التصلب اللويحي المتعدد - العلاج والتشخيص

يُعالَج التصلب اللويحي المتعدد بأدوية ذات تأثيرات مضادة للالتهابات ومثبطة للمناعة. يهدف العلاج المناعي في التصلب اللويحي المتعدد إلى تحسين نتائج التفاقمات، وتقليل خطر تكرارها، ومنع أو إبطاء تطور المرض. وتُعدّ الجلوكوكورتيكويدات وأدوية هرمون قشر الكظر من أقدم الأدوية تاريخًا، وتُستخدم على نطاق واسع في علاج التصلب اللويحي المتعدد. يُفضّل حاليًا إعطاء جرعات عالية من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد، مما يُسرّع الشفاء أثناء التفاقم ويُحسّن الحالة الوظيفية على المدى القصير. ومع ذلك، لا تُحسّن هذه الطريقة، ولا الاستخدام الفموي طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات، الحالة الوظيفية على المدى الطويل، على الرغم من أن نسبة ضئيلة جدًا من المرضى يُصابون بالاعتماد على الستيرويدات، وأن محاولة التوقف عن تناول الجلوكوكورتيكويدات تؤدي إلى تفاقم التصلب اللويحي المتعدد.

• علاج تفاقم التصلب المتعدد
• الإنترفيرونات والتصلب المتعدد
• العلاج العرضي لمرض التصلب المتعدد

برنامج كورتزكي لتمديد حالة الإعاقة (EDSS)

• 0 - الحالة العصبية طبيعية
• 1-2.5 - عيب طفيف في نظام وظيفي واحد أو أكثر (على سبيل المثال الهرمي، جذع الدماغ، الحسي، الدماغي/العقلي، المخيخي، المعوي والبولي، البصري، وغيرها)
• 3-4.5 - ضعف متوسط أو شديد في أحد الأنظمة الوظيفية أو أكثر، ولكن القدرة على الحركة المستقلة على الأقل في حدود 300 متر
• 5-5.5 - عيب واضح في واحد أو أكثر من الأنظمة الوظيفية؛ قادر على التحرك دون دعم إضافي في مسافة 100 متر على الأقل.
• 6 - يتطلب دعمًا من جانب واحد (على سبيل المثال عكاز أو عصا للمشي لمسافة 100 متر على الأقل)
• 6.5 - يتطلب دعمًا ثنائيًا (على سبيل المثال، مشاية أو عكازتان أو عصاتان للمشي لمسافة 20 مترًا على الأقل)
• 7-7.5 - محصور على كرسي متحرك
• 8-8.5 - طريح الفراش
• 10- الوفاة بسبب التصلب المتعدد

في السنوات الأخيرة، ظهرت عوامل تعديل مناعية جديدة لعلاج التصلب المتعدد. تشمل هذه العوامل غير الانتقائية السيتوكين المضاد للفيروسات INFb. حاليًا، تمت الموافقة على استخدام دواءين من نوع INFb لعلاج التصلب المتعدد، وهما INFb1b وINFb1a. ويعتمد نهج أكثر دقة لعلاج التصلب المتعدد على استخدام أسيتات الجلاتيرامير.

يعتمد تحديد فعالية الأدوية في علاج التصلب المتعدد بشكل أساسي على بيانات الفحص العصبي، مدعومًا بتقييم التصوير العصبي الكمي لعدد الآفات ونشاطها. يُستخدم مقياس كورتزكي للحالة الوظيفية (FSS) ومقياس كورتزكي لحالة الإعاقة الممتدة (EDSS)، اللذان طُوّرا قبل أكثر من 30 عامًا، في أغلب الأحيان لتقييم الضعف الوظيفي. يُقيّم كلا المقياسين حالة الوظائف العصبية الأكثر تأثرًا بالتصلب المتعدد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مشاكل علاج التصلب المتعدد

