التهاب الصفاق

يتميز التهاب الصفاق بأعراض عامة شديدة، تشمل التسمم الداخلي وفشلًا عضويًا متعددًا. وظلت معدلات الوفيات الناجمة عن التهاب الصفاق من أعلى المعدلات، حيث وصلت إلى 55-90% في حالات التهاب الصفاق الجراحي بعد الجراحة. ورغم أن مضاعفات خطيرة كالتهاب الصفاق بعد الولادة القيصرية نادرة نسبيًا حاليًا (0.2-0.8%)، إلا أن معدل الوفيات بهذا النوع من الأمراض القيحية الإنتانية لا يزال مرتفعًا، ويتراوح بين 26-35%.

التهاب الصفاق هو التهاب في الصفاق، يصاحبه تسمم شديد في الجسم. يُعرف التهاب الصفاق بأنه انتشار منتشر للالتهاب.

تُعرَّف الالتهابات الموضعية بأنها خراجات بطنية (التهاب الصفاق المحدود). التهاب الصفاق هو عملية ثانوية تُعقِّد مسار المرض الكامن. التهاب الصفاق مجهول السبب (الأولي)، عندما لا يُحدَّد مصدره خلال العشرين عامًا الماضية، لا يحدث على الإطلاق ويُستَبعَد من التصنيف.

في التهاب الصفاق المنتشر، يُميّز، حسب انتشاره في الصفاق، بين: التهاب الصفاق الموضعي، عندما يُصاب جزء أو منطقة تشريحية واحدة من التجويف؛ والتهاب الصفاق المنتشر، عندما تُصيب العملية عدة مناطق، وهو التهاب منتشر (عام)، مع تلف الصفاق بأكمله. تُفسّر شدة التسمم بالامتداد الهائل للصفاق - حوالي 10 أمتار مربعة - مع إفراز عالٍ من الطبقة الحشوية وامتصاص من الطبقة الجدارية. لذلك، تدخل السموم بسرعة وبكميات كبيرة إلى الدم.

وفقًا لمسببات الأمراض، يُقسم التهاب الصفاق إلى بكتيري (مُعدٍ)، يتطور مع أمراض التهابية في الأعضاء الداخلية أو ثقوب في الأعضاء المجوفة، بالإضافة إلى الإصابات؛ والتهاب صفاق معقم، عندما يكون سبب التهاب الصفاق إما مواد كيميائية مهيجة أو سوائل بيولوجية - الصفراء، والبول، والدم. يمكن أن يكون الإفراز: مصلي، نزفي، ليفي، صديدي، متعفن. المسار السريري: حاد، شبه حاد، ومزمن. في التهاب الصفاق الحاد، يتم التمييز بين المراحل التفاعلية، والسامة، والنهائية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب التهاب الصفاق

التهاب الصفاق الأولي هو عملية التهابية تتطور دون المساس بسلامة الأعضاء المجوفة، نتيجة للانتشار الدموي التلقائي للكائنات الحية الدقيقة في بطانة الصفاق أو انتقال عدوى أحادية محددة من أعضاء أخرى.

أنواع التهاب الصفاق الأولي:

• التهاب الصفاق التلقائي عند الأطفال.
• التهاب الصفاق التلقائي عند البالغين (التهاب الصفاق الاستسقائي، التهاب الصفاق الناجم عن غسيل الكلى، الخ).
• التهاب الصفاق السلي

عادةً ما يكون العامل المسبب نوعًا معينًا من الكائنات الدقيقة. التهاب الصفاق الثانوي هو النوع الأكثر شيوعًا من هذا المرض، وهو يجمع جميع أشكال التهاب الصفاق الناتج عن تلف أو إصابة أعضاء البطن.

أنواع التهاب الصفاق الثانوي:

• التهاب الصفاق الناتج عن ثقب وتدمير الأعضاء البطنية.
• التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية.
• التهاب الصفاق ما بعد الصدمة:
  • في حالة الصدمة البطنية المغلقة،
  • للجروح البطنية النافذة

التهاب الصفاق الثالثي هو التهاب الصفاق ذو طبيعة "متكررة" (التهاب الصفاق "المستمر" أو "المتكرر").

يتطور هذا المرض في غياب مصادر العدوى و/أو بعد جراحة التهاب الصفاق الثانوي، والتي تُجرى بالكامل، ولكن على خلفية ضعف شديد في آليات الدفاع في الجسم. يتميز مسار هذا الشكل باختفاء الصورة السريرية، واحتمال اختلال وظائف أعضاء متعددة، وظهور أعراض التسمم الداخلي المقاوم للعلاج. نادرًا ما يُحدد مصدر العملية المرضية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

البنية الميكروبيولوجية

على الرغم من تنوع الكائنات الدقيقة التي تعيش في الأمعاء، إلا أن بعضها فقط يُسبب التهاب الصفاق. ويُفسر ذلك بأن جزءًا كبيرًا من بكتيريا الأمعاء لاهوائية تمامًا (تموت بوجود الأكسجين)، بينما يتأثر البعض الآخر بعوامل الصفاق القاتلة للبكتيريا. ونظرًا لاختلاف مصدر التلوث البكتيري في تجويف البطن وظروف تطور العملية المرضية، تُميز عدة أشكال من التهاب الصفاق (سواءً مكتسبًا من المجتمع أو مكتسبًا من المستشفى).

التهاب الصفاق الأولي

التهاب الصفاق الأولي هو عدوى تسببها نوع واحد من العوامل البكتيرية، تتطور في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد (الإشريكية القولونية، Enterobacter spp.، Citrobacter freundn، Klebsiella spp.، S. vindans، S. pneumoniae، العقديات من المجموعة B، في حالات نادرة شديدة - S. aureus) أو في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني (المكورات العنقودية الذهبية السلبية للتخثر، في أشد أشكالها - S. aureus (MRSA)، في حالة العدوى المكتسبة من المستشفيات - Enterococcus spp.، P. aeruginosa، نادرًا - Candida spp.).

التهاب الصفاق الثانوي

العامل الممرض الرئيسي في التهاب الصفاق الثانوي هو الإشريكية القولونية (56-68%)، وبصورة أقل شيوعًا: الكلبسيلة (15-17%)، الزائفة الزنجارية (15-19%)، الأمعائية (6-14%)، الليمونية، السيراتية الذابلة، والمورغانيلا مورغاني. غالبًا ما يرتبط العامل الممرض الرئيسي بالمكورات العقدية (26-35%) والمكورات المعوية (10-50%). غالبًا ما توجد بكتيريا مختلطة (هوائية-لاهوائية) لدى مرضى التهاب الصفاق الثانوي، حيث تمثل البكتيريا اللاهوائية بشكل رئيسي مجموعة العصوانيات، وبدرجة أقل: المطثية، المغزلية، الببتوستربتوكوكس.

تختلف أسباب التهابات البطن بعد الجراحة إلى حد ما، حيث تُعدّ أنواع المكورات المعوية، والمكورات العنقودية سلبية التخثر، وأنواع الأمعائية، والأسينيتوباكتر، والزائفة الزنجارية (P. aeruginosa) الأكثر شيوعًا. مع تطور المضاعفات الناتجة عن تثبيط المناعة، يزداد احتمال الإصابة بالعدوى الفطرية، والمسبب الرئيسي لها هو الكاذبة البيضاء (C. albicans).

تشمل أسباب التهاب الصفاق المرتبط بعدوى الحوض لدى النساء العقديات من المجموعة ب، والنيسرية البنية، وبريفوتيللا، وبيبتوكوكس، وموبيلونكوس.

مسببات الأمراض عندما يكون مصدر العدوى موضعيًا في القناة الصفراوية هي Enterobactenaceae و Enterococcus spp.

