استئصال التامور

تحتل أمراض القلب والأوعية الدموية مكانةً بارزةً في التركيب العام للأمراض. ولذلك، يُعدّ طب القلب التخصصَ الطبي الرائد في جميع أنحاء العالم. هناك العديد من أمراض القلب المعروفة التي تُصيب الناس من جميع الأعمار تقريبًا، ومن هذه الأمراض التهاب التامور، الذي يُصيب التامور، أو الغلاف الخارجي للقلب. في التهاب التامور المزمن أو الشكل القيحي من المرض، يُمكن علاجه باستئصال التامور - وهي عملية جراحية مُعقدة إلى حد ما يُجريها جراح القلب والأوعية الدموية. [ 1 ]

التامور كيسٌ يُحيط بالقلب. الغرض من هذا الكيس هو حماية القلب وضمان وظائفه الطبيعية. تؤثر أي اضطرابات في هذه المنطقة سلبًا على إمداد القلب بالدم، وقد تُسبب مضاعفاتٍ صديديةً وتكوين التصاقاتٍ ليفية. للوقاية من حدوث حالاتٍ تُهدد الحياة، يُنصح باستئصال التامور - وهو تدخلٌ جراحي يُزال فيه التامور جزئيًا أو كليًا. [ 2 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

لا تُزال الأجزاء المصابة من التامور إلا في الحالات القصوى، عند وجود خطر وتهديد لحياة المريض. وحسب المؤشرات، يمكن إزالة الكيس بأكمله - وتُسمى هذه العملية استئصال التامور الجزئي. عند استئصال الأجزاء المصابة فقط، تُجرى عملية رينا-ديلورم. بالمناسبة، يُمارس النوع الأول من العمليات، الذي يتضمن الإزالة الكاملة للتامور، بشكل أكثر شيوعًا، لأنه يسمح بمنع حدوث المزيد من التغيرات الانسدادية. كلا النوعين من التدخلات معقدان للغاية، ويُهيأ المريض لهما بعناية، وتُجرى مراقبة طويلة الأمد بعد العملية.

المؤشرات الأساسية لإجراء استئصال التامور هي التهاب التامور النضحي والانقباضي. نتحدث هنا عن حالات مرضية مصحوبة بتراكم الإفرازات أو الدم أو السوائل في تجويف التامور. يؤدي هذا إلى انقطاع إمداد القلب بالدم، وتكوين الالتصاقات، وزيادة خطر وفاة المريض نتيجة احتشاء عضلة القلب أو قصور القلب. تتمثل أعراض التهاب التامور فيما يلي: تغيرات في ضغط الدم في اتجاه أو آخر، وضيق شديد في التنفس، وعدم انتظام ضربات القلب، وألم وثقل خلف القص.

وبدوره، قد تكون أسباب التهاب التامور عدوى فيروسية أو غيرها، أو إصابات الصدر، أو الاضطرابات الأيضية، أو الفشل الكلوي، أو أمراض النسيج الضام، أو مرض كرون، وما إلى ذلك. [ 3 ]

تجهيز

نظراً لتعقيد جراحة استئصال التامور وكثرة مخاطرها، يُجرى للمريض عدد من الفحوصات التشخيصية مسبقاً. تجدر الإشارة إلى ضرورة إجراء استئصال التامور بحذر، وعلى الطبيب التأكد من عدم وجود موانع لدى المريض.

في حال وجود تراكم سائل نضحي في منطقة التامور، قد يُجري الجرّاح أولًا ثقبًا. هذا ضروري لتحديد مصدر السائل وإزالته. قبل استئصال التامور بفترة، تُوصف للمريض مُدرّات بول وأدوية لتحسين وظائف القلب والأوعية الدموية.

عند دخول المريض إلى قسم الجراحة، تُعرض عليه سلسلة من الفحوصات. تشمل هذه الفحوصات عادةً تصوير الصدر بالأشعة السينية، وتخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب (يُستخدم مسبار مريئي عند الحاجة)، وبعض الفحوصات المخبرية السريرية والكيميائية الحيوية.

يخضع جميع النساء فوق سن 45 عامًا والرجال فوق سن 40 عامًا لقسطرة القلب، وتصوير الأوعية التاجية، وفي بعض الحالات، تصوير الأبهر والبطين. إذا كشف التشخيص عن تلف في الشرايين التاجية (تضيق أو انسداد)، يُعدّل الجراح خطة العلاج الجراحي ويُجري جراحة مجازة الشريان الأبهر التاجي الإضافية مع إنشاء مسارات دورانية بديلة.