العلاج المبكر

حاليًا، تُوصف هذه الأدوية عادةً لمرضى التصلب المتعدد ذي الأهمية السريرية، والذي تظهر عليه علامات نشاط المرض. في الوقت نفسه، لا تُستخدم هذه الأدوية في حالات التصلب المتعدد المحتمل، عندما يكون المريض قد عانى من نوبة واحدة فقط. ومع ذلك، لا يوجد إجماع حول موعد بدء العلاج طويل الأمد. وقد أُجريت دراسة تُظهر أن الاستخدام المبكر لـ INFb1a بعد النوبة الأولى من مرض إزالة الميالين يسمح بتأخير حدوث نوبة ثانية، وبالتالي التصلب المتعدد ذي الأهمية السريرية. حاليًا، تكلفة العلاج مرتفعة (حوالي 10,000 دولار أمريكي سنويًا)، ولكن من الممكن تعويضها بتكلفة علاج تفاقمات المرض أو مضاعفاته، بالإضافة إلى الحفاظ على الإنتاجية الاقتصادية للمريض.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

العلاج المركب

هناك مسألة أخرى قيد البحث بشكل متزايد، وهي إمكانية الجمع بين أدوية ذات آليات عمل مختلفة. على سبيل المثال، كان لتركيبات مُختبرية من أسيتات الجلاتيرامير وINFbeta1b تأثيرٌ مُضاف، مما قلل من تكاثر الخلايا التفاعلية مع OMP المُنشَّطة بـ INFγ، والمُستخلصة من متطوعين أصحاء. حتى الآن، لا توجد بيانات حول استخدام مزيج من أسيتات الجلاتيرامير وINFβ في البيئات السريرية. في بعض المراكز، جُرِّبت طريقة علاجية على مرضى التصلب اللويحي المُترقِّي تتضمن إعطاء جرعات مُفرطة من سيكلوفوسفاميد وميثيل بريدنيزولون كعلاج تحريضي، يليه علاج مُحافظ بـ INFβ لتثبيت حالة المريض. في الوقت الحالي، ينبغي اعتبار أي تقارير عن تأثير إيجابي للعلاج المُركَّب أولية، حيث لم تُدرَس فعالية وسلامة هذه الطرق في تجارب سريرية مُحكمة كافية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

استراتيجيات جديدة لعلاج التصلب المتعدد

هناك عدد من العلاجات المناعية المحتملة الأخرى التي قد يكون لها تأثير إيجابي على التصلب المتعدد. ومن المرجح أن يتوسع هذا النطاق مستقبلًا مع ازدياد فهمنا للآلية المناعية المسببة للمرض. وقد دخلت العديد من العوامل في التجارب السريرية الأولية (مثل عامل النمو المحول β، ولقاح الخلايا التائية، والأجسام المضادة لـ α4 integrin، ومثبطات فوسفودايستيراز، والأجسام المضادة لـ CD4، وببتيدات مضادات الخلايا التائية). في بعض الأحيان، تتعارض نتائج هذه الدراسات مع التوقعات، مما يعكس عدم اكتمال فهمنا لآلية التصلب المتعدد. على سبيل المثال، لم يُحدث العلاج بالأجسام المضادة لعامل نخر الورم لدى مريضين مصابين بالتصلب المتعدد سريع التطور أي تأثير على الحالة السريرية، ولكنه تسبب في زيادة مؤقتة في عدد الآفات النشطة التي تُعزز التباين في صور الرنين المغناطيسي.

تشخيص التصلب المتعدد

في دراسة أجريت على 1099 مريضًا، لوحظ أن 51% منهم احتفظوا بالقدرة على الحركة بشكل مستقل. في هذه الدراسة، كان لدى 66% من المرضى مسارٌ مُنحسرٌ للمرض عند بدء ظهوره، بينما كان لدى 34% منهم ميلٌ للتقدم. بلغت نسبة تحوّل المسار المُنحسر إلى مسارٍ مُتقدمٍ ثانويٍّ خلال السنوات الخمس الأولى بعد التشخيص 12%. خلال 10 سنوات، لوحظ هذا التحول لدى 41% من المرضى، وخلال 25 عامًا لدى 66% منهم.

