التطعيم بالحالات الصحية

الأمراض العصبية

الأمراض العصبية التقدمية - استسقاء الرأس غير المعوض، والضمور العصبي العضلي، والأمراض التنكسية، وآفات الجهاز العصبي المركزي في العيوب الأيضية الخلقية - هي موانع لاستخدام لقاح DPT نظرًا لخطر حدوث نوبات، ولكن يمكن أخذها في الاعتبار من حيث التطعيم بـ Infanrix أو ADS عند استقرار الحالة. يمكن تطعيم الأطفال المصابين باستسقاء الرأس بعد شهر واحد من تعويض الحالة (يتم ذلك بشكل متحفظ أو جراحي). لتحديد تطور المرض، يُحال الطفل إلى طبيب أعصاب في عمر شهر إلى شهرين، ولكن طبيب الأطفال هو من يقرر مسألة التطعيم. في الحالات المشكوك فيها، يتعلق الإعفاء فقط بمكون السعال الديكي، ويتم إعطاء لقاح IPV و ADS و HBV في الوقت المناسب. كما يُمنع استخدام لقاح DPT في حالة وجود تاريخ من النوبات غير المصحوبة بالحمى. ويتم فحص هؤلاء الأطفال للكشف عن الصرع، وإعطائهم التطعيمات بعد التأكد من التشخيص على خلفية العلاج بمضادات الاختلاج.

يتم تطعيم مرضى التصلب المتعدد خلال فترة الشفاء باللقاحات المعطلة (باستثناء لقاح التهاب الكبد B).

يُعطى الأطفال الذين لديهم تاريخ من النوبات المصحوبة بحمى لقاح DPT بالتزامن مع الباراسيتامول (15 ملغ/كغ 3-4 مرات يوميًا لمدة يوم أو يومين). أما الأطفال الذين تُصنف حالتهم على أنها "استعداد للتشنج"، فيُلقَّحون كالمعتاد، ربما على خلفية العلاج بالمهدئات والجفاف (انظر أدناه).

الأعراض العصبية المستقرة والمتراجعة (متلازمة داون، الشلل الدماغي، عواقب الإصابات، إلخ): في حال عدم وجود نوبات صرع مصحوبة بحمى، يُلقَّح الأطفال وفقًا للجدول الزمني، بما في ذلك أثناء العلاج الذي يصفه طبيب الأعصاب. يمكن إعادة وصف مُدِّرات البول (تريامبور، دياكارب) للأطفال الذين تلقوا ما يُسمى بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الكلى قبل يوم واحد من التطعيم وبعده بيوم أو يومين.

في حالة زيادة التهيج العصبي، يمكن وصف مهدئ (نبات الناردين، ممزوج بالسترال) خلال فترة التطعيم. يُطعّم الأطفال المصابون بالتهاب السحايا بالمكورات السحائية في موعد لا يتجاوز ستة أشهر بعد الشفاء. أما الأطفال المصابون بأمراض نفسية خارج الفترة الحادة، والذين يعانون من تخلف عقلي، فلا يحتاجون إلى تحضير دوائي للتطعيم.

حساسية

إن الرأي القائل بأن اللقاحات "مُسببة للحساسية" خاطئ، فهي عمليًا لا تُحفز زيادة ثابتة في مستوى IgE وإنتاج أجسام مضادة محددة له. جميع اللقاحات المدرجة في التقويم تحتوي على مستضدات أقل بكثير مما كانت عليه قبل 30-40 عامًا، وذلك بفضل تنقيتها الأفضل. يعاني بعض الأشخاص من حساسية تجاه مكونات اللقاح، مما قد يُسبب ردود فعل فورية.

• الأمينوغليكوزيدات - لقاحات ضد الحصبة والحصبة الألمانية والنكاف؛
• بياض بيض الدجاج - لقاحات الحصبة والنكاف من صنع أجنبي، لقاحات الإنفلونزا، لقاح الحمى الصفراء؛
• الجيلاتين - لقاح جدري الماء؛
• خميرة الخباز - لقاحات ضد التهاب الكبد B.

