نزيف الرحم المختل وظيفيًا - العلاج

عند علاج النزيف الرحمي غير الطبيعي يتم تحديد مهمتين:

1. أوقف النزيف؛
2. منع تكرارها.

عند حل هذه المشاكل، لا يمكن اتباع معايير نمطية. ينبغي أن يكون نهج العلاج فرديًا تمامًا، مع مراعاة طبيعة النزيف، وعمر المريضة، وحالتها الصحية (درجة فقر الدم، ووجود أمراض جسدية مصاحبة).

تتنوع خيارات العلاج المتاحة للطبيب العام بشكل كبير، وتشمل طرق العلاج الجراحية والتقليدية. تشمل الطرق الجراحية لوقف النزيف كشط الغشاء المخاطي للرحم، والشفط الفراغي لبطانة الرحم، والتدمير بالتبريد، والتخثير الضوئي بالليزر للغشاء المخاطي، وأخيرًا، استئصال الرحم. كما تتنوع طرق العلاج التقليدية بشكل كبير، وتشمل طرقًا غير هرمونية (دوائية، وعوامل فيزيائية مُصممة مسبقًا، وأنواعًا مختلفة من العلاج الانعكاسي) وطرقًا هرمونية للتأثير.

لا يمكن إيقاف النزيف بسرعة إلا بكشط الغشاء المخاطي.الرحم. بالإضافة إلى تأثيره العلاجي، يتمتع هذا العلاج، كما ذُكر سابقًا، بقيمة تشخيصية كبيرة. لذلك، يُمكن إيقاف نزيف الرحم غير الطبيعي الذي يحدث لأول مرة لدى المريضات في فترة الإنجاب وما قبل انقطاع الطمث بشكل منطقي من خلال اللجوء إلى هذه الطريقة. في حالة تكرار النزيف، يُلجأ إلى الكحت فقط إذا لم يُجدِ العلاج المحافظ نفعًا.

يتطلب نزيف الأطفال نهجًا علاجيًا مختلفًا. يُجرى كشط الغشاء المخاطي لجسم الرحم لدى الفتيات فقط للحالات الحرجة: في حالة النزيف الغزير على خلفية فقر دم حاد لدى المريضات. أما لدى الفتيات، فيُنصح باللجوء إلى كشط بطانة الرحم ليس فقط للحالات الحرجة. تُملي اليقظة السرطانية ضرورة كشط الرحم تشخيصيًا وعلاجيًا إذا تكرر النزيف، حتى لو كان متوسطًا، لأكثر من عامين.

لدى النساء في أواخر فترة الإنجاب وقبل انقطاع الطمث، ممن يعانين من نزيف رحمي وظيفي مستمر، تُستخدم طريقة التدمير بالتبريد للغشاء المخاطي لجسم الرحم بنجاح. أفاد ج. لومانو (1986) بنجاح إيقاف النزيف لدى النساء في سن الإنجاب عن طريق التخثير الضوئي لبطانة الرحم باستخدام ليزر الهيليوم-النيون.

يُعدّ الاستئصال الجراحي للرحم لعلاج نزيف الرحم غير الطبيعي نادرًا. يعتقد إل جي توميلوفيتش (1987) أن أحد المؤشرات النسبية للعلاج الجراحي هو فرط تنسج بطانة الرحم الغدي الكيسي المتكرر لدى النساء المصابات بالسمنة وداء السكري وارتفاع ضغط الدم، أي المريضات من الفئة "المعرضات" لخطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم. يخضع النساء المصابات بفرط تنسج بطانة الرحم غير النمطي، المصحوب بورم ليفي أو غدي في الرحم، بالإضافة إلى زيادة حجم المبايض، والتي قد تشير إلى إصابتهن بتضخم بطانة الرحم.

يمكن إيقاف النزيف بشكل تحفظي عن طريق التأثير على المنطقة الانعكاسية لعنق الرحم أو القبو المهبلي الخلفي. يؤدي التحفيز الكهربائي للمناطق المحددة، من خلال منعكس عصبي هرموني معقد، إلى زيادة الإفراز العصبي لهرمون Gn-RH في المنطقة النخامية المحفزة للنشاط الهرموني في منطقة ما تحت المهاد، مما يؤدي في النهاية إلى تحولات إفرازية في بطانة الرحم ووقف النزيف. تساهم الإجراءات العلاجية الطبيعية التي تُعيد وظيفة منطقة ما تحت المهاد-النخامية إلى طبيعتها في تعزيز تأثير التحفيز الكهربائي لعنق الرحم، وتشمل هذه الإجراءات: التحفيز الكهربائي غير المباشر بتيارات نبضية منخفضة التردد، والتحفيز الحراري الطولي للدماغ، والطوق الجلفاني وفقًا لشيرباك، والجلفنة العنقية الوجهية وفقًا لكيلات.

