أعراض ضعف المشي

اضطراب المشية في خلل وظائف الأنظمة الواردة

يمكن أن تحدث اضطرابات المشي بسبب اضطرابات الحساسية العميقة (الترنح الحسي)، واضطرابات الدهليزي (الترنح الدهليزي)، وضعف البصر.

• يحدث الرنح الحسي نتيجةً لنقص المعلومات حول وضع الجسم في الفضاء وخصائص المستوى الذي يمشي عليه الشخص. قد يرتبط هذا النوع من الرنح باعتلالات الأعصاب المتعددة، مما يُسبب تلفًا منتشرًا في ألياف الأعصاب الطرفية التي تحمل الترابط الحسي العميق إلى النخاع الشوكي، أو إلى الأعمدة الخلفية منه، حيث تصعد ألياف الحساسية العميقة إلى الدماغ. يمشي المريض المصاب بالرنح الحسي بحذر وبطء، مع مباعدة ساقيه قليلًا، محاولًا التحكم في كل خطوة ببصره، ويرفع ساقيه عاليًا، ويشعر بوجود "قطعة قطن" تحت قدميه، فيخفض قدمه بقوة مع باطنها بالكامل على الأرض ("مشية الدوس"). تشمل السمات المميزة للرنح الحسي تدهور المشي في الظلام، واكتشاف اضطرابات الحساسية العميقة أثناء الفحص، وزيادة عدم الثبات في وضعية رومبرغ عند إغلاق العينين.
• عادةً ما يصاحب الرنح الدهليزي تلف الجهاز الدهليزي في الأذن الداخلية أو العصب الدهليزي (اعتلالات الدهليز المحيطية)، وفي حالات نادرة، تلف في البنى الدهليزية الجذعية. عادةً ما يصاحبه دوخة جهازية، ودوار، وغثيان أو قيء، ورعشة، وفقدان سمع، وطنين. تزداد شدة الرنح مع تغير وضعية الرأس والجسم، وتحريك العينين. يتجنب المرضى حركات الرأس المفاجئة، ويغيرون وضعية الجسم بحرص. في بعض الحالات، يُلاحظ ميل للسقوط نحو المتاهة المصابة.
• اضطراب المشية في ضعف البصر (ترنح البصر) ليس محددًا. يمكن وصف المشية في هذه الحالة بأنها حذرة وغير مستقرة.
• في بعض الأحيان، تتجمع إصابات أعضاء الحس المختلفة، وإذا كان اضطراب كل منها بسيطًا جدًا بحيث لا يسبب اضطرابات كبيرة في المشي، فإنها عندما تجتمع مع بعضها البعض، وأحيانًا مع اضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي، يمكن أن تسبب اضطرابًا مشتركًا في المشي (نقص متعدد الحواس).

اضطراب المشي في اضطرابات الحركة

قد تصاحب اضطرابات المشي اضطرابات الحركة التي تحدث في أمراض العضلات، والأعصاب الطرفية، وجذور العمود الفقري، والمسالك الهرمية، والمخيخ، والعقد القاعدية. ومن الأسباب المباشرة لاضطرابات المشي ضعف العضلات (كما في الاعتلالات العضلية)، والشلل الرخو (في الاعتلالات العصبية المتعددة، واعتلالات الجذور العصبية، وآفات الحبل الشوكي)، والتصلب الناتج عن النشاط المرضي للخلايا العصبية الحركية الطرفية (في توتر العصب العضلي، ومتلازمة الشخص المتصلب، إلخ)، والمتلازمة الهرمية (الشلل التشنجي)، وترنح المخيخ، وقلة الحركة، والتصلب (في مرض باركنسون)، وفرط الحركة خارج الهرمي.

اضطرابات المشي في ضعف العضلات والشلل المترهل

عادةً ما تُسبب إصابات العضلات الأولية ضعفًا متماثلًا في الأجزاء القريبة من الأطراف، مع مشية متهادية ("مثل البطة")، والتي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بضعف عضلات الألوية، التي لا تستطيع تثبيت الحوض عند تحريك الساق المقابلة للأمام. في إصابات الجهاز العصبي المحيطي (مثل اعتلال الأعصاب المتعدد)، يكون شلل الأجزاء البعيدة من الأطراف أكثر شيوعًا، مما يؤدي إلى تدلي القدمين ويضطر المريض إلى رفعهما عاليًا لتجنب الالتصاق بالأرض. عند إنزال الساق، تصطدم القدم بالأرض (مشية الخطوة، أو "الديك"). في إصابات سماكة الحبل الشوكي القطني، وجذور الفقرات القطنية العلوية، والضفيرة القطنية، وبعض الأعصاب، من المحتمل أيضًا حدوث ضعف في الجزء القريب من الأطراف، والذي سيتجلى أيضًا في مشية متهادية.

اضطرابات المشي في الشلل التشنجي

تُفسَّر خصائص مشية الشلل التشنجي (المشية التشنجية) الناجم عن تلف في المسارات الهرمية على مستوى الدماغ أو النخاع الشوكي بغلبة توتر العضلات الباسطة، ونتيجة لذلك يتم تمديد الساق عند مفصلي الركبة والكاحل وبالتالي استطالتها. في الشلل النصفي، بسبب وضعية تمديد الساق، يُجبر المريض على تأرجح الساق للأمام في نصف دائرة، بينما يكون الجسم مائلاً قليلاً في الاتجاه المعاكس (مشية فيرنيكه مان). في الشلل التشنجي السفلي، يمشي المريض ببطء، على أطراف أصابعه، ويتقاطع ساقيه (بسبب زيادة توتر عضلات المقرب في الفخذين). يُجبر على تأرجح نفسه لاتخاذ خطوة تلو الأخرى. تصبح المشية متوترة وبطيئة. يعتمد اضطراب المشية في الشلل التشنجي على كل من شدة الشلل ودرجة التشنج. من الأسباب الشائعة لتشنج المشية لدى كبار السن اعتلال النخاع العنقي الفقاري. كما أنه ممكن الحدوث مع السكتات الدماغية، والأورام، وإصابات الدماغ الرضحية، والشلل الدماغي، وأمراض إزالة الميالين، والشلل النصفي التشنجي الوراثي، وداء النخاع الشوكي.