التهاب الصفاق الثالثي

غالبًا ما يتعذر تحديد العامل الممرض في التهاب الصفاق الثالثي، لكن الفحص الميكروبيولوجي الدقيق يكشف عادةً عن وجود المكورات المعوية المقاومة للأدوية المتعددة، والمكورات العنقودية سلبية التخثر، والفطريات البيضاء، وبشكل أقل شيوعًا الزائفة الزنجارية والبكتيريا المعوية. دور اللاهوائيات في التهاب الصفاق الثالثي غير واضح تمامًا.

كيف يتطور التهاب الصفاق؟

آلية تطور التهاب الصفاق معقدة للغاية، إذ تعتمد على السبب، ودرجة ضراوة المرض، والبكتيريا المعوية، وحالة العمليات الإصلاحية، ووجود عوامل مفاقمة. العوامل الرئيسية التي تحدد شدة المرض هي:

1. فقدان كميات كبيرة من الماء والأملاح والبروتينات في تجويف البطن والأمعاء، مما يؤدي إلى شلل جزئي؛ ويصل فقدان السوائل يومياً إلى ما يصل إلى 4-8 لترات، مما يؤدي إلى الجفاف، ونقص حجم الدم، وتطور الفشل القلبي والتنفسي، والحماض.
2. معدل وحجم امتصاص السموم من سطح الصفاق، والذي يتم تحديده من خلال انتشار التهاب الصفاق وحالة التحديد؛
3. التسمم الذاتي الناجم عن الأنفيلاكسين (يتشكل عندما ترتبط الليبوبوليساكاريد الميكروبية بالأجسام المضادة ومكملات الدم)، مما يشكل تعدد الحساسية وهو المحفز لتطور متلازمة التسمم.

مع ضعف عمليات الإصلاح أو الغزو الشامل، لا يحدث ترسيم للبطن، ويتخذ التهاب الصفاق شكلًا منتشرًا. ومع تباطؤ العملية الجراحية، تتطور العملية. كما يُعيق ترسيم البطن فرط التمعج، وهو سمة مميزة للساعات الأولى من التهاب الصفاق، ونضوب الثرب، ووجود دم وإفرازات في تجويف البطن.

أعراض التهاب الصفاق

تُحدَّد العلامات السريرية بشكل كبير بناءً على سبب التهاب الصفاق، وموقعه، ومدة المرض. وتعتمد نتائج العلاج ونتائجه على وقت التشخيص وتوقيت فتح البطن، لذا من المهم معرفة العلامات المبكرة لهذا المرض.

إن أول أعراض التهاب الصفاق وأكثرها استمرارًا هو ألم البطن، الذي قد يظهر فجأة، وهو أمر شائع في حالات ثقب الأعضاء المجوفة واضطراب الدورة الدموية المساريقية، أو يتطور تدريجيًا، وهو ما يتوافق مع عملية التهابية مدمرة لأي عضو من أعضاء تجويف البطن. يعتمد موضع الألم على موقع وطبيعة العملية المرضية (سبب التهاب الصفاق)، ولكنه سرعان ما ينتشر على نطاق واسع. يكون ألم البطن شديدًا، ويزداد مع تغيير وضعية الجسم، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتقيؤ محتويات المعدة، وهو ما لا يُخفف الألم. يكون وضع المريض مُجبرًا على "الانقباض"، فلا يشارك البطن في عملية التنفس، ويكون جداره متوترًا.

عند الجس، يُشعَر بألم في جميع أنحاء البطن، ويكون أكثر وضوحًا في بروز العملية المرضية. تُسبب أعراض شيتكين-بلومبرغ الإيجابية والأعراض المميزة للمرض التهاب الصفاق. مع تقدم العملية، يزداد جفاف اللسان، ويزداد تسرع القلب، والتوتر، والألم في جدار البطن، ويحدث شلل معوي، ومن المحتمل احتباس البراز وخروج الغازات، وتظهر علامات رد فعل التهابي جهازي، وجفاف، وتسمم داخلي.

التهاب الصفاق المنتشر

أعراض التهاب الصفاق المنتشر متعددة الأشكال، وتعتمد على البؤرة الرئيسية ومرحلة العملية. لا يؤثر حجم ونوع الإفرازات (باستثناء دم الصفاق) بشكل كبير على الصورة السريرية.

في أول ٢٤ ساعة (المرحلة التفاعلية)، تكون الأعراض الرئيسية كما يلي: ألم حاد ومستمر، يزداد مع محاولة الحركة، والسعال، والتنفس العميق، والجس. ولتجنب ألم البطن، يتخذ المريض وضعية قسرية: في حالة الألم الموضعي، يضغط على المنطقة المصابة بيديه؛ وفي حالة الألم المنتشر، يستلقي على ظهره مع رفع ساقيه، ويضغط على بطنه بيديه أثناء السعال. الجفاف: يتجلى في العطش، وجفاف اللسان، والجلد، وتسرع القلب. أعراض توتر وتهيج الصفاق: يكون البطن مشدودًا إلى الداخل، ومسطحًا، ولا يشارك في عملية التنفس، ومتوترًا إلى حد "اللوح"؛ يكون الجس مؤلمًا بشدة فوق العضو المصاب أو في جميع أنحاء البطن في حالة التهاب الصفاق المنتشر؛ أعراض مؤكدة لتهيج الصفاق - أعراض شيتكين-بلومبرغ وغيرها، خاصة بكل عضو مصاب. فرط التمعج مرئي بالعين أو يُحدد بزيادة حركة الأمعاء. ليس إلزاميًا، ولكن قد يكون: القيء، والإسهال، والزحير. في فحوصات الدم، تزداد كريات الدم البيضاء، والعدلات، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء، ومستوى الليثيوم في الدم، ومؤشر كتلة الجسم بسرعة كل ساعة. تُستخدم هذه المؤشرات المخبرية للتشخيص التفريقي، وإجراء دراسات ديناميكية كل ساعة.

إذا لم يُجرَ تدخل جراحي، تتطور المرحلة السامة من التهاب الصفاق خلال اليومين أو الثلاثة أيام التالية، والتي تُحدَّد بظهور متلازمة التسمم، التي تطغى على المظاهر الموضعية. يتطور التسمم بسرعة ويكون واضحًا للغاية: تصبح ملامح الوجه أكثر حدة، والجلد شاحبًا بلون ترابي، وزرقة الشفاه، وعيون غائرة (وجه أبقراط)، واللسان جاف كالفرشاة، وقد يكون مُلوَّنًا، وانخفاض ضغط الدم، ونقص حجم الدم، وتسرع القلب، وارتفاع درجة الحرارة.

تنخفض شدة الأعراض الموضعية، لكن العملية نفسها تزداد وتنتشر في جميع أنحاء تجويف البطن. تخف آلام البطن، وتصبح مؤلمة، وتكون مستمرة، لكنها تنتشر في جميع أنحاء البطن. يخف التوتر الوقائي لجدار البطن، ويخفّ عرض شيتكين-بلومبرغ، لكنه ينتشر في جميع أنحاء البطن. يختفي التمعج، ويتطور شلل معوي، والذي يُكشف عنه من خلال أعراض "الصمت التام" أثناء التسمع للبطن، حيث ينتفخ البطن.