يمكن تحقيق وقف النزيف باستخدام طرق مختلفة من العلاج الانعكاسي، بما في ذلك الوخز بالإبر التقليدي، أو عن طريق تعريض نقاط الوخز بالإبر لإشعاع الليزر الهيليوم النيون.

يُعدّ علاج الإرقاء الهرموني شائعًا جدًا بين الأطباء الممارسين ، ويمكن استخدامه لدى المرضى من مختلف الأعمار. مع ذلك، يجب التذكير بضرورة الحدّ من نطاق العلاج الهرموني في مرحلة المراهقة قدر الإمكان، لأن استخدام الستيرويدات الجنسية الخارجية قد يُؤدي إلى توقف وظائف الغدد الصماء ومراكز الوطاء لدى المريضة. في حال عدم فعالية طرق العلاج غير الهرمونية لدى الفتيات والشابات في سن البلوغ، يُنصح باستخدام أدوية مُركّبة من الإستروجين والبروجيستوجين (غير أوفلون، أوفيدون، ريجيفيدون، أنوفلار). تُؤدي هذه الأدوية بسرعة إلى تغيرات إفرازية في بطانة الرحم، ومن ثمّ إلى ظهور ما يُسمى بظاهرة الانحدار الغدي، والتي لا يُصاحبها فقدان دم كبير عند إيقاف الدواء. على عكس النساء البالغات، لا يُوصف لهن أكثر من 3 أقراص من أيٍّ من الأدوية المذكورة أعلاه يوميًا لعلاج الإرقاء. يتوقف النزيف خلال يوم أو يومين أو ثلاثة أيام. لا تُخفَّض جرعة الدواء إلا بعد توقف النزيف، ثم تُخفَّض تدريجيًا إلى قرص واحد يوميًا. عادةً ما تكون مدة تناول الهرمون ٢١ يومًا. يحدث نزيف شبيه بالدورة الشهرية بعد ٢-٤ أيام من التوقف عن تناول الدواء.

يمكن تحقيق وقف سريع للنزيف بإعطاء أدوية إستروجينية: يُعطى 0.5-1 مل من محلول سينسترول 10%، أو 5000-10000 وحدة من الفوليكولين، عضليًا كل ساعتين حتى يتوقف النزيف، والذي يحدث عادةً في اليوم الأول من العلاج بسبب تكاثر بطانة الرحم. في الأيام التالية، تُخفّض الجرعة اليومية من الدواء تدريجيًا (بما لا يزيد عن الثلث) إلى مل واحد من سينسترول مع 10000 وحدة من الفوليكولين، تُعطى أولًا على جرعتين، ثم على جرعة واحدة. تُستخدم أدوية الإستروجين لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، مع تحقيق التخلص من فقر الدم بالتزامن مع الانتقال إلى مُثبِّطات النزف. يُعطى 1 مل من محلول البروجسترون 1% عضليًا يوميًا لمدة 6-8 أيام، أو 3-4 حقن من محلول البروجسترون 2.5% كل يومين، أو حقنة واحدة من محلول كابرونات 17a-هيدروكسي بروجسترون 12.5%. يحدث نزيف شبيه بالدورة الشهرية بعد 2-4 أيام من آخر جرعة من البروجسترون، أو بعد 8-10 أيام من حقن 17a-OPC. يُنصح باستخدام أقراص نوركولوت (10 ملغ يوميًا)، أو تورينال (بنفس الجرعة)، أو أسيتوميبريجينال (0.5 ملغ يوميًا) كدواء مُثبِّط للحمل لمدة 8-10 أيام.

