الورم الحليمي

تُسبب أمراض فيروسية جلدية متنوعة، بما في ذلك الورم الحليمي، آفات جلدية متنوعة. وتتميز هذه الآفات بظهورها الخارجي، أي بروزها على شكل تكوينات ظهارية حميدة: مسطحة أو حليمية (من اللاتينية rarilla - حلمة، الحليمة + اليونانية oma - ورم).

الأسباب الورم الحليمي

على الرغم من أن أبقراط وصف هذه الآفات الجلدية، إلا أن أصلها الفيروسي - بفضل المجهر الإلكتروني - تم تأكيده أخيرًا بحلول منتصف القرن العشرين. حتى الآن، يوجد أكثر من مئتي نمط جيني مُتسلسل بالكامل من فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) ضمن عائلة الفيروسات الحليمية، وهو فيروس ظهاري خاص بنوع معين (فيروس الورم الحليمي البشري)، ويُسبب ثلث هذه الأنواع على الأقل عدوى فيروس الورم الحليمي في الأعضاء التناسلية. [ 1 ]

حدد علماء الفيروسات خمسة أجناس من فيروس الورم الحليمي البشري، أهمها فيروسات الورم الحليمي ألفا وبيتا وجاما، بنسبة تشابه تتراوح بين 60% و70%. يحتوي كل غلاف فيروسي متعدد الأضلاع على حمض نووي دائري مزدوج السلسلة يحتوي على جينومه، والذي يُطلق ويتكاثر في الخلايا الظهارية المصابة في الجلد والأغشية المخاطية.

ما هو خطر الورم الحليمي؟ إنه مُعدٍ، أي معدٍ: ينتقل حوالي 40 نوعًا من فيروس الورم الحليمي البشري عن طريق الاتصال الجنسي المباشر أو ملامسة الجلد للجلد؛ ومن الممكن أيضًا الإصابة به في المنزل من خلال الأدوات الملوثة بالفيروس.

ولكن حتى هذا ليس هو الشيء الرئيسي. يمكن أن يتكامل الحمض النووي لبعض أنواع فيروس الورم الحليمي البشري مع كروموسومات الخلية، مما يؤدي إلى تحول خبيث للخلايا وتطور السرطان في مواقع مختلفة. تشمل مجموعة المخاطر الأورامية العالية الأنواع التالية من فيروس الورم الحليمي البشري: 16، 18، 31، 33، 33، 35، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68. في بعض الدول الأوروبية، يتجاوز معدل انتشار عدوى فيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة بين النساء 15٪ وبين الرجال 12٪. تمثل أنواع فيروس الورم الحليمي البشري هذه ما يصل إلى 35-45٪ من سرطانات المهبل والبلعوم الفموي. ويرتبط الجزء الأكبر من سرطانات عنق الرحم والقضيب والشرج التناسلي بنوع فيروس الورم الحليمي البشري 16 ونوع فيروس الورم الحليمي البشري 18. [ 2 ]

تم إثبات تورط فيروسات الورم الحليمي في تطور سرطان عنق الرحم، ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا لدى النساء، من قبل عالم الفيروسات الألماني هـ. هاوزن (1936-2023)، الذي حصل على جائزة نوبل عن ذلك. [ 3 ]

تنتمي أنواع فيروس الورم الحليمي البشري ٥، ٨، ٢٦، ٣٠، ٣٩، ٥٣، ٦٦، ٦٧، ٧٠، ٧٣، ٨٢ إلى فئة فيروس الورم الحليمي البشري الذي يُسمى "محتمل التسرطن". ولا تُسبب فيروسات الأنواع ٦، ١١، ٤٢، ٤٣، ٤٤، ٥٤، ٥٥ عادةً تسرطن الأورام الظهارية الحليمية.