عند جمع التاريخ المرضي، لا يُستَشف وجود ردود الفعل فحسب، بل طبيعتها أيضًا؛ فمن الخطورة تطعيم الأطفال الذين يُصابون فقط بتفاعل تأقي (بلقاح الحصبة الأجنبي والتريفاسين المُنتَج في مزارع خلايا أجنة الدجاج) (أي الذين يُعانون من صدمة أو وذمة وعائية كوينكيه) فورًا تقريبًا (على سبيل المثال، يُصاب الطفل بصدمة أو تورم في الشفة أو الحنجرة فورًا بعد أول قضمة من منتج يحتوي على بيض). أما الأطفال الآخرون الذين يعانون من فرط الحساسية للبيض، فيُلقَّحون بالطريقة المعتادة، ولكن فقط في عيادات خارجية. يُحضَّر لقاحا ZIV وZPV الروسيان على بيض السمان الياباني، ونادرًا ما تحدث تفاعلات تفاعلية مع بروتين الدجاج، وإن كانت واردة.

لا يتم إعطاء لقاحات الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية للأشخاص الذين يعانون من ردود فعل تحسسية شديدة للأمينوغليكوزيدات، والتي يجب مناقشتها قبل التطعيم، على الرغم من أن هذه التفاعلات نادرة.

يجب تطعيم الأطفال الذين يعانون من حساسية تجاه مكونات اللقاح، إن أمكن، بلقاحات خالية من مسببات الحساسية. تُوصف مضادات الهيستامين للأطفال الذين لا يعانون من ردود فعل تحسسية؛ وفي السنة الأولى من العمر، يُستخدم دواء زيرتك (سيتيريزين) فقط من أدوية الجيل الثاني والثالث. أما الأشخاص الذين لديهم استعداد لهذه التفاعلات (مثل التهاب الكبد الفيروسي ب لدى طفل يعاني من حساسية تجاه خميرة الخباز) فيُطعّمون بالتزامن مع العلاج بالستيرويدات (بريدنيزولون فموي بجرعة 1.5-2 ملغ/كغ/يوم).

عند الأطفال الذين يعانون من الحساسية، فإن خطر حدوث ردود فعل تحسسية ومرض المصل عند إعطاء أمصال مضادة للكزاز أو الدفتيريا أعلى بكثير (حتى 15٪) من التحصين النشط باستخدام السموم، وهو ما يشكل حجة مهمة لصالح التحصين النشط في الوقت المناسب.

التهاب الجلد التأتبي (قشرة الحليب، الطفح الجلدي النُّمُّولي أو المِغْصِب، التهاب الحفاضات، بالإضافة إلى التهاب الجلد الدهني، التهاب الجلد النيس) - يُعطى التطعيم خلال فترة الهدأة (الكاملة أو الجزئية)، في المرحلة شبه الحادة من المرض. يُسبب إعطاء اللقاحات زيادة مؤقتة في الأعراض التحسسية بنسبة 7-15%، والتي يُمكن إزالتها بسهولة باستخدام مضادات الهيستامين. غالبًا ما يرتبط ظهور الطفح الجلدي بعد التطعيم بأخطاء غذائية. يُعطى تطعيم هؤلاء الأطفال بالكامل مع اتباع نظام غذائي مضاد للحساسية (عادةً خالٍ من منتجات الألبان)، وعلاج موضعي (بما في ذلك المراهم التي تحتوي على الستيرويدات أو بيميكروليموس - إليديل) ومضادات الهيستامين قبل يوم أو يومين من التطعيم، وبعد 3-4 أيام منه.

الإكزيما الحقيقية. يُعطى التطعيم خلال فترة الهدأة بعد زوال الطفح الجلدي الحاد، والرشح، والتهاب الجلد. قد يستغرق الأمر أحيانًا عدة أشهر لتحقيق الهدأة - كاملة أو جزئية. مع ذلك، يمكن تطعيم هؤلاء الأطفال بالكامل، وغالبًا في السنة الأولى من العمر. لا يمنع الحفاظ على مناطق التحزز (التهاب الجلد العصبي) من إعطاء اللقاحات (باستثناء بعض الحالات الجلدية). تُوصف مضادات الهيستامين قبل التطعيم بثلاثة إلى أربعة أيام، ويُكثف العلاج الموضعي (بما في ذلك مراهم الستيرويد) لمدة تتراوح بين خمسة وسبعة أيام بعد التطعيم. تُتبع نفس الأساليب لتطعيم الأطفال الأكبر سنًا المصابين بالتهاب الجلد العصبي غير النشط.

يتم تطعيم الأطفال المصابين بالشرى ووذمة كوينكي خلال فترة الهدوء.