لدى النساء في سن الإنجاب، اللواتي حصلن على نتائج إيجابية في الفحص النسيجي لبطانة الرحم الذي أُجري قبل شهر إلى ثلاثة أشهر، قد تكون هناك حاجة إلى إيقاف النزيف الهرموني في حال عدم تلقي المريضة علاجًا مناسبًا مضادًا للانتكاس. لهذا الغرض، يمكن استخدام أدوية هرمون الاستروجين-البيستوجين الاصطناعية (غير الأوفلون، ريجيفيدون، أوفيدون، أنوفلار، إلخ). عادةً ما يحدث التأثير المُرقئ مع جرعات كبيرة من الدواء (6 وحتى 8 أقراص يوميًا). يمكن تقليل الجرعة اليومية تدريجيًا إلى قرص واحد، والاستمرار في تناولها لمدة تصل إلى 21 يومًا. عند اختيار هذه الطريقة لإيقاف النزيف، يجب مراعاة موانع الاستعمال المحتملة: أمراض الكبد والقنوات الصفراوية، التهاب الوريد الخثاري، ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، الأورام الليفية الرحمية، اعتلال الخشاء الغدي الكيسي.

إذا حدث نزيف متكرر مع وجود مستوى مرتفع من هرمون الإستروجين وقصر مدته، يُمكن استخدام مُثبِّطات النزف النقية لوقف النزيف الهرموني: ١ مل من محلول البروجسترون ١٪ عضليًا لمدة ٦-٨ أيام. يُمكن استبدال محلول البروجسترون ١ ٪ بمحلول ٢.٥٪، مع إعطاء الحقن كل يومين، أو استخدام دواء مُطوّل المفعول - محلول ١٢.٥٪ ١٧أ-OPK مرة واحدة بكمية ١-٢ مل، كما يُمكن إعطاء نوركولوت ١٠ ملغ أو أسيتوميبريجينول أ ٠.٥ ملغ عن طريق الفم لمدة ١٠ أيام. عند اختيار هذه الطرق لوقف النزيف، من الضروري استبعاد احتمال إصابة المريضة بفقر الدم، لأنه عند إيقاف الدواء، يحدث نزيف حاد يُشبه نزيف الدورة الشهرية.

في حالة تأكيد نقص هرمون الاستروجين، وكذلك استمرار الجسم الأصفر، يمكن استخدام هرمون الاستروجين لإيقاف النزيف، يليه الانتقال إلى هرمونات الاستروجين وفقًا للمخطط المعطى لعلاج النزيف عند الأطفال.

إذا تلقت المريضة العلاج المناسب بعد كحت الغشاء المخاطي للرحم، فإن النزيف المتكرر يتطلب توضيح التشخيص، وليس وقف النزيف الهرموني.

في فترة ما قبل انقطاع الطمث، يُمنع استخدام الأدوية الإستروجينية أو المُركّبة. يُنصح باستخدام مُحفّزات الحمل النقية وفقًا للمخططات المذكورة أعلاه، أو البدء فورًا بالعلاج المُستمر: ٢٥٠ ملغ من 17a-OPK (٢ مل من محلول ١٢.٥٪) مرتين أسبوعيًا لمدة ٣ أشهر.

يجب أن تكون أي طريقة لوقف النزيف شاملة وتهدف إلى تخفيف المشاعر السلبية، والإرهاق البدني والعقلي، والقضاء على العدوى و/أو التسمم، وعلاج الأمراض المصاحبة. يُعد العلاج النفسي، والمهدئات، والفيتامينات (ج، ب1، ب6، ب12، ك، هـ، وحمض الفوليك)، ومنشطات انقباض الرحم، جزءًا لا يتجزأ من العلاج الشامل. من الضروري تضمين محفزات النزف (هيموستيميولين، فيروم ليك، فيروبليكس) وأدوية مانعة للنزف (ديسينون، إتامسيلات الصوديوم، فيكاسول).

يُكمل إيقاف النزيف المرحلة الأولى من العلاج. أما المرحلة الثانية، فتهدف إلى منع تكرار النزيف. لدى النساء دون سن 48، يتحقق ذلك بتطبيع الدورة الشهرية؛ أما لدى المريضات الأكبر سنًا، فيتم ذلك بتثبيط وظيفة الدورة الشهرية.

