الورم العضلي الرحمي

الورم العضلي الرحمي هو ورم حميد يعتمد على الهرمونات ويتطور من الطبقة العضلية للرحم.

يتكون الورم من ألياف عضلية ملساء، بالإضافة إلى نسيج ضام. النسيج العضلي هو نسيج الورم، والنسيج الضام هو النسيج السدى. يصاحب نمو هذا النوع من الأورام فرط استروجين مطلق أو نسبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

يُعد هذا الورم من أكثر أورام الأعضاء التناسلية الأنثوية شيوعًا. يُكتشف لدى 10-27% من مريضات أمراض النساء، وخلال الفحوصات الوقائية، يُكتشف لأول مرة لدى 1-5% من الخاضعات للفحص.

بعد مرور 50 عامًا، تتطور الأورام الليفية لدى 20% - 80% من النساء.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأسباب الأورام العضلية الرحمية

السبب الدقيق للأورام الليفية الرحمية غير واضح. ومع ذلك، يُعتقد أن الخلل الهرموني والسمنة والاستعداد الوراثي يلعب دورًا في تطور المرض.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض الأورام العضلية الرحمية

للورم الليفي الرحمي أعراض متعددة الأشكال، وتعتمد على عمر المريضة، ومدة المرض، وموقع الورم وحجمه، ونوعه المورفولوجي، بالإضافة إلى الأمراض التناسلية والخارجية المصاحبة. في 42% من الحالات، تتطور الأورام دون أعراض لفترة طويلة.

خطر التحول الخبيث للأورام الليفية الرحمية منخفض جدًا - يتراوح بين 0.25% و0.75% (في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث - 2.6% و3.7%). في الوقت نفسه، غالبًا ما تصاحب هذه الأورام سرطان بطانة الرحم (4% و37%)، والغدد الثديية (1.3% و5.7%)، والبنكرياس (حتى 16.5%).

ترتبط الأعراض ارتباطًا وثيقًا بموقع العقدة الليفية الرحمية وحجمها ومعدل نمو الورم. تظهر الأعراض الأولى للورم الليفي الرحمي في معظم الحالات بين سن الخامسة والثلاثين والأربعين، حيث يبدأ إنتاج الهرمونات الجنسية في الجسم بالانخفاض خلال هذه الفترة. في المراحل المبكرة، قد تكون بعض أشكال المرض بدون أعراض.

المميزات الرئيسية:

• نزيف الرحم؛
• فترات الحيض الثقيلة والممتدة؛
• ألم الشد والضغط في أسفل البطن؛
• تشعيع الألم في منطقة أسفل الظهر والأطراف السفلية؛
• كثرة التبول؛
• إمساك؛
• الهبات الساخنة؛
• فقر الدم.
• ألم،
• نزيف،
• خلل في وظائف الأعضاء المجاورة،
• نمو الورم.

تحدث رغبة متكررة في التبول إذا اتجه الورم نحو المثانة، ضاغطًا عليها. يرتبط نمو الورم نحو المستقيم بالإمساك، مما يضغط على تجويفه ويسبب احتباس البراز. من المهم أيضًا الانتباه إلى أعراض الأورام الليفية الرحمية الثانوية. وتشمل هذه الأعراض الدوخة والصداع وتدهورًا عامًا في الصحة، وغالبًا ما يرتبط بفقر الدم الناتج عن انخفاض مستويات الهيموغلوبين وخلايا الدم الحمراء، وقد يكون ألم القلب مصدر قلق، وقد يحدث أيضًا انزعاج وألم أثناء الجماع.

ألم

عادةً ما يكون الألم موضعيًا في أسفل البطن وأسفل الظهر. يصاحب الورم العضلي الليفي تحت الصفاق ألمٌ مستمر، وينتج عن تمدد الصفاق و/أو انضغاط ضفائر الأعصاب الحوضية. غالبًا ما يرتبط الألم الشديد والمستمر بالنمو السريع للورم. يحدث الألم الحاد بشكل رئيسي عند انقطاع تدفق الدم إلى الورم، مما قد يؤدي إلى ظهور صورة سريرية لحالة بطنية حادة. يصاحب الألم التشنجي أثناء الحيض توطين الورم تحت المخاطية، ويشير إلى تاريخ طويل من العملية المرضية. في الوقت نفسه، يمكن أن يكون سبب الألم لدى مريضات الورم العضلي الليفي الرحمي أمراضًا في أعضاء أو أجهزة أخرى: التهاب المثانة، التهاب القولون، بطانة الرحم، التهاب الزوائد الرحمية، التهاب الأعصاب من أصول مختلفة، إلخ.

