تطعيم الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة

بالنسبة لجميع المصابين بنقص المناعة، تُعتبر اللقاحات الحية فقط التي قد تُسبب المرض خطيرة. تشخيص نقص المناعة سريري، وإن كان يتطلب تأكيدًا مخبريًا.

وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، يتم التمييز بين الأنواع التالية من نقص المناعة:

• أولي (وراثى)؛
• نقص المناعة المرتبط بالأمراض الشديدة (خاصة التكاثر اللمفي والأورام)؛
• تثبيط المناعة بالأدوية والإشعاعات؛
• مرض نقص المناعة المكتسب (الإيدز).

ينبغي الاشتباه بنقص المناعة لدى المرضى المصابين بعدوى بكتيرية أو فطرية أو انتهازية متكررة شديدة. أما الأطفال الذين لا تظهر عليهم هذه الأعراض - بناءً على التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة، والوهن العام، وما إلى ذلك - فلا أساس لتشخيص نقص المناعة، ويُلقَّح هؤلاء الأطفال كالمعتاد. أما مصطلحات "نقص المناعة الثانوي" و"انخفاض التفاعل"، وما إلى ذلك، والتي انتشرت على نطاق واسع في روسيا، وعادةً ما تُشير إلى حالات ما بعد العدوى، فلا تُعتبر مُعادلةً لحالة نقص المناعة؛ ولا يُمكن اعتبار هذا "التشخيص" سببًا للإعفاء من التطعيم.

يعتمد التأكيد المختبري لتشخيص "نقص المناعة" على تحديد معايير مناعية تتجاوز النطاق الطبيعي (وهو نطاق واسع جدًا). في حالة الطفل الذي لا تظهر عليه الصورة السريرية المقابلة، عادةً ما تُكتشف انحرافات في "معايير الحالة المناعية" لا تصل إلى المستويات المميزة لحالة نقص مناعة محددة. لا يمكن أن تُشكل هذه التغيرات في حد ذاتها سببًا لرفض التطعيم. تحدث تقلبات في مستويات الغلوبولين المناعي وعدد الخلايا التائية، وتغيرات في نسبة الخلايا الليمفاوية الفرعية، ونشاط البلعمة، وما إلى ذلك، بشكل طبيعي في أمراض وحالات مختلفة، دون الوصول إلى مستويات دنيا ودون ظهور أعراض سريرية. أهميتها المرضية موضع شك؛ فهي غالبًا ما تعكس تقلبات دورية في المعايير المناعية شديدة الديناميكية أثناء المرض. إن النفقات الباهظة على إنتاج مخططات المناعة لدى الأطفال الذين لا تظهر عليهم أعراض نقص المناعة السريرية غير مبررة، والاستنتاجات "العميقة" المستندة إليها تُشبه أبراج المنجمين.

القواعد العامة لتطعيم الأشخاص المصابين بنقص المناعة

بالنسبة لمرضى نقص المناعة، تُعدّ اللقاحات المعطلة آمنة تمامًا. أما اللقاحات الحية، فهي ممنوعة من حيث المبدأ، على الرغم من أنها تُعطى لمرضى مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

حالات نقص المناعة الأولية

ثبتت زيادة خطر حدوث مضاعفات لدى هؤلاء المرضى عند استخدام اللقاحات الحية. يتمثل هذا في شلل الأطفال المرتبط باللقاح (VAP) عند استخدام لقاح شلل الأطفال الفموي (OPV) والتهاب الدماغ استجابةً للقاح الحصبة لدى الأفراد المصابين بنقص غاما غلوبولين الدم ألفا ونقص غاما غلوبولين الدم، والتهاب BCG المعمم والتهاب العظم BCG لدى الأطفال المصابين بأشكال مشتركة من نقص المناعة، وداء الحبيبات المزمن، وعيوب في نظامي الإنترفيرون واي والإنترلوكين 12. لا تظهر المظاهر السريرية لنقص المناعة لدى حديثي الولادة عند إعطاء لقاح BCG، وغالبًا في عمر 3 أشهر عند إعطاء لقاح شلل الأطفال الفموي (ويرجع ذلك إلى تعويض نقص الغلوبولين المناعي الأمومي بـ IgG الأمومي)؛ ولذلك، فإن الفحص الشامل للأطفال في الأشهر الأولى للكشف عن وجود نقص المناعة ليس مفيدًا، بل غير واقعي عمليًا.

