الغسيل الكلوي البريتوني

غسيل الكلى البريتوني طريقة آمنة وغير مكلفة نسبيًا لعلاج تعويض الكلى. كانت أول محاولة لتعويض وظائف الكلى باستخدام هذه الطريقة لدى مريض يعاني من فشل كلوي حاد على يد جانتر عام ١٩٢٣. يُكوّن التجويف البطني من الطبيعة نفسها كعضو احتياطي لإزالة السموم. يعمل الصفاق هنا كغشاء شبه منفذ لغسيل الكلى، مساحته تعادل مساحة سطح جسم المريض، وتدفق الدم تعادل تدفق الدم الكلوي (١٢٠٠ مل/دقيقة). تكون تصفية المواد منخفضة الجزيئات في غسيل الكلى البريتوني أقل بكثير منها في غسيل الكلى الدموي. في الوقت نفسه، يكون إجراء غسيل الكلى البريتوني مستمرًا (على مدار الساعة)، وبالتالي يمكن أن تكون التصفية الكلية أعلى منها في غسيل الكلى المتقطع.

الخصائص العامة

تجري عملية غسيل الكلى البريتوني وفقًا لنفس مبادئ غسيل الكلى، وذلك باستخدام غشاء شبه منفذ اصطناعي باستخدام جهاز "الكلى الاصطناعية". في هذه الحالة، يعمل البريتون كغشاء طبيعي. في الوقت نفسه، تُحدد الخصائص التشريحية والفسيولوجية للبريتوني عددًا من الاختلافات الجوهرية في إمكانيات غسيل الكلى البريتوني عن غسيل الكلى الدموي:

• إن وجود الأوعية المساريقية في الصفاق، والتي تقوم بتصريف الدم من الأمعاء إلى النظام البابي للكبد، يزيد من فعالية غسيل الكلى في حالات التسمم الفموي بالأدوية المؤثرة على الكبد.
• إن وجود كمية كبيرة من الأنسجة الدهنية في تجويف البطن يخلق الظروف لغسيل الكلى الفعال للسموم الدهنية التي تتركز بسرعة في مستودعات الدهون (الهيدروكربونات المكلورة، وما إلى ذلك) بسبب غسلها المباشر بسائل غسيل الكلى.
• إن وجود ما يسمى بالفتحات في أماكن معينة من الصفاق يوفر إمكانية غسيل الكلى ليس فقط للبلورات، ولكن أيضًا للبروتينات الجزيئية الكبيرة، وبالتالي خلق الظروف لغسيل الكلى الفعال للسموم التي ترتبط بسرعة وثبات ببروتينات البلازما.

يؤدي انخفاض ضغط الدم والحماض المصاحب له إلى زيادة نفاذية جدران الشعيرات الدموية، مما يجعل من الممكن في ظل هذه الظروف الحفاظ على عملية غسيل الكلى بمستوى كافٍ.

يُتيح التغيير المُستهدف في الخصائص الفيزيائية والكيميائية لمحاليل غسيل الكلى زيادة فعالية غسيل الكلى البريتوني، مع مراعاة الخصائص المُشابهة للمواد السامة. تُعدّ محاليل غسيل الكلى القلوية أكثر فعالية في حالات التسمم بالأدوية ضعيفة الحموضة (الباربيتورات، الساليسيلات، إلخ)، وفي حالات التسمم الحمضي بالسموم ذات خصائص القواعد الضعيفة (الكلوربرومازين، إلخ)، مما يؤدي إلى تأين المادة السامة، ومنع إعادة امتصاصها من محلول غسيل الكلى في الدم. تُعدّ محاليل غسيل الكلى المُتعادلة الأنسب لإزالة السموم ذات الخصائص المُتعادلة (FOI، إلخ). يتم النظر في إمكانية استخدام غسيل الكلى البريتوني الدهني في حالات التسمم بالأدوية التي تذوب في الدهون (ثنائي كلورو الإيثان)، ويمكن أن يؤدي إضافة البروتين (الألبومين) إلى سائل الغسيل الكلوي إلى زيادة إفراز الأدوية التي لها قدرة واضحة على الارتباط بالبروتينات (الباربيتورات قصيرة المفعول، إلخ)، والتي تعتمد على امتصاص المادة السامة على سطح الألبومين، مما يسمح بالحفاظ على تدرج تركيز كبير للمادة بين بلازما الدم ومحلول الغسيل الكلوي حتى يتم تشبع سطح المادة الماصة بالكامل.

في حالات التسمم الخارجي الحاد، يُنصح باستخدام طريقة الغسيل الكلوي البريتوني الجزئي، مما يسمح بإزالة المواد السامة بكثافة عالية، ويضمن في الوقت نفسه التحكم المستمر في حجم سائل الغسيل الكلوي المُدخل والمُزال، ووصوله التام إلى الغشاء البريتوني. بالإضافة إلى ذلك، تُساعد الطريقة الجزئية على الوقاية بشكل أكثر فعالية من مضاعفات الغسيل الكلوي البريتوني، مثل التهاب تجويف البطن، وفقدان البروتين بكميات كبيرة، وغيرها.

