التشخيص الآلي لمرض السل

على الرغم من تنوع أساليب فحص المرضى، لا يزال تشخيص مرض السل في الجهاز التنفسي في الوقت المناسب يُمثل مشكلة سريرية صعبة. فالأخطاء في تشخيص مرض السل وغيره من أمراض الجهاز التنفسي، حتى الأكثر شيوعًا، متشابهة ومميزة. وأسبابها ليست واضحة كما يُعتقد. ولا يقتصر الأمر على نقص التعليم أو نقص المهارات العملية لدى الأطباء، بل يُعد تشخيص أمراض الرئة مشكلة سريرية معقدة لأسباب موضوعية مُقنعة.

أولاً، يتعلق الأمر بالشمولية السريرية للأعراض المصاحبة لأمراض الرئة: فالصورة السريرية لأمراض الرئة الأكثر تنوعاً في نشأتها تتكون دائماً من مزيج من شكاوى الجهاز التنفسي والتسمم. في الوقت نفسه، تتنوع جميع أمراض الرئة بشكل كبير في خيارات مسارها المحتملة، ويمكن أن تتطور بسرعة وتدريجياً، بخمول، ويعود ذلك إلى حد كبير إلى خصائص جسم المريض وطبيعة تفاعله. كما أن الآليات المتشابهة لتطور اضطرابات الجهاز التنفسي في معظم أمراض الرئة تُعقّد التشخيص. ومع ذلك، غالباً ما يُغفل أن وراء كل اسم للشكل التصنيفي للمرض مظاهر مورفولوجية مميزة تماماً للمرض - تفاعلات الأنسجة التي تحدد نشأة الاضطرابات السريرية. فقط من خلال مراعاة العلاقة بين الأساس المورفولوجي للمرض والمظاهر السريرية الموجودة، يمكن تشخيص أمراض الرئة بشكل موثوق.

وفي هذا الصدد، من الضروري توحيد الدراسات التشخيصية ومراقبة التنفيذ الكامل للإجراءات التشخيصية بعناية: تطوير مبادئ التشخيص التفريقي لأمراض الرئة على أساس أساليب البحث الحديثة المتاحة لمجموعة واسعة من المؤسسات العملية لطب الأمراض الجلدية وأمراض الرئة والاعتماد على نهج سريري ومورفولوجي موحد لتقييم التغييرات المكتشفة.

التشخيص السريري الحديث هو نظام معقد من المفاهيم يُحدد مصير مريض السل لفترة طويلة. يؤدي تشخيص السل وظائف تسجيلية وإحصائية ووبائية وسريرية وتنبؤية. هذا يُحدد مسبقًا مدى تعقيد فحص المريض، فحتى أكثر طرق البحث شمولًا بالمعلومات لا تُجيب فورًا على جميع الأسئلة التي تتطلب حلًا. في الوقت نفسه، هناك تسلسل في حل المشكلات السريرية، مما يُحدد خطة واضحة لفحص المريض. مكونات التشخيص الحديث لمرض السل

• التشخيص التصنيفي.
• التاريخ الطبي،
• الشكل السريري،
• توطين ومدة العملية،
• المضاعفات،
• الاضطرابات الوظيفية،
• الأمراض الخلفية،
• قابلية المريض للعدوى (الإفراز البكتيري).
• خصائص العامل الممرض، وفي المقام الأول حساسية الدواء.

يتميز تشخيص مرض السل اليوم بتنوع واسع في أساليب البحث. ويعود ذلك إلى طبيعة مرض السل، فهو مرض ذو آلية مرضية معقدة، وتعدد أشكال مظاهره، ويمر بمراحل تطور متعددة. لكل طريقة من هذه الطرق قيود تنظيمية وطبية واقتصادية ونفسية، لذا فإن اختيار طريقة واحدة فقط كطريقة رئيسية قد يُسبب ضررًا بالغًا، إذ في هذه الحالة، يغيب عن أنظار الأطباء نسبة كبيرة من المرضى الذين تبدو هذه الطريقة غير فعالة بالنسبة لهم.