التحصين باللقاحات الحية للأفراد الذين يعانون من نقص المناعة

نوع من نقص المناعة	توقيت إعطاء اللقاحات الحية
نقص المناعة الأولي	لا يتم إعطاء اللقاحات الحية، ويتم استبدال لقاح شلل الأطفال الفموي بلقاح شلل الأطفال المعطل
الأمراض المثبطة للمناعة (الأورام، سرطان الدم)	يتم إعطاء اللقاحات الحية في أوقات الهدوء الفردية
تثبيط المناعة، العلاج الإشعاعي	ليس قبل مرور 3 أشهر على انتهاء العلاج
الكورتيكوستيرويدات (يتم إعطاء جرعات من بريدنيزولون)
عن طريق الفم >2 ملغ/كغ/يوم (>20 ملغ/يوم للوزن الذي يزيد عن 10 كجم) لأكثر من 14 يومًا	شهر واحد بعد الانتهاء من الدورة
نفس الجرعة لمدة أقل من 14 يومًا أو جرعة أقل من 2 ملغ/كغ/يوم (<20 ملغ/يوم)	مباشرة بعد الانتهاء من العلاج
الرعاية الداعمة	على خلفية العلاج الذي يتم إجراؤه
العلاج الموضعي (قطرات العين، قطرات الأنف، الاستنشاق، البخاخات والمراهم، في المفصل)	على خلفية العلاج الذي يتم إجراؤه
عدوى فيروس نقص المناعة البشرية
بدون أعراض - في حالة عدم وجود علامات مخبرية لنقص المناعة	الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية - مع مراقبة الأجسام المضادة بعد 6 أشهر والتطعيم المتكرر في حالة انخفاض المستويات
مع علامات نقص المناعة	يتم توفير الحماية عن طريق الغلوبولين المناعي

الحالات التي تزيد من احتمالية الإصابة بنقص المناعة الأولي (لدى الشخص الذي سيتم تطعيمه أو لدى أحد أفراد الأسرة) هي:

• مرض صديدي شديد، وخاصة المتكرر؛
• التهاب المستقيم، الناسور الشرجي المستقيمي؛
• وجود داء المبيضات المستمر في تجويف الفم (القلاع)، والأغشية المخاطية الأخرى والجلد؛
• الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية؛
• الإكزيما المستمرة، بما في ذلك الإكزيما الدهنية؛
• قلة الصفيحات الدموية؛
• وجود مريض يعاني من نقص المناعة في العائلة.

في الأطفال المصابين بهذه الحالات، من الضروري تحديد محتوى ثلاث فئات من الغلوبولينات المناعية؛ ويُحتمل وجود نقص مناعي عندما تكون مستويات الغلوبولينات المناعية لفئة واحدة على الأقل أقل من الحد الأدنى للمستوى الطبيعي. إن انخفاض نسبة الغلوبولينات Y إلى أقل من 10% في الكسور البروتينية في الدم يسمح بالاشتباه في نقص المناعة الخلطي. تُستخدم اختبارات الجلد باستخدام التوبركولين (لدى الملقحين بلقاح BCG) والكانديدين لتقييم حالة نقص الخلايا التائية؛ ويتطلب فقدان النتائج السلبية إجراء المزيد من الفحوصات. ويُؤكد تشخيص داء الحبيبات المزمن باختبار باستخدام التترازوليوم الأزرق أو ما شابه.

لا يتم إعطاء لقاح BCG للمواليد الجدد في العائلات التي يوجد بها أطفال يعانون من أي علامات نقص المناعة، أو الأطفال الذين ماتوا بسبب مرض غير مشخص.

لحماية الأطفال المصابين بنقص المناعة الأولي من الحصبة في حالة الاتصال بأشخاص مرضى، يتم استخدام الغلوبولين المناعي البشري (عادة ما يتلقى هؤلاء الأطفال العلاج البديل بالغلوبولين المناعي، الذي يحميهم من العدوى).

يُلقَّح الأطفال المصابون بنقص المناعة الأولي بجميع اللقاحات المعطلة، بما في ذلك تلك التي تُعطى علاجًا ببدائل الغلوبولين المناعي. ونظرًا لأن العديد منها يُسبب استجابة مناعية منخفضة، يُنصح بتحديد مستويات الأجسام المضادة بعد سلسلة التطعيمات الأولية، وإعطاء جرعات إضافية عند الضرورة. لا توجد أي استجابة تُذكر لذيفانات الخناق والكزاز لدى الأطفال المصابين بمتلازمة فرط IgE ومتلازمات نقص الأجسام المضادة.