اضطرابات المشي في مرض باركنسون

ترتبط اضطرابات المشي في مرض باركنسون بشكل رئيسي بضعف الحركة وعدم استقرار الوضعية. يتميز مرض باركنسون بشكل خاص بصعوبة بدء المشي، وانخفاض السرعة، وقصر طول الخطوة (القاعدية الدقيقة). يؤدي انخفاض ارتفاع الخطوة إلى جرّ القدمين ببطء. غالبًا ما تبقى منطقة الدعم أثناء المشي طبيعية، ولكنها أحيانًا تتناقص أو تزيد قليلاً. في مرض باركنسون، وبسبب غلبة التوتر في عضلات الجاذبية (العضلات المثنية)، تتشكل "وضعية توسّل" مميزة، تتميز بميل الرأس والجسم للأمام، وثني طفيف في مفاصل الركبة والورك، وتقريب الذراعين والفخذين. يتم ضغط الذراعين على الجسم ولا يشاركان في المشي (الحركة المؤلمة).

في المرحلة المتقدمة من مرض باركنسون، غالبًا ما تُلاحظ ظاهرة التجمد - وهي توقف مفاجئ وقصير الأمد (عادةً من ثانية واحدة إلى عشر ثوانٍ) للحركة التي يتم إجراؤها. يمكن أن يكون التجمد مطلقًا أو نسبيًا. يتميز التجمد المطلق بتوقف حركة الأطراف السفلية (حيث تكون القدمان "ملتصقتين بالأرض")، ونتيجة لذلك لا يستطيع المريض الحركة. يتميز التجمد النسبي بانخفاض مفاجئ في طول الخطوة مع الانتقال إلى خطوة قصيرة جدًا أو حركات بطيئة أو حركات داس على القدمين. إذا استمر الجسم في التحرك للأمام بسبب القصور الذاتي، فهناك خطر السقوط. يحدث التجمد غالبًا عند الانتقال من برنامج مشي إلى آخر: في بداية المشي ("تأخير البدء")، عند الانعطاف، أو تجاوز عقبة، مثل عتبة، أو المرور من باب أو فتحة ضيقة، أو أمام باب المصعد، أو عند الصعود على سلم متحرك، أو صراخ مفاجئ، إلخ. غالبًا ما يتطور التجمد على خلفية ضعف تأثير أدوية ليفودوبا (في فترة "التوقف")، ولكن مع مرور الوقت، يبدأ لدى بعض المرضى بالظهور في فترة "التفعيل"، ويزداد أحيانًا تحت تأثير جرعة زائدة من ليفودوبا. يستطيع المرضى التغلب على التجمد بالقفز فوق عقبة، أو القيام بحركة غير عادية (مثل الرقص)، أو حتى مجرد اتخاذ خطوة جانبية. ومع ذلك، يُصاب العديد من مرضى التجمد بخوف من السقوط، مما يُجبرهم على الحد من أنشطتهم اليومية بشكل حاد.

في مرحلة متأخرة من مرض باركنسون، قد يتطور نوع آخر من اضطراب المشية العرضي، وهو المشية المتقطعة. في هذه الحالة، تضعف القدرة على الحفاظ على مركز ثقل الجسم داخل منطقة الدعم، ما يؤدي إلى انزلاق الجسم إلى الأمام. وللحفاظ على التوازن وتجنب السقوط، يُجبر المرضى، في محاولة منهم "لللحاق" بمركز ثقل الجسم، على التسارع (الدفع)، وقد ينتقلون لا إراديًا إلى خطوة جري سريعة قصيرة. يرتبط الميل إلى التجمد، والمشي المتقطع، والدفع، والسقوط بزيادة تباين طول الخطوة وشدة الضعف الإدراكي، وخاصةً في النوع الأمامي.

يؤدي أداء المهام المعرفية، وحتى مجرد الكلام أثناء المشي (المهمة المزدوجة)، وخاصةً في المرحلة المتأخرة من المرض لدى المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي، إلى توقف الحركة - وهذا لا يشير فقط إلى خلل في الوظائف المعرفية، بل يشير أيضًا إلى أنها تُسهم في تعويض الخلل في الوظائف الحركية (علاوة على ذلك، يعكس هذا نمطًا عامًا متأصلًا في مرض باركنسون: فكلما تم تنفيذ فعلين في وقت واحد، كان أداء الفعل الأكثر آلية أسوأ). ويشير التوقف عن المشي أثناء محاولة القيام بفعل ثانٍ في نفس الوقت إلى زيادة خطر السقوط.

لدى معظم مرضى باركنسون، يمكن تحسين المشي من خلال إشارات بصرية (مثل خطوط عرضية متباينة مرسومة على الأرض) أو إشارات سمعية (مثل أوامر إيقاعية أو صوت بندول إيقاع). في هذه الحالة، يُلاحظ زيادة ملحوظة في طول الخطوة، تقترب من القيم الطبيعية، لكن سرعة المشي تزداد بنسبة 10-30% فقط، ويعود ذلك أساسًا إلى انخفاض وتيرة الخطوات، مما يعكس خللًا في البرمجة الحركية. قد يعتمد تحسين المشي باستخدام المنبهات الخارجية على تنشيط الأنظمة التي تشمل المخيخ والقشرة الحركية الأمامية، وتعويض الخلل الوظيفي في العقد القاعدية والقشرة الحركية التكميلية المرتبطة بها.

في حالات التنكس متعدد الأجهزة (ضمور متعدد الأجهزة، شلل فوق النواة التدريجي، تنكس القشرة القاعدية، إلخ)، تحدث اضطرابات مشي واضحة مصحوبة بالتجمد والسقوط في مرحلة مبكرة مقارنةً بمرض باركنسون. في هذه الأمراض، وكذلك في المرحلة المتأخرة من مرض باركنسون (ربما بسبب تنكس الخلايا العصبية الكولينية في النواة السويقية الجسرية)، غالبًا ما تُضاف إلى اضطرابات المشي المرتبطة بمتلازمة باركنسون علامات خلل التنسج الجبهي، وفي الشلل فوق النواة التدريجي - خلل التنسج تحت القشري.

