عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم

العمليات التضخمية في بطانة الرحم (EHP) هي تكاثر مرضي منتشر أو بؤري (سماكة) للمكونات الغدية والنسيجية للغشاء المخاطي في الرحم مع تلف سائد في الهياكل الغدية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

يُمكن حدوث تضخم بطانة الرحم في أي عمر، لكن تواتر حدوثه يزداد بشكل ملحوظ مع اقتراب سن اليأس. ووفقًا لمعظم العلماء، تُعتبر تضخم بطانة الرحم من مسببات سرطان بطانة الرحم نفسه. يتطور تضخم بطانة الرحم البسيط دون خلل في النمو إلى سرطان في 1% من الحالات، بينما يتطور الشكل السليلي دون خلل في النمو إلى سرطان بنسبة أكبر بثلاث مرات. يتطور تضخم بطانة الرحم البسيط غير النمطي دون علاج إلى سرطان في 8% من المريضات، بينما يتطور تضخم بطانة الرحم غير النمطي المعقد إلى سرطان في 29% من المريضات.

أكثر أنواع تضخم بطانة الرحم شيوعًا هو السلائل، التي تصيب مريضات أمراض النساء بنسبة تصل إلى 25%. غالبًا ما تُكتشف سلائل بطانة الرحم في مرحلتي ما قبل انقطاع الطمث وما بعده. تتحول سلائل بطانة الرحم إلى أورام خبيثة في 2-3% من الحالات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب عمليات فرط تنسج بطانة الرحم

في أغلب الأحيان، تُشخَّص حالات فرط تنسج بطانة الرحم لدى النساء ذوات مستويات مرتفعة من الإستروجين، مهما كان مصدره. ويزيد ارتفاع مستويات الإستروجين لدى النساء اللواتي يتناولن العلاج الهرموني التعويضي (HRT) من خطر الإصابة بفرط تنسج بطانة الرحم. ويُعتبر عقار تاموكسيفين فعالاً في علاج مرضى سرطان الثدي، إلا أن استخدامه يزيد من خطر الإصابة بفرط تنسج بطانة الرحم.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض عمليات فرط تنسج بطانة الرحم

المظاهر السريرية الرئيسية لتضخم بطانة الرحم هي نزيف الرحم ، والذي غالبًا ما يكون غير دوري على شكل نزيف رحمي، ونادرًا ما يكون نزيفًا طمثيًا. أحيانًا، تكون سلائل بطانة الرحم بدون أعراض، خاصةً بعد انقطاع الطمث.

نظرًا لأن الأساس الممرض لعمليات تضخم بطانة الرحم هو انقطاع التبويض، فإن الأعراض الرئيسية لدى المرضى في سن الإنجاب هي العقم ، وعادة ما يكون أوليًا.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

إستمارات

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من عمليات تضخم بطانة الرحم: فرط تنسج بطانة الرحم، وأورام بطانة الرحم، وفرط تنسج غير نمطي (الورم الغدي).

في عام ١٩٩٤، اعتمدت منظمة الصحة العالمية تصنيفًا لفرط تنسج بطانة الرحم، استنادًا إلى توصيات أبرز أطباء أمراض النساء وعلماء الأمراض، يشمل فرط التنسج دون خلل في الخلايا، وفرط التنسج مع خلل في الخلايا (فرط تنسج بطانة الرحم غير النمطي أو الورم الغدي). في كل مجموعة، يُميز فرط التنسج البسيط عن المعقد، اعتمادًا على شدة العمليات التكاثرية في بطانة الرحم.

سليلة بطانة الرحم هي تكوين حميد يشبه الورم ينشأ من الطبقة القاعدية لبطانة الرحم. السمة التشريحية المميزة للسليلة هي قاعدتها، أو "السويقة". وحسب التركيب النسيجي، تنقسم سليلة بطانة الرحم إلى سلائل غدية (وظيفية أو قاعدية)، وغدية ليفية، وليفية، وغدية. تتميز السلائل الغدية بتكاثر مكثف للغدد وظهارتها مع نشاط انقسامي مرتفع نسبيًا. تُعتبر السلائل الغدية حالات سرطانية سابقة. السلائل الغدية هي الأكثر شيوعًا في فترة الإنجاب، والغدية الليفية - لما قبل انقطاع الطمث وما حوله، والليفية الغدية والليفية - لما بعد انقطاع الطمث.

في فترة الإنجاب وقبل انقطاع الطمث من حياة المرأة، يمكن تحديد السلائل البطانية الرحمية كشكل مستقل من الناحية النسيجية على خلفية فرط تنسج بطانة الرحم ومع وجود غشاء مخاطي طبيعي في مراحل مختلفة من الدورة الشهرية.

عادةً ما تكون سلائل بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث وحيدة، وقد تظهر على خلفية غشاء مخاطي ضامر. في فترة ما بعد انقطاع الطمث، قد تصل سلائل بطانة الرحم أحيانًا إلى أحجام كبيرة وتمتد إلى ما وراء عنق الرحم، مُحاكيةً بذلك سليلة عنق الرحم.

إن مفهوم "الانتكاس" لسليلة بطانة الرحم غير مقبول إذا لم يتم استخدام التحكم بالمنظار الرحمي مسبقًا أثناء إزالة سليلة بطانة الرحم، لأن كشط الغشاء المخاطي للرحم بدون تنظير الرحم قد يترك أنسجة متغيرة مرضيًا.

من وجهة نظر مورفولوجية، يشمل سرطان بطانة الرحم فرط التنسج مع خلل التنسج (فرط التنسج غير النمطي) والأورام الحميدة الغدية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص عمليات فرط تنسج بطانة الرحم

بالإضافة إلى طرق الفحص المقبولة عمومًا، هناك نقطة مهمة وهي تحديد الأمراض المصاحبة وتقييم حالة الكبد والجهاز القلبي الوعائي (CVS) والجهاز الهضمي (GIT)، حيث أن هذا مهم عند اختيار طريقة العلاج، وخاصة تعيين العلاج الهرموني.

تشمل الطرق الرئيسية لتشخيص تضخم بطانة الرحم في المرحلة الحالية الفحص الخلوي لسائل من تجويف الرحم، والموجات فوق الصوتية عبر المهبل، والتصوير بالموجات فوق الصوتية المائية، وتنظير الرحم. ومع ذلك، لا يمكن التأكد من التشخيص نهائيًا إلا بعد الفحص النسيجي لبطانة الرحم، والذي يتم إجراؤه عن طريق كحت تشخيصي منفصل للغشاء المخاطي للرحم.

يُنصح بإجراء فحص خلوي لعينة من تجويف الرحم كاختبار فحص لأمراض بطانة الرحم وتحديد حالتها الديناميكية في ظل العلاج الهرموني. تسمح هذه الطريقة بتحديد شدة التغيرات التكاثرية، لكنها لا تعطي فكرة واضحة عن بنيتها المرضية.

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل طريقةً قيّمةً لتشخيص تضخم بطانة الرحم، نظرًا لغنى معلوماته، وسهولة استخدامه، وعدم ضرره على المريضة. يتيح هذا الفحص تقييم حالة بطانة الرحم، بالإضافة إلى حالة عضلة الرحم، وتحديد وجود العضال الغدي والورم العضلي الرحمي. كما يُجرى لتحديد حجم المبايض وتقييم وظائفها.

يعتمد تشخيص فرط تنسج بطانة الرحم بالموجات فوق الصوتية على اكتشاف تضخم أمامي خلفي في صدى الرحم المتوسط (M-echo) مع زيادة في الكثافة الصوتية. عند النساء في فترة الحيض، يجب تقييم سمك صدى الرحم المتوسط وفقًا لمرحلة الدورة الشهرية. يُفضل إجراء الدراسة بعد الحيض مباشرةً، عندما يُشير سمك صدى الرحم المتوسط إلى رفض كامل للطبقة الوظيفية لبطانة الرحم، وتُعتبر زيادة الحجم الأمامي الخلفي لصدى الرحم المتوسط على طوله بالكامل، أو موضعيًا، حالة مرضية. من المستحيل التمييز بين فرط تنسج بطانة الرحم الغدي والتضخم غير الطبيعي بالموجات فوق الصوتية.

إذا لم تتجاوز فترة ما بعد انقطاع الطمث 5 سنوات، يُعتبر سمك M-echo الذي يصل إلى 5 مم طبيعيًا. أما بعد انقطاع الطمث لأكثر من 5 سنوات، فيجب ألا يتجاوز سمك M-echo 4 مم (مع بنية متجانسة). تتراوح دقة تشخيص تضخم بطانة الرحم بالموجات فوق الصوتية بين 60% و70%.

يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية المائية تحسين نتائج التشخيص بشكل ملحوظ. تُظهر صورة الموجات فوق الصوتية لسلائل بطانة الرحم تشوهات بيضاوية، أقل استدارة في بنية صدى الرحم (M-echo) وتجويف الرحم، مع زيادة كثافة الصدى. تنشأ صعوبات تشخيصية مع السلائل الغدية في بطانة الرحم، والتي تتخذ شكل ورقة أو مسطحًا في تجويف الرحم، ولا تؤدي إلى زيادة سماكة صدى الرحم (M-echo). من حيث التوصيل الصوتي، فهي قريبة من بطانة الرحم المحيطة. يتيح تسجيل إشارات الصدى الملونة أثناء فحص دوبلر في بنية التشوه التمييز بين السلائل والالتصاقات داخل الرحم، وبين جلطات الدم لدى النساء في فترة الحيض، ولكن لا يتم دائمًا تحديد تدفق الدم في السلائل أثناء رسم خريطة دوبلكس ملونة. يتراوح محتوى المعلومات في الموجات فوق الصوتية عبر المهبل لسلائل بطانة الرحم بين 80 و90%. يمكن أن يؤدي تباين تجويف الرحم أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية المائية إلى زيادة القدرات التشخيصية للموجات فوق الصوتية. يسمح فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وخزعة بطانة الرحم بتشخيص GPE بنسبة 98٪.

تبلغ القيمة المعلوماتية لتنظير الرحم في تشخيص تضخم بطانة الرحم 63-97% (حسب نوع تضخم بطانة الرحم). يُعد تنظير الرحم ضروريًا قبل كشط الغشاء المخاطي للرحم لتوضيح طبيعة المرض وموقعه، وبعده للتحكم في دقة إزالة الأنسجة. يتيح تنظير الرحم تقييم حالة جدران الرحم بصريًا، وتحديد وجود العضال الغدي، والأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية، وغيرها من الأمراض. لا يمتلك تضخم بطانة الرحم غير النمطي معايير تنظيرية مميزة، وتشبه صورة تنظير الرحم تضخم الغدد الكيسي العادي. في حالات تضخم بطانة الرحم غير النمطي الشديد، يمكن تحديد أورام غدية سليلة الشكل بلون أصفر باهت أو رمادي.

يعد الفحص النسيجي لكشطات الغشاء المخاطي للرحم الطريقة النهائية لتشخيص العمليات التضخمية في بطانة الرحم.

[ 26 ]

علاج او معاملة عمليات فرط تنسج بطانة الرحم

يتمثل العلاج للنساء في مختلف الأعمار في وقف النزيف، واستعادة وظيفة الدورة الشهرية خلال فترة الإنجاب أو الوصول إلى سن اليأس في سن أكبر، وكذلك منع تكرار عملية تضخم الثدي.

علاج تضخم بطانة الرحم لدى المرضى في سن الإنجاب

يعتبر العلاج الهرموني أحد الطرق التقليدية لعلاج تضخم بطانة الرحم.

تشير انتكاسات تضخم بطانة الرحم إلى عدم كفاية العلاج أو وجود عمليات هرمونية نشطة في المبايض، مما يتطلب توضيح حالتها، بما في ذلك طرق التشخيص البصري (الموجات فوق الصوتية، تنظير البطن، خزعة المبيض). يسمح غياب التغيرات المورفولوجية في المبايض بمواصلة العلاج الهرموني بجرعات أعلى من الأدوية. من الضروري استبعاد العامل المُعدي كسبب محتمل للمرض وعدم فعالية العلاج الهرموني.

إذا لم يُجدِ العلاج الهرموني نفعًا، أو في حال انتكاس فرط تنسج بطانة الرحم دون وجود خلل في النمط، يُنصح باستئصال بطانة الرحم. يمكن إجراء استئصال بطانة الرحم بطرق مختلفة: باستخدام مُخثِّرات أحادية وثنائية القطب، والليزر، والبالونات. الشروط اللازمة لإجراء الاستئصال: عدم رغبة المرأة في الإنجاب مستقبلًا، وأن تكون فوق سن 35 عامًا، وأن ترغب في الحفاظ على الرحم، وأن لا يتجاوز حجم الرحم 10 أسابيع من الحمل. لا تُعتبر الأورام الليفية الرحمية موانعًا لاستئصال بطانة الرحم؛ فإذا لم يتجاوز حجم أي من العقد 4-5 سم، فإن وجود عضال غدي يُفاقم نتائج العملية.

إن تكرار فرط تنسج بطانة الرحم غير النمطي في المرضى في سن الإنجاب هو مؤشر لإجراء فحص متعمق واستبعاد متلازمة تكيس المبايض.

العلاج في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وما حوله

تشمل المرحلة الأولى من العلاج تنظير الرحم مع كحت تشخيصي منفصل للغشاء المخاطي للرحم. يعتمد اختيار العلاج الإضافي على البنية المورفولوجية لبطانة الرحم، والأمراض النسائية والتناسلية المصاحبة. كما يُحدد اختيار الدواء الهرموني، وبرنامج العلاج، ومدته، حسب الحاجة إلى الحفاظ على انتظام الدورة الشهرية (حتى سن الخمسين) أو انقطاعها المستمر.

في حالة تكرار فرط تنسج بطانة الرحم دون خلل في النمط، واستحالة العلاج الهرموني بسبب أمراض خارج تناسلية مصاحبة، يُنصح بإجراء جراحة تنظير الرحم - استئصال بطانة الرحم. يُعد تكرار فرط تنسج بطانة الرحم، بالإضافة إلى وجود هذا المرض مع الورم العضلي الرحمي و/أو العضال الغدي لدى المريضات في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وما حوله، مؤشرات على التدخل الجراحي (استئصال الرحم).

علاج ما بعد انقطاع الطمث

يُنصح بإجراء كحت تشخيصي منفصل مع تنظير الرحم للمرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بأمراض بطانة الرحم، والتي تم اكتشافها أثناء الفحص. في حالة اكتشاف فرط تنسج بطانة الرحم حديثًا لدى النساء بعد انقطاع الطمث، يُنصح بوصف العلاج الهرموني.

في حالة فرط تنسج بطانة الرحم غير النمطي بعد انقطاع الطمث، من الضروري اتخاذ قرار فوري بإجراء عملية جراحية جذرية - استئصال الرحم الشامل. في حالة وجود أمراض خارج تناسلية شديدة وزيادة خطر العلاج الجراحي، يُسمح بالعلاج طويل الأمد بالأدوية الهرمونية الموضحة في الجدول 3.

على خلفية العلاج الهرموني، فمن المستحسن التوصية بأدوية حماية الكبد ومضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية بجرعات طبيعية.

يُعدّ تكرار فرط تنسج بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث مؤشرًا للتدخل الجراحي: استئصال بطانة الرحم بالمنظار أو استئصال الرحم مع ملحقاته. ويُقبل بتر الرحم فوق المهبل مع ملحقاته (في حال عدم وجود أمراض عنق الرحم).

الطريقة الرئيسية لعلاج مريضات سلائل بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث هي استئصال السليلة المستهدفة. لا يمكن استئصال سليلة بطانة الرحم جذريًا (مع استئصال الطبقة القاعدية من موقع السليلة) إلا باستخدام معدات تنظير الرحم. في استئصال السليلة، يمكن استخدام كل من الأدوات التنظيرية الميكانيكية وتقنية الجراحة الكهربائية، بالإضافة إلى الليزر. يُنصح باستئصال السليلة بالجراحة الكهربائية أثناء تنظير الرحم في حالة السلائل الليفية والجدارية في بطانة الرحم، وكذلك في حالة السلائل البطانية المتكررة.

بعد إزالة السلائل الغدية والليفية الغدية من بطانة الرحم، يُنصح بوصف العلاج الهرموني. يعتمد نوع العلاج الهرموني ومدته على البنية المورفولوجية للسليلة والأمراض المصاحبة لها.

العلاج الهرموني لأورام بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث

تحضير	غدية ليفية، سلائل ليفية	السلائل الغدية
نوريثيستيرون	5 ملغ/يوم لمدة 6 أشهر	10 ملغ/يوم لمدة 6 أشهر
هيدروكسي بروجسترون كابروات	250 ملغ مرة واحدة في الأسبوع لمدة 6 أشهر	250 ملغ مرتين في الأسبوع لمدة 6 أشهر
ميدروكسي بروجسترون	10-20 ملغ/يوم لمدة 6 أشهر	20-30 ملغ/يوم لمدة 6 أشهر

مزيد من الإدارة

يجب أن تخضع مريضات فرط تنسج بطانة الرحم للمراقبة في الصيدلية لمدة عامين على الأقل بعد توقف العلاج الهرموني؛ وفي حالة فرط التنسج غير النمطي (في حال العلاج الهرموني)، يجب أن تكون فترة المراقبة في الصيدلية 5 سنوات على الأقل. يُعدّ إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض والفحص الخلوي للشفط كل 6 أشهر أمرًا إلزاميًا. تبلغ حساسية خزعة بطانة الرحم باستخدام جهاز Pipelle 99% لتشخيص سرطان بطانة الرحم، و75% لفرط تنسج بطانة الرحم لدى النساء بعد انقطاع الطمث. في حال اكتشاف أي مرض من خلال الموجات فوق الصوتية والفحص الخلوي، يُنصح بإجراء تنظير الرحم وكحت تشخيصي منفصل للغشاء المخاطي للرحم مع الفحص النسيجي للكشطات. يُشكل تكرار حدوث فرط تنسج بطانة الرحم أساسًا لمراجعة أساليب العلاج. إذا تلقت المريضة العلاج الهرموني بشكل كامل، فيجب طرح مسألة الاستئصال (في حالة عدم وجود أمراض في المبايض) أو استئصال الرحم.

تواجه المريضات اللواتي خضعن لجراحة استئصال بطانة الرحم أو استئصالها صعوبات في إدارة حالتهن، حيث قد تظهر بعد ذلك التصاقات بطانة الرحم في تجويف الرحم. يجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لهؤلاء المريضات من قبل أخصائية ماهرة في تفسير علامات التصاقات بطانة الرحم بالموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، فإن وجود إفرازات دموية لدى هؤلاء المريضات يُعدّ مؤشرًا لإجراء تنظير الرحم وكحت تشخيصي منفصل لغشاء بطانة الرحم المخاطي في مؤسسة نسائية متخصصة.

توقعات

مع اتباع النهج التفاضلي الصحيح لإدارة المرضى الذين يعانون من عمليات تضخم بطانة الرحم، تتراوح فعالية العلاج من 80٪ (مع العلاج الهرموني) إلى 90-100٪ (مع استئصال بطانة الرحم) في المرضى بعد انقطاع الطمث.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]