تأثير تثبيط المناعة على مستويات الأجسام المضادة

عدوى	الحفاظ على الأجسام المضادة
	ما بعد العدوى	ما بعد التطعيم
كُزاز		أنقذ
الخناق		أنقذ
شلل الأطفال		أنقذ
الحصبة		مخفض
المكورات الرئوية		المحفوظة (الليمفوما)
حُماق	مخفض
التهاب الكبد ب	مخفض
الإنفلونزا	مخفض

نقص غاما غلوبولين الدم المؤقت

عادةً ما تمر هذه المرحلة، التي تُسمى "البداية المناعية المتأخرة"، بعمر سنتين إلى أربع سنوات، ويمكن تطعيم هؤلاء الأطفال بلقاحات ميتة، وبعد عودة الغلوبولينات المناعية إلى وضعها الطبيعي، يمكن تطعيمهم ضد الحصبة والحصبة الألمانية والنكاف. عادةً ما يتحمل هؤلاء الأطفال لقاح BCG.

نقص المناعة المرتبط بالمرض والعلاج المثبط للمناعة

تُثبَط الاستجابة المناعية في حالات سرطان الدم، والورم الحبيبي اللمفي، وغيرها من الأورام اللمفاوية، وبدرجة أقل في عدد من الأورام الصلبة؛ وهذا يُعَدُّ موانعًا لإعطاء اللقاحات الحية، خاصةً وأن هؤلاء الأطفال عادةً ما يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة. مع أن إعطاء اللقاحات الميتة لهم في الفترة الحادة ليس موانعًا، إلا أن الاستجابة المناعية لعدد من اللقاحات غالبًا ما تكون ضعيفة:

• إن الاستجابة للقاحات الخناق والتيتانوس جيدة (للجرعة المعززة)، ولكنها أسوأ للسلسلة الأولية.
• عادة ما ينتج لقاح المستدمية النزلية من النوع ب استجابة جيدة.
• لا تقل الاستجابة للجريبول، ولكن في سن ما قبل المدرسة تكون هناك حاجة إلى جرعتين.
• لقاح التهاب الكبد الوبائي ب - الاستجابة المناعية ضعيفة للغاية.

لهذا السبب، يُنصح بإعطاء عدد من اللقاحات في موعد لا يتجاوز أربعة أسابيع بعد انتهاء العلاج (بشرط أن يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية ألف خلية في ميكرولتر واحد). تُعطى اللقاحات الحية بشكل فردي، بعد ثلاثة أشهر على الأقل من انتهاء العلاج المثبط للمناعة.

عند الأطفال المصابين بسرطان الدم الليمفاوي الحاد، وعند تعرضهم لجدري الماء (أو الهربس النطاقي، الذي غالبًا ما يتفاقم لدى جيرانهم المصابين بجدري الماء)، من الضروري إيقاف العلاج الكيميائي، واستخدام الأسيكلوفير وقائيًا، كما يُمكن استخدام الغلوبولين المناعي البشري الوريدي. يُحقق التطعيم، الذي توصي به منظمة الصحة العالمية ويُستخدم على نطاق واسع عالميًا، حمايةً أكثر موثوقية: فهو يقي من المرض لدى 85% من المرضى، بينما تكون العدوى خفيفة لدى البقية. أما بالنسبة لمن سبق لهم الإصابة بالمرض، فإن التطعيم، كجرعة مُعززة، يُقلل من تكرار تفاقم الهربس النطاقي. يُلقح مرضى سرطان الدم بعد عام واحد من هدأة المرض، على خلفية العلاج المُحافظ، مع عدد خلايا ليمفاوية لا يقل عن 700 في ميكرولتر واحد، وصفيحات دموية تزيد عن 100,000 في ميكرولتر واحد. كما يُعد التطعيم فعالًا لدى متلقي عمليات زرع نخاع العظم والأعضاء الصلبة.

مرضى سرطان الدم معرضون لخطر كبير للإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ب بسبب تكرار نقل الدم. حاليًا، يتمتع هؤلاء المرضى بالحماية من عدوى التهاب الكبد الوبائي ب بإعطائهم غلوبولين مناعي محدد، عادةً بالتزامن مع التطعيم النشط في مرحلة لاحقة من العلاج.