اضطرابات المشي في خلل التوتر العضلي

المشية المضطربة شائعة بشكل خاص لدى مرضى خلل التوتر العضلي المعمم مجهول السبب. عادةً ما يكون أول أعراض خلل التوتر العضلي المعمم هو خلل التوتر العضلي في القدم، والذي يتميز بثني أخمص القدم، وانقلابها، وتمدد إبهام القدم، والتي تحدث وتزداد أثناء المشي. بعد ذلك، ينتشر فرط الحركة تدريجيًا، وينتشر إلى العضلات المحورية والأطراف العلوية. وقد وُصفت حالات خلل التوتر العضلي القطعي، والتي تشمل بشكل رئيسي عضلات الجذع والأجزاء القريبة من الأطراف، والتي تتجلى في انحناء حاد للأمام في الجذع (انحناء الجذع العضلي). قد يتناقص فرط الحركة المضطرب مع استخدام الإيماءات التصحيحية، بالإضافة إلى الجري، والسباحة، والمشي للخلف، أو غيرها من ظروف المشي غير المعتادة. يتم الحفاظ على اختيار وبدء التآزر الوضعي والحركي لدى مرضى خلل التوتر العضلي، ولكن تنفيذه يكون معيبًا بسبب ضعف انتقائية إشراك العضلات.

اضطرابات المشي في الرقص

في حالة الرقص، غالبًا ما تُقاطع الحركات الطبيعية بسلسلة من الارتعاشات السريعة والفوضوية التي تشمل الجذع والأطراف. أثناء المشي، قد تنحني الساقان فجأة عند الركبتين أو ترتفعان للأعلى. تؤدي محاولة المريض إعطاء الارتعاشات الرقصية مظهر حركات إرادية وهادفة إلى مشية معقدة أشبه بـ"الرقص". في محاولة للحفاظ على التوازن، يمشي المرضى أحيانًا ببطء أكبر، ويباعدون بين ساقيهم. يُحافظ معظم المرضى على اختيار وبدء التآزرات الوضعية والحركية، لكن تنفيذها يُعيقه تراكب الحركات اللاإرادية. بالإضافة إلى ذلك، يكشف مرض هنتنغتون عن مكونات من مرض باركنسون وخلل وظيفي في الفص الجبهي، مما يؤدي إلى انتهاك التآزر الوضعي، وانخفاض في طول الخطوة، وسرعة المشي، واضطراب في التنسيق.

اضطرابات المشي في حالات فرط الحركة الأخرى

في حالة الرمع العضلي الحركي، يتأثر التوازن والمشي بشدة بسبب ارتعاش شديد أو فقدان مؤقت لشد العضلات يحدث عند محاولة دعم الساقين. في الرعشة الانتصابية، تُلاحظ تذبذبات عالية التردد في عضلات الجذع والأطراف السفلية في الوضع المستقيم، مما يُخل بالتوازن ولكنه يختفي أثناء المشي؛ ومع ذلك، قد يكون بدء المشي صعبًا. يُعاني حوالي ثلث مرضى الرعشة الأساسية من عدم استقرار أثناء المشي الترادفي، مما يُعيق الأنشطة اليومية وقد يعكس خللًا وظيفيًا في المخيخ. وقد وُصفت تغيرات غريبة في المشي في حالة خلل الحركة المتأخر، مما يُعقّد استخدام مضادات الذهان.

اضطرابات المشي في الرنح المخيخي

من السمات المميزة لترنح المخيخ زيادة مساحة الدعم عند الوقوف والمشي. غالبًا ما يُلاحظ تأرجح جانبي وأمامي خلفي. في الحالات الشديدة، تُلاحظ تذبذبات منتظمة للرأس والجذع (تيتوباتيون) عند المشي وغالبًا في حالة الراحة. تكون الخطوات غير متساوية في الطول والاتجاه، ولكن في المتوسط، يتناقص طول الخطوات وتكرارها. إن فقدان التحكم البصري (إغلاق العينين) له تأثير ضئيل على شدة اضطرابات التنسيق. تتميز التآزرات الوضعية بفترة كامنة طبيعية وتنظيم زمني، ولكن سعتها قد تكون مفرطة، لذلك قد يسقط المرضى في الاتجاه المعاكس للاتجاه الذي انحرفوا عنه في البداية. يمكن اكتشاف ترنح مخيخ خفيف باستخدام المشي الترادف. تكون ضعفات المشية والتآزرات الوضعية أكثر وضوحًا في حالات تلف هياكل خط الوسط للمخيخ، بينما قد يكون اضطراب التنسيق في الأطراف ضئيلًا.

يمكن أن يحدث ترنح المخيخ بسبب التنكس المخيخي، أو الأورام، أو متلازمة الورم الحليمي، أو قصور الغدة الدرقية، وما إلى ذلك.

يمكن الجمع بين التشنج في الساقين والترنح المخيخي (مشية تشنجية رنحية)، وهو ما يُلاحظ غالبًا في التصلب المتعدد أو التشوهات القحفية الفقرية.

اضطرابات المشي التكاملية (الأولية)

غالبًا ما تحدث اضطرابات المشي التكاملية (الأولية) (اضطرابات المشي عالية المستوى) في سن الشيخوخة، ولا ترتبط باضطرابات حركية أو حسية أخرى. يمكن أن تنجم عن تلف في وصلات مختلفة من الدائرة الحركية القشرية-تحت القشرية (القشرة الجبهية، العقد القاعدية، المهاد)، والوصلات الجبهية-المخيخية، بالإضافة إلى الوصلات الوظيفية المرتبطة بها في جذع الدماغ والنخاع الشوكي والهياكل الحوفية. في بعض الحالات، قد يؤدي تلف وصلات مختلفة من هذه الدوائر إلى شيوع اضطرابات التوازن مع غياب أو قصور التآزر الوضعي، وفي حالات أخرى إلى شيوع اضطرابات بدء المشي والحفاظ عليه. ومع ذلك، غالبًا ما يُلاحظ مزيج من كلا النوعين من الاضطرابات بنسب متفاوتة. في هذا الصدد، يكون تصنيف المتلازمات الفردية ضمن إطار اضطرابات المشي عالية المستوى مشروطًا، لأن الحدود بينها غير واضحة بما فيه الكفاية، ومع تقدم المرض، يمكن أن تتحول إحدى المتلازمات إلى متلازمات أخرى. علاوة على ذلك، في العديد من الأمراض، تُضاف اضطرابات المشي عالية المستوى إلى متلازمات متوسطة ودنيا المستوى، مما يُعقّد الصورة العامة لاضطرابات الحركة بشكل كبير. ومع ذلك، فإن هذا الاختيار للمتلازمات الفردية مبرر من الناحية العملية، إذ يسمح لنا بتسليط الضوء على الآلية الرئيسية لاضطرابات المشي.