في المرحلة اللاديناميكية، يكون التواصل مع المريض صعبًا بسبب الانسداد أو مستحيلًا بسبب الغيبوبة. يكون التسمم واضحًا، مصحوبًا بتطور صدمة نقص حجم الدم. يكون البطن منتفخًا، والأمعاء شلل، ولا تظهر أعراض توتر جدار البطن وتهيج الصفاق، مع وجود انصباب كبير وتذبذب في السوائل. يكون القيء لا يمكن السيطرة عليه، وله رائحة براز.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ] ، [ 16 ]، [17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التهاب الصفاق المحدود

حالة العمليات الإصلاحية مهمة في تطور المرض، والتي يعتمد عليها تحديد العملية. يسبب التهاب الصفاق تفاعلًا وعائيًا مع نضح البلازما وخلايا الدم. يترسب الفيبرين من البلازما، الذي يعمل كغراء، يربط الحلقات المعوية والثرب معًا حول العضو المصاب. تصبح الالتصاقات، التي تكون مرتخية في البداية، أكثر كثافة، ويتشكل تسلل التهابي في تجويف البطن، مع وجود العضو الملتهب في المنتصف. في حالة تلف هذا العضو، يتكون خراج في تجويف البطن، يُسمى التهاب الصفاق المحدد. أكثر مواقع الخراجات شيوعًا هي خراج دوغلاس، والمساحات تحت الكبدية وتحت الحجاب الحاجز، والخراجات بين الأمعاء. إذا توقف الالتهاب، يختفي التسلل ببطء.

تسلل زائدي وخراج - يتطور مع التهاب الزائدة الدودية الحاد غير الجراحي، في كثير من الأحيان مع العرض المتأخر للمرضى، واستخدام وسادات التدفئة، وما إلى ذلك.

في هذه الحالة، تُحدَّد منطقة الالتهاب أولاً بالثرب، ثم تُلتحم الحلقات المعوية، مُشكِّلةً ارتشاحًا مرنًا وكثيفًا ومؤلمًا. تتحسن حالة المرضى، ويخف الألم، وتختفي أعراض تهيج الصفاق. يُعالَج هؤلاء المرضى علاجًا تحفظيًا: علاج مكثف مضاد للالتهابات، وكيس بارد على البطن؛ مع مراقبة مستمرة للعملية - تُحدَّد حدود الارتشاح بعلامة. إذا لم تُدمَّر الزائدة الدودية ويُوقَف الالتهاب، يزول الارتشاح خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

عند تلف الزائدة الدودية، يتشكل خراج في مركز الارتشاح: لا يهدأ ألم البطن، بل يبدأ بالتفاقم، وتظهر علامات التسمم، ويصبح البطن متوترًا، ويشعر المريض بألم عند لمس الارتشاح، وقد تظهر أعراض شيتكين-بلومبرغ، ويزداد حجم الارتشاح. في هذه الحالة، يُنصح بالتدخل الجراحي، ويعتمد حجمه على النتائج.

خراج دوغلاس هو تراكم محدود من القيح في الفراغات المستقيمية المثانية (عند الرجال) والمستقيمية المهبلية (عند النساء) في الحوض الصغير.

يمكن أن يتطور الخراج مع أي مرض في التجويف البريتوني، عندما ينتقل الإفراز إلى الحوض الصغير، ويكون محددًا ويتقيح، يكون التحديد، كقاعدة عامة، قويًا جدًا، ولكن يمكن أن يكون هناك اختراق للقيح في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق. تتميز الصورة السريرية بخصائص مميزة: ارتفاع درجة حرارة الجسم؛ الفرق بين درجة الحرارة في الإبط والمستقيم أكثر من درجة واحدة (أعراض ليناندر)؛ ألم في منطقة فوق العانة مع جس عميق، جدار مستقيمي متدلٍ أو قبو مهبلي خلفي منتفخ، تسلل كثيف ومؤلم وغير متحرك مع تليين في المركز يتم تحديده عن طريق الجس. الزحير، كثرة التبول هي السمات المميزة. في صور الأشعة السينية للوقوف في الحوض الصغير، الغاز مع مستوى السائل، تكشف الموجات فوق الصوتية عن سائل في الحوض الصغير. في الحالات المشكوك فيها، ثقب من خلال المهبل أو المستقيم.

يصعب تشخيص الخراج المعوي، ويبدأ بعلامات مثل التسمم، الذي لا يتحسن رغم العلاج الفعال، وشلل الأمعاء المزمن، والألم عند جس البطن، وظهور أعراض تهيج الصفاق بدرجات متفاوتة. ونظرًا لصعوبة تحديد هذه الخراجات، غالبًا ما يتطور التهاب الصفاق المنتشر، لذا يُفضل إجراء عملية جراحية مبكرة لإعادة البطن بدلًا من الانتظار والترقب.

الخراج تحت الحجاب الحاجز هو خراج داخل الصفاق يقع في الحيز تحت الحجاب الحاجز.

تنقسم المساحة تحت الحجاب الحاجز إلى قسمين - داخل الصفاق وخلف الصفاق.

غالبًا ما يتكون الخراج في الجزء داخل الصفاق - الأيمن والأيسر - الذي يتصل بالتجويف تحت الكبدي، حيث يمكن أن يتكون الخراج أيضًا. تتنوع أسبابه، ويمكن تقسيمها إلى أربع مجموعات:

1. ناجمة عن أمراض في أعضاء البطن؛
2. أمراض التجويف الجنبي؛
3. أمراض الكلى القيحية؛
4. شكل مختلط، مع جروح في منطقة الصدر والبطن بشكل رئيسي.

الصورة السريرية متعددة الأشكال، ولها شكل باهت وغير نمطي، خاصةً مع العلاج المكثف بالمضادات الحيوية. لكن بعض المظاهر المميزة: صدمة بطنية سابقة، أو جراحة، أو أمراض حادة في الأعضاء الداخلية لتجويف البطن؛ تسمم مستمر، رغم العلاج الفعال بمضادات الالتهاب؛ ألم في المراق الأيمن، وأسفل الصدر، والظهر، والنصف الأيمن من البطن، يزداد مع السعال، وحركات الجسم، والتنفس العميق، والذي يصاحبه سعال جاف (أعراض ترويانوف). يتخذ المرضى وضعية شبه جلوس قسرية، ويكون الجلد شاحبًا، والصلبة تحت الصفراوية، والمساحات الوربية في الجزء السفلي من الخلية الجافية ملساء، والجلد عجيني، وطية الجلد سميكة، وقد يكون هناك احتقان في الجلد. يُلاحظ الأمر نفسه مع موقع الخراج خلف الصفاق، وغالبًا ما تُكتشف "متلازمة العضلة القطنية".

يتأخر جدار البطن الأمامي في عملية التنفس، ويُسبب ألمًا عند الجس، ويكون الحجاب الحاجز مرتفعًا وحركته محدودة. يُسبب جس الضلعين الحادي عشر والثاني عشر على اليمين، وخاصةً عند نقطة التقاءهما عند القوس الضلعي، ألمًا (أعراض كريوكوف). في الصور الشعاعية، وعلى خلفية ارتفاع قبة الحجاب الحاجز، يظهر أحيانًا غاز ذو حافة أفقية من السائل. يمكن التشخيص المبكر بالموجات فوق الصوتية. العلاج جراحي، وتعتمد طريقة العلاج على نوع الخراج.

يعتمد تشخيص أمراض البريتون في المنزل على وجود: ألم بطني مستمر، غالبًا في منطقة العضو المصاب أو منتشر في جميع أنحاء البطن، وجفاف اللسان، وتسارع نبضات القلب. في جميع الحالات، يجب نقل المريض إلى مستشفى جراحي كإجراء إسعافي طارئ.

[ 23 ]، [ 24 ]

تصنيف التهاب الصفاق

يتم التمييز بين التهاب الصفاق الأولي والثانوي.

التهاب الصفاق الأولي (مجهول السبب) هو عدوى في الصفاق عن طريق طرق دموية أو لمفاوية (بدون وجود بؤرة قيحية في تجويف البطن).

التهاب الصفاق الثانوي هو انتشار العدوى إلى الصفاق من بؤر قيحية مدمرة في تجويف البطن.