طريقة تطور المرض

تصيب فيروسات هذه الفصيلة من الفيروسات الحليمية (Papillomaviridae) خلايا الأغشية المخاطية المتكاثرة (المنقسمة) والظهارة المتقرنة التي تحتوي مصفوفتها خارج الخلية على ألياف كولاجينية من النوع السابع، وتكثر بشكل خاص في خلايا الجلد الحرشفية متعددة الطبقات - الخلايا الكيراتينية. يزيد محتوى الكولاجين العالي من إشارات إنزيم فوسفوإينوزيتيد-3-كيناز (PI3K) الموجود داخل الخلايا البلعمية الجلدية، والذي يُنشّطه فيروس الورم الحليمي. يُنظّم هذا الإنزيم دورة الخلية، ويعزز تكاثرها، ويُقلّل من موت الخلايا المبرمج. بالإضافة إلى ذلك، يُساعد تنشيط PI3K فيروس الورم الحليمي على تجنّب الخلايا المناعية للتعرّف على العدوى (مما يُعطّل المناعة الخلوية الطبيعية).

عند دخوله الخلايا المستهدفة عبر الغشاء البلازمي، يُطلق فيروس الورم الحليمي البشري جينومه، حيث يبقى على شكل دنا نووي خارج الكروموسوم، وهو الإبيزوم المستقل (أو البلازميد)، أي أنه لا يخترق كروموسومات نواة الخلية. داخل الخلايا المصابة، يتضاعف كل جزيء دنا فيروسي عن طريق تضاعف ثيتا ثنائي الاتجاه، وتُحفظ الجينومات وتُنقل إلى الخلايا الوليدة.

ترتبط آلية تطور الورم الحليمي ارتباطًا وثيقًا بكلٍّ من مرحلة دورته الإنتاجية والتمايز النهائي للخلايا الظهارية. يزداد تكاثر الفيروس مع نضوج الخلايا الظهارية، مما يُفسر التصاقه بخلايا الطبقات السطحية من الجلد، ذات القدرة التجديدية الكبيرة.

يؤدي التعبير عن الجينات الفيروسية (نقل رموز أحماضها الأمينية) إلى إنتاج البروتينات الفيروسية بواسطة ريبوسومات الخلايا الظهارية، وتكاثر الفيروس (تكوين كبسولات جديدة)، وانتشار العدوى. بإصابة ظهارة الأغشية المخاطية والظهارة المتقرنة، يُحفز الفيروس تكاثر خلاياها مُشكلاً ورمًا ظهاريًا، وهو في الواقع فرط تنسج ظهاري بؤري. وهذا هو العامل المُسبب لمرض الورم الحليمي الحميد.

ولكن عندما يتكامل الحمض النووي لأنواع فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة المسببة للسرطان مع الحمض النووي الخلوي (المُضمّن في الجينوم البشري)، يحدث تحول خبيث للخلايا المصابة. في هذه الحالة، تعمل بروتينات فيروسية خاصة (تُسمى البروتينات الورمية، وهي ليست موجودة في جميع أنواع فيروس الورم الحليمي البشري) على حجب البروتينات المضادة للأورام (p53 وpRb) وتعطيل دورة الخلية، مما يؤدي إلى انقسام غير منضبط وتكاثر الخلايا الظهارية غير النمطية (المُعدّلة وراثيًا).

إستمارات

اعتمادًا على موقع الآفة، يتم التمييز بين أنواع الورم الحليمي.

أولاً، يُسببه فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 1، وفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 2 ، بالإضافة إلى جينات فيروس الورم الحليمي 4، 7، 22، 27، 29. داء الحليمات الجلدية أو الورم الحليمي الجلدي - تكوّنالثآليل الشائعة، أي الثآليل الشائعة. ويمكن أيضًا تسميتها بالثآليل الفيروسية. [ 4 ]

تؤدي إصابة الخلايا الظهارية بجينات فيروس الورم الحليمي البشري 3، 5، 10، 28 أو 49 إلى ظهور الثآليل المسطحة على الوجه واليدين والجسم.

غالبًا ما يكون مظهر الثآليل الحليمية في الرقبة أشبه بساق متدلية.

في ثلثي حالات الورم الحليمي لدى الأطفال، يكون الورم الحليمي أو فرط تنسج الظهارة البؤري نتيجةً لآفات فيروس الورم الحليمي البشري من النوعين 6 و11. اقرأ المزيد في المنشور " الثآليل عند الأطفال".