وقد لاحظت دراسات أخرى وجود ميل نحو تقدم ثابت، وإن كان بطيئًا، مع انخفاض نسبة المرضى الذين يعانون من مرض خفيف بمرور الوقت. وفي دراسة أجراها وينشنكر وآخرون (1989)، لوحظ أنه في المتوسط يمر 15 عامًا من وقت التشخيص إلى الوقت الذي تصبح فيه حركة المريض مستحيلة دون بعض المساعدة، ولكن في المرضى الذين يعانون من مسار تقدمي بلغ متوسط هذه الفترة 4.5 سنوات. وتم الحصول على بيانات مماثلة في متابعة لمدة 25 عامًا لـ 308 مريضًا يعانون من مسار متقطع للمرض. وأشارت كلتا الدراستين إلى أن الجنس الأنثوي والبداية المبكرة للمرض هي علامات تشخيصية مواتية، بالإضافة إلى بداية المرض مع اضطرابات حسية (بما في ذلك التهاب العصب البصري) تليها الشفاء التام، وندرة التفاقم في السنوات الأولى من المرض، والحد الأدنى من القيود على الوظائف بعد السنوات الخمس الأولى من المرض.

تُركّز الأبحاث العلمية على العوامل البيولوجية التي تُحدّد تفاوت سنّ ظهور المرض وتحوُّله من مسارٍ مُنحسر إلى مسارٍ مُتدرّج. وسيُتيح تحديد هذه العوامل تخطيطًا علاجيًا أكثر عقلانيةً لمرضى مُحدّدين.

دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي. تُقدم دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكية نظرة ثاقبة على مسببات التصلب المتعدد ومسار المرض. على الرغم من أن العلاقة بين حجم الآفات المقاسة بالرنين المغناطيسي ودرجة الخلل الوظيفي متغيرة في الدراسات المقطعية، إلا أنه في الدراسات المستقبلية، يصاحب زيادة حجم الأنسجة المصابة زيادة في الخلل الوظيفي. بالإضافة إلى ذلك، تم إثبات وجود علاقة بين النشاط السريري للمرض وظهور آفات نشطة جديدة، والتي يتم الكشف عنها بواسطة تباين الغادولينيوم في الصور المرجحة بـ T1. يزداد حجم الآفات عادةً على مدار 2-4 أسابيع ثم ينخفض على مدار 6 أسابيع. الآفات التي تكون شديدة الشدة في الصور المرجحة بـ T2 ومنخفضة الشدة في الصور المرجحة بـ T1 لها أهمية سريرية. تتوافق هذه الآفات مع مناطق الدبق، أو إزالة الميالين الأكثر شدة، أو التنكس المحوري الأكثر أهمية.

تُظهر دراسات الرنين المغناطيسي الديناميكية لدى المرضى ذوي مسار المرض المتقطع بؤرًا نشطة جديدة من شهر لآخر، وزيادةً في الحجم الإجمالي للمادة البيضاء المصابة مع مرور الوقت، حتى في غياب العلامات السريرية للتقدم. ويُفترض أن تحول مسار المرض المتقطع إلى مسار مرضي تقدمي ثانوي يرتبط بتراكم بؤر إزالة الميالين هذه.

من المؤشرات المهمة الأخرى درجة إصابة الحبل الشوكي. فعند المرضى المصابين بتلف في الحبل الشوكي، تكون درجة الخلل الوظيفي أعلى. في دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي، يُظهر المرضى المصابون بأمراض متراجعة وثانوية تقدمية معدل زيادة مماثل في حجم الضرر. في الوقت نفسه، في حالة المرض المتقدم بشكل أساسي، يكون حجم تلف أنسجة الدماغ أقل عادةً منه في حالة المرض المتقدم الثانوي، وتكون الآفات أقل تباينًا مع الغادولينيوم.