اعتمادًا على مدى الضرر الذي يلحق بالصفاق أثناء التهاب الصفاق ودرجة إصابة المناطق التشريحية، يتم التمييز بين الأنواع التالية من التهاب الصفاق:

• محلي (ضرر في منطقة تشريحية واحدة)؛
• واسع الانتشار (ضرر لعدة مناطق تشريحية)؛
• عام (منتشر) - ضرر لجميع أجزاء تجويف البطن.

وفقًا لتصنيف آخر، واستنادًا إلى خصائص انتشار العملية الالتهابية (شدة العامل الممرض، وقدرة الجسم على تحديد بؤرة القيح بفضل الجهاز المناعي، والأعضاء المجاورة، والصفاق، والثرب، ورواسب الفيبرين)، يُميز بين التهاب الصفاق المنتشر (المعروف أيضًا باسم التهاب الصفاق العام أو المنتشر) الذي لا يميل إلى تحديد الحدود، والتهاب الصفاق المحدود (وهو في الأساس خراجات مغلفة في تجويف البطن). ومن أمثلة التهاب الصفاق الجراحي المحدود: الخراجات الزائدة الدودية، وتحت الحجاب الحاجز، وتحت الكبد، وبين الأمعاء.

في طب النساء، قد تشمل أمثلة التهاب الصفاق المحدود الأمراض التالية: تقيُّح قناة فالوب، والتهاب قناة فالوب، وتكوين قناة فالوب المبيضية القيحي (خراج قناة فالوب المبيضية)، وخراج تجويف دوغلاس، والرحم في حالة تطور التهاب بطانة الرحم الخراجي. أعراض هذه الأمراض وتشخيصها وعلاجها، بالإضافة إلى البؤر القيحية خارج الأعضاء التناسلية.

في الممارسة السريرية، يشير مصطلح التهاب الصفاق عادة إلى الضرر المنتشر في الصفاق، ومن الآن فصاعدا، عند استخدام هذا المصطلح، فإننا نعني التهاب الصفاق المنتشر.

وفقًا لنوع المسار السريري، يتم التمييز بين التهاب الصفاق الحاد وشبه الحاد (البطيء) والمزمن؛ ويميز بعض المؤلفين بين الشكل الخاطف للمرض.

التهاب الصفاق الحاد هو مرض شديد يتطور بسرعة، وعادة ما يكون له صورة سريرية نموذجية، ومراحل متناوبة من المرض، وفي غياب العلاج الجراحي، يؤدي بسرعة إلى الوفاة.

يتميز التهاب الصفاق شبه الحاد (البطيء) بمسار أطول، وتحديد أكثر تواترا للعملية القيحية وتكوين الخراجات المغلفة، وغالبا ما يكون ذلك مع ثقبها لاحقا في الأعضاء المجوفة المجاورة.

التهاب الصفاق المزمن نادر للغاية، وخاصة مع الضرر المحدد للصفاق (على سبيل المثال، السرطان أو السل).

التهاب الصفاق الخاطف هو في الأساس التهاب صفاق معقد بسبب الصدمة الإنتانية.

خلال مسار التهاب الصفاق، تُميّز ثلاث مراحل: تفاعلية، سامة، ومميتة. تستمر المرحلة التفاعلية في التهاب الصفاق الحاد حوالي يوم واحد في المتوسط، وتختلف مدة المرحلتين السامة والمميتة وتعتمد على عدة أسباب (كثافة وطبيعة الغزو البكتيري، وحجم البؤرة القيحية الأولية، والكفاءة المناعية للمريض، وطبيعة العلاج). يُقسم التهاب الصفاق، حسب طبيعة الإفرازات، إلى:

• مصلي؛
• ليفي؛
• صديدي؛
• نزيفي؛
• حمض البوليك؛
• برازي.

من المستحيل عدم تسليط الضوء على التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية بشكل منفصل.

يعتقد ن. أ. إيفيمينكو (1999) أن التهاب الصفاق الأولي بعد الجراحة يحدث بعد التدخلات الجراحية المخطط لها بسبب ثلاثة أسباب رئيسية:

• عدم كفاية الخيوط الجراحية التفاغرية،
• عدوى تجويف البطن أثناء العملية الجراحية،
• أخطاء فنية أو أخطاء في تنفيذ العملية.

التهاب الصفاق الثانوي بعد الجراحة هو تطور التهاب الصفاق الذي كان موجودًا أثناء التدخل الجراحي الطارئ الأول.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

تشخيص التهاب الصفاق

غالبًا ما يشمل تاريخ المرضى المصابين بالتهاب الصفاق الأمراض الالتهابية في تجويف البطن وأعضاء الحوض، والصدمات البطنية، وقرحة الجهاز الهضمي من مواقع مختلفة، وحصوات المرارة، وعمليات فتح البطن السابقة، والعمليات الورمية.

عند إجراء مقابلة مع المريض، من الضروري معرفة مدة المرض، والتغيرات في طبيعة وموقع الألم، وديناميكيات المظاهر، وعلامات المضاعفات.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

الفحص البدني

من الضروري الانتباه إلى شدة أعراض التفاعل الالتهابي الجهازي واختلال وظائف الأعضاء، بما في ذلك درجة الحرارة، ومعدل ضربات القلب، وضغط الدم، وتكرار وعمق التنفس، ومستوى الوعي، وحالة الأغشية المخاطية. في مرضى التهاب الصفاق، يزيد تسرع القلب عن 100-120 نبضة في الدقيقة، وقد يرتفع ضغط الدم أو ينخفض، ويزيد معدل التنفس عن 20 نبضة في الدقيقة. من أعراض اعتلال الدماغ السام: تثبيط، أو هياج المريض، أو هذيانه.

البطن متماثل، ولا يشارك في عملية التنفس، ويسبب ألمًا حادًا عند الجس.

يكشف الفحص الشرجي والمهبلي عن وجود أقواس متدلية وألم بسبب تراكم الإفرازات الالتهابية.

البحوث المختبرية

في الدراسات المخبرية، يتميز التهاب الصفاق بعلامات تفاقم فشل الكبد والكلى، وانخفاض غير منضبط في مستويات البروتين، وعلامات ارتفاع الآزوت في الدم، والتغيرات الالتهابية في خلايا الدم البيضاء، وفقر الدم.

الطريقة الأبسط والأكثر موثوقية للتشخيص المختبري للأمراض الالتهابية القيحية في أعضاء البطن هي تحديد مؤشر التسمم بالكريات البيضاء (LII) (تم اقتراح الصيغة في البداية لتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد)، وفي حسابها يتم استخدام الصيغة المعدلة Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 بلر + 8 مي + 4 يو + 2 ف + ق/16 إي +

2 ب + مو + ل (المعيار 1.08±0.45)،

حيث Pl هي خلايا البلازما، Mi هي الخلايا النخاعية، Yu هي الخلايا المتعادلة الصغيرة، P هي الخلايا المتعادلة الشريطية، S هي الخلايا المتعادلة المجزأة، E هي الخلايا الحمضية، B هي الخلايا القاعدية، Mo هي الخلايا الوحيدة، L هي الخلايا الليمفاوية.

يُعد تركيز البروكالسيتونين في بلازما الدم مؤشرًا مختبريًا إضافيًا واعدًا لتشخيص تعفن الدم البطني والتهاب الصفاق. يُعد هذا المؤشر علامةً في التشخيص التفريقي لمتلازمة الالتهاب الرئوي الإكليلي (SIRS) ذات الأصل الإنتاني وغير البكتيري، وخاصةً أشكال نخر البنكرياس المعقمة والمصابة، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وتجمعات السوائل داخل البطن المصابة وغير المصابة. يُعد تجاوز تركيز البروكالسيتونين في البلازما 2 نانوغرام/مل معيارًا لتطور عملية تعفن الدم. ويُعدّ هذا المؤشر أداةً قيّمةً في تحديد أساليب العلاج الجراحي أو العلاج المحافظ المكثف للمضاعفات القيحية-الإنتانية في جراحة البطن.