عندما تُصيب أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 5، 8، 9، 10، 12، 15، 19، 36 جلد اليدين والساعدين والساقين وأجزاء أخرى من الجسم، قد تتطور حالة نادرة مثل خلل التنسج البشروي الشبيه بالثؤلول أو الثؤلولي (متلازمة ليفاندوفسكي-لوتز). [ 5 ]

الورم الحليمي الجلدي الكارسينويدي، المعروف باسم الورم الحليمي الجلدي الكارسينويدي غوترون (أو غوترون-إيزنلوهر)، هو سرطان ثؤلولي (متقرح)، وهو نوع من سرطان الخلايا الحرشفية في الجلد والأغشية المخاطية ونادرًا ما ينتشر. [ 6 ]

الورم الحليمي التناسلي

تسبب فيروسات الورم الحليمي البشري من مختلف الأنماط الجينية التي تؤثر على الجهاز التناسلي ومنطقة الشرج والتناسلي كتل حميدة مفرطة التكاثر - الثآليل الحادة ، والتي يمكن تعريفها بأنها أورام حليمية أو ثآليل فيروسية أو ثآليل تناسلية. [ 7 ]

تنتج الأورام الحليمية في الفرج والمهبل وعنق الرحم عن أنماط مختلفة من فيروس الورم الحليمي البشري، وتشكل بثورًا حادة عند النساء.

اقرأ المزيد:

• الورم الحليمي العنقي
• ورم عنق الرحم

يتم تشخيص تكوين الأورام الحليمية الصغيرة (نتوءات الغشاء المخاطي الحليمي) في الدهليز المهبلي (الدهليز المهبلي) عند النساء على أنه ورم حليمي دهليزي.

عند الرجال، يحدث الورم الحليمي القضيبي الذي يصيب جذع القضيب، والحشفة، واللجام (اللجام)، والإحليل بسبب العديد من الأنماط الجينية للفيروس، ولكن الأكثر شيوعًا هو فيروس الورم الحليمي البشري من النوعين 6 و11. على الرغم من أنه ليس من غير المألوف أن يتأثر الشخص بفيروس الورم الحليمي البشري بدرجات مختلفة من خطر التحول الخبيث (الأنواع 31، 35، 51، 56).

يؤدي تغير الظهارة إلى تكوّن بثور حادة لدى الرجال. عادةً ما يكون هذا ورمًا حليميًا متعددًا - مع وجود عدة ثآليل تناسلية. من الممكن أن ينمو ليُصبح ورمًا حليميًا عملاقًا من نوع بوشكي-ليفنشتاين، وفي حال عدم العلاج المناسب، تنتشر عملياته المدمرة إلى الهيكل العظمي وأعضاء الحوض، مما يؤدي إلى الوفاة. وفي أكثر من نصف الحالات، يكون الورم الحليمي العملاق خبيثًا.

الورم الحليمي في الرحم والثدي

لا توجد معلومات متوفرة تقريبًا عن الورم الحليمي الرحمي، لكن أطباء أمراض النساء يُشيرون إلى أنه في حال وجود الفيروس في عنق الرحم، فمن الممكن أن ينتشر إلى تجويف الرحم - إلى بطانة الرحم. ووفقًا لبعض الدراسات، يُكتشف فيروس الورم الحليمي البشري في حالات بطانة الرحم في 24% من الحالات، وفي الأورام الرحمية الخبيثة في حوالي 70%.

الورم الحليمي في الغدة الثديية يقع في قنوات الحليب (القناة اللبنية) - على شكل تكوين حميد من الخلايا الظهارية ذات النوى الليفية الوعائية التي تنمو في تجويف القناة. يُشخصه أطباء الثدي بأنه ورم حليمي داخل القناة أو داخلها، وهو ما يُمثل 5% من الأورام الحميدة في هذا الموقع. [ 8 ]

الورم الحليمي المركزي داخل القناة (عادةً ما يكون كتلة وحيدة خلف الهالة) يقع في قنوات الحليب الكبيرة؛ أما الورم الحليمي المحيطي (عادةً ما يكون متعددًا) فيؤثر على القنوات الطرفية داخل فصوص الثدي وغالبًا ما يتم اكتشافه بالصدفة.