يُمنع المريض من تناول الكحول لمدة أسبوع قبل استئصال التامور. ويُنصح بشدة بالإقلاع عن التدخين، أو على الأقل تقليل عدد السجائر المدخنة.

التغذية السليمة من أهم مراحل التحضير لاستئصال التامور. ينصح الأطباء بعدم الإفراط في تناول الطعام قبل العملية، وتجنب الإفراط في تناول الطعام، وتناول الأطعمة الدسمة والغنية باللحوم.

في اليوم السابق للعملية، يجب على المريض الامتناع عن الطعام والشراب. في الصباح، يستحم ويحلق شعر الصدر (إن لزم الأمر). [ 4 ]

تقنية استئصال الشغاف

استئصال التامور، أو رينا-ديلورم، هو أحد أشكال استئصال التامور الجزئي، ويتضمن استئصالًا جزئيًا لغشاء التامور، مع فصل الالتصاقات القلبية التامورية. في هذه الحالة، يُجرى استئصال التامور في مناطق محددة فقط.

في استئصال التامور الجزئي، يُستأصل التامور بالكامل تقريبًا. يُعد هذا النوع من التدخل الجراحي الأكثر شيوعًا: فبعد العملية، لا يتبقى سوى جزء صغير من التامور، متمركزًا على السطح الخلفي للقلب.

يُجرى استئصال غشاء التامور باستخدام التخدير العام، ويُهيَّأ المريض مسبقًا. في يوم العملية، يستحم المريض ويرتدي ملابس داخلية معقمة، ثم يتوجه إلى جناح ما قبل الجراحة، حيث تُجرى جميع الإجراءات اللازمة.

يُوضع المريض تحت التخدير الرغامي، ويُوصل بجهاز تنفس صناعي، ويُثبّت جهاز لمراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم. ثم يباشر الجراح مباشرةً عملية استئصال التامور عبر القص أو من خلال المسارين الجنبيين مع تقاطع القص المستعرض.

• يتم إجراء شق صغير (حتى 2 سم) فوق البطين الأيسر، مما يسمح بفتح التامور؛
• يقوم الجراح بالعثور على الطبقة التي تفصل التامور عن التامور، ثم يمسك حواف التامور بأداة ويحركها بعيدًا عن بعضها البعض، مما يؤدي إلى فصل الطبقتين؛
• عندما يتم اكتشاف مناطق متكلسة عميقة في عضلة القلب، يقوم الطبيب بالتجول حول محيطها ويتركها؛
• يتم إجراء انفصال التامور من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر وفتحات الجذع الرئوي والشريان الأورطي والبطين الأيمن والأذين وفتحات الوريد الأجوف.
• بعد استئصال التامور، يتم خياطة الحواف المتبقية إلى عضلات ما بين الضلوع على اليسار وإلى حافة القص على اليمين؛
• يتم خياطة منطقة الجرح طبقة تلو الأخرى، ويتم تركيب أنابيب الصرف لمدة يومين لإزالة السوائل.

تُجري بعض المراكز الطبية الكبرى عملية تنظير الصدر بالفيديو بدلاً من استئصال التامور التقليدي - أي الوصول إلى التجويف بفتح القص. في هذه الحالة، تُفصل الالتصاقات بالليزر.

موانع لهذا الإجراء

استئصال التامور عملية معقدة وخطيرة للغاية، وتتطلب مؤهلات خاصة من الطبيب المُجري وتشخيصًا أوليًا دقيقًا. يجب أن يكون الطبيب متأكدًا تمامًا من عدم وجود موانع للتدخل الجراحي لدى المريض.

لا يتم وصف جراحة استئصال غلاف القلب في الحالات التالية:

• مع تليف عضلة القلب، مما يزيد بشكل كبير من احتمالية حدوث المضاعفات وحتى الموت؛
• مع تراكمات جيرية في تجويف التامور، والتي تتشكل في أغلب الأحيان على خلفية أشكال لاصقة أو نضحية من التهاب التامور؛
• في التهاب التامور الانقباضي الخفيف.

موانع الاستعمال النسبية لاستئصال التامور هي:

• الفشل الكلوي الحاد، وكذلك الشكل المزمن من المرض؛
• نزيف الجهاز الهضمي الموجود؛
• حمى ذات أصل غير معروف (قد تكون معدية)؛
• المرحلة النشطة من العملية المعدية والالتهابية؛
• السكتة الدماغية الحادة؛
• فقر الدم الشديد؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث غير المنضبط؛
• اختلالات شديدة في توازن الكهارل؛
• الأمراض المصاحبة الشديدة التي يمكن أن تسبب تطور المزيد من المضاعفات؛
• التسمم الشديد؛
• قصور القلب الاحتقاني في مرحلة التعويض، الوذمة الرئوية؛
• اعتلال تخثر الدم المعقد.

