشارة إلى أنه في 69 (76.7%) من المرضى المصابين بالفصال العظمي الوحيد أو القليل، كان كثافة العظام أعلى بكثير من المعدل العمري. يُحتمل، في هذه الحالة، أن العملية التنكسية الضمورية الناتجة عن الفصال العظمي كان لها تأثير وقائي على فقدان العظام.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]