فرط صوديوم الدم

يتميز فرط صوديوم الدم بارتفاع تركيز الصوديوم في البلازما عن 145 ملي مكافئ/لتر، نتيجة نقص الماء مقارنةً بالمذاب. العرض الرئيسي هو العطش؛ أما المظاهر السريرية الأخرى فهي عصبية في المقام الأول (بسبب الحركة الأسموزي للماء خارج الخلايا)، وتشمل اضطراب الوعي، وفرط الاستثارة العصبية العضلية، والنوبات، والغيبوبة.

الأسباب فرط صوديوم الدم

يتطور ارتفاع صوديوم الدم نتيجة لآليتين رئيسيتين: نقص الماء في الجسم والإفراط في تناول الصوديوم.

قد يرتبط نقص الماء بقلة تناوله، إلا أن السبب الرئيسي لتطوره هو زيادة فقدانه. قد يصاحب فقدان الماء فقدان الصوديوم في آن واحد، أو قد يكون معزولًا.

يحدث فقدان الماء والصوديوم معًا مع التعرق المفرط، وكذلك مع تطور إدرار البول الأسموزي ( داء السكري المصحوب ببول سكري، الفشل الكلوي المزمن، مرحلة تعدد البول من الفشل الكلوي الحاد). يحدث فقدان الماء المنفرد مع تطور زيادة إدرار البول في أمراض مثل داء السكري الكاذب المركزي، وداء السكري الكاذب الكلوي، وداء السكري الكاذب الذي يتطور تحت تأثير الأدوية.

قد يُسبب الإفراط في تناول الصوديوم مع الطعام، وتناول محاليل مفرطة التوتر، وفرط الألدوستيرونية، فرط صوديوم الدم. يرتبط فرط صوديوم الدم، الذي يتطور في ظل تناول طبيعي للصوديوم، بإطلاق الصوديوم من الخلايا إلى الحيز خارج الخلوي، مما يُؤدي إلى تكوين تدرج تناضحي عالٍ فيه. ووفقًا لقوانين الحفاظ على التوازن التناضحي، يبدأ الماء بمغادرة الخلايا، ويحدث جفاف داخل الخلايا، وهو أحد أعراض جميع أنواع فرط صوديوم الدم، مع تفاوت حجم السائل خارج الخلوي.

يبلغ معدل الوفيات بسبب فرط صوديوم الدم لدى البالغين 40-60%. عادةً ما يرتبط فرط صوديوم الدم باضطراب في آلية العطش أو صعوبة الحصول على الماء. ويُعتقد أن ارتفاع معدل الوفيات يعود إلى شدة الأمراض التي تُسبب عادةً عدم القدرة على الشرب، وتأثيرات فرط الأسمولالية في الدماغ. كبار السن أكثر عرضة للخطر، خاصةً في الطقس الحار، بسبب قلة العطش ووجود أمراض مختلفة.

يحدث فرط صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم عند فقدان الصوديوم مع فقدان كمية أكبر نسبيًا من الماء. تشمل الأسباب الكلوية الرئيسية معظم الأسباب التي تُسبب نقص صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم. قد يحدث فرط صوديوم الدم أو نقص صوديوم الدم مع فقدان كبير للسوائل، وذلك حسب الكميات النسبية من الماء والصوديوم المفقودين وكمية الماء المستهلكة قبل ظهور الأعراض.

تشمل الأسباب الكلوية لفرط صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم العلاج بمدرات البول. تُثبط مدرات البول العروية إعادة امتصاص الصوديوم في حجرة التركيز في النيفرون، وقد تُعزز تصفية الماء. كما قد يُضعف إدرار البول التناضحي وظيفة التركيز الكلوية بسبب وجود مواد مفرطة التوتر في تجويف أنابيب النيفرون البعيدة. يمكن أن يُسبب الجلسرين والمانيتول، وأحيانًا اليوريا، إدرار البول التناضحي، مما يؤدي إلى فرط صوديوم الدم. ولعل السبب الأكثر شيوعًا لفرط صوديوم الدم الناتج عن إدرار البول التناضحي هو فرط سكر الدم لدى مرضى السكري. ولأن الجلوكوز لا يدخل الخلايا في غياب الأنسولين، فإن فرط سكر الدم يُسبب المزيد من جفاف السائل داخل الخلايا. وقد تُحجب درجة فرط الأسمولية بسبب الانخفاض الاصطناعي في مستويات الصوديوم في البلازما الناتج عن انتقال الماء من الخلايا إلى السائل خارج الخلايا (نقص صوديوم الدم الانتقالي). قد يكون المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى أيضًا أكثر عرضة للإصابة بفرط صوديوم الدم عندما تكون الكلى غير قادرة على تركيز البول بأكبر قدر ممكن من الكفاءة.