تُخفى حساسية الجهاز التنفسي لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر بالتهاب القصيبات أو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي على خلفية الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة (ARVI)، ويُلقَّحون كما هو الحال بعد أي مرض حاد بالكامل. إذا استمر الانسداد الخفيف بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع، يُعطى التطعيم بالتزامن مع إعطاء مُنشِّطات بيتا (مثل استنشاق جرعات من سالبوتامول أو بيرودوال، جرعة واحدة، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا) أو يوفيلين فمويًا بجرعة 4 ملغ/كغ، ثلاث مرات يوميًا. أما الأطفال الذين لديهم تاريخ مرضي من الانسداد، وخاصةً إذا كان لدى والديهم حساسية، فيُلقَّحون كمرضى الربو القصبي.

الربو القصبي. تُعطى اللقاحات في حالة هدأة المرض، واستقرار الحالة مهم، وليس مدة النوبة أو درجة ضعف وظائف الجهاز التنفسي. يمكن زيادة العلاج الأساسي (بما في ذلك الستيرويدات المُستنشقة) ومُضادات بيتا أو الثيوفيلين بنسبة 30-50% خلال فترة التطعيم؛ ويُطعّم الأطفال الذين يتلقون الستيرويدات الجهازية وفقًا للقواعد الموضحة أدناه.

يتحمل مرضى حمى القش التطعيمات بشكل جيد؛ ولا يؤثر انخفاض التحسس النوعي بعدها على مستوى الأجسام المضادة النوعية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أمراض القلب وأمراض النسيج الضام

يتم تطعيم الأطفال الذين يعانون من عيوب خلقية في القلب وعدم انتظام ضربات القلب عند الوصول إلى الحد الأدنى من الاضطرابات الديناميكية الدموية، بما في ذلك على خلفية أدوية القلب، والأطفال الذين يعانون من الروماتيزم وأمراض القلب المكتسبة الأخرى - خلال فترة الهدوء.

يُنصح بتطعيم الأطفال المصابين بأمراض النسيج الضام الجهازية في مرحلة هدأة المرض بالتزامن مع العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (أسبوعان قبل التطعيم وستة أسابيع بعده). أما الأطفال الذين يتلقون جرعات صيانة من مُثبِّطات الخلايا، وكذلك الأطفال الذين يعانون من هدأة المرض لأكثر من عام، فيُطعَّمون دون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يحتاج الأطفال في هذه الفئة تحديدًا إلى لقاحات ضد عدوى المكورات الرئوية والإنفلونزا، والتي يتحملونها جيدًا، على الرغم من المخاوف بشأن إدخال لقاح غريبول المُزوَّد ببولي أوكسيدونيوم.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التهاب الكبد المزمن

يُلقَّح مرضى التهاب الكبد المزمن، بمن فيهم المصابون بتليف الكبد في مراحله الأولى، في حالة هدأة أو انخفاض نشاط إنزيم ناقلة الأمين (الحد الأدنى الممكن لنشاط إنزيم ناقلة الأمين). حتى مع هدأة قصيرة (من شهر إلى ستة أشهر)، يتحملون لقاح DPT أو لقاح ADS-M جيدًا، وتكون زيادة إنزيمات الكبد، إن وُجدت، ضئيلة وقصيرة الأمد. يُعدُّ تطعيم هؤلاء المرضى فعالاً مناعيًا. من المهم تطعيم مرضى CHB وCHC ضد التهاب الكبد A، وتطعيم مرضى CHC ضد التهاب الكبد B أيضًا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أمراض الكلى

يُلقَّح الأطفال المصابون بالتهاب الحويضة والكلية خلال فترة التعافي بالتزامن مع العلاج المضاد للبكتيريا. مع فترة تعافي مدتها 4 أشهر، لم يُسبِّب لقاح ADS-M أي آثار جانبية، وكانت الاستجابة المناعية كافية.

يجب تطعيم الأطفال المصابين بالتهاب كبيبات الكلى المزمن على خلفية هدأة المرض مع الحد الأدنى من نشاط العملية (مع مراعاة شروط كبت المناعة)، حتى مع جرعة منخفضة من الستيرويدات (1 ملغم/كغم/يوم من بريدنيزولون). مع مدة هدأة لمدة 6 أشهر. لم تُلاحظ أي علامات تفاقم بعد إعطاء ADS-M، وكانت الاستجابة المناعية كافية. يُعدّ وجود التهاب الكبد الفيروسي ب حتى في مرحلة مبكرة أمرًا مرغوبًا فيه للغاية، مما يسمح، إذا لزم الأمر، بتأمين غسيل الكلى. في هؤلاء الأطفال، يساعد مسار سلس من فيروس التهاب الكبد الفيروسي القهقري في تحديد إمكانية التطعيم. الخبرة في تطعيم الأطفال المصابين بأمراض الكلى الخلقية محدودة، ومن الضروري، أولاً وقبل كل شيء، التركيز على درجة تعويض وظائف الكلى. تُعطي تطعيمات الأطفال المصابين بأمراض الكلى ضد عدوى المكورات الرئوية والإنفلونزا نتائج جيدة، كما توصي منظمة الصحة العالمية بتطعيمهم ضد عدوى المستدمية النزلية ب وجدري الماء.