تحديد التغيرات في الأعضاء والأنسجة المميزة لمرض السل

• الأساليب غير المباشرة:
  • التاريخ والفحص البدني:
  • الدراسات الكيميائية الحيوية؛
  • الدراسات الوظيفية.
• الأساليب المباشرة - تصور التغيرات الهيكلية:
  • في الأنسجة - التشخيص المورفولوجي؛
  • في الأعضاء - التشخيص الإشعاعي.

الكشف عن مسببات مرض السل

• الأساليب غير المباشرة:
  • تشخيص السل؛
  • تحديد الأجسام المضادة لمرض السل؛
  • دراسة إطلاق إنترفيرون غاما تحت تأثير مستضدات محددة لبكتيريا السل.
• الطرق المباشرة:
  • التشخيص البكتيري؛
  • التشخيص البكتريولوجي؛
  • تحديد مستضدات السل؛
  • الأساليب البيولوجية الجزيئية.

يمكن تقسيم جميع طرق تشخيص السل إلى مجموعتين. الأولى، وهي مشتركة بين جميع الأمراض، تتضمن طرقًا تعتمد على تحديد تغيرات معينة في الجسم تُميز مرضًا معينًا. في حالة السل، تشمل الطرق المباشرة من هذا النوع الطرق المورفولوجية والإشعاعية، بينما تشمل الطرق غير المباشرة الطرق التقليدية للفحص المباشر للمريض، والدراسات المخبرية المختلفة (السريرية، والكيميائية الحيوية، وبعض المناعية، إلخ)، وطرق التشخيص الوظيفي.

المجموعة الثانية، المُستخدمة فقط في الأمراض المُعدية، تتكون من أساليب تهدف إلى كشف وتحديد العامل المُمرض. ويمكن أن تكون هذه الأساليب إما مباشرة، مثل الفحص المجهري للمواد التشخيصية، أو عزل مزرعة من الكائنات الدقيقة، أو أساليب تُمكّن من تحديد وجودها في الجسم بشكل غير مباشر (مثلاً، من خلال وجود أجسام مضادة مُحددة).

من الواضح أن القيمة التشخيصية للطرق المباشرة وغير المباشرة ليست متكافئة. ومع ذلك، فإن نطاق تطبيق كلٍّ منهما محددٌ تمامًا، ويتوافق مع مهام تشخيصية محددة.

من الضروري التأكيد على ضرورة التمييز بين طرق التشخيص المذكورة وطرق الحصول على المواد التشخيصية. وهكذا، يمكن دراسة سائل الغسيل المُحصَل عليه أثناء تنظير القصبات بالطرق المناعية والكيميائية الحيوية والخلوية؛ بينما يمكن دراسة خزعة العقدة الليمفاوية الطرفية بالطرق النسيجية والميكروبيولوجية، إلخ.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

مراحل تشخيص أمراض الرئة

يهدف الفحص الشامل الأولي للمريض، والذي يُجرى بعد اكتشاف أي تغيرات في أنسجة الرئة، إلى وضع تشخيص افتراضي، أو على الأقل تضييق نطاق الأمراض المتمايزة إلى مرضين أو ثلاثة. في هذه المرحلة من الفحص، يجب تحديد درجة الاضطرابات الوظيفية، وتحديد الأمراض الخلفية التي قد تؤثر على اختيار أساليب العلاج و/أو تحد من استخدام أساليب التشخيص في المرحلة الثانية. يمكن إجراء هذه المجموعة من الدراسات في كل من المستشفيات الداخلية والخارجية. يجب ألا تتجاوز مدة المرحلة الأولية من الفحص، مع مراعاة الوقت اللازم لإعداد المستحضرات النسيجية لخزعة الرئة عبر القصبات الهوائية، 10-14 يومًا.