الأسباب الرئيسية لفرط صوديوم الدم

فرط صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم (انخفاض في السائل خارج الخلايا والصوديوم؛ انخفاض أكبر نسبيًا في السائل خارج الخلايا)

الخسائر خارج الكلوية

• الجهاز الهضمي: القيء والإسهال.
• الجلد: حروق، زيادة التعرق.
• الخسائر الكلوية.
• مرض كلوي.
• مدرات البول العروية.
• إدرار البول الأسموزي (الجلوكوز، اليوريا، المانيتول).

فرط صوديوم الدم الطبيعي (انخفاض السوائل خارج الخلايا؛ محتوى الصوديوم الكلي في الجسم طبيعي تقريبًا)

الخسائر خارج الكلوية

• الجهاز التنفسي: سرعة التنفس. الجلد: حمى، زيادة التعرق.

الخسائر الكلوية

• مرض السكري الكاذب المركزي.
• مرض السكري الكلوي الكاذب.

آخر

• عدم القدرة على الوصول إلى المياه.
• نقص العطس الأولي.
• ظاهرة إعادة هيكلة التنظيم الأسموزي "إعادة ضبط التنظيم الأسموزي".
• فرط صوديوم الدم (زيادة الصوديوم؛ سوائل خارج الخلايا طبيعية أو متزايدة)
• إعطاء المحاليل شديدة التوتر (المحلول الملحي شديد التوتر، NaHCO3، التغذية الوريدية).
• زيادة الكورتيكوستيرويدات المعدنية
• أورام الغدة الكظرية التي تفرز الديوكسيكورتيكوستيرون.
• فرط تنسج الغدة الكظرية الخلقي (ناتج عن خلل في 11-هيدرولاز).
• منشأ طبي.

عادةً ما يتميز فرط صوديوم الدم الطبيعي بانخفاض في السوائل خارج الخلايا مع وجود مستوى طبيعي من الصوديوم في الجسم. تؤدي أسباب فقدان السوائل خارج الكلى، مثل زيادة التعرق، إلى فقدان طفيف للصوديوم، ولكن بسبب انخفاض توترية العرق، يمكن أن يتطور فرط صوديوم الدم إلى نقص كبير في حجم الدم. كما يُلاحظ نقص في الماء شبه النقي في مرض السكري الكاذب المركزي أو الكلوي.

يُلاحظ فرط صوديوم الدم مجهول السبب (نقص العطش الأولي) أحيانًا لدى الأطفال المصابين بتلف دماغي أو لدى كبار السن المصابين بأمراض مزمنة. يتميز باضطراب في آلية العطش، أو تغير في المحفز التناضحي لإفراز هرمون ADH، أو مزيج من الاثنين معًا. مع إفراز هرمون ADH غير التناضحي، عادةً ما يكون حجم الدم لدى المرضى طبيعيًا.

نادرًا ما يرتبط فرط صوديوم الدم بفرط حجم الدم. في هذه الحالة، يحدث فرط صوديوم الدم نتيجة زيادة كبيرة في تناول الصوديوم مع قلة شرب الماء. على سبيل المثال، الإفراط في إعطاء NaHCO3 عالي التوتر أثناء الإنعاش القلبي الرئوي أو في علاج الحماض اللبني. كما يمكن أن يحدث فرط صوديوم الدم نتيجة إعطاء محلول ملحي عالي التوتر أو الإفراط في تناول الطعام.