تتضمن الطريقة الجزئية خياطة ناسور خاص بكفة قابلة للنفخ في تجويف البطن باستخدام فتحة بطنية في خط الوسط السفلي، وإدخال قسطرة مثقبة عبر الناسور بين طبقات الصفاق، والتي يتحرك من خلالها سائل الغسيل الكلوي في كلا الاتجاهين. ونظرًا لأن كمية سائل الغسيل الكلوي التي يمكن حقنها في تجويف البطن في وقت واحد محدودة (في حدود 2 لتر)، يتم الحفاظ على شدة غسيل الكلى البريتوني عن طريق تغيير سائل الغسيل الكلوي بانتظام على فترات زمنية محددة (التعرض). ونظرًا لهذه الميزة المنهجية لغسيل الكلى البريتوني، فإن هناك نهجًا آخر لزيادة فعاليته وهو الاختيار الصحيح للتعرض. في هذه الحالة، يجب أن يكون التعرض بحيث يضمن أقصى تراكم ممكن للمادة السامة في سائل الغسيل الكلوي. تؤدي زيادة التعرض بعد الفترة المثلى إلى الامتصاص، أو الانتقال العكسي للمادة السامة إلى الدم، مما يقلل بشكل كبير من فعالية العملية.

في مرضى الفشل الكلوي الحاد، تعتمد فعالية أي طريقة من طرق تعويض وظائف الكلى على معدل الترشيح الفائق. في غسيل الكلى البريتوني، تتأثر قيمته بنفاذية الصفاق، والضغط الأسمولي، ومدة تعرض سائل الغسيل، وحالة ديناميكا الدم. عند استخدام محاليل ذات ضغط أسمولي نظري يصل إلى 307 ملي أسمول/لتر، لا يتجاوز معدل الترشيح الفائق 0.02 مل/كجم × دقيقة. أما استخدام محاليل ذات ضغط أسمولي عالٍ (حتى 511 ملي أسمول/لتر) فيتيح زيادته إلى 0.06 مل/كجم × دقيقة. يعتمد مبدأ غسيل الكلى البريتوني على نقل كتلة انتشار السوائل والمواد المذابة فيه من الطبقة الوعائية والأنسجة المحيطة بها إلى سائل الغسيل عبر غشاء شبه نافذ - الصفاق. يعتمد معدل انتقال الانتشار على تدرج التركيز بين الدم ومحلول الغسيل الكلوي، والوزن الجزيئي للمواد، ومقاومة الصفاق. وبطبيعة الحال، كلما ارتفع تدرج التركيز، ارتفع معدل انتقاله عبر الصفاق، لذا فإن التغييرات المتكررة لمحلول الغسيل الكلوي في التجويف البريتوني يمكن أن تحافظ على مستوى عالٍ من انتقال الكتلة أثناء العملية.

يعتمد معدل الترشيح الفائق في غسيل الكلى البريتوني على حالة ديناميكا الدم والعلاج المُختار لقصور الدورة الدموية. نظريًا، يُحافظ على تدفق الدم في الأوعية البريتونية عند مستوى مُرضٍ حتى مع انخفاض ضغط الدم الجهازي. ومع ذلك، فإن الاضطرابات الشديدة في ديناميكا الدم، وتمركز الدورة الدموية، وإعطاء جرعات كبيرة من مُقوِّيات القلب ومُضادات الأوعية الدموية، تؤثر سلبًا على تدفق الدم البريتوني ومعدل نقل الكتلة. ولذلك، على الرغم من فعالية غسيل الكلى البريتوني لدى المرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكا الدم، إلا أن فعالية الإجراء لدى مرضى هذه الفئة تنخفض بطبيعة الحال.

تُفضّل العديد من العيادات حول العالم غسيل الكلى البريتوني "الحاد" كعلاج بديل للكلى لدى حديثي الولادة والرضع، نظرًا لضآلة آثاره الجانبية على مؤشرات الدورة الدموية، وعدم الحاجة إلى الوصول الوعائي، واستخدام مضادات التخثر الجهازية. يتيح البدء المبكر بغسيل الكلى لدى الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد أو متلازمة فشل الأعضاء المتعددة تصحيحًا سريعًا لاختلال توازن الماء والكهارل، والاضطرابات الأيضية، والتخلص من السموم الخارجية والداخلية، وتوفير كمية كافية من العلاج بالتسريب ونقل الدم، والدعم الغذائي خلال جلسات العلاج المكثفة المعقدة.

من الناحية العملية، تُعد هذه الطريقة بسيطة ومتاحة في أي وحدة عناية مركزة، ولا تتطلب معدات معقدة وباهظة الثمن، ولا تكاليف عمالة باهظة. ومع ذلك، ورغم جميع مزاياها في ممارسة طب الأطفال، تنشأ في بعض الحالات حالات تتطلب تصحيحًا أكثر فعالية للاختلالات الجسيمة في توازن الماء والكهارل والأيض. في حالات فرط حجم الدم، والوذمة الرئوية الخطيرة، وفرط بوتاسيوم الدم الحرج، وحماض اللاكتات، لا يمكن أن تُشكل الصعوبات التقنية، أو مشاكل الوصول الوعائي الكافي، أو العديد من المشكلات المنهجية المهمة الأخرى، عائقًا أمام استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم لدى الأطفال.