إذا استمرت الصعوبات التشخيصية بعد المرحلة الأولى من الفحص، فمن الضروري الانتقال إلى أساليب تقنية أكثر تعقيدًا وأقل سهولة في الوصول إليها بالنسبة للمؤسسات الطبية العملية، وأكثر تكلفة وأكثر عبئًا على المريض في كثير من الأحيان، وبالتالي يجب أن يكون استخدامها فرديًا.

التشخيص الإشعاعي لمرض السل في أعضاء الجهاز التنفسي

بعد اكتشاف في. كي. رونتجن للأشعة السينية، ظلت طريقة الإشعاع الوحيدة لتشخيص مرض السل لأكثر من 70 عامًا هي التشخيص الإشعاعي. درست ثلاثة أجيال من أطباء السل وأطباء الأشعة وعلماء التشكل بدقة الصورة السريرية والإشعاعية ورسموا أوجه تشابه إشعاعية ومورفولوجية في مرض السل لمختلف الأعضاء والأجهزة. أدى الإدخال النشط للتصوير المقطعي المحوسب (CT) والموجات فوق الصوتية، وبعد ذلك بقليل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وتشخيصات النويدات المشعة الحديثة، إلى نقل التشخيص الإشعاعي لجميع أشكال ومراحل مرض السل إلى مرحلة نوعية جديدة. ونتيجة لذلك، ظهر تخصص جديد - التشخيص الإشعاعي لمرض السل. وقد تم ذلك على الرغم من حقيقة أن ليست كل التقنيات الجديدة تعتمد على استخدام الأشعة السينية. لم يتم اختزال الطبيعة المختلفة للأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية في قاسم واحد، ولكن صورة طبية على شاشة عرض. وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية، الصورة الطبية هي مجموعة صور للأعضاء الداخلية، تُلتقط باستخدام الموجات الكهرومغناطيسية أو غيرها من الاهتزازات المرنة. تُلتقط هذه الصورة باستخدام أكثر طرق البحث شيوعًا، مثل الأشعة السينية، والنظائر المشعة، والموجات فوق الصوتية، والرنين المغناطيسي، والتصوير الحراري.

لا شك أن الطبيب الذي يتمتع بتدريب أساسي جيد في الأشعة السينية سيكون أكثر كفاءة في إتقان جميع تقنيات التشخيص. إن تجزئة التخصصات في مجال الأشعة التشخيصية قد تؤدي إلى تفكك تنظيمي، مما يؤثر سلبًا على النهج العقلاني الشامل لاستخدام جميع وسائل التشخيص الإشعاعي في مختلف الحالات، وبالتالي على التشخيص ككل. يجب أن يدرك الطبيب أنه ليس من الضروري استخدام جميع التقنيات باهظة الثمن لإجراء التشخيص، وأن تحديد أقصر الطرق لتحقيق الهدف يجب أن يكون من اختصاص ممثلي التشخيص الإشعاعي.

حتى وقت قريب، كان التصوير الفلوري (تصوير صورة من شاشة الأشعة السينية على فيلم) يُستخدم لتحديد الأفراد الذين يعانون من تغيرات مشبوهة في الجهاز التنفسي أثناء الفحص الشامل للسكان. وحسب الجهاز، تم الحصول على إطارات بقياس 70x70 مم أو 100x100 مم. تتميز هذه الطريقة بإنتاجية عالية، إلا أنها تعاني من عدد من القيود التقنية (على وجه الخصوص، لا تعرض التكوينات المرضية الصغيرة بوضوح كافٍ). لذلك، كان من المستحيل تشخيص مرض السل بدقة بناءً عليها؛ وتطلّب الأمر فحصًا إشعاعيًا إضافيًا. مع إدخال التصوير الفلوري الرقمي، وإمكانات مثل النطاق الديناميكي الواسع وحساسية التباين العالية، أصبحت إمكانية معالجة الصور الحاسوبية متاحة، مما يسمح بالكشف الموثوق حتى عن التغيرات الطفيفة في الأنسجة البيولوجية ذات الكثافة المتفاوتة. وفي الوقت نفسه، تم تقليل الحمل الإشعاعي على المريض بمقدار 10 مرات أو أكثر مقارنةً بالتصوير الفلوري القياسي بالفيلم وبمقدار 2-3 مرات مقارنةً بالتصوير الشعاعي كبير الحجم. يتم تحديد فعالية الطريقة من خلال سرعة الحصول على الصورة (عدة ثوان)، والغياب التام لعيوب الصورة (8-15٪ مع التصوير الفلوري للفيلم)، واستبعاد استخدام الأفلام الفوتوغرافية باهظة الثمن ومعدات المختبرات الفوتوغرافية والكواشف، وموثوقية أرشفة النتائج.