البحث الآلي

تُمكّن طرق الفحص الآلية من تحديد أسباب التهاب الصفاق. ففي حالة ثقب الأعضاء المجوفة، يظهر شريط من الغازات الحرة تحت الحجاب الحاجز في صورة الأشعة السينية. أما في حالة التهاب المرارة الحاد، فيُظهر فحص الموجات فوق الصوتية تضخمًا في المرارة بمحتويات غير متجانسة، وحصوات، وازدواجًا في محيط جدارها. كما يُمكّن الفحص نفسه من تحديد وجود سوائل حرة في تجويف البطن، أو ارتشاح في منطقة اللفائفي الأعوري في حالة التهاب الزائدة الدودية الحاد.

لا تتطلب زيادة التسمم الداخلي، والتوتر والألم في جدار البطن الأمامي عند الجس، وأعراض شيتكين-بلومبرغ الواضحة، أي إجراءات بحثية إضافية. في حال عدم وضوح الصورة السريرية، وخاصةً لدى كبار السن، يجب إجراء تنظير البطن التشخيصي لتوضيح التشخيص ومدى العملية المرضية. يُلاحظ وجود إفرازات عكرة في تجويف البطن، وخيوط فيبرينية على الصفاق الحشوي، وتسرب الصفراء، وثقب أو وجود محتويات المعدة أو الأمعاء في تجويف البطن الحر، بالإضافة إلى تغيرات مرضية أخرى.

يتم تشخيص العلامات المبكرة لالتهاب الصفاق الثانوي (علامات الأمراض الكامنة) باستخدام الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والحيز خلف الصفاق، والفحص بالأشعة السينية لتجويف البطن والصدر، والتصوير المقطعي المحوسب، وفي المرحلة النهائية من التشخيص يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي.

التقييم الموضوعي لشدة الحالة والتشخيص لدى المرضى المصابين بالتهاب الصفاق

يأخذ التقييم الموضوعي لمدى خطورة حالة المريض في الاعتبار عددًا كبيرًا من العوامل.

تُستخدم على نطاق واسع المقاييس المتكاملة لتقييم شدة الحالة (APACHE، APACHE II، APACHE III، SAPS، SAPS II، SOFA، MODS) والمقاييس التي تأخذ في الاعتبار خصائص التهاب الصفاق (مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق - MPI، المؤشر التشخيصي لعمليات فتح البطن - PIR).

يتم استخدام معايير التوازن الداخلي الفردية كمؤشرات مستقلة للنتائج السلبية.

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية والتقييم الموضوعي لشدة الحالة في التهاب الصفاق

يعتمد الفهم الحديث لاستجابة الجسم للعدوى على مفهوم الإنتان البطني (عملية مرضية قائمة على رد فعل الجسم على شكل التهاب معمم استجابةً لعدوى جراحية في تجويف البطن). ويمثل التفسير السريري لهذه النظرة حول مسببات الإنتان (بما في ذلك الإنتان البطني) معيار تشخيص متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وتصنيف الإنتان الذي اقترحه مؤتمر الإجماع للكلية الأمريكية لأطباء الصدر وجمعية أخصائيي طب الرعاية الحرجة (ACCP/SCCM).

في حالة الإنتان البطني الناجم عن التهاب الصفاق المنتشر، هناك علاقة بين شدة SIRS (ثلاث علامات SIRS - SIRS-3، أربع علامات SIRS - SIRS-4، الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية) وشدّة حالة المريض وفقًا لمقاييس تقييم الشدة - APACHE II، SAPS، MODS، SOFA.

مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق (MPI)

قام السيد ليندر ومجموعة من الجراحين الألمان من مانهايم بتطوير مؤشر لتشخيص ونتيجة التهاب الصفاق القيحي، والذي تضمن 8 عوامل خطر:

1. عمر المريض،
2. أرضية،
3. فشل الأعضاء،
4. وجود ورم خبيث،
5. مدة التهاب الصفاق قبل الجراحة أكثر من 24 ساعة،
6. التهاب الصفاق المعمم،
7. موقع الآفة الأولية،
8. نوع من الإفرازات البريتونية.

تتراوح قيم مؤشر MPI بين ٠ و٤٧ نقطة. يُحدد مؤشر MPI ثلاث درجات من شدة التهاب الصفاق. إذا كان المؤشر أقل من ٢١ نقطة (الدرجة الأولى من الشدة)، فإن معدل الوفيات يكون ٢.٣٪، وإذا كان المؤشر أقل من ٢١ نقطة (الدرجة الثانية من الشدة) - ٢٢.٣٪، وإذا كان المؤشر أعلى من ٢٩ نقطة (الدرجة الثالثة من الشدة) - ٥٩.١٪. كما تُقترح صيغة لحساب معدل الوفيات المتوقع بناءً على مؤشر MPI.

معدل الوفيات (%) = 0.065 × (MPI - 2) - (0.38 × MPI) - 2.97. ومع ذلك، حتى مع استخدام هذا المقياس المُطوّر خصيصًا، كان من المستحيل التنبؤ بالنتائج لدى مريض مُحدد وتحديد أساليب العلاج المُناسبة.

مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق

العمر فوق 50 سنة	1
الجنس الأنثوي	5
وجود فشل عضوي	7
وجود ورم خبيث	4
مدة التهاب الصفاق أكثر من 24 ساعة	4
القولون كمصدر لالتهاب الصفاق	4
التهاب الصفاق المنتشر	6
إفرازات (إجابة واحدة فقط)
شفاف	0
عكر و متعفن	6
متعفن البراز	12

لتقييم حالة أعضاء البطن، يُستخدم مؤشر الصفاق ألتونا (PIA) ومؤشر الصفاق PIA II، لكنهما أقل أهمية من حيث التشخيص مقارنةً بمؤشر MPI. في قسم الجراحة في الجامعة الطبية الحكومية الروسية، وتحت إشراف الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، ف. س. سافيليف، طُوّرت أنظمة مماثلة تُحسّن اختيار أساليب العلاج لالتهاب الصفاق المنتشر ونخر البنكرياس (مؤشر تجويف البطن - ACI).

مؤشر تجويف البطن في التهاب الصفاق

انتشار التهاب الصفاق	موضعي (أو خراج)	1
	انسكب	3
طبيعة الإفرازات	مصلي	1
	صديدي	3
	نزيفي	4
	برازي	4
طبقات الفيبرين	على شكل صدفة	1
	على شكل كتل فضفاضة	4
حالة الأمعاء	تسلل الجدار	3
	غياب التمعج التلقائي والمحفز	3
	ناسور معوي أو تسرب تفاغري	4
حالة جدار البطن	تقيح أو نخر الجرح	4
	الدورة	3
	الأنسجة الميتة غير المزالة	3
النتيجة الإجمالية - مؤشر تجويف البطن (ACI)

علاج التهاب الصفاق

يُعالَج مرضى التهاب الصفاق في مستشفى جراحي فقط. أهداف العلاج:

• التطهير/التخلص من البؤر الالتهابية القيحية.
• العلاج المضاد للبكتيريا المناسب.
• تحسين تدفق الدم إلى الأنسجة ونقل الأكسجين.
• الدعم الغذائي.
• التصحيح المناعي.
• الوقاية من المضاعفات.
• لا يمكن تحقيق العلاج المكثف الفعال للإنتان إلا إذا تم تطهير مصدر العدوى وتوفير العلاج المضاد للميكروبات المناسب.