يجب مراعاة أن موانع الاستعمال النسبية عادةً ما تكون مؤقتة أو قابلة للعكس. لذلك، يُؤجل استئصال التامور حتى يتم القضاء على المشاكل الرئيسية التي قد تؤدي إلى مضاعفات.

قبل الجراحة، يُقيّم الطبيب حالة المريض ويُقرر إمكانية إجرائها. إذا استمرت موانع الاستعمال وتعذّر إجراء استئصال التامور، فسيبحث الأطباء عن خيارات أخرى لتحسين حالة المريض. [ 5 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

قد تشمل العواقب المبكرة بعد استئصال التامور نزيفًا في التجويف الجنبي وزيادة فشل القلب والأوعية الدموية. لاحقًا، قد تظهر بثور قيحية في الجرح الجراحي، وقد يتطور التهاب المنصف القيحي. [ 6 ]

بشكل عام، يُعدّ استئصال التامور تشخيصًا إيجابيًا. في معظم الحالات، تتحسن صحة المريض بشكل ملحوظ خلال شهر واحد بعد العملية، ويستقر نشاط القلب خلال 3-4 أشهر.

تبلغ نسبة الوفيات بعد استئصال التامور الجزئي 6-7%.

ويعتبر العامل الرئيسي للوفاة أثناء الجراحة هو وجود تليف عضلة القلب غير المشخص سابقًا.

وقد تكون العواقب السلبية الرئيسية هي:

• نزيف في الحيز الجنبي؛
• عدم انتظام ضربات القلب؛
• - وجود قيح في منطقة الجرح الجراحي؛
• نوبة قلبية؛
• شكل صديدي من التهاب المنصف؛
• سكتة دماغية؛
• متلازمة انخفاض النتاج القلبي؛
• التهاب رئوي.

قد يُلاحظ حدوث بعض عواقب استئصال التامور تبعًا لعمر المريض، وصحته العامة، وسبب التهاب التامور. إضافةً إلى ذلك، يتأثر تطور المضاعفات بالخصائص التشريحية للقلب، وكمية وتركيب السوائل في تجويف القلب. [ 7 ]

مضاعفات بعد العملية

على الرغم من معدل المضاعفات المنخفض نسبيًا، فإن استئصال غلاف القلب هو إجراء جراحي ويرتبط بمخاطر معينة. [ 8 ]

ترتبط المضاعفات الرئيسية التي تحدث أثناء استئصال التامور ارتباطًا مباشرًا بنشاط الجهاز القلبي الوعائي. تشمل العوامل التي تزيد من خطر حدوث المضاعفات: العمر، والأمراض المصاحبة (مثل داء السكري، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب المزمن)، وأمراض الدورة الدموية التاجية متعددة العوامل.

يشكو العديد من المرضى من قلة النوم، والأرق، وحتى الكوابيس، وفقدان الذاكرة، والانفعال، والبكاء، وانخفاض التركيز لعدة أيام أو أسابيع بعد استئصال التامور. يقول الأطباء إن هذه ردود فعل طبيعية بعد الجراحة، وتختفي من تلقاء نفسها خلال الأسابيع القليلة الأولى.

حتى بعد استئصال التامور، قد لا يشعر المريض بالراحة فورًا، لكن الألم سيزول حتمًا مع نهاية فترة إعادة التأهيل. قد يكون الألم خلف القص نتيجةً لتكيف القلب مع الظروف الجديدة. تختلف فترة التكيف من مريض لآخر.

يجب تعزيز فرص تحسين الصحة ونوعية الحياة بعد الجراحة من خلال الجمع بين التمارين العلاجية والعلاج الدوائي، فضلاً عن الالتزام بالنظام الغذائي الموصوف وتطبيع أنظمة العمل والراحة. [ 9 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد استئصال التامور، يبقى المريض في المستشفى لمدة سبعة أيام تقريبًا. ويحتاج إلى مراقبة طبية خاصة لمدة أربعة إلى خمسة أيام بعد العملية. يقضي المريض أول يوم أو يومين في راحة تامة، ثم تزداد قدرته على الحركة حسب حالة المريض الصحية. [ 10 ]

تتطلب فترة إعادة التأهيل أو التعافي الالتزام بالتوصيات التالية من الأطباء:

• يجب على المريض البقاء في السرير لعدة أيام لتجنب تفاقم الحالة؛
• لمدة 1.5-2 أسبوع بعد استئصال التامور، يُمنع ممارسة أي نشاط بدني؛
• حتى يتم شفاء الجرح بشكل كامل، لا يمكنك الاستحمام (يُسمح فقط بالاستحمام)؛
• لا يجوز لك قيادة المركبات خلال الأسابيع الثمانية الأولى بعد العملية؛
• بعد الخروج من المستشفى، يجب على المريض زيارة الطبيب المعالج بانتظام، والخضوع لتشخيصات مراقبة نظام القلب والأوعية الدموية والحالة العامة للجسم؛
• من الضروري ممارسة التمارين العلاجية لمدة 30 دقيقة تقريبًا يوميًا، لتثبيت نشاط القلب؛
• من المهم تناول الأدوية التي يصفها لك الطبيب بانتظام وتجنب التوتر والضغط العصبي.

بالإضافة إلى ذلك، من المهم للتعافي بعد استئصال التامور الالتزام بمبادئ التغذية الغذائية الخاصة. تتضمن هذه التغذية الحد من الدهون الحيوانية والملح والسكر، مع استبعاد المشروبات الكحولية والقهوة والشوكولاتة. يجب أن يعتمد النظام الغذائي على أطعمة سهلة الهضم: الخضراوات والفواكه، واللحوم الخالية من الدهون، والأسماك، والحبوب. من بين المشروبات، يُعد الشاي الأخضر، ومنقوع ثمر الورد، ومرق الخضار من أكثرها فائدة. يجب تناول الطعام ست مرات تقريبًا يوميًا، بكميات صغيرة. [ 11 ]

المراجعات والأسئلة الرئيسية من المرضى

• ما هو الخطر الرئيسي لاستئصال غلاف القلب؟

يتراوح متوسط معدل الوفيات الجراحية للمرضى الذين يخضعون لاستئصال التامور بين 6% و18%. كلما ارتفع مستوى تأهيل العيادة، كانت الإحصائيات مشجعة، ويمكن تفسيرها بموضوعية. يُعتبر السبب الرئيسي للوفاة أثناء استئصال التامور هو عدم اكتشاف تليف عضلة القلب قبل الجراحة، وهو مرض يُمنع علاجه جراحيًا. لذلك، من المهم جدًا الخضوع لتشخيصات مؤهلة، مما يسمح بتقليل المخاطر أثناء الجراحة وبعدها.

• متى يكون من الأفضل تجنب عملية استئصال غلاف القلب؟

يرتبط استئصال التامور بالعديد من المخاطر الجراحية، إلا أن الأطباء ينجحون في تقليل هذه المخاطر في معظم الحالات. مع ذلك، لا يُنصح بإجراء العملية للمرضى الذين يعانون من انقباض خفيف، أو تليف عضلة القلب، أو تكلس تاموري شديد. تزيد العوامل التالية من مخاطر الجراحة: عمر المريض، والفشل الكلوي.

• ما هي المدة التي يحتاجها المريض للبقاء في المستشفى بعد استئصال التامور؟

قد تختلف فترة إعادة التأهيل من مريض لآخر. في أغلب الأحيان، يقضي المريض الساعات الأولى بعد التدخل في وحدة العناية المركزة، ثم يُنقل إلى جناح العناية المركزة. إذا كان كل شيء على ما يرام، يُوضع المريض في جناح سريري عادي، حيث يبقى لعدة أيام حتى خروجه.

تقييمات استئصال التامور إيجابية بشكل عام. يُبلغ المرضى عن تحسنات واضحة خلال شهر واحد بعد الجراحة. يعود نشاط القلب إلى طبيعته تمامًا خلال 3-4 أشهر. من المهم ملاحظة أن التوقعات الإيجابية تعتمد بشكل كبير على خبرة ومؤهلات الأطباء وجميع الكادر الطبي في العيادة المختارة.

بعد استئصال التامور، يجب على المريض زيارة الطبيب بانتظام لإجراء الفحوصات الروتينية مع طبيب القلب في مكان إقامته، واتباع التدابير الوقائية الموصى بها بدقة.

بشكل عام، يُعد استئصال غشاء التامور عملية جراحية فعّالة تضمن سلامة وظائف القلب في حالات ضعف إمداد الدم. والأمر الرئيسي هو تحديد الحالة في الوقت المناسب وبدء العلاج اللازم، مما يُجنّب المريض هذه الحالة التي تُهدد حياته.