التصوير الشعاعي هو الطريقة الإشعاعية الأساسية الرئيسية لتأكيد تشخيص مرض السل في الجهاز التنفسي. هذه الطريقة، في حال استيفائها للمتطلبات التقنية، تتميز بمعايير عالية، وتتيح عرضًا بصريًا وسريعًا، وحفظًا موثوقًا لنتائج الدراسة. ومن مزاياها أيضًا انخفاض تكلفة الدراسة نسبيًا، ووفرتها للمعلومات. في بعض المرضى، توفر هذه الطريقة معلومات كافية لتشخيص المرض.

لتوضيح طبيعة التغييرات التي يكشف عنها التصوير الشعاعي، يتم استخدام التصوير المقطعي بالأشعة السينية (الطولي) - للحصول على صور طبقة تلو الأخرى لأنسجة الرئة وأعضاء المنصف، مما يسمح بتعريف أكثر دقة لبنية التغييرات المرضية.

بناءً على بيانات التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي، وُضع مفهوم "المتلازمة الشعاعية الرئيسية"، والذي يُجرى في إطاره تشخيص تفريقي لمختلف الأشكال السريرية لمرض السل التنفسي. تُستخدم هذه الأساليب نفسها لتحديد ديناميكيات تغيرات مرض السل أثناء العلاج، وتُعدّ نتائجها أحد معايير فعالية مسار العلاج (امتصاص الارتشاح، وإغلاق تجويف الاضمحلال).

لا تُستخدم الأشعة السينية للكشف عن مرض السل في أعضاء الجهاز التنفسي وتشخيصه. ومع ذلك، فإن إمكانية إجراء فحص متعدد المواضع والإسقاطات، مع التلامس المباشر مع المريض، جعلتها تحتفظ بقيمتها كطريقة إضافية، خاصةً عند الاشتباه في وجود سائل أو هواء في التجويف الجنبي. وقد مكّن إدخال المحولات الإلكترونية البصرية وأجهزة تسجيل الفيديو من تقليل الحمل الإشعاعي، لذا تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع كطريقة مساعدة في الخزعات البزلية والتنظيرية، وكذلك للتقييم الوظيفي لأعضاء الجهاز التنفسي.

التصوير المقطعي المحوسب

يتيح لنا التطور السريع للتصوير المقطعي المحوسب الحديث عن مرحلة جديدة في تشخيص مرض السل بالأشعة السينية بجميع أنواعه. يُعد التصوير المقطعي المحوسب وسيلة أساسية للتشخيص الإشعاعي لأمراض الجهاز التنفسي، وخاصةً في التعرف على التراكيب المورفولوجية الدقيقة. ويحتل التصوير المقطعي المحوسب مكانة مهمة، بل رئيسية في كثير من الأحيان، في التشخيصات المعقدة لمرض السل في أعضاء الصدر.