يُعدّ فرط صوديوم الدم شائعًا بشكل خاص لدى كبار السن. تشمل أسبابه نقص توافر الماء، وضعف آلية الشعور بالعطش، وضعف قدرة الكلى على التركيز (بسبب استخدام مدرات البول أو فقدان النيفرونات الوظيفية مع التقدم في السن أو أمراض الكلى)، وزيادة فقدان السوائل. لدى كبار السن، يزداد إفراز هرمون ADH استجابةً للمحفزات التناضحية، ولكنه ينخفض استجابةً لتغيرات الحجم والضغط. قد يُعاني بعض كبار السن من ضعف إنتاج الأنجيوتنسين 2، مما يُسهم بشكل مباشر في ضعف آلية الشعور بالعطش، وإطلاق هرمون ADH، ووظيفة التركيز الكلوي. يُعدّ فرط صوديوم الدم شائعًا بشكل خاص لدى كبار السن لدى مرضى ما بعد الجراحة، والمرضى الذين يتلقون التغذية الأنبوبية، أو التغذية الوريدية، أو المحاليل مفرطة التوتر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

متغيرات فرط صوديوم الدم

يعتمد الشكل الديناميكي الدموي لفرط صوديوم الدم على توزيع الصوديوم في الفراغات داخل الأوعية الدموية والخلالية. في العيادة، تُميّز عدة أشكال من فرط صوديوم الدم: نقص حجم الدم، وفرط حجم الدم، وتساوي حجم الدم.

ينشأ فرط صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم نتيجة فقدان السوائل من خلال الكلى أو الجهاز الهضمي أو الجهاز التنفسي أو الجلد. ومن الأسباب الرئيسية لفرط صوديوم الدم الناتج عن نقص حجم الدم في ممارسة طب الكلى الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول التناضحية، والفشل الكلوي الحاد في مرحلة كثرة التبول، والفشل الكلوي المزمن في مرحلة كثرة التبول، واعتلال الكلية التالي للانسداد، والعلاج بغسيل الكلى البريتوني.

غالبًا ما يكون سبب فرط صوديوم الدم الناتج عن فرط حجم الدم عوامل علاجية المنشأ، مثل استخدام محاليل مفرطة التوتر أو أدوية. في علم الأمراض، يُلاحظ هذا النوع من اضطرابات الإلكتروليت في حالات زيادة إنتاج القشرانيات المعدنية، والإستروجين، ومتلازمة إيتسنكو-كوشينغ، وداء السكري. الأسباب الرئيسية لفرط صوديوم الدم الناتج عن فرط حجم الدم في عيادات طب الكلى هي متلازمة التهاب الكلية الحاد، والفشل الكلوي الحاد في مرحلة قلة البول، والفشل الكلوي المزمن في مرحلة قلة البول، ومتلازمة التهاب الكلية. يُحدد توازن الصوديوم الإيجابي في هذه الحالات بشكل كبير بانخفاض مستوى السائل الكلوي.

السبب الرئيسي لفرط صوديوم الدم متساوي الحجم هو داء السكري الكاذب. بسبب نقص إنتاج هرمون ADH (داء السكري الكاذب ذو المنشأ المركزي) أو عدم حساسية الكلى له (داء السكري الكاذب)، يُطرح البول منخفض التوتر بكميات كبيرة. استجابةً لفقدان السوائل، يُحفز مركز العطش، ويُعوض فقدان السوائل. عادةً ما يكون فرط صوديوم الدم في هذه الحالات منخفضًا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض فرط صوديوم الدم

العرض الرئيسي هو العطش. قد يشير غياب العطش لدى المرضى الواعين المصابين بفرط صوديوم الدم إلى اضطراب في آلية العطش. قد لا يتمكن المرضى الذين يعانون من مشاكل في التواصل من التعبير عن عطشهم أو الحصول على الماء الذي يحتاجونه. تنجم العلامات الرئيسية لفرط صوديوم الدم عن خلل في الجهاز العصبي المركزي نتيجة انكماش خلايا الدماغ. قد يتطور ضعف الوعي، وفرط الاستثارة العصبية العضلية، ونوبات صرع، أو غيبوبة؛ وغالبًا ما يعاني المرضى الذين يموتون بسبب نقص صوديوم الدم الشديد من سكتات دماغية وعائية مصحوبة بنزيف تحت قشري أو تحت العنكبوتية.

في حالة فرط صوديوم الدم المزمن، تظهر مواد نشطة تناضحيًا في خلايا الجهاز العصبي المركزي، مما يزيد من الضغط الأسمولي داخل الخلايا. وبالتالي، تكون درجة جفاف خلايا الدماغ، وكذلك أعراض الجهاز العصبي المركزي، أقل حدة في حالة فرط صوديوم الدم المزمن مقارنةً بفرط صوديوم الدم الحاد.

إذا حدث فرط صوديوم الدم مع نقص صوديوم الجسم الكلي، تظهر أعراض نقص حجم الدم النموذجية. عادةً ما تُفرز كميات كبيرة من البول منخفض التوتر لدى المرضى الذين يعانون من اختلال في وظائف الكلى. أما إذا كانت حالات فقدان الماء خارج الكلى، فغالبًا ما يكون سبب فقدان الماء واضحًا (مثل القيء والإسهال وزيادة التعرق)، وتكون مستويات الصوديوم في الكلى منخفضة.

ترتبط أعراض فرط صوديوم الدم بتلف الجهاز العصبي المركزي، وتعتمد بشكل مباشر على مستوى الصوديوم في الدم. في حالة فرط صوديوم الدم المعتدل (تركيز الصوديوم في الدم أقل من 160 مليمول/لتر)، فإن العلامات المبكرة لاختلال توازن الإلكتروليتات هي مظاهر عصبية: التهيج، والنعاس، والضعف. مع زيادة مستوى الصوديوم في الدم عن 160 مليمول/لتر، تحدث تشنجات وغيبوبة. إذا استمر تركيز الصوديوم هذا لمدة 48 ساعة، فإن معدل وفيات المرضى يزيد عن 60%. السبب المباشر للوفاة في هذه الحالة هو الجفاف داخل الخلايا، مما يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الجهاز الوعائي للدماغ. في الوقت نفسه، عادةً ما يكون فرط صوديوم الدم المعتدل طويل الأمد (المزمن) خاليًا من بعض الأعراض العصبية. يعود ذلك إلى أنه استجابةً للجفاف، تُركَّب "أسمولات ذاتية المنشأ" في خلايا أوعية الدماغ، مما يمنع فقدان السوائل من خلايا الدماغ. يجب مراعاة هذا الظرف، لأن إعادة الترطيب السريعة لهؤلاء المرضى قد تُسبِّب وذمة دماغية.

[ 10 ]

التشخيص فرط صوديوم الدم

يعتمد تشخيص فرط صوديوم الدم على الأعراض السريرية وقياس مستوى الصوديوم. في حال عدم استجابة المريض للعلاج الروتيني بالإماهة، أو في حال تكرار فرط صوديوم الدم رغم توفر الماء الكافي، يلزم إجراء المزيد من الفحوصات التشخيصية. يتطلب تحديد السبب الكامن قياس حجم البول وضغطه الاسموزي، خاصةً بعد الجفاف.

تُستخدم دراسة الجفاف أحيانًا للتفريق بين العديد من الحالات التي تتميز بكثرة التبول (على سبيل المثال، مرض السكري الكاذب المركزي والكلوي).

[ 11 ]، [ 12 ]

علاج او معاملة فرط صوديوم الدم

الهدف الأساسي من العلاج هو تعويض الماء الخالي من المواد المذابة. يُعدّ الترطيب الفموي فعالاً لدى المرضى الواعين الذين لا يعانون من خلل كبير في الجهاز الهضمي. في حالات فرط صوديوم الدم الشديد أو عدم القدرة على الشرب بسبب القيء المستمر أو تقلبات الحالة العقلية، يُفضّل الترطيب الوريدي. إذا استمر فرط صوديوم الدم لأقل من 24 ساعة، فيجب تصحيح الحالة خلال 24 ساعة. أما إذا كان فرط صوديوم الدم مزمنًا أو كانت مدته غير معروفة، فيجب تصحيح الحالة خلال 48 ساعة، ويجب خفض تركيز البلازما الأسمولية بمعدل لا يزيد عن 2 ميلي أسمول/ساعة لتجنب الوذمة الدماغية الناتجة عن فرط الترطيب. يمكن حساب كمية الماء اللازمة لتعويض النقص الحالي باستخدام الصيغة التالية:

نقص الماء = السائل خارج الخلايا × [(مستوى الصوديوم في البلازما/140)1]، حيث يُقاس السائل خارج الخلايا باللتر ويُحسب بضرب الوزن بالكيلوغرام في 0.6؛ ويُقاس مستوى الصوديوم في البلازما بالملي مكافئ/لتر. تفترض هذه الصيغة ثبات محتوى الصوديوم الكلي في الجسم. في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم وانخفاض محتوى الصوديوم الكلي في الجسم (مثلاً، بسبب نقص الحجم)، يكون نقص الماء الحر أكبر من المحسوب بهذه الصيغة.

في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم وفرط حجم الدم (زيادة صوديوم الدم الكلي في الجسم)، يمكن تعويض نقص الماء الحر بسكر العنب 5%، والذي يمكن استكماله بمدر بول عروي. مع ذلك، قد يؤدي الإعطاء السريع لسكر العنب 5% إلى ارتفاع سكر البول، وزيادة إفراز الماء الحر، وفرط التوتر العضلي، خاصةً في مرضى السكري. يجب إعطاء KCI حسب تركيز البوتاسيوم في البلازما.

في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم الطبيعي، يتم استخدام محلول دكستروز 5٪ أو محلول ملحي 0.45٪.

في حالة مرضى نقص حجم الدم وفرط صوديوم الدم، وخاصةً مرضى السكري المصابين بغيبوبة فرط سكر الدم غير الكيتوني، يُمكن إعطاء محلول ملحي بتركيز 0.45% كبديل لمزيج محلول ملحي بتركيز 0.9% وسكر العنب بنسبة 5% لاستعادة مستويات الصوديوم والماء. في حالة الحماض الشديد (درجة الحموضة > 7.10)، يُمكن إضافة محلول NaHCO3 إلى سكر العنب بنسبة 5% أو 0.45%، على أن يكون المحلول الناتج منخفض التوتر.

يتضمن علاج فرط صوديوم الدم تناول كميات كافية من الماء. وللقيام بذلك، من الضروري حساب عجز الماء الحالي. بناءً على افتراض أن الماء يُشكل عادةً 60% من وزن الجسم، يُحسب عجز الماء الحالي باستخدام الصيغة التالية:

نقص المياه = 0.6 × وزن الجسم (كجم) × (1-140/فوسفات _{الصوديوم} )،

حيث P _Na هو تركيز الصوديوم في مصل الدم.

في حالات فرط صوديوم الدم الحاد، يجب تعويض نقص الماء بسرعة لتجنب خطر الوذمة الدماغية الناتجة عن تراكم الصوديوم والمواد العضوية شديدة التناضح في الدماغ. في هذه الحالة، يسمح إدخال الماء بنقل الصوديوم بسرعة إلى الحيز خارج الخلوي.

في الوقت نفسه، في حالات فرط صوديوم الدم المزمن، يُعد الإعطاء السريع للسوائل خطيرًا وقد يؤدي إلى وذمة دماغية. ويرجع ذلك إلى تراكم المواد العضوية والشوارد في الدماغ، ويتطلب إزالتها من 24 إلى 48 ساعة. في حالة وجود أعراض سريرية لفرط صوديوم الدم المزمن، تتمثل تكتيكات الطبيب في إعطاء سريع مبدئيًا لحجم من السوائل بحيث ينخفض تركيز الصوديوم بما لا يزيد عن 1-2 مليمول/ساعة. بعد اختفاء الأعراض السريرية لفرط صوديوم الدم، يتم تعويض نقص الماء المتبقي في غضون 24-48 ساعة. يجب أن يقترن علاج فرط صوديوم الدم بالمراقبة المستمرة والدقيقة للحالة العصبية للمريض. قد يشير تدهور الحالة بعد فترة من إعطاء السوائل الحاد إلى تطور وذمة دماغية، مما يتطلب الإنهاء الفوري للإجراء.

تختلف طرق إعطاء الماء للمرضى، من الإعطاء عن طريق الفم إلى الإعطاء عبر أنبوب أنفي معدي أو عن طريق الوريد. للإعطاء الوريدي، يُفضل استخدام محلول كلوريد الصوديوم منخفض التوتر أو محلول دكستروز ٥٪. يُمنع إعطاء الماء النقي لخطر انحلال الدم. عند وصف محاليل تحتوي على الجلوكوز، تُستخدم جرعة مُحددة من الأنسولين بالتزامن.