الورم الحليمي في تجويف الفم

يتميز داء الحليمات الفموية الناجم عن الفيروس بظهور تكوين

الأورام الحليمية الحرشفية، أي الثآليل، التي قد تظهر على جذر اللسان وخلفه، وتُشخَّص على أنها ورم حليمي لساني. وتُميِّز نفس أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 6، 7، 11، 16، أو 32 ورم حليمي في الحنك. [ 9 ]

تُصيب الثآليل الفموية الحادة، المرتبطة بالأنماط الجينية لفيروس الورم الحليمي البشري 6 و11 و16 و18، المرضى الشباب والبالغين على حد سواء، وتُعتبر - نظرًا لظهورها غالبًا في نفس الوقت على الأعضاء التناسلية - شكلاً من أشكال فيروس الورم الحليمي البشري المنتقل جنسيًا. وتتميز بوجود عدة آفات من هذا النوع على الحنك الرخو، ولجام اللسان، والغشاء المخاطي للشفتين.

يمكن أن تسبب أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 13 و 32 حالة ورمية حميدة بدون أعراض في تجويف الفم تتميز بحطاطات متعددة بيضاء إلى وردية اللون تتراجع تلقائيًا بمرور الوقت دون علاج.

الورم الحليمي اللثوي، على شكل ورم حليمي حرشفي الخلايا في اللثة، هو تكوّن حميد، بدون أعراض، وناشئ عن نمو خارجي على الغشاء المخاطي؛ ويمكن أن يصيب مناطق متعددة من تجويف الفم. كما يمكن أن يحدث تكوّن مرضي على الظهارة التي تُشكّل جدار الجيب اللثوي: تتكاثر خلاياها الظهارية بسرعة، وتتميز أنسجتها بالهشاشة وكثرة الفراغات بين الخلايا، مما يُسهّل اختراق الفيروس عبر الغشاء القاعدي. وكما تُظهر الممارسة السريرية، تُعدّ اللثة الموقع الأكثر شيوعًا لعدوى فيروس الورم الحليمي البشري، مع خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في البلعوم الفموي (مع فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16). [ 10 ]

يصيب فيروس الورم الحليمي أنسجة منطقة البلعوم الفموي - الجيوب اللوزية (تجاويف الغشاء المخاطي في اللوزتين الحنكية)، وكذلك اللوزتين اللسانية، مما يسبب مرض الورم الحليمي في اللوزتين.

الورم الحليمي التنفسي

الورم الحليمي الحنجري ، ويُعرف أيضًا باسم الورم الحليمي الحنجري، [ 11 ] الورم الحليمي التنفسي المتكرر، أو الورم الحليمي الشقوقي الصوتي، يحدث غالبًا بسبب فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 6 والنوع 6 والنوع 11 (على الرغم من أن الفيروسات من النمط الجيني 16 و18 و31 و33 قد تكون مرتبطة). إنه مرض نادر تتشكل فيه الأورام الحليمية على طول الجهاز التنفسي (البلعوم الفموي والحنجرة والبلعوم) والجهاز الرئوي (القصبة الهوائية والشعب الهوائية والرئتين) والجهاز الهضمي العلوي (المريء). اعتمادًا على عمر البداية، هناك نوعان من المرض: الورم الحليمي الشبابي، الذي يحدث في مرحلة الطفولة، والورم الحليمي الحنجري البالغ.

يُعدّ الورم الحليمي المتكرر في البلعوم والحنجرة لدى الأطفال حالة نادرة وخطيرة: يمكن أن يؤدي الورم الحليمي إلى تضيق مجرى الهواء مع تغيرات في الصوت أو انسداده. ويحتاج معظم المرضى المصابين بهذه الحالة إلى عمليات جراحية متكررة للحفاظ على سالكية مجرى الهواء.

يُسبب النمطان 6 و11 من فيروس الورم الحليمي البشري تكوّن أورام حليمية رئوية حرشفية الخلايا (ذات نواة ليفية وعائية مغطاة بظهارة) حميدة - الورم الحليمي الرئوي. ويُشير المتخصصون إلى أن هذا المرض يُصيب بشكل رئيسي الأطفال الذين تنتقل إليهم العدوى من أمهات مصابات أثناء الولادة المهبلية.