العلاج الجراحي

مراحل العلاج الجراحي:

• الوصول العقلاني.
• إزالة المحتويات المرضية.
• مراجعة الأعضاء البطنية، والقضاء على مصدر التهاب الصفاق أو تحديد موقعه (يتضمن اختيار أساليب إدارة المريض الإضافية - تحديد مؤشرات العلاج المرحلي لالتهاب الصفاق).
• نظافة تجويف البطن.
• تصريف الأمعاء الدقيقة.
• تصريف تجويف البطن

تعتمد خيارات المرحلة النهائية من الجراحة لالتهاب الصفاق المنتشر على التكتيكات الإضافية للعلاج الجراحي في وضع "حسب الطلب" أو "وفقًا للبرنامج".

في بعض الحالات، تُجرى العملية بخياطة جرح جدار البطن الأمامي طبقةً تلو الأخرى. تظهر مؤشرات تكرار فتح البطن مع تطور الالتهاب داخل البطن أو مضاعفاته. في حالة الشلل المعوي الشديد أو علامات التهاب الصفاق الحشوي والجداري، يُمكن خياطة الأنسجة تحت الجلد والجلد فقط. تُؤدي هذه التقنية الجراحية إلى حدوث فتق بطني، ولكن يُمنع وفاة المريض بسبب التهاب الصفاق التدريجي أو متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

مؤشرات اختيار طريقة العلاج المرحلية:

• التهاب الصفاق الليفي القيحي المنتشر أو التهاب الصفاق البرازي،
• علامات العدوى اللاهوائية في تجويف البطن،
• استحالة القضاء الفوري أو تحديد موقع مصدر التهاب الصفاق بشكل موثوق،
• حالة جرح البطن التي لا تسمح بإغلاق عيب جدار البطن الأمامي،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن،
• مرحلة التهاب الصفاق المقابلة للإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

المضاعفات البطنية بعد عملية التهاب الصفاق والحالات التي تتطلب العلاج الجراحي المتكرر.

وتشمل هذه الشروط ما يلي:

• خراجات البطن،
• SKN،
• التظاهرة،
• فشل خيوط الأعضاء المجوفة، والتفاغر والفغرات، وتكوين ناسور معوي،
• النزيف بعد الجراحة،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

التحضير الأولي

المرضى المعرضين للخطر:

• عمر أكثر من 60 عامًا،
• درجة AAA - 3-4،

نقص تروية عضلة القلب الحاد الذي عانى منه المريض خلال العام الماضي. يجب ألا تتجاوز فترة التحضير قبل الجراحة الاعتيادية للمرضى المصابين بالتهاب الصفاق ساعتين إلى ثلاث ساعات. في حالات خاصة (نقص حجم الدم الشديد، فشل القلب والأوعية الدموية الشديد)، يمكن تمديد فترة التحضير قبل الجراحة إلى 4-5 ساعات.

إن عدم تحقيق المستوى المطلوب من التصحيح في الإطار الزمني المحدد لا يشكل سبباً لمزيد من تأخير التدخل الجراحي.

الأهداف الرئيسية للتحضير قبل الجراحة هي التنبؤ ومنع التدهور المحتمل لحالة المريض أثناء التخدير.

قد يُسبب التخدير خللاً في آليات التعويض الديناميكي الدموي بسبب التأثيرات الموسعة للأوعية الدموية والتأثيرات التقلصية السلبية للأدوية المُستخدمة. في هذا الصدد، يُعدّ التصحيح الدقيق قبل الجراحة لحالة حجم الدم لدى المريض عاملاً بالغ الأهمية لتوقع سير العلاج الجراحي ككل.

يُمثل التقييم السريري لنقص السوائل خارج الخلايا بعض الصعوبات. في حالة شلل الأمعاء، يوجد 1500-3000 مل أو أكثر من السوائل في تجويفها. في المرضى الذين يتمتعون بقدرات تعويضية جيدة للجهاز القلبي الوعائي، يُعد ضغط الدم ومعدل ضربات القلب معايير غير كافية لحالة تدفق الدم الرئوي. في المرضى المسنين والمسنين الذين يعانون من قدرات تعويضية محدودة لعضلة القلب وزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية، قد تظهر علامات سريرية لنقص حجم الدم مع عجز في حجم السوائل المتداولة بنسبة 15-20٪ على الأقل. بسبب الانخفاض المرتبط بالعمر في حساسية مستقبلات الضغط، قد لا يتوافق تسرع القلب التعويضي مع شدة نقص حجم الدم. في الوقت نفسه، يُعد انخفاض ضغط الدم الانتصابي علامة دقيقة على نقص السوائل الكبير، والذي يمكن أن يؤدي (مع تصحيح غير كافٍ) إلى انخفاض كبير في ضغط الدم في مرحلة تحريض التخدير.

تقدير حجم فقدان السوائل خارج الخلايا

درجة	حجم فقدان السوائل بالملليلتر لدى مريض يزن 70 كجم	العلامات السريرية
الحد الأدنى	أكثر من 2500	العطش، انخفاض مرونة الجلد، انخفاض ضغط العين، جفاف اللسان، انخفاض التعرق
معتدل	أكثر من 4500	كل ما سبق بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي، وانخفاض ملء الوريد الطرفي، وقلة البول، والغثيان، وانخفاض الضغط الوريدي المركزي، واللامبالاة، وتركيز الدم
متوسط	أكثر من 5500	كل ما سبق بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم، والنبض الخيطي، والجلد البارد
ثقيل	7000-10 500	صدمة، غيبوبة، موت

التحضير والمراقبة قبل الجراحة

• قسطرة الوريد المركزي
• قسطرة المثانة
• تركيب أنبوب أنفي معدي
• العلاج بالأكسجين عبر قناع الوجه
• تسريب المحاليل البلورية والغروانية بحجم لا يقل عن 1500 مل

إعطاء الأدوية التي تزيد من درجة حموضة محتويات المعدة: مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول 40 ملغ وريديًا) أو حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 ₍ رانيتيدين 50 ملغ وريديًا).

تُعد مشكلة ارتجاع محتويات المعدة، ثم شفطها لاحقًا في القصبة الهوائية والشعب الهوائية، من أخطر مشاكل التخدير أثناء عمليات التهاب الصفاق. وينشأ خطر الارتجاع والاستنشاق في الحالات التي يتجاوز فيها الحجم المتبقي من محتويات المعدة 25 مل. يُسبب ارتجاع السوائل بدرجة حموضة أقل من 2.5 حرقًا في الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية والقصيبات الهوائية والحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى انخماص الرئة، واحتقان الأنف، وانخفاض مرونة الرئة. بالإضافة إلى ذلك، قد يحدث تشنج قصبي. في بعض الحالات، يكون الارتجاع كامنًا ولا يظهر إلا لاحقًا على شكل التهاب رئوي أو التهاب رئوي استنشاقي. يُحدد احتمال الارتجاع المعدي باختلاف الضغط في المعدة والثلث السفلي من المريء.

لا ينبغي استخدام الأدوية التي تقلل من توتر العضلة العاصرة للمريء، وخاصة مضادات الكولين وحاصرات العقدة؛ وهذا ما يفسر رفض استخدام الأتروبين في العلاج المسبق للمرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق.

العلاج المضاد للبكتيريا قبل الجراحة قبل العملية الجراحية، من الضروري البدء بالعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا، والذي يتم تحديد نظامه من خلال مسببات التهاب الصفاق.

الأنظمة التقريبية للعلاج المضاد للبكتيريا:

• التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع - سيفوتاكسيم (2 جم) + ميترونيدازول (500 مجم) عن طريق الوريد.
• التهاب الصفاق المكتسب من المستشفى - سيفيبيم (2 جم) + ميترونيدازول (500 مجم) عن طريق الوريد.
• في المستشفى على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا السابق - الميروبينيم (1 جم) عن طريق الوريد.

التخدير المسبق

يُجرى على طاولة العمليات. يُنصح بإعطاء ميدازولام (٥ ملغ) وميتوكلوبراميد (١٠-٢٠ ملغ) عن طريق الوريد. يقتصر استخدام الأتروبين أو يوديد الميتوسينيوم على دواعي الاستعمال الصارمة (وتُلفظ "بطء القلب") للأسباب المذكورة أعلاه.