التليف الكيسي، أمراض الرئة الالتهابية المزمنة

يُلقَّح هؤلاء الأطفال وفقًا للبرنامج الكامل في فترة خالية من التفاقم، بما في ذلك أثناء العلاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية وغيرها من العلاجات (باستثناء مثبطات المناعة). ويُنصح هؤلاء المرضى بشكل خاص بتلقي لقاحات الحصبة والإنفلونزا.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

أمراض الغدد الصماء

مرضى السكري أكثر عرضة للعدوى، ولديهم عدد من الخصائص المناعية. لدى من تلقوا التطعيم قبل ظهور أعراض السكري نسبة أعلى من السلبية المصلية تجاه فيروس شلل الأطفال من النوع 3، وانخفاض أسرع في مستويات الأجسام المضادة للدفتيريا، وانخفاض في مستويات الأجسام المضادة للحصبة والنكاف. حتى لدى المرضى الذين سبق لهم الإصابة بالحصبة، لا تُكتشف الأجسام المضادة في 11% من الحالات. وقد رُفع الحظر على تطعيم مرضى السكري، والذي كان قائمًا حتى أوائل التسعينيات (بسبب حالات فردية من النخر والعدوى في موضع الحقن، وتطور الحماض الكيتوني مع عدم الاستقرار الأيضي)، بعد أن أثبت التطعيم فعاليته وأمانه في مرحلة التعويض عن داء السكري.

يتم تطعيم مرضى السكري مع الأخذ بعين الاعتبار خطر الإصابة باعتلال الشحم في:

• حالة مرضية، نسبة السكر في الدم أثناء الصيام لا تزيد عن 10 مليمول/لتر؛
• الحد الأدنى من سكر الدم اليومي (لا يزيد عن 10-20 جرامًا يوميًا)؛
• إدرار البول الطبيعي، وعدم وجود أجسام الكيتون في البول؛
• مراقبة معايير استقلاب السكر في فترة ما بعد التطعيم.

بالنسبة لمرضى السكري، فإن الوقاية من النكاف مهمة بشكل خاص، وكذلك التهاب الكبد الوبائي أ، والإنفلونزا، والعدوى بالمكورات الرئوية، والتي هي خطيرة بشكل خاص.

متلازمة الغدة الكظرية التناسلية. العلاج التعويضي بالبريدنيزولون، وفي شكله المُهدر للملح - وكذلك أسيتات ديوكسي كورتيكوستيرون، والذي يتلقاه هؤلاء المرضى طوال حياتهم، لا يُسبب تثبيطًا للمناعة ولا يتعارض مع التطعيم بأي لقاحات. عند الضرورة، تُزاد جرعة الستيرويدات.

يتم تطعيم الأطفال الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية واضطرابات النمو الجنسي وأمراض الغدد الصماء الأخرى، في غياب علامات نقص المناعة، بجميع اللقاحات على خلفية التعويض المناسب لوظائف الغدد الصماء.

[ 20 ]

أمراض جهاز التخثر

لا يصاحب الهيموفيليا خلل في الجهاز المناعي، بل يرتبط الخطر باحتمالية حدوث نزيف مع الحقن العضلي. أما بالنسبة لالتهابات الدم (التهاب الكبد الوبائي ب)، فإن خطر الإصابة عبر مشتقات الدم أعلى بكثير. لتقليل خطر النزيف، تُعطى اللقاحات تحت الجلد - في ظهر اليد أو القدم، ولكن في حالة لقاحات DPT وHBV وHib، قد يؤدي ذلك إلى انخفاض الاستجابة المناعية. لذلك، تُعطى اللقاحات عضليًا في الساعد؛ حيث يمكن ضغط قناة الحقن ميكانيكيًا بشكل جيد في هذه الأماكن.

يُعدّ إعطاء اللقاحات عضليًا لمريض مصاب بالهيموفيليا آمنًا إذا أُعطي بعد فترة وجيزة من إعطاء عامل التخثر. وينطبق هذا بالطبع فقط على اللقاحات المعطلة، إذ يُمكن للأجسام المضادة الموجودة في هذه المستحضرات أن تُعطّل اللقاحات الحية. تُعطى اللقاحات الحية بعد ستة أسابيع أو أكثر من إعطاء عامل التخثر التالي.