نادرًا ما يتم ملاحظة التحول الخبيث في آفات فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16 و18 و31.

الورم الحليمي في أماكن أخرى

الورم الحليمي في المثانة - الورم الحليمي الظهاري المقلوب (المرتبط بنوعي فيروس الورم الحليمي البشري 6 و11) أو ورم رينغر - هو ورم نادر غير جراحي يصيب الظهارة البولية المبطنة للمثانة، وتقل نسبة انتشاره عن 1% بين أورام هذا الموقع. يُسمى الورم الحليمي المقلوب لأن الخلايا الظهارية المفرطة التنسج تنبت نحو الأسفل في الأنسجة الداعمة الأساسية. [ 12 ]

الورم الحليمي الحرشفي للمريء، على شكل كتلة واحدة تشبه الثؤلول - الورم الحليمي المريئي - يتطور في الجزء الأوسط أو البعيد منه عند الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 58. وهو ورم ظهاري نادر للغاية في هذه المنطقة. [ 13 ]

عندما تتضرر الخلايا الظهارية للجلد في منطقة الفتحة الخارجية للمستقيم (فتحة الشرج) بواسطة فيروس الورم الحليمي البشري 6، 11، 21، 42، 44، وما إلى ذلك. مع ظهور الثآليل الشرجية التناسلية، يتم تشخيص داء الحليمات الشرجية. [ 14 ]

الورم الحليمي الجفني هو ورم حليمي يصيب الملتحمة ، أي الغشاء المخاطي الداخلي للجفون. وقد يصيب أيضًا الممرات الأنفية.

مزيد من المعلومات في المقال - الأعراض والأمراض التي يسببها فيروس الورم الحليمي البشري

التشخيص الورم الحليمي

يتم إجراء التشخيص (الذي يبدأ بفحص المرضى وجمع التاريخ المرضي) من قبل المتخصصين - أطباء الجلد وأطباء الجلد والتوليد وأمراض النساء وأطباء الأنف والأذن والحنجرة - اعتمادًا على موقع الورم الحليمي.

للتأكد من وجود الفيروس (وتحديد نوعه الجيني) فإن إجراء الفحوصات المخبرية أمر إلزامي، اقرأ المزيد:

• اختبارات فيروس الورم الحليمي البشري
• عدوى فيروس الورم الحليمي البشري: الكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري (النمط الجيني لـ PCR)

يتم إجراء خزعة الجلد مع الفحص النسيجي للخزعة، وتحليل مسحة عنق الرحم عن طريق اختبار بابانيكولاو (اختبار PAP)، وعلم الخلايا العنقية، وما إلى ذلك.

تشمل التشخيصات الآلية في الأمراض الجلدية فحص الجلد بالمنظار والموجات فوق الصوتية؛ وفي أمراض النساء - تنظير المهبل، والموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض والرحم، والتصوير الشعاعي للثدي؛ وفي طب الأنف والأذن والحنجرة - تنظير الحنجرة، إلخ.

تشخيص متباين

يجب أن يستبعد التشخيص التفريقي: الورم الحليمي المعدي، الشامة الثؤلولية (الشامة المحدبة الثؤلولية)، التقرن الدهني (الثؤلول الدهني والشيخوخي، القرنية)، الشكل الثؤلولي لمرض دارير وايت، فرط التقرن العدسي، مرض فيجل، التقرن البوروكيراتيني الثؤلولي، الورم الحليمي الحليمي للجلد (تكوين حميد للغدد العرقية)، الورم اللمفي المحدود السطحي، الورم القاعدي، الثآليل التناسلية الواسعة (تشبه الثآليل) في المرحلة الثانوية من مرض الزهري، الحليمات الشعرية - الحطاطات اللؤلؤية للقضيب.

تجدر الإشارة إلى أن مصطلح "الورم الحليمي" يظهر في أسماء الأشكال التصنيفية غير المرتبطة سببيًا بفيروس الورم الحليمي البشري، أي أنه ليس ورمًا حليميًا فيروسيًا، بل هو إشارة إلى بروز صغير كثيف على الجلد، وذلك بترجمة الكلمة اللاتينية "رابيلا" (الحلمة). في طب الأمراض الجلدية، تُسمى العُقيدات على الجلد ذات القوام الكثيف "حطاطات": مشتقة من الكلمة اللاتينية "بابولا" (الانتفاخ).

