فرط الألدوستيرونية الأولي - نظرة عامة على المعلومات

فرط الألدوستيرونية الأولي (متلازمة كون) هو فرط ألدوستيرونية ناتج عن إنتاج ذاتي للألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية (بسبب فرط تنسج، أو ورم غدي، أو سرطان). تشمل الأعراض والعلامات ضعفًا عرضيًا، وارتفاعًا في ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم. يشمل التشخيص تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما. يعتمد العلاج على السبب. يُزال الورم إن أمكن؛ في حالة فرط التنسج، قد يُعيد سبيرونولاكتون أو الأدوية المشابهة ضغط الدم إلى وضعه الطبيعي ويُسبب اختفاء الأعراض السريرية الأخرى.

الألدوستيرون هو أقوى هرمون معدني تنتجه الغدد الكظرية، وهو ينظم احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. في الكلى، يُحفز الألدوستيرون نقل الصوديوم من تجويف الأنابيب البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية مقابل البوتاسيوم والهيدروجين. يُلاحظ التأثير نفسه في الغدد اللعابية، والغدد العرقية، وخلايا الغشاء المخاطي المعوي، وفي عملية التبادل بين السوائل داخل الخلايا وخارجها.

يُنظَّم إفراز الألدوستيرون بواسطة نظام الرينين-أنجيوتنسين، وبدرجة أقل بواسطة الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH). يتراكم الرينين، وهو إنزيم مُحلِّل للبروتين، في الخلايا الكبيبية المجاورة للكبيبات في الكلى. يُحفِّز انخفاض حجم وسرعة تدفق الدم في الشرايين الكلوية الواردة إفراز الرينين. يُحوِّل الرينين مُولِّد الأنجيوتنسين الكبدي إلى أنجيوتنسين 1، والذي يُحوِّله الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين إلى أنجيوتنسين 2. يُحفِّز الأنجيوتنسين 2 إفراز الألدوستيرون، وبدرجة أقل، إفراز الكورتيزول وديوكسي كورتيكوستيرون، اللذين لهما أيضًا نشاط رافع للضغط. يُؤدِّي احتباس الصوديوم والماء الناتج عن زيادة إفراز الألدوستيرون إلى زيادة حجم الدم المتداول وانخفاض إفراز الرينين.

وصف ج. كون (1955) متلازمة فرط الألدوستيرون الأولي بالارتباط مع ورم غدي مُنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (ألدوستيروما)، والذي أدى استئصاله إلى شفاء المريض تمامًا. في الوقت الحالي، يجمع المفهوم الشامل لفرط الألدوستيرون الأولي بين عدد من الأمراض المتشابهة في علاماتها السريرية والكيميائية الحيوية، ولكنها تختلف في آلية حدوثها، والتي تعتمد على إنتاج مفرط ومستقل (أو جزئي) عن نظام الرينين-أنجيوتنسين للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب ارتفاع مستوى الألدوستيرونية الأولية؟

قد ينجم فرط الألدوستيرونية الأولي عن ورم غدي، عادةً ما يكون أحادي الجانب، في خلايا الطبقة الكبيبية من قشرة الغدة الكظرية، أو -في حالات أقل شيوعًا- عن سرطان الغدة الكظرية أو فرط تنسجها. في فرط تنسج الغدة الكظرية، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال الأكبر سنًا، تكون كلتا الغدتين الكظريتين مفرطتي النشاط، ولا يوجد ورم غدي. قد تظهر الصورة السريرية أيضًا في فرط تنسج الغدة الكظرية الخلقي الناتج عن نقص إنزيم 11-هيدروكسيلاز، وفي فرط الألدوستيرونية الوراثي السائد القابل للقمع بالديكساميثازون.

أسباب ومسببات فرط الألدوستيرونية الأولي

أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي

قد يحدث فرط صوديوم الدم ، وفرط حجم الدم، وقلاء نقص بوتاسيوم الدم، مما يسبب ضعفًا متقطعًا، وتنميلًا، وشللًا مؤقتًا، وتكززًا. يُعد ارتفاع ضغط الدم الانبساطي واعتلال الكلية الناتج عن نقص بوتاسيوم الدم، مع كثرة التبول وكثرة العطش، من الأعراض الشائعة. في كثير من الحالات، يكون ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط هو العرض الوحيد. أما الوذمة، فهي نادرة.

أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي

حالة سريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي

المريضة م، امرأة تبلغ من العمر 43 عامًا، دخلت قسم الغدد الصماء في مستشفى قازان الجمهوري السريري في 31 يناير 2012 بسبب شكاوى من الصداع، والدوخة مع ارتفاع ضغط الدم، حتى الحد الأقصى 200/100 ملم زئبق (مع ضغط دم مريح 150/90 ملم زئبق)، وضعف عام في العضلات، وتشنجات في الساق، وضعف عام، وتعب سريع.

تاريخ المرض. تطور المرض تدريجيًا. على مدار خمس سنوات، لاحظت المريضة ارتفاعًا في ضغط الدم، حيث خضعت لفحص طبي في مكان إقامتها، وتلقت علاجًا خافضًا لضغط الدم (إينالابريل). منذ حوالي ثلاث سنوات، بدأت تعاني من آلام دورية في الساقين، وتشنجات، وضعف عضلي، تحدث دون وجود مسببات ظاهرة، وتزول من تلقاء نفسها في غضون أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. منذ عام ٢٠٠٩، تلقت العلاج داخل المستشفى ست مرات في أقسام الأعصاب في مختلف مؤسسات الرعاية الصحية، بتشخيص: اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين، وضعف عضلي عام متطور تحت الحاد. كانت إحدى النوبات مصحوبة بضعف في عضلات الرقبة وانحناء في الرأس.

مع حقن بريدنيزولون وخليط الاستقطاب، حدث تحسن خلال بضعة أيام. ووفقًا لفحوصات الدم، بلغ مستوى البوتاسيوم 2.15 مليمول/لتر.

من ٢٦/١٢/٢٠١١ إلى ٢٥/٠١/٢٠١٢، كانت تتلقى علاجًا داخليًا في المستشفى الجمهوري السريري، حيث أُدخلت إليه بسبب شكاوى من ضعف عضلي عام وتشنجات دورية في الساق. أُجري لها فحص، وكشف الفحص عما يلي: فحص دم في ٢٧/١٢/٢٠١١: إنزيم ألانين أمينو ترانسفيراز (ALT) - ٢٩ وحدة/لتر، إنزيم أستات أمينو ترانسفيراز (AST) - ١٤ وحدة/لتر، الكرياتينين - ٥٣ ميكرومول/لتر، البوتاسيوم ٢.٨ مليمول/لتر، اليوريا - ٤.٣ مليمول/لتر، إجمالي البروتين ٦٠ غم/لتر، البيليروبين الكلي - ١٤.٧ ميكرومول/لتر، إنزيم فوسفوكيناز كيناز (CPK) - ٤٤.٥، إنزيم لاكتاز ديهيدروكلوريد (LDH) - ١٩٤، الفوسفور ١.٢٧ مليمول/لتر، الكالسيوم - ٢.٢٨ مليمول/لتر.

تحليل البول بتاريخ 27/12/11؛ الثقل النوعي - 1002، البروتين - آثار، الكريات البيض - 9-10 في مجال الرؤية، الخلايا الظهارية - 20-22 في مجال الرؤية.

الهرمونات في الدم: T3 الحر - 4.8، T4 الحر - 13.8، TSH - 1.1 μE/l، الكورتيزول - 362.2 (الطبيعي 230-750 نانومول/لتر).

الموجات فوق الصوتية: الكليتان اليسرى: 97 × 46 مم، النسيج الحشوي 15 مم، زيادة في صدى الموجات، مساحة سطح قاع الحوض الكلوي - 20 مم. زيادة في صدى الموجات. التجويف غير متوسع. الكلية اليمنى: 98 × 40 مم. النسيج الحشوي 16 مم، زيادة في صدى الموجات، مساحة سطح قاع الحوض الكلوي 17 مم. زيادة في صدى الموجات. التجويف غير متوسع. تظهر حافة مفرطة الصدى حول الهرمين على كلا الجانبين. بناءً على الفحص السريري وبيانات الفحوصات المخبرية، أُوصي بإجراء فحوصات إضافية لاستبعاد أمراض الغدد الصماء المرتبطة بتكوين الغدة الكظرية.