اضطرابات المشي التكاملية أكثر تنوعًا وتعتمد على الحالة، وخصائص السطح، والعوامل العاطفية والمعرفية من اضطرابات المستويين الأدنى والمتوسط. وهي أقل قابلية للتصحيح من خلال آليات التعويض، وقصورها هو سمتها المميزة. الأمراض التي تتجلى في اضطرابات المشي التكاملية

مجموعة من الأمراض	علم تصنيف الأمراض
آفات الأوعية الدموية في الدماغ	السكتات الدماغية الإقفارية والنزفية مع تلف في الفصوص الجبهية، والعقد القاعدية، والدماغ المتوسط أو وصلاتها. اعتلال دماغي خلل دوراني (تلف إقفاري منتشر في المادة البيضاء، وحالة فراغية)
الأمراض التنكسية العصبية	شلل فوق النواة التدريجي، ضمور الأجهزة المتعددة، تنكس القشرة القاعدية، الخرف المصحوب بأجسام لوي، مرض باركنسون (مرحلة متأخرة)، الخرف الجبهي الصدغي، مرض الزهايمر، مرض هنتنغتون الشبابي، التنكس الكبدي العدسي. خلل التنسج القاعدي مجهول السبب.
الأمراض المعدية التي تصيب الجهاز العصبي المركزي	مرض كروتزفيلد جاكوب، الزهري العصبي، اعتلال الدماغ بفيروس نقص المناعة البشرية
أمراض أخرى	استسقاء الرأس ذو الضغط الطبيعي. اعتلال الدماغ نقص الأكسجين. أورام التوطين الجبهي والعميق

وُصفت حالات اضطرابات المشي عالية المستوى سابقًا تحت مسميات مختلفة - "عسر المشي"، و"انعدام الحركة الجبهية"، و"ترنح الجبهي"، و"المشي المغناطيسي"، و"مرض باركنسون في الجزء السفلي من الجسم"، وغيرها. حدد جيه جي نات وآخرون (1993) خمس متلازمات رئيسية لاضطرابات المشي عالية المستوى: المشية الحذرة، واضطراب المشية الجبهية، واضطراب التوازن الجبهي، واضطراب التوازن تحت القشري، واضطراب بدء المشية المعزول. هناك أربعة أنواع من اضطرابات المشي التكاملية.

• خلل التنسج القاعدي الشيخوخي (يتوافق مع "المشية الحذرة" وفقًا لتصنيف JG Nutt et al.).
• عدم التوازن تحت القشري (يتوافق مع "اختلال التوازن تحت القشري")،
• خلل قاعدة الفص الجبهي (تحت القشرية الجبهية) (يتوافق مع "اضطراب بدء المشي المنعزل" و"اضطراب المشي الجبهي")،
• عدم التوازن الجبهي (يتوافق مع "اختلال التوازن الجبهي").

خلل التنسج السني الشيخوخي

خلل التنسج العظمي الشيخوخي هو أكثر أنواع اضطرابات المشي شيوعًا لدى كبار السن. يتميز بقصر وبطء الخطوة، وعدم استقرار عند الالتفاف، وزيادة طفيفة في منطقة الدعم، وعدم استقرار وضعي خفيف أو متوسط، لا يظهر بوضوح إلا عند الالتفاف أو دفع المريض أو الوقوف على ساق واحدة، وكذلك عند محدودية الترابط الحسي (مثل إغلاق العينين). عند الالتفاف، يتعطل التسلسل الطبيعي للحركات، مما يؤدي إلى إمكانية أداء الجسم بأكمله لها (كتلة واحدة). عند المشي، تنحني الأرجل قليلاً عند مفصلي الورك والركبة، ويميل الجسم إلى الأمام، مما يزيد من الثبات.

بشكل عام، يُعتبر خلل المشية الشيخوخي استجابةً كافيةً لخطر السقوط المُتصوَّر أو الحقيقي. على سبيل المثال، يمشي الشخص السليم على طريق زلق أو في ظلام دامس، خوفًا من الانزلاق وفقدان التوازن. في سن الشيخوخة، يحدث خلل المشية كرد فعلٍ لانخفاض القدرة على الحفاظ على التوازن أو تكييف التآزر مع خصائص السطح المرتبط بالعمر. تبقى التآزرات الوضعية والحركية الرئيسية سليمة، ولكن نظرًا للقدرات البدنية المحدودة، لا تُستخدم بفعالية كما كانت من قبل. كظاهرة تعويضية، يمكن ملاحظة هذا النوع من اضطراب المشية في مجموعة متنوعة من الأمراض التي تحد من الحركة أو تزيد من خطر السقوط: تلف المفاصل، وقصور القلب الحاد، وقصور الأوعية الدموية الدماغية، والخرف التنكسي، والقصور الدهليزي أو متعدد الحواس، بالإضافة إلى الخوف الوسواسي من فقدان التوازن (رهاب فقدان التوازن). في معظم الحالات، لا يتم الكشف عن الأعراض البؤرية أثناء الفحص العصبي. بما أن خلل التنسج العظمي الشيخوخي شائع لدى كبار السن الأصحاء، فيمكن اعتباره أمرًا طبيعيًا إذا لم يُسبب تقييدًا للنشاط اليومي للمريض أو سقوطه. في الوقت نفسه، يجب مراعاة أن درجة تقييد النشاط اليومي غالبًا لا تعتمد على الخلل العصبي الفعلي بقدر ما تعتمد على شدة الخوف من السقوط.

نظراً للطبيعة التعويضية لخلل التمايل الشيخوخي، فإن إرجاع هذا النوع من تغيرات المشية إلى مستوى أعلى، يتميز بضعف في القدرة على التكيف، أمرٌ مشروط. يعكس خلل التمايل الشيخوخي زيادةً في دور التحكم الواعي ووظائف الدماغ العليا، وخاصةً الانتباه، في تنظيم المشية. مع تطور الخرف وضعف الانتباه، قد يحدث المزيد من تباطؤ المشية وفقدان الثبات، حتى في غياب الاضطرابات الحركية والحسية الأولية. لا يقتصر خلل التمايل الشيخوخي على كبار السن فحسب، بل يشمل أيضاً الشباب؛ ويرى العديد من الباحثين أنه من الأفضل استخدام مصطلح "المشي بحذر".

عدم انتظام تحت القشرية

يتميز خلل التوازن تحت القشري باضطراب شديد في التآزر الوضعي، ناتج عن تلف في العقد القاعدية أو الدماغ المتوسط أو المهاد. بسبب عدم كفاية التآزر الوضعي، يصعب أو يستحيل المشي والوقوف. عند محاولة الوقوف، لا ينتقل مركز الثقل إلى مركز دعم جديد، بل ينحرف الجسم إلى الخلف، مما يؤدي إلى السقوط على الظهر. عند فقدان توازن المريض دون دعم، يسقط كالشجرة المقطوعة. قد تكون هذه المتلازمة ناتجة عن اضطراب في اتجاه الجسم في الفضاء، مما يؤدي إلى عدم تنشيط ردود الفعل الوضعية في الوقت المناسب. بدء المشي ليس صعبًا على المرضى. حتى لو أدى عدم الاستقرار الوضعي الشديد إلى استحالة المشي بشكل مستقل، فبوجود الدعم، يستطيع المريض تجاوز وضعية معينة، بل وحتى المشي، مع الحفاظ على اتجاه وإيقاع الخطوات بشكل طبيعي، مما يشير إلى الحفاظ النسبي على التآزر الحركي. عندما يكون المريض مستلقيًا أو جالسًا، مع انخفاض متطلبات التحكم في الوضعية، يمكنه أداء حركات طبيعية للأطراف.

يحدث خلل الحركة تحت القشرية بشكل حاد مع الآفات الإقفارية أو النزفية أحادية الجانب أو ثنائية الجانب في الأقسام الخارجية من سقيفة الدماغ المتوسط والأجزاء العلوية من الجسر، والجزء العلوي من النواة الخلفية الجانبية للمهاد والمادة البيضاء المجاورة، والعقد القاعدية، بما في ذلك الكرة الشاحبة والبطامة. مع الآفات أحادية الجانب للمهاد أو العقد القاعدية، عند محاولة الوقوف، وأحيانًا حتى في وضعية الجلوس، قد ينحرف المريض ويسقط على الجانب المقابل أو على ظهره. مع الآفات أحادية الجانب، عادةً ما تتراجع الأعراض في غضون بضعة أسابيع، ولكن مع الآفات ثنائية الجانب تكون أكثر استمرارًا. يُلاحظ التطور التدريجي للمتلازمة في الشلل فوق النووي التدريجي، والآفات الإقفارية المنتشرة للمادة البيضاء في نصفي الكرة المخية، واستسقاء الرأس الطبيعي.

خلل التنسج الجبهي (تحت القشري)

اضطرابات المشي الأولية مع تلف الهياكل تحت القشرية (خلل التمايل تحت القشري) والفصوص الجبهية (خلل التمايل الجبهي) متقاربة سريريًا ومرضيًا. في جوهرها، يمكن اعتبارها متلازمة واحدة. يفسر ذلك حقيقة أن الفصوص الجبهية والعقد القاعدية وبعض هياكل الدماغ المتوسط تشكل دائرة تنظيمية واحدة، وعندما تتلف أو تنفصل (بسبب تورط مسارات الاتصال في المادة البيضاء لنصفي الكرة المخية)، يمكن أن تحدث اضطرابات متشابهة. من الناحية الظاهرية، يتنوع خلل التمايل الجبهي وتحت القشري، وهو ما يفسر تورط أنظمة فرعية مختلفة تضمن جوانب مختلفة من المشي والحفاظ على التوازن. في هذا الصدد، يمكن التمييز بين العديد من المتغيرات السريرية الرئيسية لخلل التمايل.

يتميز النوع الأول بانتشار اضطرابات في بدء الحركة والحفاظ عليها، مع غياب اضطرابات واضحة في الوضعية. عند محاولة بدء المشي، تقترب ساقا المريض من الأرض. ولأخذ الخطوة الأولى، يُجبر على الانتقال من قدم إلى أخرى لفترة طويلة أو "تأرجح" الجسم والساقين. غالبًا ما تكون التآزرات التي توفر عادةً الدفع ونقل مركز ثقل الجسم إلى ساق واحدة (لإتاحة الأخرى للتأرجح) غير فعالة. بعد التغلب على الصعوبات الأولية وتحرك المريض أخيرًا، يخطو عدة خطوات جريئة صغيرة أو يدوس على الأرض في مكانه، لكن خطواته تصبح تدريجيًا أكثر ثقة وأطول، ويسهل رفع قدميه عن الأرض. ومع ذلك، عند الالتفاف، أو تجاوز عقبة، أو المرور عبر فتحة ضيقة، والتي تتطلب تغيير البرنامج الحركي، قد يحدث تجميد نسبي أو مطلق، حيث تقترب القدمان فجأة من الأرض. كما هو الحال مع مرض باركنسون، يمكن التغلب على التجمد من خلال القفز فوق العكاز أو العصا، أو القيام بتغيير المسار (مثل التحرك إلى الجانب)، أو استخدام الأوامر الإيقاعية، أو العد بصوت عالٍ، أو الموسيقى الإيقاعية (مثل المسيرة).

يتوافق النوع الثاني من خلل التنسج الجبهي تحت القشري مع الوصف الكلاسيكي للمشي السريع ويتميز بخطوة خلط قصيرة تظل ثابتة طوال فترة المشي بالكامل، بينما لا يوجد، كقاعدة عامة، تأخير واضح في البداية وميل إلى التجميد.

يمكن أن يتحول كلا النوعين الموصوفين، مع تطور المرض، إلى النوع الثالث، وهو الأكثر اكتمالاً واتساعاً، وهو خلل القاعدة الجبهي تحت القشري، حيث يُلاحظ مزيج من اضطراب بدء المشي والجمود مع تغيرات أكثر وضوحاً واستمراراً في نمط المشي، وعدم استقرار وضعي متوسط أو واضح. غالباً ما يُلاحظ عدم تناسق المشية: إذ يخطو المريض خطوة بالساق الأمامية، ثم يسحب الساق الثانية إليها، أحياناً على عدة خطوات، بينما يمكن للساق الأمامية أن تتغير، ويمكن أن يكون طول الخطوات متغيراً للغاية. عند الالتفاف والتغلب على العوائق، تزداد صعوبة المشي بشكل حاد، مما قد يؤدي إلى عودة المريض إلى الدوس أو الجمود. يمكن أن تبقى الساق الداعمة في مكانها، بينما تتخذ الأخرى سلسلة من الخطوات الصغيرة.

