مريء باريت - الأسباب

في السنوات الأخيرة، ازدادت حالات الإصابة بمريء باريت، وذلك نتيجةً لزيادة عدد المرضى والاستخدام الأوسع لتنظير المريء في الفحص باستخدام خزعات مستهدفة وفحص نسيجي لمواد الخزعة. غالبًا ما يُعتبر الجنس الذكوري ومرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) طويل الأمد والأحجام الكبيرة لفتق المريء في الحجاب الحاجز عوامل خطر للإصابة بمريء باريت، وغالبًا ما ترتبط أيضًا بدرجة عالية من خلل التنسج. قد يظهر مريء باريت لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و80 عامًا، ويكون حدوثه الأكثر شيوعًا بين 47 و66 عامًا، ولدى أولئك الذين يعانون من الارتجاع المعدي المريئي - من عام إلى 26 عامًا. وقد لوحظ أيضًا أن مريء باريت يحدث بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال. تشير بعض البيانات إلى أن مريء باريت يُصاب بنسبة 20-80% من حالات مرضى ارتجاع المريء المصحوب بالتهاب المريء الارتجاعي الناتج عن ارتجاع حمضي طويل الأمد، ويزداد احتمال الإصابة به مع تقدم عمر المرضى (غالبًا بعد سن الأربعين) ومدة الإصابة. وتشير بيانات أخرى إلى أن مريء باريت يُصاب بنسبة 1% فقط من حالات مرضى ارتجاع المريء (بنسبة ذكور إلى إناث 2:1). للأسف، لا تتوفر بيانات دقيقة حول معدل الإصابة بمريء باريت وتطور سرطان المريء الغدي اللاحق لأسباب مختلفة (لا يُجرى تنظير المريء دائمًا، بما في ذلك خزعة المناطق المشتبه في وجود تلف مرضي فيها، بالإضافة إلى أن مرضى ارتجاع المريء لا يستشيرون الطبيب دائمًا، حتى أولئك الذين يُنصحون بالمراقبة الديناميكية، إلخ).

من بين العوامل المسببة لمرض مريء باريت، يُعطى دورٌ مُحددٌ لتدهور نوعية الحياة، والتدخين، وكثرة تناول الكحول (حتى مع تناول كميات معتدلة من البيرة)، وتأثيرات الأدوية المُختلفة التي تُلحق الضرر بالظهارة الحرشفية الطبقية للمريء (خاصةً أثناء العلاج الكيميائي باستخدام سيكلوفوسفاميد، 5-فلورويوراسيل)، والارتجاع المعدي المريئي. لم تُلاحظ أي فروق في تأثير التدخين واستهلاك الكحول على تطور مريء باريت، وكذلك بين مرضى مريء باريت ومرضى ارتجاع المريء في مرحلة التهاب المريء الارتجاعي. ومع ذلك، ووفقًا لملاحظاتنا، يُنصح مرضى ارتجاع المريء بالامتناع عن تناول المشروبات الكحولية، وخاصةً تلك التي تقل قوتها عن 20 درجة مئوية، والتي تزيد بشكل كبير ولفترة أطول من تكوين الحمض في المعدة مُقارنةً بالمشروبات الكحولية القوية.

يُناقش دوريًا مسألة العلاقة المحتملة بين ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI) أو غيابه لدى مرضى الارتجاع المعدي المريئي، بما في ذلك الحالات التي تتفاقم بسبب مريء باريت. إحدى وجهات النظر هي أن ارتفاع مؤشر كتلة الجسم لا يؤثر على وتيرة ظهور أعراض الارتجاع المعدي المريئي، بل يُعتبر عامل خطر للإصابة بمريء باريت لدى الشباب فقط. ووفقًا لرأي آخر، فإن زيادة محيط الخصر لدى مرضى الارتجاع المعدي المريئي تؤثر على تطور مريء باريت. ويُقال أيضًا إن زيادة الطول لدى الأشخاص تُعدّ عامل خطر للإصابة بمريء باريت.

التنسج هو تحول مستمر لنسيج إلى آخر، يختلف عن الأول في بنيته ووظيفته، مع الحفاظ على انتمائه النوعي الأساسي. يُسهم تلف الغشاء المخاطي للمريء بمحتويات DHE الارتجاعي، وخاصةً الحمض والأحماض الصفراوية وإنزيمات البنكرياس، في تطور التهاب المعدة "الكيميائي" على الظهارة المتغيرة مرضيًا في الجزء الطرفي من المريء، والذي يتجلى بتغيرات ضمورية والتهابية في الغشاء المخاطي، بما في ذلك ظهور التنسج المعوي و/أو المعدي. يُعتقد أن مرضى مريء باريت لديهم شروط مسبقة أكثر للإصابة بالتهاب المعدة المرتبط بتأثيرات الصفراء مقارنةً بالمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء غير المعقد أو عسر الهضم الوظيفي (غير القرحي). يمكن أن يساهم وجود التهاب المعدة "الكيميائي" في تطور خلل تنسج الأمعاء وخلل تنسج ظهارة الغشاء المخاطي للمريء.