تصوير الغدد الكظرية بالموجات فوق الصوتية: في إسقاط الغدة الكظرية اليسرى، يُصوَّر تكوين دائري متساوي الصدى بحجم ٢٣ × ١٩ مم. أما في إسقاط الغدة الكظرية اليمنى، فلا تُصوَّر التكوينات المرضية بدقة.

تحليل البول للكاتيكولامينات: إدرار البول - ٢.٢ لتر، الأدرينالين - ٤٣.١ نانومول/يوم (المستوى الطبيعي ٣٠-٨٠ نانومول/يوم)، النورأدرينالين - ١٢٧.٦ نانومول/لتر (المستوى الطبيعي ٢٠-٢٤٠ نانومول/يوم). استبعدت هذه النتائج وجود ورم القواتم كسبب محتمل لارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. الرينين من ١٣ يناير ٢٠١٢ إلى ١.٢ ميكرووحدة دولية/مل (المستوى الرأسي: ٤.٤-٤٦.١، الأفقي: ٢.٨-٣٩.٩)، الألدوستيرون ١١٠٢ بيكوغرام/مل (المستوى الطبيعي: الاستلقاء: ٨-١٧٢، الجلوس: ٣٠-٣٥٥).

فحص التصوير المقطعي المحوسب بتاريخ 18.01.12: تم تحديد علامات التصوير المقطعي المحوسب لتكوين في الغدة الكظرية اليسرى (تكوين متساوي الكثافة على شكل بيضاوي قياس 25 * 22 * 18 مم ، متجانس ، بكثافة 47 HU) في السويقة الوسطى للغدة الكظرية اليسرى.

بناءً على التاريخ المرضي والصورة السريرية وبيانات الأبحاث المخبرية والأدوات، وُضع التشخيص السريري: فرط ألدوستيرونية أولي (ورم ألدوستيروني في الغدة الكظرية اليسرى)، شُخِّص في البداية كمتلازمة نقص بوتاسيوم الدم، مصحوبًا بأعراض عصبية، وتسرع قلب جيبي. تشنجات دورية ناتجة عن نقص بوتاسيوم الدم مع ضعف عضلي عام. ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة، المرحلة الأولى. فشل كلوي (CHF 0). تسرع قلب جيبي. التهاب المسالك البولية في مرحلة الشفاء.

تحدث متلازمة فرط الألدوستيرونية مع المظاهر السريرية الناجمة عن ثلاثة مجمعات أعراض رئيسية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي يمكن أن يكون له مسار أزمة (حتى 50٪) ومستمر؛ ضعف التوصيل العصبي العضلي والإثارة، والذي يرتبط بنقص بوتاسيوم الدم (في 35-75٪ من الحالات)؛ ضعف وظيفة الأنابيب الكلوية (50-70٪ من الحالات).

أُوصيَ المريض بإجراء علاج جراحي لإزالة الورم المُنتج للهرمونات في الغدة الكظرية - استئصال الغدة الكظرية اليسرى بالمنظار. أُجريت العملية - استئصال الغدة الكظرية اليسرى بالمنظار - في قسم جراحة البطن بالمستشفى الجمهوري السريري. مرّت فترة ما بعد الجراحة بسلام. في اليوم الرابع بعد العملية (11.02.12)، كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مليمول/لتر، وضغط الدم 130/80 ملم زئبق.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الألدوستيرونية الثانوية

الألدوستيرونية الثانوية هي زيادة إنتاج الغدة الكظرية للألدوستيرون استجابةً لمحفزات خارج الكظرية وغير نخامية، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي ونقص حجم الدم. تتشابه أعراض الألدوستيرونية الأولية. يشمل العلاج تصحيح السبب الكامن.