يتميز هذا المرض بزيادة تباين معايير الخطوة، وفقدان القدرة على تنظيم سرعة المشي، وطول الخطوة، وارتفاع رفع الساق طوعيًا حسب طبيعة السطح أو ظروف أخرى. ويزيد الخوف من السقوط، الذي يصيب معظم هؤلاء المرضى، من محدودية الحركة. وفي الوقت نفسه، يتمكن هؤلاء المرضى من تقليد المشي في وضعية الجلوس أو الاستلقاء. قد لا تظهر اضطرابات حركية أخرى، ولكن في بعض حالات خلل التنسج تحت القشري، وبطء الحركة، وخلل التلفظ، وضعف الإدراك التنظيمي، والاضطرابات العاطفية (عدم الاستقرار العاطفي، وخمول الوجدان، والاكتئاب). وفي خلل التنسج الجبهي، بالإضافة إلى ذلك، الخرف، وكثرة التبول أو سلس البول، ومتلازمة شبه البصلة الواضحة، والعلامات الجبهية (التوتر العضلي، ومنعكس الإمساك)، والعلامات الهرمية غالبًا ما تتطور.

المشية في خلل التمايل الجبهي وتحت القشري تشبه إلى حد كبير مرض باركنسون. في الوقت نفسه، لا تظهر أي أعراض لمرض باركنسون في الجزء العلوي من الجسم في حالة خلل التمايل (تظل تعابير الوجه نشطة، وتضعف أحيانًا فقط بسبب القصور فوق النووي المصاحب للأعصاب الوجهية؛ ولا تقل حركات الذراعين أثناء المشي فحسب، بل تزداد نشاطًا أحيانًا، حيث يحاول المريض بمساعدتها موازنة جسمه بالنسبة لمركز ثقله أو تحريك ساقيه "الملتحمتين" بالأرض)، ولذلك تُسمى هذه المتلازمة "باركنسونية الجزء السفلي من الجسم". ومع ذلك، هذا ليس صحيحًا، بل باركنسونية زائفة، لأنها تحدث في غياب أعراضها الرئيسية - نقص الحركة، والتصلب، ورعشة الراحة. على الرغم من الانخفاض الملحوظ في طول الخطوة، فإن منطقة الدعم في خلل التمايل، على عكس باركنسون، لا تقل، بل تزداد، ولا يميل الجسم إلى الأمام، بل يبقى مستقيمًا. بالإضافة إلى ذلك، وعلى عكس مرض باركنسون، غالبًا ما يُلاحظ دوران خارجي للقدمين، مما يُساعد على زيادة استقرار المرضى. في الوقت نفسه، تقلّ كثيرًا في حالات خلل التمايل، والدفع الخلفي، والخطوات السريعة. على عكس مرضى باركنسون، يستطيع مرضى خلل التمايل تقليد المشي السريع في وضعية الجلوس أو الاستلقاء.

لا تزال آلية اضطراب بدء المشية وتوقفها في خلل القاعدة الجبهي وتحت القشري غير واضحة. يعتقد دي. إي. ديني-براون (1946) أن اضطراب بدء المشية ناتج عن تثبيط منعكس القدم البدائي "للقبض". تسمح لنا البيانات العصبية الفسيولوجية الحديثة باعتبار هذه الاضطرابات بمثابة خلل في الفعل الحركي ناتج عن إزالة التأثيرات المُيسّرة الهابطة من الدائرة الجبهية المخططية على آليات الحركة في جذع الدماغ والنخاع الشوكي، وخلل في نواة السويقة الجسرية، بينما يمكن أن تلعب اضطرابات التحكم في حركات الجذع الدور الحاسم.

قد يتطور خلل التنسج تحت القشري مع ضربات متعددة تحت قشرية أو ضربات مفردة تصيب المناطق "الاستراتيجية" من الدماغ المتوسط، أو الكرة الشاحبة، أو البَطَامِيَّة (البَطَامِيَّة) المتعلقة بالوظائف الحركية، أو تلف منتشر في المادة البيضاء لنصفي الكرة المخية، أو أمراض تنكسية عصبية (مثل الشلل فوق النووي التدريجي، وضمور الأجهزة المتعددة، وغيرها)، أو اعتلال دماغي ما بعد نقص الأكسجين، أو استسقاء رأسي طبيعي الضغط، أو أمراض مزيلة للميالين. يمكن أن تسبب الاحتشاءات الصغيرة على حدود الدماغ المتوسط والجسر في بروز نواة السويقة الجسرية اضطرابات مشتركة تجمع بين علامات خلل التنسج تحت القشري واختلال التوازن تحت القشري.

قد يحدث خلل التمايل الجبهي مع آفات ثنائية في الأجزاء الإنسية من الفصوص الجبهية، وخاصةً مع الاحتشاءات الناتجة عن تخثر الشريان الدماغي الأمامي، والأورام، والورم الدموي تحت الجافية، والآفات التنكسية في الفص الجبهي (على سبيل المثال، مع الخرف الجبهي الصدغي). يُعد التطور المبكر لاضطرابات المشي أكثر شيوعًا في الخرف الوعائي منه في مرض الزهايمر. ومع ذلك، في المرحلة المتقدمة من مرض الزهايمر، يُكتشف خلل التمايل الجبهي لدى نسبة كبيرة من المرضى. وبشكل عام، غالبًا ما يحدث خلل التمايل الجبهي ليس مع تلف دماغي بؤري، بل مع تلف دماغي منتشر أو متعدد البؤر، وهو ما يُفسره التكرار في أنظمة تنظيم المشي التي تجمع بين الفصوص الجبهية والعقد القاعدية والمخيخ وهياكل جذع الدماغ.

أظهرت مقارنة السمات السريرية لتغيرات المشية والتوازن مع بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي لدى مرضى اعتلال الدماغ الدوراني أن اضطرابات المشية تعتمد بشكل أكبر على تلف الأجزاء الأمامية من نصفي الكرة المخية (مدى تضخم الخلايا البيضاء الجبهي، ودرجة تمدد القرون الأمامية)، بينما تعتمد اضطرابات التوازن على شدة تضخم الخلايا البيضاء في الأجزاء الخلفية من نصفي الكرة المخية. لا يقتصر تلف الأجزاء الخلفية من الدماغ على ألياف الدائرة الحركية، الممتدة من الجزء الأمامي من النواة البطنية الجانبية للمهاد إلى القشرة الحركية الإضافية، بل يشمل أيضًا العديد من الألياف من الجزء الخلفي من النواة البطنية الجانبية، التي تتلقى إشارات عصبية من المخيخ والجهاز الشوكي المهادي والدهليزي، وتمتد إلى القشرة الحركية الأمامية.

