أنواع الجراحة الكهربائية

يُفرّق بين الجراحة الكهربائية أحادية القطب والجراحة الكهربائية ثنائية القطب. في الجراحة الكهربائية أحادية القطب، يكون جسم المريض بأكمله موصلًا، ويمرّ التيار الكهربائي من قطب الجراح إلى قطب المريض. سابقًا، كان يُطلق عليهما اسم القطبين النشط والسلبي (العائد)، على التوالي. أما نحن، فنتعامل مع تيار متردد، حيث لا توجد حركة مستمرة للجسيمات المشحونة من قطب إلى آخر، بل تحدث تذبذبات سريعة. تختلف أقطاب الجراح والمريض في الحجم، ومساحة التلامس مع الأنسجة، والتوصيلية النسبية. بالإضافة إلى ذلك، فإن مصطلح "القطب السلبي" بحد ذاته يُقلّل من اهتمام الأطباء بهذه اللوحة، مما قد يُسبب مضاعفات خطيرة.

الجراحة الكهربائية أحادية القطب هي النظام الأكثر شيوعًا لتوصيل تيار الترددات الراديوية في كلٍّ من العمليات الجراحية المفتوحة والمنظارية. وهي بسيطة ومريحة نسبيًا. وقد أثبت استخدام الجراحة الكهربائية أحادية القطب على مدار 70 عامًا سلامتها وفعاليتها في الممارسة الجراحية. وتُستخدم في تشريح (قطع) وتخثير الأنسجة.

في جراحة الكهربية ثنائية القطب، يُوصل المولد بقطبين كهربائيين نشطين مُركّبين في جهاز واحد. يمر التيار الكهربائي عبر جزء صغير فقط من الأنسجة المُثبّتة بين فكّي الجهاز. جراحة الكهربية ثنائية القطب أقل تنوعًا، وتتطلب أقطابًا كهربائية أكثر تعقيدًا، لكنها أكثر أمانًا، إذ تؤثر على الأنسجة موضعيًا. تعمل هذه الجراحة فقط في وضع التخثر. لا تُستخدم صفيحة المريض. يحدّ من استخدام جراحة الكهربية ثنائية القطب عدم وجود وضع القطع، وحرق السطح، وتراكم الكربون على الجزء العامل من الجهاز.

الدائرة الكهربائية

من المتطلبات الأساسية للجراحة الكهربائية عالية التردد إنشاء دائرة كهربائية يتدفق خلالها التيار، مما يُحدث قطعًا أو تخثرًا. تختلف مكونات الدائرة عند استخدام الجراحة الكهربائية أحادية القطب وثنائية القطب.

في الحالة الأولى، تتكون الدائرة الكهربائية كاملةً من جهاز تخطيط القلب، وقطب تغذية الجرّاح، وقطب المريض، والأسلاك التي تربطهما بالمولد. في الحالة الثانية، يكون كلا القطبين نشطين ومتصلين بجهاز تخطيط القلب. عند ملامسة القطب النشط للأنسجة، تُغلق الدائرة. في هذه الحالة، يُشار إليه باسم القطب المُحمّل.

يتبع التيار دائمًا مسار أقل مقاومة من قطب كهربائي إلى آخر.

عندما تكون مقاومة الأنسجة متساوية، يختار التيار دائمًا أقصر مسار.

يمكن أن تسبب الدائرة المفتوحة ولكن الحية مضاعفات.

في تنظير الرحم، يتم حاليًا استخدام الأنظمة أحادية القطب فقط.

تتكون معدات جراحة تنظير الرحم الكهربائية من مولد جهد عالي التردد، وأسلاك توصيل، وأقطاب كهربائية. تُوضع أقطاب تنظير الرحم عادةً داخل منظار استئصال الرحم.

يعد التوسع الكافي لتجويف الرحم والرؤية الجيدة أمرًا ضروريًا لاستخدام الجراحة الكهربائية.

الشرط الرئيسي للوسط المتمدد في الجراحة الكهربائية هو عدم وجود موصلية كهربائية. تُستخدم لهذا الغرض وسائط سائلة عالية ومنخفضة الوزن الجزيئي. وقد ناقشنا مزايا وعيوب هذه الوسائط أعلاه.

تستخدم الغالبية العظمى من الجراحين وسائط سائلة منخفضة الوزن الجزيئي: 1.5٪ جلايسين، 3 و 5٪ جلوكوز، ريبولي جلوسين، بولي جلوسين.

المبادئ الأساسية للعمل مع منظار القطع

1. صورة عالية الجودة.
2. يتم تنشيط القطب فقط عندما يكون في المنطقة المرئية.
3. يتم تنشيط القطب فقط عندما يتم تحريكه نحو جسم المنظار (آلية سلبية).
4. مراقبة مستمرة لحجم السوائل الداخلة والمخرجة.
5. إنهاء العملية الجراحية في حالة نقص السوائل بمقدار 1500 مل أو أكثر.

مبادئ جراحة الليزر

وصف فوكس الليزر الجراحي لأول مرة عام ١٩٦٩. وفي طب النساء، _استخدم بروشات وآخرون ليزر ثاني أكسيد الكربون لأول مرة عام ١٩٧٩ أثناء تنظير البطن. ولاحقًا، ومع تطور تقنيات الليزر، توسع استخدامه في طب النساء الجراحي. في عام ١٩٨١، أجرى جولدراث وآخرون عملية التبخير الضوئي لبطانة الرحم باستخدام ليزر Nd-YAG.