إن ظهور التنسج المعوي هو نتيجة للتأثير المستمر للمواد العدوانية (حمض الهيدروكلوريك، والبيبسين، والأحماض الصفراوية، وإنزيمات البنكرياس) التي تُلحق الضرر بالخلايا الناضجة في ظهارة المريء، مع تحفيز مُشوّه للتمايز بين الخلايا غير الناضجة المتكاثرة. في جوهره، يبدو أن التنسج المعوي، في مرحلة معينة، هو رد فعل تكيفي من جسم الإنسان، يُعزز تكوين ظهارة أسطوانية، تتميز بمقاومة أكبر لتلف الظهارة بفعل العوامل العدوانية. ومع ذلك، فإن الآلية المسببة لظهور التنسج المعوي في مريء باريت غير واضحة تمامًا.

من الممكن حدوث خلل تنسج معوي ليس فقط في المنطقة القريبة، بل أيضًا مباشرةً في منطقة خط Z، ووفقًا لبعض الباحثين، لا ينبغي اعتبار هذا الخلل تسرطنًا محتملًا. تجدر الإشارة إلى أن تطور سرطان المريء ممكن دون ظهور خلل تنسج باريت.

يُعتبر خلل التنسج في أغلب الأحيان العلامة الأكثر شيوعًا للتغيرات الورمية السابقة في الغشاء المخاطي لمريء باريت، وحتى من قِبل بعض الباحثين - كآفة ورمية في الظهارة العمودية محدودة بالغشاء القاعدي، وبالتالي، عاملًا يسبق التحول الخبيث. عادةً ما يرتبط خلل التنسج وتطور السرطان لدى مرضى مريء باريت بخلل التنسج المعوي. ومع ذلك، يُفسر اكتشاف خلل التنسج في مريء باريت، في المقام الأول، بتباين معدل انتشار خلل التنسج.

عند فحص مرضى مريء باريت، يُكتشف خلل تنسج منخفض الدرجة في 4.7% من الحالات، وخلل تنسج عالي الدرجة في 2.5%. للأسف، لا توجد بيانات موثوقة حول معدل نجاة مرضى مريء باريت بعد العلاج. من المعروف أن خلل التنسج لا يتحول دائمًا إلى سرطان، بل قد يتطور بشكل عكسي، أي يختفي. لا يمكن تحديد مستوى (شدة) خلل التنسج إلا من خلال الفحص النسيجي لعينات الخزعة. عند تقييم عينة الخزعة، غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين خلل التنسج عالي الدرجة والسرطان الموضعي. يُستخدم المصطلح الأخير بشكل متزايد في الممارسة العملية نظرًا لاحتمال الخلط بينه وبين سرطان الغشاء المخاطي. توجد اختلافات كبيرة في تفسير خلل التنسج في مريء باريت بناءً على الفحص النسيجي للخزعات. لذلك، فمن المستحسن أن يتم تقييم مواد الخزعة بشكل مستقل من قبل اثنين من أخصائيي علم الأمراض المختلفين.

يزداد تلف المريء شدةً وامتدادًا في وجود ارتجاعات تحتوي على حمض، وصفراء، وإنزيمات بنكرياسية. بتأثير أملاح الصفراء، يتم تنشيط إنزيم سيكلوأكسجيناز-2 (COX-2)، والذي يؤدي تثبيطه في فئران التجارب إلى انخفاض خطر الإصابة بالسرطان. وقد ثبت ارتفاع مستوى تثبيط COX-2 لدى المرضى المصابين بخلل التنسج والسرطان.

يرتبط تطور ارتجاع المريء، بما في ذلك ظهور مريء باريت، إلى حد كبير باختلال التوازن بين تأثير العوامل العدوانية المختلفة على الغشاء المخاطي وحالة العوامل الوقائية له. تشمل هذه العوامل التصفية الميكانيكية (نشاط تمعجي طبيعي وتوتر المريء الصدري)، والتصفية الكيميائية الطبيعية (إنتاج مثالي للعاب والبيكربونات، التي لها تأثير بيولوجي مُحايد)، ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء، والحركة الطبيعية للمريء والمعدة والاثني عشر، بالإضافة إلى "حاجز الارتجاع" عند الوصلة بين المريء والمعدة والعضلة العاصرة المريئية السفلية. إلى جانب العضلة العاصرة المريئية السفلية، تشارك زاوية هيس وساقا فتحة الحجاب الحاجز المريئية بشكل مباشر في تكوين حاجز "القفل".