تقنية غسيل الكلى البريتوني للتسمم الحاد

معدات	ناسور مع سوار قابل للنفخ، قسطرة مثقبة (سيليكون، مطاط)، حاويات لمحلول غسيل الكلى
نظام الطرق السريعة	يتم توصيل خط المدخل على شكل حرف Y بحاوية جمع الغسيل الكلوي الموجودة فوق مستوى جسم المريض، ويتم توصيل خط المخرج بحاوية جمع الغسيل الكلوي الموجودة أسفل مستوى جسم المريض.
الوصول إلى تجويف البطن	فتح البطن في خط الوسط السفلي، وإدخال القسطرة عن طريق ثقب البطن
حجم محلول الغسيل الكلوي	1700-2000 مل، مع ميل مستمر لاحتباس السوائل في تجويف البطن - 850-900 مل
درجة حرارة محلول الغسيل الكلوي	38 0-38 5 درجة مئوية. في حالة انخفاض أو ارتفاع الحرارة، يمكن أن ترتفع أو تنخفض درجة حرارة محلول الغسيل الكلوي تبعًا لذلك في غضون 1-2 درجة مئوية.
الأوضاع الموصى بها	إذا كان من الممكن إجراء مراقبة مخبرية، يتم إيقاف غسيل الكلى البريتوني عندما تختفي المادة السامة من محلول الغسيل الذي يتم إزالته من تجويف البطن. في حالة عدم وجود مراقبة مختبرية، يتم إجراء غسيل الكلى البريتوني حتى تظهر علامات سريرية واضحة على تحسن حالة المريض (في حالة التسمم بالأدوية النفسية والمنومة - بداية التسمم السطحي)، في حالة التسمم بالهيدروكربونات المكلورة، FOI والسموم الأخرى - على الأقل 6-7 نوبات، وفي حالة التسمم بالأدوية النفسية والمنومة، يمكن إحضار عدد التحولات إلى 20-30 درجة حموضة سائل غسيل الكلى في حالة التسمم بالفينوثيازينات، FOI ومركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ 7.1-7.2 - حمضي قليلاً (إضافة 15-25 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4٪ إلى 800 مل من سائل غسيل الكلى)، في حالة التسمم بالنوكسيرون 7.4-7.45 - محايد (25-50 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4٪)، وفي حالة التسمم بـ الباربيتورات والسموم الأخرى ٨.٠-٨.٥ - قلوي (١٥٠ مل من محلول بيكربونات الصوديوم ٤٪). في حالة التسمم بمركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ، يُضاف ١ مل من محلول يونيثيول ٥٪ مع كل تغيير في سائل غسيل الكلى، كما يُعطى يونيثيول عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل ٢٠٠-٢٥٠ مل من محلول ٥٪ يوميًا. مدة تعرض سائل غسيل الكلى في التجويف البطني في حالة التسمم بالهيدروكربونات المكلورة ومركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ ٢٠ دقيقة، وفي حالة التسمم بـ FOI ٢٥ دقيقة، وفي حالات أخرى ٣٠ دقيقة.
دواعي الاستخدام	تركيزات حرجة مختبرية في دم السموم القابلة للغسيل الكلوي ذات التقارب الواضح للبروتينات إزالة السموم السريرية (صدمة السمية الخارجية، انحلال الدم الواضح، وما إلى ذلك)، التسمم بالهيدروكربونات المكلورة والأنيلين والسموم الأخرى القابلة للذوبان في الدهون ذات التأثير الكبدي
موانع الاستعمال	التصاقات واسعة في تجويف البطن. بؤر عدوى في تجويف البطن. حمل لأكثر من 15 أسبوعًا. أورام تشوه تجويف البطن.

موانع غسيل الكلى البريتوني

لا يمكن إجراء غسيل الكلى البريتوني بعد العمليات الجراحية الواسعة في البطن، أو في وجود فتق الحجاب الحاجز أو الإربي، وما إلى ذلك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مضاعفات غسيل الكلى البريتوني

يُعد التهاب الصفاق أخطر مضاعفات غسيل الكلى البريتوني. وحتى منتصف القرن الماضي، حدّ هذا المضاعف بشدة من استخدام هذه الطريقة في الممارسة السريرية. ومع ذلك، منذ سبعينيات القرن الماضي، ومع إدخال قسطرات السيليكون اللينة، ومحاليل غسيل الكلى التجارية المُصنّعة في المصانع، وتعديل أقفال توصيل أنابيب غسيل الكلى، والالتزام التام بقواعد التعقيم والإجراءات، انخفض خطر التهاب الصفاق بشكل ملحوظ.

بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر نقص بروتين الدم، حيث ثبتت إمكانية فقدان البروتين أثناء غسيل الكلى البريتوني (حتى 4 جرام / يوم)، وارتفاع سكر الدم بسبب استخدام محاليل غسيل الكلى ذات التركيز العالي (بسبب التركيز العالي للجلوكوز).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]