غالبًا ما تسبق اضطرابات المشي تطور الخرف، مما يعكس تغييرات أكثر وضوحًا في المادة البيضاء تحت القشرية، وخاصة في الأجزاء العميقة من الفص الجبهي والجدارية، وإعاقة أكثر سرعة للمريض.

في بعض الحالات، حتى الفحص الشامل لا يكشف عن أسباب واضحة لاضطرابات المشي المعزولة نسبيًا (خلل قاعدة الفص الجبهي "مجهول السبب"). ومع ذلك، فإن الملاحظة اللاحقة لهؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، تسمح بتشخيص أحد الأمراض العصبية التنكسية. على سبيل المثال، "مشية التجميد التدريجي الأولية" التي وصفها أ. أكيرون وآخرون (1993)، والتي كان المظهر السائد فيها هو اضطراب بدء المشي والتجميد، وكانت الأعراض الأخرى غائبة، وكانت أدوية ليفودوبا غير فعالة، ولم تكشف طرق التصوير العصبي عن أي تشوهات، اتضح أنها جزء من متلازمة سريرية أوسع نطاقًا هي "عدم الحركة التام مع تجميد المشي"، والتي تشمل أيضًا ضعف الصوت والتصوير المجهري. أظهر الفحص المرضي أن هذه المتلازمة في معظم الحالات هي شكل من أشكال الشلل فوق النووي التدريجي.

عدم انتظام الفص الجبهي

في حالة ارتعاش الجذع الجبهي، تسود اضطرابات التوازن. في الوقت نفسه، يضعف التآزر الوضعي والحركي بشكل كبير. عند محاولة الوقوف، لا يتمكن المصابون بهذا الارتعاش الجبهي من نقل وزن الجسم إلى أرجلهم، ويدفعون الأرض بأرجلهم بشكل سيء، وإذا ساعدوا على الوقوف، يسقطون للخلف بسبب الدفع العكسي. عند محاولة المشي، تتقاطع أرجلهم أو تكون متباعدة جدًا ولا تدعم الجسم. في الحالات الخفيفة، وبسبب عدم قدرة المريض على التحكم في الجذع، وتنسيق حركات الجذع والساقين، وضمان إزاحة فعالة وتوازن مركز ثقل الجسم أثناء المشي، تصبح المشية غير متجانسة وغريبة. يعاني العديد من المرضى من ضعف شديد في بدء المشي، ولكن في بعض الأحيان لا يتأثر. عند الالتفاف، قد تتقاطع الأرجل بسبب حركة إحداها وثبات الأخرى، مما قد يؤدي إلى السقوط. في الحالات الشديدة، بسبب الوضع غير الصحيح للجذع، لا يتمكن المرضى من المشي والوقوف فحسب، بل أيضًا من الجلوس بدون دعم أو تغيير وضعهم في السرير.

شلل جزئي، اضطرابات حسية، اضطرابات خارج هرمية، أو لا تظهر بشكل كافٍ لتفسير هذه الاضطرابات في المشي والتوازن. ومن الأعراض الإضافية ما يلي: نشاط غير متماثل لمنعكسات الأوتار، متلازمة شبه البصلة، نقص حركة معتدل، علامات أمامية، صدى الأداء، ثبات حركي، سلس بول. يعاني جميع المرضى من خلل إدراكي واضح من النوع الجبهي تحت القشري، غالبًا ما يصل إلى درجة الخرف، مما قد يؤدي إلى تفاقم اضطرابات المشي. قد يكون سبب هذه المتلازمة استسقاء الرأس الشديد، واحتشاءات متعددة في الثقوب، وتلف منتشر في المادة البيضاء في نصفي الكرة المخية (في حالة اعتلال الدماغ الدوراني)، وبؤر نقص تروية أو نزيف في الفصوص الأمامية، وأورام، وخراجات في الفصوص الأمامية، وأمراض عصبية تنكسية تصيب الفصوص الأمامية.

أحيانًا يُخلط بين خلل التوازن الجبهي والرنح المخيخي، إلا أن الآفات المخيخية لا تتميز بتقاطع الساقين عند محاولة المشي، أو الدفع للخلف، أو وجود تآزر وضعي غير كافٍ أو غير فعال، أو محاولات غريبة للتقدم للأمام، أو خطوة جر صغيرة. يُحدد الفرق بين خلل القاعدة الجبهي وخلل التوازن الجبهي أساسًا بنسبة اضطرابات الوضع. علاوة على ذلك، يعاني عدد من مرضى خلل التوازن الجبهي من ضعف غير متناسب في القدرة على أداء حركات رمزية عند الطلب (على سبيل المثال، في وضعية الاستلقاء أو الجلوس، أو تدوير "دراجة" بأرجلهم أو وصف دائرة وأشكال أخرى، أو اتخاذ وضعية الملاكم أو السباح، أو تقليد ركلة كرة أو سحق عقب سيجارة). غالبًا ما يغيب الوعي بالخلل ولا تُبذل أي محاولات لتصحيحه، مما قد يشير إلى طبيعة اضطراب الحركة اللاإرادي. يمكن تفسير هذه الاختلافات بحقيقة أن عدم اتزان الفص الجبهي لا يرتبط فقط بتلف الدائرة الحركية القشرية-تحت القشرية وارتباطاتها بهياكل جذع الدماغ، وخاصةً النواة السويقية الجسرية، بل يرتبط أيضًا بخلل في الدوائر الجدارية-الجبهية، التي تنظم تنفيذ الحركات المعقدة التي يستحيل القيام بها دون ترابط حسّي بالتغذية الراجعة. يمكن أن يؤدي اختلال الوصلات بين الأقسام الخلفية للفص الجداري العلوي والقشرة الحركية الأمامية، التي تتحكم في الوضعية والحركات المحورية وحركات الساق، إلى خلل في حركات الجذع والمشي في غياب عدم اتزان الفصين. في بعض الحالات، يتطور عدم اتزان الفص الجبهي نتيجة لتطور خلل القاعدة الجبهي مع تلف أوسع نطاقًا في الفصوص الجبهية أو ارتباطاتها بالعقد القاعدية وهياكل جذع الدماغ.