نظراً لتزايد خطر الإصابة بعدوى التهاب الكبد الوبائي ب عبر مشتقات الدم، ينبغي تطعيم مرضى الهيموفيليا في أسرع وقت ممكن. ولأن فيروس التهاب الكبد الوبائي ب أقل مناعةً عند إعطائه تحت الجلد، يُفضل إعطاؤه عضلياً فوراً بعد أول جرعة من عامل التخثر.

غالبًا ما يتطور مرض نقص الصفيحات المناعي (ITP) في السنة الأولى من العمر، مما يمنع إعطاء السلسلة الأولية من التطعيمات؛ وبطبيعة الحال، لا يثار السؤال حول قبولها إلا في مرحلة الهدوء المستقر.

بما أن أكثر من 80% من الأطفال المصابين بالفرفرية المناعية قليلة الصفيحات يتعافين خلال 9-12 شهرًا دون حدوث انتكاسات لاحقة، فيمكن تطعيمهم بلقاحات معطلة (ADS، ADS-M، VHBV) بعد استقرار عدد الصفائح الدموية (يجب إعادة التحليل قبل التطعيم). مع أن الفرفرية المناعية قليلة الصفيحات لا تُدرج عادةً كموانع للقاحات الحية، إلا أنه نظرًا لاحتمالية الإصابة بنقص الصفيحات بعد إعطائها (بما في ذلك ظهور أجسام مضادة ذاتية للصفيحات)، يجب إجراء التطعيم بها بحذر أكبر (بعد فترة زمنية أطول) مقارنةً باللقاحات المعطلة. في هذه الحالات، يُنصح بوصف مضادات الالتهاب ومثبتات الغشاء قبل التطعيم وبعده. إن احتمالية حدوث نقص الصفيحات الدموية المتكرر بعد إعطاء لقاح الحصبة أحادي التكافؤ (بعد MMC) تجعل من الضروري توخي الحذر بشأن التطعيمات المتكررة باللقاحات الحية لمثل هؤلاء الأفراد.

يتم تحديد مسألة تطعيم الأطفال المصابين بمرض البرفرية الصفائحية المناعية المزمنة بشكل فردي.

ينطوي العلاج بمضادات التخثر على خطر النزيف، خاصةً مع إعطاء اللقاحات عن طريق الحقن العضلي، لذا تنطبق عليهم التوصيات المُقدمة لمرضى الهيموفيليا. قد ترتبط لقاحات الكوليرا والحمى الصفراء بانخفاض تخثر الدم، لذا يجب إعطاؤها بحذر لهذه الفئة من المرضى.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

التطعيم والسل

لا يُدرج مرض السل ضمن موانع الاستعمال. يوصي بعض الباحثين المحليين بتطعيم الأطفال الذين تظهر نتائج اختبارات السل لديهم نتائج غير طبيعية، والمصابين بعد إتمام دورة العلاج الكيميائي الوقائي، والمصابين بأشكال أخرى من المرض - في مرحلة العلاج في المصحات، على خلفية العلاج المضاد للانتكاس. يتحمل الأطفال المصابون بالسل جميع لقاحات التقويم والمكورات الرئوية جيدًا، لذا فإن تأخير التطعيم مبرر فقط في الفترة الحادة (الأولية) من المرض. وقد تمت الموافقة على التوصيات التالية:

• تعتبر لقاحات التهاب الكبد الوبائي ب والسموم منخفضة التفاعل عند الأطفال المصابين بالسل ويمكن استخدامها حتى في حالات المشاكل الصحية.
• يعد إعادة التطعيم ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية للأشخاص المصابين بالسل بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي آمنًا وفعالًا.
• لا يسبب إعطاء جرعة معززة من توكسويد ADS-M للأطفال أثناء العلاج في مصحة السل أي آثار جانبية ويؤدي إلى تكوين أجسام مضادة بتركيزات عالية.
• يعد التطعيم ضد الأنفلونزا باستخدام اللقاحات المعطلة للأطفال المصابين بالسل آمنًا ويمكن إجراؤه في أي مرحلة من مراحل العلاج؛ كما أن إدارتها المشتركة مع لقاح Pneumo 23 تقلل من حدوث الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة.
• لا يؤثر تناول الأدوية المضادة للسل على تطور الاستجابة المناعية المحددة ولا يشكل عائقًا أمام التطعيم.