نزيف

يُعدّ النزيف أكثر أعراض الورم العضلي الرحمي شيوعًا. يُعدّ الحيض الغزير والمطول (غزارة الطمث) من الأعراض الشائعة لتمركز الورم تحت المخاطية. ويعود سببه إلى انخفاض توتر الرحم، وزيادة مساحة سطح الطمث، بالإضافة إلى الخصائص الهيكلية للأوعية الدموية التي تُغذي العقد العضلية تحت المخاطية (حيث تفقد هذه الأوعية الغشاء البريتوني، مما يزيد من نفاذيتها ويقلل في الوقت نفسه من نشاطها الانقباضي عند تضرر سلامة الأوعية). يُعدّ النزيف الرحمي اللادوري (غزارة الطمث) أكثر شيوعًا لتمركز الورم بين العضلات وتحت الصفاق، ولكن السبب الأكثر شيوعًا له هو التغيرات المرضية المصاحبة في بطانة الرحم.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

خلل في وظائف الأعضاء المجاورة

عادةً ما تُلاحظ تغيرات في وظائف الأعضاء المجاورة مع وجود العقد تحت الصفاق، وعنق الرحم، وبين الأربطة، و/أو أحجام أورام كبيرة نسبيًا. تُسبب العقد الموجودة أمام الرحم ضغطًا على المسالك البولية، وتُسهم في ضعف التبول، مع تكوّن لاحق لمو الحالب، ومو الكلية، والتهاب الحويضة والكلية؛ وتُعقّد الأورام خلف عنق الرحم عملية التغوط. ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يكون سبب خلل وظائف الأعضاء المجاورة ورم ليفي رحمي صغير؛ ويُفسّر ذلك بالآليات الشائعة لتغذية الجهازين التناسلي والبولي، ودورة الدم واللمف، بالإضافة إلى العلاقات التشريحية والجينية بين أعضاء هذين الجهازين.

نمو الورم

غالبًا ما يُحدد نمو الورم الليفي الرحمي المسار السريري للمرض. ينمو الورم ببطء، ولكن هناك أيضًا زيادة سريعة في حجمه. يعني النمو السريع للأورام زيادة في معاييرها على مدار عام أو فترة أقصر بمقدار يُعادل خمسة أسابيع من الحمل. قد يكون سبب النمو السريع للأورام هو تسارع عمليات الانتشار في أنسجة الورم، وتحوله إلى ورم خبيث. من الممكن زيادة حجم الرحم مع تطور وذمة العقدة بسبب اضطراب إمدادها بالدم.

ورم ليفي رحمي تحت المخاطية

من أكثر علامات تكوّن الورم العضلي تحت المخاطي شيوعًا نزيف الرحم. يمكن ملاحظته أثناء الدورة الشهرية وما بينها. قد يكون هناك ألم تقلصي أثناء الدورة، وفي حالات نادرة جدًا قد لا يظهر بأي شكل من الأشكال. لا علاقة لكمية الدم المنبعثة بحجم التكوين العقدي. كما تشمل علامات الورم العضلي تحت المخاطي حالة فقر الدم لدى المريضة، والتي تتميز بضعف عام وشحوب الجلد، مصحوبًا بفقدان دم غزير، سواء أثناء الدورة الشهرية أو بينها.

إستمارات

يمكن تصنيف الأورام الليفية الرحمية حسب التركيب النسيجي، والنوع المورفولوجي، وكذلك حسب عدد وموقع العقد الليفية.

وفقا للتركيب النسيجي للورم، يتم التمييز بين ما يلي: الورم العضلي السليم - ورم يتطور في المقام الأول من أنسجة العضلات؛ الورم العضلي الليفي - ورم من النسيج الضام؛ الورم العضلي الليفي الغدي - ورم من الأنسجة الغدية في المقام الأول.

وفقًا للنوع المورفولوجي، واعتمادًا على الحالة الوظيفية لعناصر العضلات، يتم التمييز بين ما يلي:

• بسيطة (تضخم عضلي حميد، لا يوجد انقسامات)؛
• متكاثرة (تحتفظ الخلايا السرطانية ببنية طبيعية، ومع ذلك، بالمقارنة مع الورم العضلي الرحمي البسيط، فإن عددها لكل وحدة مساحة أعلى بكثير، ولا يتجاوز عدد الانقسامات 25٪)؛
• الأورام اللحمية (الأورام التي تحتوي على بؤر متعددة لتكاثر العناصر العضلية مع عدم انتظام، يصل عدد الانقسامات إلى 75٪).