"عسر المشي"

كان التباين الواضح بين ضعف القدرة على المشي والحفاظ على القدرات الحركية للساقين في وضعية الاستلقاء أو الجلوس، بالإضافة إلى ارتباطه بالاضطرابات الإدراكية، شرطًا أساسيًا لتصنيف اضطرابات المشي عالية المستوى على أنها "عسر المشي". ومع ذلك، فإن هذا المفهوم، الذي اكتسب شعبية واسعة، يواجه اعتراضات جدية. ففي الغالبية العظمى من مرضى "عسر المشي"، لا تكشف الاختبارات النفسية العصبية التقليدية عادةً عن عسر المشي في الأطراف. يختلف المشي، من حيث تنظيمه الوظيفي، اختلافًا كبيرًا عن المهارات الحركية الإرادية، والفردية إلى حد كبير، والمكتسبة في عملية التعلم، والتي عادةً ما يرتبط تفككها بعسر المشي في الأطراف. وعلى عكس هذه الحركات، التي يتشكل برنامجها على المستوى القشري، فإن المشي فعل حركي أكثر آلية، يمثل مجموعة من الحركات المتكررة والبسيطة نسبيًا، التي يولدها النخاع الشوكي وتُعدّلها هياكل جذع الدماغ. وبناءً على ذلك، لا ترتبط اضطرابات المشي عالية المستوى بتعطل برامج حركية محددة بقدر ما ترتبط بنقص تنشيطها نتيجةً لنقص في التأثيرات المُيسّرة التنازلية. وفي هذا الصدد، يبدو من غير المبرر استخدام مصطلح "عسر المشي" للإشارة إلى كامل طيف اضطرابات المشي عالية المستوى، والتي تختلف اختلافًا كبيرًا من الناحية الظاهرية، وقد ترتبط بتلف روابط مختلفة من المستوى الأعلى (القشري-تحت القشري) لتنظيم المشي. ولعل اضطرابات المشي المرتبطة بتلف الدوائر الجدارية-الجبهية، التي تتمثل وظيفتها في استخدام الترابط الحسي لتنظيم الحركات، تُشبه عسر المشي الحقيقي. ويلعب تلف هذه الهياكل دورًا حاسمًا في تطور عسر المشي في الأطراف.

خلل التوازن النفسي

خلل التمايل النفسي - تغيرات غريبة في المشية تُلاحظ في حالات الهستيريا. قد يمشي المرضى بخط متعرج، أو ينزلقون كالمتزلجين على حلبة التزلج، أو يعقدون أرجلهم كضفيرة، أو يتحركون باستقامة ومباعدة (مشية متكلفة) أو بساقين نصف منحنية، أو يميلون بجذعهم إلى الأمام عند المشي (مشية كامبتوكارميا) أو يميلون إلى الخلف، وقد يتمايل بعض المرضى أو يُقلدون الارتعاش عند المشي. من المرجح أن تُظهر هذه المشية تحكمًا حركيًا جيدًا أكثر من اضطراب في ثبات الوضعية والتنسيق (مشية بهلوانية). في بعض الأحيان، يُلاحظ بطء وجمود واضحان، يُحاكيان مرض باركنسون.

قد يكون تمييز خلل المشي النفسي المنشأ صعبًا للغاية. بعض أشكال الاضطرابات الهستيرية (مثل خلل التوازن والانحناء) تشبه ظاهريًا اضطرابات المشي الجبهي، وبعضها الآخر مشية خلل التوتر، وبعضها الآخر شلل نصفي أو شلل سفلي. في جميع الحالات، يُعدّ عدم الاتساق سمةً مميزة، بالإضافة إلى التناقض مع التغيرات الملحوظة في المتلازمات العضوية (على سبيل المثال، قد يعرج المرضى على الساق المصابة، مقلدين الشلل النصفي، أو يحاولون الحفاظ على التوازن بحركات الذراعين دون مباعدة أقدامهم). عندما تتغير المهمة (مثل المشي للخلف أو المشي على الخاصرة)، قد تتغير طبيعة اضطراب المشية فجأة. قد تتحسن المشية فجأة إذا اعتقد المريض أنه غير مراقب، أو عندما يكون انتباهه مشتتًا. أحيانًا يسقط المرضى بشكل واضح (عادةً نحو الطبيب أو بعيدًا عنه)، لكنهم لا يتسببون في إصابات خطيرة لأنفسهم أبدًا. كما يتميز خلل التوازن النفسي بوجود تناقض بين شدة الأعراض ودرجة تقييد النشاط اليومي، فضلاً عن التحسنات المفاجئة تحت تأثير الدواء الوهمي.

في الوقت نفسه، ينبغي توخي الحذر الشديد عند تشخيص خلل القاعدة النفسي. قد تُشبه بعض حالات خلل التوتر العضلي، وخلل الحركة الانتيابي، وخلل الحركة الجبهي، وخلل الحركة المتأخر، والصرع الجبهي، والرنح النوبيّ، الاضطرابات النفسية. عند إجراء التشخيص التفريقي، من الضروري الانتباه إلى وجود أعراض هستيرية أخرى (مثل: ضعف انتقائي، وضعف تدريجي، وتوزيع مميز لاضطرابات الحساسية مع وجود حدود على طول خط الوسط، وأخطاء فادحة في اختبارات التنسيق، وخلل صوتي غريب، وما إلى ذلك)، بالإضافة إلى عدم الثبات وارتباطه بالعوامل النفسية، والشخصية التعبيرية، ووجود سلوك استغلالي.

تُلاحظ تغيرات في المشي أيضًا في اضطرابات نفسية أخرى. في الاكتئاب، يُلاحظ مشية بطيئة ورتيبة بخطوة أقصر. في رهاب الاستاباسوبا، يحاول المرضى التوازن بأيديهم، والمشي بخطوات قصيرة، والتمسك بالحائط، أو الاتكاء على عكاز. في الدوار الوضعي الرهابي، يُكشف عن انفصال بين شعور شخصي واضح بعدم الاستقرار وتحكم جيد في الوضعية أثناء الفحص الموضوعي، وقد يتدهور المشي فجأة في مواقف محددة (عند عبور جسر، دخول غرفة فارغة، في متجر، إلخ).