لذا فإن داء الحليمات في الصدفية يشير إلى متلازمة البشرة مع زيادة في طول وعرض الحليمات في الطبقة الحليمية أو الحليمية من الجلد (الحلمات الجلدية)، والتي تقع مباشرة أسفل البشرة وتتكون من نسيج ضام فضفاض.

هناك مرض مجهول السبب يُسمى الورم الحليمي اللمفاوي، ويتمثل في ظهور حطاطات عديدة على ظهر القدمين وأصابعهما وساقيهما، مما يُعطي البشرة مظهرًا ثؤلوليًا؛ كما يُصاحبه سماكة عامة في الجلد (سماكة الجلد). تُعتبر هذه التغيرات الجلدية نتيجةً لركود لمفي طويل الأمد، أي ضعف تدفق الليمف في الأطراف السفلية. يُطلق الخبراء على هذا المرض اسم داء الفيل الثؤلولي في الساقين، وهو شكل نادر من الوذمة اللمفية المزمنة المصحوبة بتضخم جلدي.

لكن الورم الحليمي الشبكي البرقوقي - متلازمة غوجيرو-كارتو (مرض) أو تقرن الجلد الأحمر الشبكي البرقوقي غوجيرو-كارتو - ينجم عن خلل في عملية تقرن الجلد. من بين أسباب تطوره: العدوى بفطريات من جنس الملاسيزية؛ عدوى الجلد ببكتيريا من جنس ديتزيا - فطريات شعاعية هوائية موجبة الجرام (داء ديتزيا الحليمي)؛ التعرض للأشعة فوق البنفسجية، إلخ.

علاج او معاملة الورم الحليمي

يرد وصف تفصيلي لطرق علاج الورم الحليمي، والأدوية المستخدمة في العلاج الدوائي (الأسماء، وأشكال الإطلاق، وطرق استخدامها) في المنشورات التالية:

• علاج فيروس الورم الحليمي البشري
• مراهم للأورام الحليمية
• مرهم لعلاج الثآليل
• تحاميل فيروس الورم الحليمي البشري
• نظرة عامة على العلاجات الفعالة للثآليل الحادة
• علاج الثآليل
• مراهم الثآليل

يمكن للأطباء وصف دورات من إجراءات العلاج الطبيعي المختلفة، على سبيل المثال، يتم استخدام العلاج بالأوزون لعلاج الورم الحليمي في الحنجرة، أو تجويف الفم، أو مهبل الرحم (في النفخات) أو في حالة الورم الحليمي على الجلد المكشوف (في شكل تطبيقات).

تُستخدم العلاجات الشعبية لعلاج فيروس الورم الحليمي البشري. على سبيل المثال، يُنصح باستخدام عصير بقلة الخطاطيف أو الثوم، أو معجون صودا الخبز، وغيرها على الأورام الحليمية والثآليل. كما يُمكن استخدام مستخلص الصبار لعلاج الورم الحليمي، لما يحتويه من مواد فعالة بيولوجيًا لها تأثيرات مضادة للأكسدة ومضادة للالتهابات وشفائية.

يُجرى العلاج الجراحي للتخلص نهائيًا من الثآليل والورم الحليمي والثآليل. بالإضافة إلى الجراحة الاستئصالية (باستخدام الأدوات التقليدية)، تُجرى إزالة الثآليل الحادة بالتخثير الكهربائي، وجراحة الموجات الراديوية، والتدمير بالليزر أو النيتروجين السائل.

يتوفر لقاح سيرفاريكس للوقاية من الورم الحليمي البشري (HPV) من النمطين 16 و18. يحمي لقاح جارداسيل-4 من أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 16 و18 و6 و11، بينما يحمي جارداسيل-9 من أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 6 و11 و16 و18 و31 و33 و45 و52 و58. يمكن إعطاء لقاح فيروس الورم الحليمي البشري للفتيات والنساء من سن 9 إلى 45 عامًا، وللأولاد والرجال من سن 9 إلى 26 عامًا.