يُعتبر ارتجاع الحمض إلى المريء عادةً العامل الرئيسي، والذي قد يكون الأكثر خطورةً في ظل ظروف معينة، مُسببًا تلفًا رئيسيًا في الغشاء المخاطي للجزء الطرفي من المريء. من حيث المبدأ، يُمكن حدوث ارتجاع المريء المعدي المريئي لدى الأشخاص الأصحاء (وهو فعل فسيولوجي يحدث بشكل متكرر خلال النهار، خاصةً بعد تناول وجبة دسمة ومشروبات مُسببة للغازات، ونادرًا ما يحدث ليلًا)، وكذلك لدى المرضى الذين تكون مدة الارتجاع لديهم، والتي يكون فيها مستوى الرقم الهيدروجيني في المريء أقل من 4، أكثر من 5% من إجمالي مدة قياس الرقم الهيدروجيني داخل المريء. من المُتفق عليه عمومًا أن الرقم الهيدروجيني في الثلث السفلي من المريء، وفقًا لقياس الرقم الهيدروجيني داخل المريء، يكون عادةً 6.0؛ من الممكن حدوث الارتجاع الحمضي عند درجة حموضة أقل من 4 أو الارتجاع القلوي (الصفراوي) عند درجة حموضة أكثر من 7.0.

يُنظر بشكل متزايد إلى ارتجاع العصارة الصفراوية إلى المريء كأحد العوامل الرئيسية وراء فشل العلاج الدوائي لمرض الارتجاع المعدي المريئي المعقد بمريء باريت، والذي يعتمد فقط على استخدام مثبطات مضخة البروتون في علاج المرضى. ووفقًا لملاحظاتنا، فإن العلاج طويل الأمد والمستمر للمرضى بمثبطات مضخة البروتون يؤدي إلى انخفاض إفراز الحمض بواسطة الخلايا الجدارية للغشاء المخاطي للمعدة، مما يخلق ظروفًا لزيادة تركيز الأحماض الصفراوية (في حالة عدم وجود تخفيف كبير للأحماض الصفراوية التي تفرزها الخلايا الجدارية للغشاء المخاطي للمعدة بالحمض)، مما يخلق بدوره ظروفًا لزيادة التأثير المرضي للأحماض الصفراوية (الأملاح) على الغشاء المخاطي للمريء، مما يؤدي إلى ظهور (تطور) مريء باريت.

إن شدة التغيرات المرضية في الغشاء المخاطي لجوف المعدة الناتجة عن الصفراء لدى مرضى مريء باريت تكون أكثر وضوحًا في التهاب المعدة المزمن المرتبط بتأثير الصفراء على الغشاء المخاطي مقارنة بالمرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي غير المعقد وفي المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة المزمن وعسر الهضم غير القرحي، مما يشير إلى الدور المرضي للصفراء الموجودة في الارتجاع كعامل محتمل في تطور التنسج المعوي وسرطان المريء.

أظهر فحص التشوهات المرضية الفسيولوجية، المُقاسة من خلال الحركة، ودرجة الحموضة، والتنظير، واختبار بيليتيك، بالإضافة إلى العوامل المرتبطة بمريء باريت، أن النساء اللاتي لديهن أدلة على الارتجاع المعدي المريئي (مقارنةً بالرجال) كنّ أقل عرضة بشكل ملحوظ للحصول على نتيجة إيجابية لاختبار درجة الحموضة على مدار 24 ساعة، أو وجود عيب في العضلة العاصرة المريئية السفلية، أو فتق الحجاب الحاجز؛ بينما كان لدى النساء المصابات بالارتجاع المعدي المريئي تعرض أقل بكثير لحمض المريء. كان زيادة التعرض للبيليروبين المريئي هو العامل المهم الوحيد المرتبط بمريء باريت لدى كل من الرجال والنساء المصابين بالارتجاع المعدي المريئي. ويبدو أن النساء والرجال المصابين بمريء باريت لديهم شدة متقاربة من الارتجاع المعدي المريئي، وأن الجنس الأنثوي لا يحمي من الإصابة بمريء باريت لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع معدي مريئي واضح سريريًا. يعد التعرض المريئي للبيليروبين في مثل هؤلاء المرضى عاملاً رئيسيًا في تطور مريء باريت، وخاصة مع العلاج طويل الأمد باستخدام العلاج المثبط للحموضة.

أكدت هذه البيانات، إلى حد ما، ملاحظاتنا حول ضرورة مراعاة تأثير الأحماض الصفراوية على الغشاء المخاطي للمريء عند اختيار العلاج المناسب لمرضى الارتجاع المعدي المريئي، بمن فيهم مرضى مريء باريت، واستخدام أدوية تُزيل التأثير المرضي للأحماض الصفراوية عند الحاجة (على سبيل المثال، وصف مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص). ومن الحجج الأخرى التي تدعم هذا الاستنتاج ما سبق تحديده من أن مستوى إنتاج الحمض لدى مرضى الارتجاع المعدي المريئي ومريء باريت لا يكون مرتفعًا دائمًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

مريء باريت والبكتيريا الملوية البوابية

توجد بيانات مختلفة حول تواتر الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية (HP) لدى المرضى الذين يعانون من مريء باريت، ويبدو أنها تعتمد إلى حد كبير على طرق تحديد انتشار مريء باريت وبكتيريا الملوية البوابية، والسكان، وما إلى ذلك. في المرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع المعدي المريئي، لوحظت بكتيريا الملوية البوابية في 44.2% من الحالات، بينما في مريء باريت - في 39.2% من الحالات (غير موثوقة إحصائيًا). عند تقسيم المرضى المصابين بمريء باريت إلى مجموعات فرعية اعتمادًا على غياب خلل التنسج، أو وجود خلل تنسج منخفض الدرجة، أو خلل تنسج عالي الدرجة، أو سرطان غدي، وجد أن معدل انتشار خلل التنسج باريت كان أقل بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من خلل تنسج باريت عالي الدرجة (14.3٪) وسرطان غدي (15٪) مقارنة بالمرضى في المجموعة الضابطة (44.2٪)، أو المرضى الذين يعانون من مريء باريت (35.1٪)، أو مريء باريت مع خلل تنسج منخفض الدرجة (36.2٪، ص = 0.016). بين المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي، فإن خلل تنسج باريت عالي الدرجة وسرطان الغدة المريئية أكثر شيوعًا في المرضى غير المصابين بـ HP، والذي يبدو أنه يلعب دورًا وقائيًا، مما يقلل من احتمالية تطور سرطان الغدة من الظهارة التي تعتبر مميزة لمريء باريت.

في وقت مبكر من عام 1998-2001، طُرحت هذه الفرضية في المعهد المركزي لأبحاث أمراض الجهاز الهضمي (موسكو) (CRIG) بناءً على تحليل نتائج الدراسات التي أثبتت الحقيقة التالية: مع انخفاض وتيرة استعمار HP للغشاء المخاطي المعدي في مرض الارتجاع المعدي المريئي، يزداد احتمال حدوث تغيرات مرضية أكثر وضوحًا في الغشاء المخاطي المريئي، أي يُلاحظ مسار أكثر شدة من مرض الارتجاع المعدي المريئي. ويدعم هذا الموقف حقيقة أن فرط إفراز الحمض الثانوي يُلاحظ بعد العلاج بأوميبرازول لدى الأفراد السلبيين لـ HP. ترتبط درجة فرط الإفراز هذا بمستوى زيادة درجة الحموضة داخل المعدة أثناء العلاج. أما لدى الأفراد الإيجابيين لـ HP، فتُحجب هذه الظاهرة من خلال التثبيط المستمر لإفراز حمض الهيدروكلوريك.

أثبت المعهد المركزي لأبحاث أمراض الجهاز الهضمي أن القضاء على بكتيريا HP يُفاقم نتائج العلاج طويل الأمد لمرضى ارتجاع المريء، ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى زيادة إفراز الحمض، وهو عامل عدواني. من الواضح أن الإصابة ببكتيريا HP تُقلل من خطر الإصابة بسرطان المريء. يمكن أن يلعب استعمار سلالات HP الموجبة لـ CaA دورًا وقائيًا فيما يتعلق بتكوين أجزاء قصيرة وطويلة من مريء باريت، وكذلك في تنكسها الخبيث، بغض النظر عن طول الجزء المريئي.

ما الذي يسبب قرحة المريء الهضمية؟ لم يُناقش هذا الموضوع كثيرًا مؤخرًا. سابقًا، أشار الباحثون إلى حدوث خلل تنسج معوي ومعدي، والذي يحدث على خلفية ظهارة حرشفية طبقية في الجزء الطرفي من المريء، بينما اعتقد البعض أنه في مناطق خلل التنسج المعدي، قد تتشكل قرحة هضمية للمريء، وفي مناطق خلل التنسج المعوي، قد يتشكل سرطان غدي للمريء. عادةً ما يذكر بعض الباحثين الغربيين خلل التنسج المعوي فقط مع وجود ظهارة أسطوانية (منشورية) متخصصة كعامل خطر للإصابة بسرطان غدي للمريء، متجاهلين مسألة نوع الظهارة المسببة لقرحة المريء.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]