أهم مشاكل فترة ما بعد الجراحة المبكرة وطرق حلها

التوصيات:

• انخفاض حرارة الجسم. من الضروري تدفئة المرضى باستخدام وسائط التسريب الدافئة وأجهزة التدفئة الحديثة.
• نقص الأكسجين. يلزم العلاج بالأكسجين (أو التهوية الميكانيكية المطولة) لمدة 72 ساعة.
• نقص حجم الدم. يُصحَّح ذلك بالعلاج الوريدي المناسب، وتُراقَب حالة حجم الدم من خلال التقييم المستمر لمعدل ضربات القلب، وضغط الدم، وإدرار البول، وضغط الوريد المركزي، وفقدان السوائل عبر أنابيب التصريف، والفغرات، وما إلى ذلك.
• شلل الجهاز الهضمي. يُفضّل استعادة حركية الجهاز الهضمي مبكرًا باستخدام حصار فوق الجافية طويل الأمد مع التخدير الموضعي (72 ساعة على الأقل).
• متلازمة الألم. الطريقة الأمثل لتخفيف متلازمة الألم بعد الجراحة هي الجمع بين التخدير فوق الجافية لفترات طويلة باستخدام محلول روبيفاكين 0.2% (بمعدل 5-7 مل/ساعة + فنتانيل 0.1-0.2 ملغ/يوم) مع إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عن طريق الوريد - لورنوكسيكام (حتى 24 ملغ/يوم) أو كيتورولاك (حتى 90 ملغ/يوم). يساعد الجمع بين التخدير فوق الجافية لفترات طويلة ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية على تقليل فقدان كتلة عضلات المريض عن طريق تقليل تحلل البروتين الناتج عن فرط إنتاج الكورتيزول والبروستاجلاندين E2.

العلاج المضاد للميكروبات لالتهاب الصفاق

يُعد تشخيص التهاب الصفاق مؤشرًا قاطعًا لوصف العلاج المضاد للبكتيريا. يجب البدء بالعلاج مُسبقًا، إذ لا مفر من تلوث الجرح الجراحي بشكل كبير أثناء العملية، كما أن الوصف المُبكر للمضادات الحيوية يُقلل من تكرار العدوى بعد الجراحة.

يعتمد اختيار الأدوية على السبب الأكثر احتمالاً للعملية المعدية. من غير المناسب وصف الأدوية المضادة للبكتيريا أو توليفاتها، التي يكون نطاق تأثيرها أوسع من نطاق مسببات الأمراض المحتملة. كما أنه من غير المناسب وصف الأدوية الفعالة ضد البكتيريا متعددة المقاومة للعدوى التي تسببها سلالات حساسة.

عند اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا، من الضروري مراعاة:

• تحديد موقع الآفة،
• البنية الميكروبيولوجية المحتملة،
• الديناميكية الدوائية والحركية الدوائية للمضادات الحيوية،
• شدة الحالة (أباتشي الثاني)،
• الواقع الاقتصادي.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الصفاق الثانوي

الأدوية ومجموعاتها لعلاج التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع الخفيف والمتوسط الشدة:

• الأمينوبنسلينات المحمية (الأموكسيسيلين والأمبيسيلين/سولباكتام)،
• مجموعات من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) مع الأدوية المضادة للبكتيريا اللاهوائية،
• مجموعات من الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، أوفلوكساسين، بيفلوكساسين، سيبروفلوكساسين) مع الأدوية المضادة للبكتيريا اللاهوائية.

من بين الأدوية اللاهوائية، يُعدّ الميترونيدازول حاليًا الأنسب للاستخدام، نظرًا لغياب المقاومة له تقريبًا. ولوحظت مقاومة متزايدة للكليندامايسين (لينكومايسين) والسيفالوسبورينات المضادة للبكتيريا اللاهوائية (سيفوكسيتين).

إن استخدام تركيبات أرخص من الأدوية المضادة للبكتيريا (أمبيسيلين/جنتاميسين، سيفازولين/جنتاميسين، جنتاميسين/ميترونيدازول أو جنتاميسين/كليندامايسين) لعلاج التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع غير فعال بسبب ارتفاع معدل تطور المقاومة لها من قبل الكائنات الحية الدقيقة، في المقام الأول الإشريكية القولونية.

إذا كان مصدر العدوى هو القناة الصفراوية أو الجهاز الهضمي العلوي، ففي حالة عدم وجود انسداد أو أمراض أورام، فمن الممكن استخدام الأدوية التي لا تحتوي على نشاط مضاد للبكتيريا.

في حالة التهاب الصفاق الشديد المكتسب من المجتمع مع مظاهر الإنتان الشديد و / أو الصدمة الإنتانية، في المرحلة الأولى من العلاج، يكون من المبرر وصف أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية التي تغطي إلى أقصى حد مجموعة مسببات الأمراض المحتملة مع الحد الأدنى من المقاومة لها من سلالات مسببات الأمراض المكتسبة من المجتمع: سيفيبيم + ميترونيدازول، إرتابينيم، ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول، موكسيفلوكساسين.

يجب أن تتضمن المجموعة المنفصلة التهاب الصفاق الذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة أو عوامل خطر تؤدي إلى تفاقم مسار العملية المعدية بشكل خطير وتزيد من الدور السببي للبكتيريا المقاومة المتعددة في المستشفى:

• إقامة طويلة في المستشفى قبل الجراحة (ليس من الممكن تحديد مدة حرجة)،
• العلاج المضاد للبكتيريا السابق (أكثر من يومين)،
• حالات نقص المناعة (الأمراض الأورامية، زراعة الأعضاء، العلاج بالجلوكوكورتيكويدات أو المواد الكيميائية الخلوية، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية)،
• نخر البنكرياس،
• العمليات الجراحية السابقة على الأعضاء البطنية،
• استحالة توفير الصرف الصحي الكافي لمصدر العدوى،
• مرض السكري.

تغطي الأدوية التالية أو مجموعاتها أقصى طيف من مسببات الأمراض المحتملة لالتهاب الصفاق والتهاب الصفاق بعد الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المشار إليها:

• الكاربابينيمات (الميروبينيم)،
• السيفالوسبورينات المحمية (سيفوبيرازون/سولباكتام)،
• السيفالوسبورينات الجيل الرابع (سيفيبيم) بالاشتراك مع الميترونيدازول.

أكدت التجارب السريرية المُحكمة الفعالية السريرية العالية لأنظمة علاجية أخرى لالتهاب الصفاق الشديد. ومع ذلك، قد يرتبط استخدامها لدى هذه الفئة من المرضى بزيادة خطر عدم فعالية العلاج بسبب ارتفاع معدل مقاومة مسببات الأمراض المُستشفوية للعدوى.

• مجموعات من الفلوروكينولونات مع الميترونيدازول،
• مجموعات من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفتازيديم، سيفوبيرازون) مع ميترونيدازول.

لم يتم التأكيد بشكل قاطع على إمكانية استخدام الموكسيفلوكساسين، وهو فلوروكينولوني ذو نشاط مضاد للبكتيريا اللاهوائية، لعلاج التهاب الصفاق المكتسب من المستشفى.

لم يتم تأكيد مدى استصواب الجمع بين السيفالوسبورينات أو الكاربابينيمات مع الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين، نتيلميسين) في الدراسات الخاضعة للرقابة.

على الرغم من أن المكورات العنقودية الذهبية نادرة الحدوث في التهاب الصفاق، إلا في حالات التهاب الصفاق المرتبطة بمرض باركنسون، إلا أنه يلزم توخي الحذر في المستشفيات التي ترتفع فيها نسبة السلالات المقاومة للميثيسيلين. في بعض الحالات، قد يُدرج الفانكومايسين في أنظمة العلاج التجريبية.

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، يزداد احتمال الإصابة بالتهاب الصفاق بسبب الفطريات، وخاصةً أنواع المبيضات. عند عزل المبيضات البيضاء، يكون الدواء الأمثل هو الفلوكونازول. أما الأنواع الأخرى من المبيضات (C. crusei وC. glabrata) فهي أقل حساسية أو مقاومة للأزولات (فلوكونازول)، وفي هذه الحالة يُنصح باستخدام فوريكونازول أو كاسبوفونجين.

بعد تحديد حساسية المضاد الحيوي للممرض في المختبر، يتم إجراء التعديلات اللازمة على العلاج.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

طريق إعطاء العوامل المضادة للميكروبات

في التهاب الصفاق، يتم إعطاء العوامل المضادة للبكتيريا عن طريق الوريد؛ ولا يوجد دليل مقنع لصالح الإعطاء داخل الشرايين أو عن طريق اللمف.

إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا داخل التجويف

الدواء الرئيسي المُستخدم للإعطاء داخل التجويف هو الديوكسيدين. عند الإعطاء داخل التجويف، يستحيل التنبؤ بتركيز الدواء في مصل الدم، واحتمالية حدوث تفاعلات سامة - ضمور وتدمير قشرة الغدة الكظرية (تفاعل يعتمد على الجرعة)، وتأثير سام للجنين، ومسبب للتشوهات، ومُسبب للطفرات. في هذا الصدد، تتمثل الأسباب الرئيسية لرفض إعطاء الديوكسيدين وغيره من الأدوية المضادة للبكتيريا داخل التجويف في عدم القدرة على التنبؤ بحركيتها الدوائية، وقدرة الأدوية المضادة للبكتيريا الحديثة على اختراق الأعضاء والأنسجة والتجاويف بشكل جيد عند إعطائها وريديًا، مما يُنتج تركيزات علاجية فيها.

تُحدَّد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بناءً على فعاليتها، والتي تُقيَّم بعد 48-72 ساعة من بدء العلاج. ويُعَدَّل العلاج بوصف أدوية أكثر فعالية عند عزل البكتيريا المقاومة، واستخدام أدوية ذات نطاق تأثير أضيق عند عزل مسببات الأمراض شديدة الحساسية (العلاج التهدئة).

معايير فعالية العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الصفاق (48-72 ساعة بعد البدء):

• ديناميكيات إيجابية لأعراض عدوى البطن،
• خفض الحمى (درجة الحرارة القصوى لا تزيد عن 38.9 درجة مئوية)،
• تقليل التسمم،
• انخفاض شدة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

إذا لم يكن هناك استجابة سريرية ومخبرية مستمرة للعلاج المضاد للبكتيريا في غضون 5-7 أيام، فإن الفحص الإضافي (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك) ضروري لتحديد المضاعفات أو مصدر آخر للعدوى.

معايير كفاية (إيقاف) العلاج المضاد للبكتيريا:

• غياب أعراض الاستجابة الالتهابية الجهازية.
• درجة الحرارة <38 درجة مئوية و>36 درجة مئوية.
• معدل ضربات القلب <90 نبضة في الدقيقة.
• معدل التنفس <20 في الدقيقة.
• الكريات البيضاء <12x10 ⁹ / لتر أو >4x10 ⁹ / لتر مع عدد الخلايا المتعادلة الشريطية <10%.
• غياب PON إذا كان السبب مرتبطًا بالعدوى.
• استعادة وظيفة الجهاز الهضمي.
• لا يوجد ضعف في الوعي.

إن استمرار ظهور علامة واحدة فقط للعدوى البكتيرية (الحمى أو زيادة عدد كريات الدم البيضاء) ليس مؤشرًا قاطعًا لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية. قد يكون الارتفاع المعزول في درجة الحرارة إلى ما دون الحمى (أقصى درجة حرارة نهارية في حدود 37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة أو تغيرات في الدم المحيطي علامة على ضعف ما بعد العدوى أو التهاب غير بكتيري بعد الجراحة، ولا يتطلب استمرار العلاج بالمضادات الحيوية. كما أن استمرار زيادة عدد كريات الدم البيضاء المعتدلة (9-12x10 ^⁻ /لتر) في غياب انزياح يساري وعلامات أخرى للعدوى البكتيرية لا يتطلب استمرار العلاج بالمضادات الحيوية.

تبلغ مدة العلاج المضاد للبكتيريا الفعال في الغالبية العظمى من الحالات 7-10 أيام؛ ومن غير المرغوب فيه أن تستمر المدة أطول من ذلك بسبب خطر حدوث مضاعفات محتملة للعلاج، واختيار سلالات مقاومة من الكائنات الحية الدقيقة وتطور العدوى الإضافية.

فعالية أساليب العناية المركزة المستندة إلى الأدلة في علاج الإنتان البطني

الأساليب التي تم اختبار فعاليتها في الدراسات متعددة المراكز وعالية المستوى:

• استخدام المضادات الحيوية.
• توفير الدعم الغذائي.
• استخدام البروتين المنشط C* في علاج الإنتان الشديد.
• استخدام الغلوبولينات المناعية المتعددة القيم في العلاج المناعي البديل.
• استخدام التهوية التنفسية ذات الحجم المنخفض.

الأساليب التي تم اختبارها في عدد من الدراسات ولكن ليس في التجارب متعددة المراكز:

• استخدام مضادات التخثر في علاج الإنتان.
• استخدام جرعات منخفضة من الهيدروكورتيزون (300 ملغ / يوم) في حالة الصدمة الإنتانية المقاومة.
• السيطرة على مستويات السكر في الدم وتصحيحها.
• الأساليب التي لا يمكن التوصية باستخدامها في الممارسة السريرية على نطاق واسع لأنها لا تستند إلى قاعدة أدلة كافية.
• تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية والليزر.
• امتصاص الدم.
• الامتزاز اللمفاوي.
• فصل البلازما المنفصل.
• الأكسدة الكهروكيميائية للدم والبلازما واللمف.
• حقن زينوبرفوسات.
• تسريب المحاليل البلورية المؤزونة.
• العلاج بالمضادات الحيوية اللمفاوية.
• الغلوبولينات المناعية للإعطاء العضلي.

الاتجاهات والأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الإنتان البطني، والتي أكدتها أدلة المستويين الأول والثاني:

• الدعم الديناميكي الدموي: الضغط القلبي المركزي 8-12 مم زئبق، _{متوسط ضغط الدم} أكثر من 65 مم زئبق، إدرار البول 0.5 مل/كجم في الساعة، الهيماتوكريت أكثر من 30%، تشبع الدم الوريدي المختلط لا يقل عن 70%.
• دعم الجهاز التنفسي ضغط مجرى الهواء الأقصى أقل من 35 سم مكعب من الماء، وكسر الأكسجين الشهيقي أقل من 60%، وحجم المد والجزر أقل من 6 مل/كجم، ونسبة الشهيق إلى الزفير غير المقلوبة.
• الجلوكوكورتيكويدات "الجرعات المنخفضة" - 240-300 ملغ يوميا.
• بروتين سي المنشط 24 ميكروجرام/كجم في الساعة لمدة 4 أيام في حالات الإنتان الشديد (APACHE II أكثر من 25).
• العلاج التعويضي لتصحيح المناعة باستخدام عقار "بنتاغلوبين".
• الوقاية من تجلط الأوردة العميقة.
• الوقاية من تشكل قرحة الإجهاد في الجهاز الهضمي: استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 ومثبطات مضخة البروتون.
• العلاج البديل الكلوي لفشل الكلى الحاد الناتج عن الإنتان الشديد.