وفقا لموقع العقد العضلية يتم التمييز بين الأنواع التالية:

• تحت المصلية - تقع البؤر بشكل رئيسي تحت الصفاق على سطح الرحم؛
• داخل الجدار - مع وجود العقد الموجودة في سمك عضلة الرحم؛
• تحت المخاطية أو تحت المخاطية - مع وجود عقد عضلية موضعية تحت بطانة الرحم وتعطل شكل تجويف الرحم؛
• داخل الصبغة - توجد بؤر في سمك الرباط العريض للرحم، مما يؤدي إلى تغيير تضاريس الأوعية الدموية والحالبين الرحميين؛
• تتميز أورام عنق الرحم بموقع منخفض للورم في منطقة عنق الرحم والبرزخ الرحمي.

لا يتم تزويد العقد العضلية بالأوعية الدموية بشكل كافٍ، حيث يمر معظمها عبر كبسولة النسيج الضام.

تعتمد درجة نمو الأوعية على موقع العقد. تتميز العقد داخل الجدار بسويقة وعائية واضحة؛ بينما تفتقر العقد تحت المصلية إلى الأوعية الدموية؛ أما العقد تحت المخاطية فلا تحتوي على سويقة وعائية. أما في العقد العضلية، فتظهر الأوعية مستقيمة، ضعيفة التفرع، وتفتقر إلى الظهارة الخارجية. كل هذا يُهيئ لعمليات نخرية في الورم، والاحتقان، والدوالي، والتخثر، والنوبات النزفية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

المضاعفات والنتائج

تصاحب المضاعفات المرتبطة بضعف الدورة الدموية في منطقة الورم في معظم الحالات الصورة السريرية لعملية التهابية حادة، حتى تطور البطن الحاد.

1. الوذمة. تكون العقد طرية، شاحبة اللون عند الاستئصال، رطبة ذات سطح متجانس مسطح. يتباعد النسيج الضام وعناصر العضلات عن بعضها البعض بسبب تسرب السوائل، وتخضع لتغيرات تنكسية. تحدث نفس العمليات في جدران الأوعية الدموية. غالبًا ما تكون الأورام العضلية الخلالية عرضة للوذمة. مع تقدم الوذمة، تتشكل تجاويف مليئة بالسوائل. تتعرض ألياف العضلات للتنكس الزجاجي. عندما تتورم العقدة، تصبح زجاجية، وتحدث اضطرابات مختلفة في تغذيتها. تُسمى هذه الأورام الكيسية.
2. نخر العقد. يُلاحظ في 6.8-16% من الحالات. غالبًا ما يُلاحظ في العقد تحت المصلية وتحت المخاطية، وخاصةً أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة. يحدث نخر جاف ورطب وأحمر. يتميز النخر الجاف (التجلطي) بانكماش الأنسجة، وتتشكل تجاويف في المناطق المعرضة للنخر. تحدث هذه التغييرات بشكل رئيسي خلال فترة انقطاع الطمث. يتميز النخر الرطب باللين والنخر الرطب مع تكوين تجاويف تشبه الكيس مليئة بالأنسجة الميتة. يتطور النخر الأحمر (الاحتشاء النزفي) غالبًا أثناء الحمل وفي الأورام العضلية داخل الجدار. تصبح العقدة حمراء أو حمراء بنية، طرية في القوام ورائحتها تشبه السمك الفاسد. مجهريًا - توسع وتجلط الأوردة مع انحلال الدم. المظاهر السريرية لنخر العقدة هي الألم الشديد في أسفل البطن، وأحيانا التشنج، وارتفاع درجة حرارة الجسم، والقشعريرة.
3. التهاب العقد اللمفاوية، والتقيح، والخراج. غالبًا ما تحدث هذه التغيرات نتيجة نخر العقد تحت المخاطية نتيجة عدوى صاعدة. ومن الممكن حدوث تغيرات مماثلة في العقد تحت المصلية وداخل الجدار - عن طريق الدم. وغالبًا ما تكون الأسباب هي العقديات، والمكورات العنقودية، والإشريكية القولونية. وتشمل أعراض تقيح العقدة اللمفاوية الحمى، والقشعريرة، وتغيرات في الحالة العامة، وألمًا في أسفل البطن.
4. رواسب ملحية في العقد. تُلاحظ في البؤر التي خضعت لتغيرات ثانوية. تتشبع بأملاح الفوسفوريك والكربونيك والكبريتات. غالبًا ما تُلاحظ هذه الرواسب على سطح الورم، مُشكّلةً إطارًا كثيفًا من الحجر. من المُحتمل أيضًا تكلس الورم بالكامل.
5. تحول مخاطي. تظهر تغيرات مخاطية. الورم ذو مظهر هلامي مع شوائب صفراء شفافة ضخمة.
6. ضمور العقد اللمفاوية. يُلاحظ انكماش تدريجي للورم وتقلصه. غالبًا ما تحدث هذه التغيرات خلال فترة انقطاع الطمث. من الممكن أيضًا حدوث ضمور مع الإخصاء أو العلاج بالأندروجين.
7. غالبًا ما يُلاحظ فرط تنسج بطانة الرحم بأنواع مختلفة. يُلاحظ فرط تنسج بطانة الرحم الغدي الكيسي في 4% من الحالات، وفرط تنسج بطانة الرحم القاعدي في 3.6%، وتضخم غدي بؤري غير نمطي في 1.8%، وسلائل بطانة الرحم في 10% من الحالات. ووفقًا ليا. ف. بوهمان (1985)، يُلاحظ فرط تنسج غير نمطي في 5.5%، وسرطان غدي في 1.6% من الحالات.

[ 26 ]، [ 27 ]

التشخيص الأورام العضلية الرحمية

التاريخ المرضي. يُعد عمر المريضات من السمات المميزة، حيث يُلاحظ ظهور الورم العضلي الرحمي بشكل أكثر شيوعًا في سن الإنجاب النشط، وقبل انقطاع الطمث؛ واضطرابات الدورة الشهرية، ومتلازمة الألم، وعلامات ضغط على الأعضاء المجاورة.

الحالة النسائية. عند فحص عنق الرحم، من الضروري استبعاد وجود عقد عنق الرحم، أو التهاب عنق الرحم، أو أمراض عنق الرحم، وإجراء تنظير مهبلي.

في حالة وجود ورم ليفي في عنق الرحم، يتم تحديد إزاحة الغشاء المخاطي الخارجي، وزيادة حجم عنق الرحم، وضغطه وتشوهه.

أثناء الفحص المهبلي، من الضروري الانتباه إلى حركة عنق الرحم وحجمه، وحجم وتماسك وخصائص سطح الرحم. لتحديد موقع العقد، من الضروري الانتباه إلى حالة الجهاز الرباطي وموقع الزوائد.

يساعد تشخيص الموجات فوق الصوتية على تحديد الورم بدقة، وموقعه، وحجمه، وتمييز العقد العضلية عن أورام المبيض وغيرها من الأورام في منطقة الحوض. تتضمن المبادئ الحديثة لتشخيص أورام الرحم العضلية تحديد حجم الرحم أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، لأن هذا المؤشر يعكس الحجم الحقيقي للورم بشكل أكثر موضوعية.

حجم الرحم أثناء الفحص الموضوعي والموجات فوق الصوتية

الدورة الشهرية (أسابيع)	فترة الحمل (أسابيع)	الطول (مم)	العرض (مم)	البعد الأمامي والخلفي (مم)	الحجم ( مم2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94,000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	39	62	287,000
12	10	122	95	66	342,000
13	11	135	102	70	365000

يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي لدى مريضات الورم العضلي الرحمي وبطانة الرحم المهاجرة على تحديد موقع العقد، بما في ذلك العقد العنقية، ورصد التغيرات التنكسية. في حالة العقد تحت المصلية، يُمكن تحديد "سويقة" العقدة ونموها المركزي. بالإضافة إلى ذلك، يُظهر التصوير صورة واضحة لعلاقتها بتجويف وجدران الرحم، ويُحدد شكل كبسولة البؤر.

ومن بين الطرق التشخيصية تلعب طرق الفحص التدخلية دورًا رئيسيًا، مثل: فحص الرحم، وتنظير الرحم، وكحت تجويف الرحم التشخيصي.

الفحص. في حالة وجود عقد داخل جدار الرحم وتحت المخاطية، يزداد حجم تجويف الرحم ويكشف عن بروز جدران الرحم عند وجود عقد تحت المخاطية.

كحت تشخيصي. يُجرى لتشخيص تغيرات بطانة الرحم: مراحل الدورة الشهرية، وداء السلائل، والسرطان. عمليًا، لاستبعاد سرطان قناة عنق الرحم، يُجرى كحت تشخيصي منفصل للغشاء المخاطي للرحم وقناة عنق الرحم.

يُعدّ فحص الرحم، وخاصةً كحته، في حالة الورم العضلي الأملس، خطيرًا نظرًا لاحتمالية انتقال العدوى إلى العقد اللمفاوية وتضرر سلامة العقد تحت المخاطية. لذا، يُنصح باستخدام تنظير الرحم على نطاق أوسع.

تنظير الرحم. يُستخدم لتشخيص العقد اللمفاوية تحت المخاطية وتحديد حالة بطانة الرحم.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة الأورام العضلية الرحمية

ينبغي استبعاد أساليب المراقبة الطبية السلبية للمرضى.

يعتمد علاج الأورام الليفية الرحمية على الأعراض وحجم وعدد وموقع العقد الليفية ورغبة المريضة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية والعمر ووجود أمراض مصاحبة وخصائص مسببات الورم وتكوينه وموقع البؤر.

إن مفهوم العلاج المُثبت علميًا هو مزيج من العلاج الجراحي والدوائي. لذلك، ورغم ظهور تقنيات جراحية جديدة (مثل استخدام معدات التنظير الداخلي والليزر والجراحة الكهربائية والتبريدية)، لم يفقد العلاج الهرموني أهميته. يهدف العلاج المحافظ إلى تقليل شدة الأعراض السريرية و/أو حجم الورم. ولهذا الغرض، تُستخدم حاليًا على نطاق واسع مُحفزات الإباضة، والأندروجينات، ومضادات الأندروجين، وناهضات هرمون مُطلق الغدد التناسلية (a-Gn-RH).

يتم وصف ناهضات GnRH (زولاديكس) للمرضى كتحضير قبل الجراحة للغرض التالي:

• تقليل حجم الورم وخلق الظروف الملائمة للتدخل الجراحي؛
• تقليل فقدان الدم المتوقع أثناء العملية الجراحية.

مؤشرات العلاج الجراحي للمرضى هي:

• حجم الورم كبير (أكثر من 14 أسبوعًا من الحمل)؛
• موقع الورم تحت المخاطية، مصحوبًا بفترة حيض طويلة وغزيرة، وفقر الدم؛
• نمو الورم السريع؛
• ورم ليفي تحت الصفاق على قاعدة رقيقة (على "سويقة")؛ ترتبط هذه الأورام بخطر كبير لالتواء قاعدة العقدة والتطور اللاحق لنخرها؛
• نخر العقدة العضلية؛
• خلل في وظائف الأعضاء المجاورة؛
• ورم ليفي رحمي موضعي في المهبل؛
• مجموعة من الأورام مع أمراض أخرى في الأعضاء التناسلية تتطلب التدخل الجراحي؛
• العقم (في الحالات التي ثبت فيها بشكل مقنع أن سبب العقم هو الأورام الليفية الرحمية).

ينقسم العلاج الجراحي إلى جذري، وشبه جذري، ومحافظ. ووفقًا لطبيعة الوصول إلى أعضاء الحوض، تُقسم العمليات إلى بطنية ومهبلية. ويعتمد نطاق التدخل الجراحي على عمر المريضة، والأمراض النسائية المصاحبة (حالة بطانة الرحم، وعنق الرحم، والمبيضين، وقناتي فالوب)، والوظيفة الإنجابية.

وتشمل العمليات الجذرية ما يلي:

• استئصال الرحم؛
• بتر الرحم فوق المهبل.

قد تشمل العمليات شبه الجذرية، والتي يتم بعدها الحفاظ على الوظيفة الشهرية ولكن الوظيفة الإنجابية للمرأة غائبة، ما يلي:

• إزالة تمويل الرحم؛
• بتر مرتفع للرحم.

إلى المحافظين:

• استئصال العقد اللمفاوية (استئصال العضلة العضلية المحافظ)؛
• إزالة العقد تحت المخاطية.

يُجرى استئصال الورم العضلي المحافظ للنساء الشابات الراغبات في الحفاظ على قدرتهن الإنجابية. يُجرى استئصال الورم العضلي المحافظ للأورام تحت المصلية عن طريق فتح البطن والتنظير. أما بالنسبة للأورام تحت المخاطية، فيمكن استئصال الورم العضلي باستخدام تنظير الرحم.

إن العلاج الإشعاعي للأورام الليفية الرحمية له أهمية تاريخية في المقام الأول.

ومن دواعي استخدام العلاج الإشعاعي استحالة استخدام العلاج الجراحي والهرموني.

وتكمن فعالية العلاج الإشعاعي في توقف وظيفة المبيض، ويتجلى ذلك في انخفاض حجم الورم وتوقف النزيف.