يُلقَّح مرضى الورم الحبيبي اللمفي وفقًا للقواعد المذكورة أعلاه. ونظرًا لحساسيتهم الخاصة للعدوى التي تسببها الكائنات الدقيقة الكبسولية، يُنصح أيضًا بإعطائهم لقاح المستدمية النزلية من النوع باء (Hib)، وفي سن تزيد عن سنتين، يُنصح بإعطائهم لقاحات ضد عدوى المكورات الرئوية والمكورات السحائية من النمطين أ وج. يجب أن يُعطى التطعيم قبل 10-15 يومًا من بدء الدورة العلاجية التالية، أو بعد 3 أشهر أو أكثر من انتهائها. وتُستخدم نفس الأساليب مع الأطفال الذين يعانون من انعدام الطحال وقلة العدلات، والذين يزداد لديهم خطر الإصابة بعدوى بكتيرية الدم بالكائنات الدقيقة الكبسولية.

يؤدي تثبيط المناعة إلى خفض مستويات الأجسام المضادة، لذلك بعد الشفاء من المرض، يوصى بالتطعيم (أو إعادة التطعيم) ضد الخناق والتيتانوس، والحصبة (حتى بعد التطعيم مرة أو مرتين)، والحصبة الألمانية والنكاف، والإنفلونزا، والتهاب الكبد B، وجدري الماء.

يتم تطعيم الأطفال بعد عملية زراعة نخاع العظم باللقاحات المميتة بعد 6 أشهر على الأقل، وباللقاحات الحية مرتين بعد عامين (بفاصل شهر واحد).

عيوب مناعية تزيد من قابلية الإصابة بمسببات الأمراض الكبسولية (المكورات الرئوية، المستدمية النزلية من النوع ب، والمكورات السحائية). تشمل هذه العيوب مرضى انعدام الطحال (خلل في تكوين الأجسام المضادة IgM) المعرضين لخطر كبير للإصابة بالالتهاب الرئوي (معدل الإصابة 226 لكل 100,000 مريض، أو 20.5)، والذي يستمر لعقود بعد استئصال الطحال. في فقر الدم المنجلي (انعدام الطحال الوظيفي) لدى المرضى دون سن الخامسة، يكون معدل الإصابة بالمكورات الرئوية (6.9 لكل 100 شخص سنويًا) أعلى بـ 30-100 مرة من معدلات الإصابة لدى عامة السكان. أما لدى مرضى السكري، فمع أن عدوى المكورات الرئوية تحدث بشكل أقل من الأصحاء، إلا أنها شديدة، حيث يتراوح معدل الوفيات بين 17% و42%.

تعتبر الانتكاسات الناجمة عن عدوى السحايا شائعة لدى الأفراد الذين يعانون من نقص البروبرودين، وC3 وعدد من مكونات المكمل اللاحقة؛ ويوصى بتطعيمهم بلقاح عديد السكاريد كل 3 سنوات.

إن مراقبة نتائج تطعيم الأفراد المصابين بنقص المناعة أو ضعف المناعة من خلال تحديد مستويات الأجسام المضادة المقابلة أمر إلزامي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج بالكورتيكوستيرويد

تُسبب الستيرويدات تثبيطًا مناعيًا ملحوظًا فقط عند استخدام جرعات عالية (بريدنيزولون >2 ملغ/كغ/يوم، أو >20 ملغ/يوم لطفل وزنه >10 كجم) لأكثر من 14 يومًا. تُعطى اللقاحات المعطلة لهؤلاء الأطفال في الموعد المعتاد بعد التعافي، بينما تُعطى اللقاحات الحية في موعد لا يتجاوز شهرًا واحدًا بعد انتهاء العلاج. تُعطى اللقاحات الحية والمعطلة بالطريقة المعتادة للأشخاص الذين يتلقون أدوية الستيرويد على شكل:

• دورات قصيرة الأمد (تصل إلى أسبوع واحد) في أي جرعات؛
• دورات تصل إلى أسبوعين بجرعات منخفضة أو متوسطة (تصل إلى 1 ملغ/كغ/يوم من بريدنيزولون)؛
• جرعات صيانة طويلة الأمد (على سبيل المثال، 10 ملغ من بريدنيزولون كل يومين)؛
• العلاج البديل بجرعات منخفضة (فسيولوجية)؛
• موضعيًا: على الجلد، عن طريق الاستنشاق، على شكل قطرات للعين، داخل المفصل.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]