تُوصف للفتيات في سن البلوغ، ممن لديهن مستويات معتدلة أو مرتفعة من تشبع الإستروجين في الجسم، والتي تُحدد باختبارات التشخيص الوظيفي، مُحفِّزات الإباضة (تورينال أو نوركولوت ٥-١٠ ملغ من اليوم السادس عشر إلى اليوم الخامس والعشرين من الدورة، وأسيتوميبريجينول ٠.٥ ملغ في نفس الأيام) لثلاث دورات، مع استراحة لمدة ثلاثة أشهر وتكرار العلاج لثلاث دورات. يمكن وصف أدوية مُركَّبة من الإستروجين والجيستوجين في نفس النظام العلاجي. أما الفتيات ذوات مستويات الإستروجين المنخفضة، فيُنصح بوصف الهرمونات الجنسية بنظام علاجي دوري. على سبيل المثال، إيثينيل إستراديول (ميكروفودلين) ٠.٠٥ ملغ من اليوم الثالث إلى اليوم الخامس عشر من الدورة، ثم جيستاجين نقي في النظام العلاجي الموصوف سابقًا. بالتوازي مع العلاج الهرموني، يوصى بتناول الفيتامينات في دورة (في المرحلة الأولى - فيتامينات B1 و B6، وحمض الفوليك والغلوتاميك، في المرحلة الثانية - فيتامينات C، E، A)، والأدوية المزيلة للحساسية والأدوية الكبدية.

بالنسبة للفتيات والمراهقات، لا يُعد العلاج الهرموني الوسيلة الأساسية للوقاية من النزيف المتكرر. يُفضّل استخدام أساليب رد الفعل، مثل التحفيز الكهربائي للغشاء المخاطي للقبو المهبلي الخلفي في الأيام ١٠، ١١، ١٢، ١٤، ١٦، ١٨ من الدورة الشهرية، أو استخدام أساليب الوخز بالإبر المختلفة.

يمكن للنساء في سن الإنجاب الخضوع لعلاج هرموني وفقًا للخطط المقترحة للفتيات اللاتي يعانين من نزيف ما قبل الحيض. يقترح بعض الباحثين وصف 2 مل من محلول كابرونات 17a-أوكسي بروجسترون 12.5% عضليًا في اليوم الثامن عشر من الدورة الشهرية كمكون مانع للحمل. تُعطى النساء من مجموعة "خطر" الإصابة بسرطان بطانة الرحم هذا الدواء باستمرار لمدة 3 أشهر بجرعة 2 مل مرتين أسبوعيًا، ثم يُنتقلن إلى نظام علاجي دوري. يمكن استخدام الأدوية المركبة من هرموني الإستروجين والجيستاجين كوسيلة لمنع الحمل. إي إم فيخلييفا وآخرون. (1987) يقترح أن يتم وصف هرمون التستوستيرون (25 ملغ في الأيام 7 و 14 و 21 من الدورة) و نوركولوت (10 ملغ من اليوم 16 إلى اليوم 25 من الدورة) للمرضى في فترة الإنجاب المتأخرة من الحياة الذين لديهم مجموعة من التغيرات التضخمية في بطانة الرحم مع الورم العضلي أو بطانة الرحم الداخلية.

استعادة الدورة الشهرية.

بعد استبعاد (السريرية، والأدوات، والنسيجية) الالتهابية، والتشريحية (أورام الرحم والمبايض)، والطبيعة الأورامية للنزيف الرحمي، يتم تحديد تكتيكات التكوين الهرموني لـ DUB حسب عمر المريضة والآلية المرضية للاضطراب.

في سن المراهقة وسن الإنجاب، يجب أن يسبق وصف العلاج الهرموني تحديد إلزامي لمستوى هرمون البرولاكتين في مصل الدم، وكذلك (إن وُجد) هرمونات الغدد الصماء الأخرى في الجسم. يجب إجراء فحص هرموني في مراكز متخصصة بعد شهر إلى شهرين من إيقاف العلاج الهرموني السابق. يُجرى فحص دم لمستوى البرولاكتين مع الحفاظ على دورة الحيض قبل يومين إلى ثلاثة أيام من موعدها المتوقع، أو في حالة انقطاع الإباضة نتيجة تأخرها. لا يرتبط تحديد مستوى هرمونات الغدد الصماء الأخرى بالدورة الشهرية.

يتم تحديد استخدام العلاج الهرموني الجنسي حسب مستوى هرمون الاستروجين الذي تنتجه المبايض.

في حالة عدم كفاية مستويات هرمون الاستروجين: يتوافق بطانة الرحم مع المرحلة الجريبية المبكرة - من المستحسن استخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم مع زيادة مكون الاستروجين (أنتوفين، نون-أوفلون، أوفيدون، ديمولين) وفقًا لمخطط منع الحمل؛ إذا كانت بطانة الرحم تتوافق مع المرحلة الجريبية الوسطى - يتم وصف فقط البروجسترون (البروجيستيرون، 17-OPK، تيروزيستان، دوفاستون، نور-كولوت) أو وسائل منع الحمل عن طريق الفم.

مع ارتفاع مستويات هرمون الإستروجين (بطانة الرحم المتضخمة، وخاصةً مع تضخمها بدرجات متفاوتة)، فإن استعادة الدورة الشهرية التقليدية (البيستاجينز، وسائل منع الحمل المركبة، بارلوديل، إلخ) لا تكون فعالة إلا في المراحل المبكرة من العملية. يتطلب النهج الحديث لعلاج فرط التنسج في الأعضاء المستهدفة في الجهاز التناسلي (فرط تنسج بطانة الرحم، الانتباذ البطاني الرحمي والانتباذ البطاني الرحمي، الورم العضلي الرحمي، التليف الثديي) مرحلة إلزامية لإيقاف وظيفة الدورة الشهرية (تأثير انقطاع الطمث المؤقت على عكس تطور فرط التنسج) لمدة 6-8 أشهر. ولهذا الغرض، تُستخدم الأدوية التالية بشكل مستمر: البيستاجينز (نوركولوت، 17-OPK، ديبو-بروفيرا)، نظائر التستوستيرون (دانازول)، ولوليبرين (زولاديكس). مباشرة بعد مرحلة القمع، يتم عرض هؤلاء المرضى على استعادة الدورة الشهرية الكاملة من أجل منع انتكاسة عملية تضخم الغدد اللمفاوية.

في المرضى في سن الإنجاب الذين يعانون من العقم، وفي حالة عدم وجود تأثير العلاج بالهرمونات الجنسية، يتم استخدام منشطات التبويض بشكل إضافي.

1. خلال فترة انقطاع الطمث (سن اليأس)، يتم تحديد طبيعة العلاج الهرموني من خلال مدة هذا الأخير، ومستوى إنتاج هرمون الاستروجين بواسطة المبايض ووجود عمليات تضخمية مصاحبة.
2. في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وما بعد انقطاع الطمث، يتم إجراء العلاج باستخدام عوامل العلاج الهرموني البديل الخاصة لاضطرابات سن اليأس وما بعد انقطاع الطمث (كليمونورم، سيكلوبروجينوفا، فيموستون، كليمن، إلخ).

بالإضافة إلى العلاج الهرموني لنزيف الرحم غير الطبيعي، يُستخدم العلاج المقوي العام ومضاد فقر الدم، والعلاج المُعدِّل للمناعة والفيتامينات، والمهدئات والأدوية المضادة للذهان التي تُعيد التوازن بين الهياكل القشرية وتحت القشرية للدماغ، والعلاج الطبيعي (الطوق الجلفاني وفقًا لشيرباك). كما تُستخدم أدوية حماية الكبد (إيسينشالي فورتي، ووبنزيم، وفيستال، وشوفتول) لتقليل تأثير الأدوية الهرمونية على وظائف الكبد.

للوقاية من نزيف الرحم غير الطبيعي لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث، يُنصح باتباع نهجين: حتى سن 48 عامًا، تعود الدورة الشهرية إلى طبيعتها، وبعد ذلك، يُنصح بتثبيطها. عند البدء بتنظيم الدورة، يجب تذكر أنه في هذا العمر، يُنصح بعدم تناول الإستروجين والأدوية المركبة، ويُنصح بتناول مُثبِّطات الحمل النقية في المرحلة الثانية من الدورة لفترات أطول - لا تقل عن 6 أشهر. في حالة تثبيط الدورة الشهرية لدى النساء دون سن 50 عامًا، وكبار السن - المصابات بفرط تنسج بطانة الرحم الشديد، يُنصح بتناول مُثبِّطات الحمل: 250 ملغ من 17a-OPK مرتين أسبوعيًا لمدة ستة أشهر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]