العمليات الجراحية التدميرية الدورية للجلوكوما

ارتفاع ضغط العين هو أحد عوامل الخطر الرئيسية للإصابة بالجلوكوما والتي يمكن لأطباء العيون السيطرة عليها.

لخفض ضغط العين بفعالية عن طريق تقليل إنتاج السائل أو زيادة تدفقه، تُستخدم الأدوية (قطرات أو أقراص). معظم التدخلات الجراحية والليزرية، بما في ذلك استئصال التربيق، وعمليات الترشيح، والتحويلات الأنبوبية، واستئصال الزاوية، واستئصال القزحية، ورأب التربيق بالليزر، واستئصال القزحية بالليزر، تُخفّض ضغط العين عن طريق زيادة تدفقه. تهدف عمليات تدمير الجسم الهدبي إلى تدمير زوائد الجسم الهدبي، مما يقلل من إنتاج السائل داخل العين. ونظرًا لعدم القدرة على التنبؤ بنتائج هذه العمليات من حيث خفض ضغط العين والمضاعفات المرتبطة بها، تُستخدَم عمليات تدمير الجسم الهدبي في النهاية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

دواعي استعمال التدمير الحلقي

عادةً ما يُخصص التدمير الحلقي للجسم الهدبي للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الطبي أو الجراحي. يُستثنى من هذه القاعدة المرضى الذين لا يستطيعون الخضوع للعلاج الجراحي لأسباب طبية أو في الدول النامية. في هذه الدول، حيث يكون العلاج الطبي مكلفًا ونادرًا ما يتوفر، قد يصبح التدمير الحلقي للجسم الهدبي باستخدام الصمام الثنائي، وهو محمول وسهل الاستخدام نسبيًا، العلاج الأول للجلوكوما في المستقبل. تُفيد هذه الإجراءات في تخفيف الألم المصاحب للجلوكوما وفقدان البصر، مما قد يُساعد المريض على تجنب الاستئصال الكامل حتى يتم الكشف عن وجود ورم خبيث بالموجات فوق الصوتية. استُخدمت هذه التقنيات بدرجات متفاوتة من النجاح لعلاج الجلوكوما مفتوحة الزاوية في مراحلها النهائية، والجلوكوما حديثة التوعية، وعمى العين المؤلم، والجلوكوما بعد رأب القرنية النافذ، وإغلاق الزاوية التدريجي، والجلوكوما الأولية والثانوية، والجلوكوما الرضحية، والجلوكوما الخبيثة، والجلوكوما الناتجة عن زيت السيليكون، والجلوكوما الخلقية، والجلوكوما مفتوحة الزاوية شبه العدسية وانعدام العدسة، والجلوكوما مفتوحة الزاوية الثانوية. تشمل العلاجات البديلة التي يمكن استخدامها في هذه الفئات من المرضى إجراءات التنظير باستخدام مضادات الأيض أو تحويلات الأنبوب.

موانع استخدام التدمير الحلقي

هناك موانع قليلة لهذه العمليات. من موانعها المباشرة وجود عدسة بلورية ورؤية جيدة. في هذه الحالات، يجب استخدام علاجات بديلة أولاً. يُعد التهاب القزحية الشديد موانعًا نسبية، نظرًا لحدوث التهاب شديد بعد العملية، لذا يلزم توخي الحذر الشديد قبلها. مع ذلك، يُعد التهاب القزحية المصاحب للجلوكوما أحد أنواع الجلوكوما الثانوية التي تُعالج بنجاح بالطريقة الموصوفة. في جميع الطرق المذكورة أعلاه، باستثناء التخثير الضوئي الهدبي بالمنظار، يلزم تعاون المريض، وقد يُشكل غيابه موانعًا.

طرق التدمير الحلقي

تُستخدم عدة طرق لتدمير الدورة الدموية: التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة (CPC) بدون تلامس، والعلاج بالتبريد الهدبي، والتخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة بالتلامس، والتخثير الضوئي الهدبي عبر الحدقة، والتخثير الضوئي الهدبي بالتنظير الداخلي. إذا لم يتم الوصول إلى مستوى الضغط المطلوب، يمكن تكرار هذه التدخلات عدة مرات حسب الحاجة، عادةً بفاصل شهر واحد.

التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة بدون تلامس

يُستخدم ليزر النيوديميوم YAG لإجراء هذه العملية. في السابق، كان يُستخدم ليزر ثنائي أشباه الموصلات. كما استُخدم ليزر دقيق. يُعطى تخدير خلف المقلة. يُدخل منظار الجفن في حال عدم استخدام عدسة لاصقة. في بعض الأحيان، تُستخدم عدسة لاصقة طورها بروس شيلدز. تتمثل مزايا هذه العدسة في: وضع علامات على فترات 1 مم لتحديد المسافة إلى الحافة الخارجية للعين بدقة أكبر، ومنع جزء من أشعة الليزر من دخول الحدقة، وتخدير الملتحمة الملتهبة لتقليل الحرق السطحي. على مسافة 1 إلى 3 مم من الحافة الخارجية للعين (الأفضل 1.5 مم)، تُطبق 8-10 حروق على مدى 180-360 درجة، مع تجنب خطوط الطول عند الساعة 3 و9، حتى لا تتخثر الشرايين الهدبية الخلفية الطويلة وبالتالي لا تسبب نخرًا في الأجزاء الأمامية. تستخدم طاقة تتراوح بين 4 و8 جول. يُركز شعاع الليزر على الملتحمة، ولكن يُشتت بحيث يقع تأثيره بالضبط على عمق 3.6 مم تحت سطح الملتحمة، ويمتص الجسم الهدبي معظم الطاقة. بشكل عام، كلما ارتفعت مستويات الطاقة المستخدمة، زاد الالتهاب.

التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة

تُعد هذه التقنية حاليًا الوسيلة الأكثر شيوعًا لجراحة تدمير الجسم الهدبي. يستخدم الإجراء مسبارًا ليزريًا شبه موصلًا صغيرًا نسبيًا (مسبار G؛ شركة IRIS Medical Instruments, Inc.، ماونتن فيو، كاليفورنيا). كما يُستخدم ليزر Nd:YAG و ليزر الكريبتون في جراحة CPC عبر الصلبة بالتلامس.

الطريقة: يُعطى المريض تخديرًا خلف المقلة، ويُدخل منظار جفن. يكون المريض في وضعية الاستلقاء على ظهره. يُوضع الطرف الأمامي للمسبار على الحافة.

بفضل تصميم مسبار الجاذبية، تصل الطاقة فعليًا إلى نقطة تبعد 1.2 مم عن الحافة. نفّذ 30-40 تطبيقًا بقوة 1.5-2 واط لمدة 1.5-2 ثانية بزاوية 360 درجة، مع تجنب موضعي الساعة 3 و9. في حال سماع صوت فرقعة، خفّض الطاقة بمقدار 0.25 فولت لمنع حدوث التهاب أكثر حدة وتكوين نزف دموي.

العلاج بالتبريد الدائري

في هذه التقنية، يُبرَّد مسبار بقطر 2.5 مم في النيتروجين السائل إلى -80 درجة مئوية. ثم يُوضع على بُعد حوالي 1 مم من الحافة الخلفية للدماغ لمدة 60 ثانية. يُجرى العلاج في 2-3 أرباع، مع أربع جلسات علاج بالتبريد لكل ربع، باستثناء موضعي الساعة 3 و9.

التخثير الضوئي الهدبي عبر الحدقة

يتم توجيه موجة مستمرة من ليزر الأرجون باستخدام مجهر حيوي. تعتمد هذه الطريقة على التأثير المباشر لطاقة الليزر على النتوءات الهدبية بدلاً من التأثير القسري من خلال هياكل أخرى مثل الملتحمة والصلبة. لتصوير نتوءات الجسم الهدبي، يلزم استخدام منشور غولدمان، وانحناء الصلبة، واستئصال القزحية القطاعي الكبير. تتراوح أقطار نقاط تأثير الليزر بين 50 و100 ميكرومتر، وطاقتها بين 700 و1000 ميلي واط، ومدة كل تأثير 0.1 ثانية. يتم اختيار كمية الطاقة المستخدمة لإحداث ابيضاض في الأنسجة. تُعالج كل نتوء مرئي بهذه الطريقة. عيب هذه الطريقة الرئيسي هو صعوبة التصوير.

التخثير الضوئي الهدبي بالمنظار

تُجرى هذه التقنية في غرفة العمليات تحت تأثير التخدير الموضعي خلف المقلة. هناك طريقتان مختلفتان: عبر الحافة الطرفية، ومن خلال الجزء المسطح. في الطريقة الحافة الطرفية، تُوسّع حدقة العين إلى أقصى حد، ويُجرى شقّ بطول 2.5 مم تقريبًا باستخدام مِبضع القرنية، ويُدخل لاصق لزج بين العدسة والقزحية حتى الوصول إلى النتوءات الهدبية. من خلال شقّ واحد، يُمكن معالجة النتوءات بزاوية 180 درجة. لمعالجة النتوءات المتبقية بزاوية 180 درجة، يجب إجراء شقّ ثانٍ مقابل الأول. بعد اكتمال معالجة النتوءات، يُغسل اللاصق اللزج ويُخاط الجرح بشريط نايلون 10-0. كما يُمكن إجراء عملية استخراج الساد بالتزامن مع هذا الإجراء.

يُجرى تخثير الصورة الهدبية بالمنظار عبر الجزء المستوي فقط لدى المرضى الذين يعانون من انعدام العدسة أو شبه انعدام العدسة. يُجرى شق نموذجي في الجزء المستوي على بُعد 3.5-4.0 مم من الحافة، ثم تُجرى استئصال الجسم الزجاجي الأمامي، ويُدخل منظار ليزر. إذا كانت هناك حاجة لعلاج أكثر من 180 زائدة، يُجرى شقان. تُخاط شقوق الصلبة بخيوط فيكريل 7-0. يحتوي منظار الليزر على موصل فيديو، ودليل ضوئي، وموصل ليزر في مسبار داخلي بقياس 18 أو 20.

يتميز المسبار ذو العيار 20 بمجال رؤية 70 درجة وعمق بؤري يتراوح بين 0.5 و15 مم. أما المسبار ذو العيار 18، فيتميز بمجال رؤية 110 درجات وعمق بؤري يتراوح بين 1 و30 مم. يتصل المسبار بكاميرا فيديو، ومصدر ضوء، وشاشة فيديو، وجهاز تسجيل فيديو. يتصل بموصل الليزر ليزر ثنائي أشباه الموصلات بطول موجي 810 نانومتر. تُستخدم إشعاعات ليزر تتراوح قوتها بين 500 و900 ميلي واط لمدة تتراوح بين 0.5 و2 ثانية لإحداث التبييض النهائي وتجعد كل نتوء هدبي. في حال سماع صوت فرقعة أو صوت انفجار فقاعات، يجب تقليل مدة و/أو قوة التعرض. يُجري الجراح العملية الجراحية، ويراقب أفعاله عبر شاشة فيديو.

الرعاية بعد الجراحة

تستخدم جميع هذه العلاجات الجلوكوكورتيكويدات موضعيًا وتحت كبسولة تينون لتخفيف الالتهاب الذي يصيب جميع المرضى. أحيانًا، تُوصف قطرات الأتروبين. أما بالنسبة للألم، فتُستخدم المسكنات ويُوضع الثلج.

مضاعفات تدمير الدورة الدموية

أخطر هذه المضاعفات هو انخفاض ضغط الدم المزمن، الذي يؤدي إلى تقرحات جلدية، والتي تصيب 8-10% من المرضى، والتهاب الملتحمة الودي، وهو أقل شيوعًا. يعاني حوالي 50% من المرضى من ألم شديد، وقد يستمر من عدة ساعات إلى عدة أسابيع، وعادةً ما يزول الألم بعد يومين إلى ثلاثة أيام من العملية. يُخفف الألم بتناول المسكنات ووضع الثلج.