الليزر جهاز يُولّد موجات ضوئية متماسكة. تعتمد هذه الظاهرة على انبعاث الطاقة الكهرومغناطيسية على شكل فوتونات. يحدث هذا عندما تعود الإلكترونات المثارة من حالة الإثارة (E2) إلى حالة الهدوء (E1).

كل نوع من الليزر له طول موجي وسعته وتردده الخاص.

ضوء الليزر أحادي اللون، وله طول موجي واحد، أي أنه غير مقسم إلى مكونات كالضوء العادي. ولأن ضوء الليزر يتشتت قليلاً، يمكن تركيزه موضعياً بدقة، وتكون مساحة السطح المضاء بالليزر مستقلة عملياً عن المسافة بين السطح والليزر.

بالإضافة إلى قوة الليزر، هناك عوامل مهمة أخرى تؤثر على الفوتون: الأنسجة - درجة امتصاص وانكسار وانعكاس ضوء الليزر من الأنسجة. بما أن كل نسيج يحتوي على الماء، فإن أي نسيج يغلي ويتبخر عند تعرضه لإشعاع الليزر.

يمتص النسيج الصبغيّ الذي يحتوي على الهيموغلوبين ضوء ليزر الأرجون والنيوديميوم بالكامل، بينما لا يمتصه الماء والأنسجة الشفافة. لذلك، عند استخدام هذه الليزرات، تقلّ فعالية تبخر الأنسجة، إلا أنها تُستخدم بنجاح في تخثر الأوعية الدموية النازفة واستئصال الأنسجة الصبغية (مثل بطانة الرحم والأورام الوعائية).

في جراحة تنظير الرحم، يُستخدم ليزر Nd-YAG (ليزر النيوديميوم) بشكل شائع، حيث يُنتج ضوءًا بطول موجي 1064 نانومتر (جزء غير مرئي من الطيف تحت الأحمر). يتميز ليزر النيوديميوم بالخصائص التالية:

1. يتم نقل طاقة هذا الليزر بسهولة من خلال دليل الضوء من مولد الليزر إلى النقطة المطلوبة في المجال الجراحي.
2. لا يتم امتصاص طاقة ليزر Nd-YAG عند مرورها عبر الماء والسوائل الشفافة، ولا تخلق حركة موجهة للجسيمات المشحونة في الإلكتروليتات.
3. يوفر ليزر Nd-YAG تأثيرًا سريريًا بسبب تخثر بروتينات الأنسجة ويتغلغل إلى عمق 5-6 مم، أي أعمق من _ليزر ثاني أكسيد الكربون أو ليزر الأرجون.

عند استخدام ليزر Nd-YAG، تنتقل الطاقة عبر الطرف الباعث لدليل الضوء. الحد الأدنى لقوة التيار المناسبة للعلاج هو 60 واط، ولكن نظرًا لوجود فقدان طفيف للطاقة في الطرف الباعث لدليل الضوء، فمن الأفضل استخدام قوة تتراوح بين 80 و100 واط. يبلغ قطر دليل الضوء عادةً 600 ميكرومتر، ولكن يمكن أيضًا استخدام أدلة ضوء ذات قطر أكبر - 800، 1000، 1200 ميكرومتر. يدمر الألياف الضوئية ذات القطر الأكبر مساحة سطحية أكبر من الأنسجة لكل وحدة زمنية. ولكن نظرًا لأن تأثير الطاقة يجب أن ينتشر أيضًا بشكل أعمق، يجب أن تتحرك الألياف ببطء لتحقيق التأثير المطلوب. لذلك، يستخدم معظم الجراحين الذين يستخدمون تقنية الليزر دليل ضوء قياسيًا بقطر 600 ميكرومتر، يمر عبر القناة الجراحية لمنظار الرحم.

تمتص الأنسجة جزءًا معينًا فقط من طاقة الليزر، بينما ينعكس ويتشتت 30-40% منها. يُشكل تشتت طاقة الليزر من الأنسجة خطرًا على عيون الجرّاح، لذا من الضروري استخدام عدسات أو نظارات واقية خاصة في حال إجراء العملية بدون شاشة فيديو.

يُضخ السائل المُستخدم لتوسيع تجويف الرحم (المحلول الفسيولوجي، محلول هارتمان) إلى تجويف الرحم تحت ضغط ثابت، ويُسحب في الوقت نفسه لضمان وضوح الرؤية. يُفضل استخدام جهاز تمدد الرحم لهذا الغرض، كما يُمكن استخدام مضخة بسيطة. يُنصح بإجراء العملية تحت مراقبة شاشة الفيديو.

هناك طريقتان لجراحة الليزر - التلامسية وغير التلامسية، ويتم وصفهما بالتفصيل في قسم التدخلات الجراحية.

في جراحة الليزر يجب مراعاة القواعد التالية:

1. قم بتنشيط الليزر فقط عندما يصبح الطرف المنبعث من دليل الضوء مرئيًا.
2. لا تقم بتنشيط الليزر لفترة طويلة من الزمن عندما يكون في حالة غير نشطة.
3. قم بتنشيط الليزر فقط عند التحرك باتجاه الجراح وليس عند العودة إلى قاع الرحم.

إن اتباع هذه القواعد يساعد على تجنب ثقب الرحم.