يحدث فرط الألدوستيرون الثانوي نتيجة انخفاض تدفق الدم الكلوي، مما يُحفّز آلية الرينين-أنجيوتنسين، مما يؤدي إلى فرط إفراز الألدوستيرون. تشمل أسباب انخفاض تدفق الدم الكلوي أمراض انسداد الشريان الكلوي (مثل التصلب العصيدي، وتضيق الشرايين الكلوية)، وتضيق الأوعية الكلوية (في حالات ارتفاع ضغط الدم الخبيث)، والأمراض المرتبطة بالوذمة (مثل قصور القلب، وتليف الكبد المصحوب باستسقاء، ومتلازمة الكلى). قد يكون الإفراز طبيعيًا في حالات قصور القلب، ولكن ينخفض تدفق الدم الكبدي واستقلاب الألدوستيرون، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات الهرمونات المتداولة.

تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي

يُشتبه في تشخيص هذه الحالة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. تشمل الفحوص المخبرية قياس مستوى الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما (PRA). يجب إجراء هذه الفحوص بعد توقف المريض عن تناول الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين-أنجيوتنسين (مثل مدرات البول الثيازيدية، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومضادات الأنجيوتنسين، والحاصرات) لمدة تتراوح بين 4 و6 أسابيع. يُقاس نشاط الرينين-أنجيوتنسين عادةً في الصباح مع استلقاء المريض على ظهره. عادةً، تكون مستويات الألدوستيرون في البلازما لدى مرضى فرط الألدوستيرون الأولي أعلى من 15 نانوغرام/ديسيلتر (>0.42 نانومول/لتر) ومستويات منخفضة من نشاط الرينين-أنجيوتنسين، مع نسبة ألدوستيرون في البلازما (بالنانوغرام/ديسيلتر) إلى نشاط الرينين-أنجيوتنسين (بالنانوغرام/مل-ساعة)) أعلى من 20.

تشير المستويات المنخفضة من PRA والألدوستيرون إلى زيادة في الكورتيكوستيرويدات المعدنية غير الألدوستيرونية (مثل تناول عرق السوس، ومتلازمة كوشينغ، ومتلازمة ليدل). تشير المستويات المرتفعة من PRA والألدوستيرون إلى فرط الألدوستيرونية الثانوي. تتميز متلازمة بارتر لدى الأطفال عن فرط الألدوستيرونية الأولي بغياب ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الرينين.

ينبغي على المرضى الذين تُشير نتائج التصوير لديهم إلى فرط أولي في الألدوستيرونية الخضوع للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد ما إذا كان السبب ورمًا أم فرط تنسج. كما يُمكن أن يُساعد قياس مستويات الألدوستيرون صباحًا عند استيقاظ المريض، وبعد ساعتين إلى أربع ساعات أثناء الوقوف، في التفريق بين الحالتين: تكون المستويات منخفضة في حالة الورم الغدي ومرتفعة في حالة فرط التنسج. في الحالات المُشكوك فيها، تُجرى قسطرة وريدية كظرية ثنائية لقياس مستويات الكورتيزول والألدوستيرون. يُشير وجود زيادة أحادية الجانب إلى وجود ورم، بينما يُشير وجود زيادة ثنائية الجانب إلى وجود فرط تنسج.

تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي

يمكن إزالة الأورام بالمنظار. بعد إزالة الورم الغدي، ينخفض ضغط الدم لدى جميع المرضى؛ ويحدث شفاء تام لدى 50-70% منهم. في حالات تضخم الغدة الكظرية، يبقى 70% منهم مصابين بارتفاع ضغط الدم بعد استئصال الكظر الثنائي؛ لذلك، لا يُنصح بالعلاج الجراحي. يمكن السيطرة على فرط الألدوستيرونية لدى هؤلاء المرضى باستخدام سبيرونولاكتون، بدءًا من 300 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، ثم تقليل الجرعة تدريجيًا إلى جرعة صيانة، عادةً حوالي 100 ملغ مرة واحدة يوميًا، على مدى شهر واحد؛ أو باستخدام أميلورايد (5-10 ملغ) أو مدرات بول أخرى موفرة للبوتاسيوم. يحتاج حوالي نصف هؤلاء المرضى إلى علاج إضافي خافض لضغط الدم.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي