الخلل الوظيفي الخلقي في قشرة الغدة الكظرية - نظرة عامة على المعلومات

يُعرف الخلل الوظيفي الخلقي في قشرة الكظر لدى الأطباء أيضًا باسم متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية. في السنوات الأخيرة، ازداد وصف المرض باسم "فرط التنسج الخلقي الذكوري في قشرة الكظر"، مُركزًا على تأثير أندروجينات الغدة الكظرية على الأعضاء التناسلية الخارجية. من المعروف الآن أن فرط تنسج قشرة الكظر الخلقي لا يؤدي دائمًا إلى تضخم الأعضاء التناسلية لدى الذكور وتذكير الأعضاء التناسلية الخارجية لدى النساء. لهذه الأسباب، توقفنا عن استخدام مصطلحي "فرط التنسج الخلقي الذكوري في قشرة الكظر" و"متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية".

هناك أيضًا حالات شائعة من التشخيص المتأخر والعلاج غير السليم لمرضى هذه الحالة. يُعدّ التشخيص المبكر والعلاج الصحيح أمرًا بالغ الأهمية، إذ في هذه الحالة، لا يختلف النمو البدني والجنسي لمرضى متلازمة الكظر التناسلية الخلقية تقريبًا عن الأصحاء.

متلازمة الغدة الكظرية الخلقية يتم تحديدها وراثيا ويتم التعبير عنها في نقص الأنظمة الإنزيمية التي تضمن تخليق الجلوكوكورتيكويدات؛ مما يسبب زيادة إفراز ACTH من الغدة النخامية، والتي تحفز قشرة الغدة الكظرية، التي تفرز بشكل رئيسي الأندروجينات في هذا المرض.

في متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية، يتأثر أحد الإنزيمات نتيجةً لنشاط جين متنحي. ونظرًا للطبيعة الوراثية للمرض، يبدأ خلل عملية تخليق الكورتيكوستيرويدات في فترة ما قبل الولادة، وتتشكل الصورة السريرية بناءً على الخلل الجيني في نظام الإنزيم.

في حال وجود خلل في إنزيم 20،22-ديزمولاز، يتعطل تخليق الهرمونات الستيرويدية من الكوليسترول إلى ستيرويدات نشطة (لا تتكون الألدوستيرون والكورتيزول والأندروجينات). يؤدي هذا إلى متلازمة هدر الأملاح، ونقص الجلوكوكورتيكويد، وعدم اكتمال النمو الجنسي الذكوري لدى الأجنة الذكور. في حين أن المريضات لديهن أعضاء تناسلية داخلية وخارجية طبيعية، يولد الذكور بأعضاء تناسلية خارجية أنثوية، وتُلاحظ خنوثة كاذبة. ويتطور ما يسمى بفرط تنسج الشحم الخلقي في قشرة الغدة الكظرية. ويموت المرضى في مرحلة الطفولة المبكرة.

أسباب وتطور الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أعراض متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية

في الممارسة العملية، نواجه الأشكال الرئيسية التالية من المرض.

1. شكل ذكوري أو غير معقد، يتميز بأعراض تعتمد على تأثير الأندروجينات الكظرية، دون أعراض ملحوظة لنقص الجلوكوكورتيكويدات والقشرانيات المعدنية. يحدث هذا الشكل عادةً مع نقص متوسط في إنزيم 21-هيدروكسيلاز.
2. يرتبط الشكل المُهدر للملح (متلازمة ديبريه-فيبيجر) بنقصٍ أعمق في إنزيم 21-هيدروكسيلاز، حيث يُعطّل تكوين ليس فقط الجلوكوكورتيكويدات، بل أيضًا القشرانيات المعدنية. يُميّز بعض الباحثين أيضًا أشكالًا مُختلفة من الشكل المُهدر للملح: بدون أندروجين وبدون تذكير واضح، والتي عادةً ما ترتبط بنقص إنزيمي 3b-ol-ديهيدروجينيز و18-هيدروكسيلاز.
3. يحدث ارتفاع ضغط الدم نتيجة نقص إنزيم 11b-هيدروكسيلاز. بالإضافة إلى التذكير، تظهر أعراض مرتبطة بدخول 11-ديوكسي كورتيزول (مركب رايخشتاين "S") إلى الدم.

أعراض خلل قشرة الغدة الكظرية الخلقي

التشخيص والتشخيص التفريقي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية

عندما يولد طفل بتركيب خنثى للأعضاء التناسلية الخارجية وغياب الخصيتين الملموستين، يجب أن تكون دراسة الكروماتين الجنسي طريقة تشخيصية إلزامية للبحث، مما يسمح بتجنب الأخطاء في تحديد جنس متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية عند الفتيات.

يُعد تحديد مستوى 17-كيتوستيرويد (17-KS) في البول أو 17-هيدروكسي بروجسترون في الدم أهم طريقة تشخيصية: ففي متلازمة الكظرية التناسلية الخلقية، قد يتجاوز إفراز 17-KS في البول ومستوى 17-هيدروكسي بروجسترون في الدم المعدل الطبيعي بمقدار 5-10 مرات، وأحيانًا أكثر. لا يُعَدُّ محتوى 17-OKS الكلي في البول في الحالات الذكورية والمُهَدِّرة للأملاح ذا قيمة تشخيصية. ومع ذلك، في الحالات المُصابة بارتفاع ضغط الدم، يرتفع إجمالي 17-OKS بشكل رئيسي بسبب نسبة 11-ديوكسي كورتيزول (مركب رايخشتاين "S").

تشخيص خلل قشرة الغدة الكظرية الخلقي

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

اختيار الجنس لدى المرضى المصابين بمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية

أحيانًا، يُصنّف الطفل ذو الجنس الجيني والغدد التناسلية عند الولادة خطأً على أنه ذكر بسبب ذكورة واضحة في الأعضاء التناسلية الخارجية. في حالة الذكورة البلوغية الواضحة، يُعرض على المراهقين ذوي الجنس الأنثوي الحقيقي تغيير جنسهم إلى ذكر. يؤدي العلاج بالجلوكوكورتيكويدات بسرعة إلى تأنيث، ونمو الغدد الثديية، وظهور الدورة الشهرية، وصولًا إلى استعادة الوظيفة الإنجابية. في حالة متلازمة الغدة الكظرية التناسلية الخلقية لدى الأفراد ذوي الجنس الأنثوي الجيني والغدد التناسلية، فإن الخيار الوحيد المناسب هو الجنس الأنثوي المدني.

يُعد تغيير الجنس في حال التحديد الخاطئ مسألةً معقدةً للغاية. يجب حلّها في أقرب عمرٍ ممكن للمريض بعد فحصٍ شاملٍ في مستشفى متخصص، واستشارة أخصائي أمراض جنسية، وطبيب نفسي، وطبيب مسالك بولية، وطبيب أمراض نسائية. بالإضافة إلى العوامل الهرمونية والجسدية، يجب على الطبيب مراعاة عمر المريض، وقوة اتجاهاته النفسية والاجتماعية والنفسية الجنسية، ونوع جهازه العصبي. يُعدّ التحضير النفسي المستمر والهادف ضروريًا عند تغيير الجنس.

علاج خلل قشرة الغدة الكظرية الخلقي