تسمح هذه الطريقة بتحديد موقع مرض السل ومداه ومضاعفاته دون زيادة الحمل الإشعاعي. في الوقت نفسه، تُمكّن تقنية المسح الحلزوني من إنشاء صور ثلاثية الأبعاد للهياكل قيد الفحص، بما في ذلك المناطق المخفية عن الأشعة التقليدية. كما يُمكن تحديد كثافة التغيرات المرضية بدقة عالية وتجنب تأثير الجمع. وقد أدى إدخال التصوير المقطعي المحوسب إلى تغيير في خوارزمية التشخيص: فعند فحص الرئتين، يقتصر الفحص على التصوير الشعاعي المباشر والتصوير المقطعي المحوسب للصدر. وباستخدام التصوير المقطعي المحوسب، تقل الحاجة إلى العديد من تقنيات التشخيص الباضعة المعقدة.

دواعي الاستعمال

دواعي إجراء التصوير المقطعي المحوسب عند الأطفال المصابين بالسل الأولي:

• إصابة الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بمرض السل؛
• "شكل "بسيط" من مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر لغرض تصور تضخم الغدد الليمفاوية؛
• تحديد موقع العملية، وانتشارها، وبنية العقد، وحالة الأنسجة المحيطة؛
• توضيح علامات نشاط مجمع السل الأولي والسل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر؛
• السل السلبي للدواء في العقد الليمفاوية داخل الصدر ومجمع السل الأولي؛
• إجراء التشخيص التفريقي؛
• توضيح مؤشرات الجراحة ونطاق التدخل الجراحي.

دواعي إجراء التصوير المقطعي المحوسب لدى المرضى البالغين المصابين بمرض السل في أعضاء الجهاز التنفسي:

• توضيح (تعريف) الشكل السريري لمرض السل ومتغيراته؛
• توضيح (تحديد) مرحلة عملية مرض السل؛
• توضيح (تحديد) علامات نشاط عملية السل؛
• تحديد مصدر غير واضح لإفراز البكتيريا؛
• مراقبة مرض السل السلبي للدواء؛
• تحديد مدى انتشار عملية السل والتغيرات التي تلي السل في الرئتين؛
• تحديد حالة القصبات الهوائية، وملاءمة وضرورة إجراء تنظير القصبات الهوائية لمرض السل وأمراض الرئة الأخرى؛
• تحديد التغيرات في الرئتين مع التهاب الجنبة النضحي؛
• إجراء التشخيص التفريقي بين مرض السل وأمراض الرئة الأخرى؛
• خزعة البزل التشخيصية الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب؛
• توضيح مؤشرات الجراحة ونطاق التدخل الجراحي في مرض السل الرئوي.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تفسير النتائج

يتوافق استخدام التصوير المقطعي المحوسب في علاج مرض السل في أعضاء الجهاز التنفسي مع الممارسة الحديثة لتحسين تشخيص الأشعة السينية لأمراض أعضاء الجهاز التنفسي.

يُظهر استخدام التصوير المقطعي المحوسب في عيادة السل لدى الأطفال أن استخدام التصوير الشعاعي المستوي في تشخيص سل الغدد الليمفاوية داخل الصدر يؤدي إلى أخطاء تشخيصية كبيرة. يُلاحظ تشخيص مُفرط لسل الغدد الليمفاوية داخل الصدر لدى 66-70% من المرضى، خاصةً عند فحص الأطفال الذين يعانون من متغيرات "طفيفة" تُشخص بعلامات شعاعية غير مباشرة. تنجم أخطاء التشخيص السريري الأولي عن التقييم الذاتي للصورة الشعاعية لهياكل جذور الرئتين، والتشويش الديناميكي للأوعية الدموية، والغدة الزعترية. يشمل التشخيص الخاطئ لاعتلال الغدد اللمفاوية تفسيرًا خاطئًا للهياكل الوعائية الطبيعية وغير الطبيعية لجذور الرئتين، وأمراضًا غير درنية على شكل أورام وأكياس في المنصف، وأورام في غشاء الجنب.

من أمثلة التشخيص المُفرط لدى الأطفال المصابين بفطريات السلّ مع شكل "طفيف" من السلّ في الغدد الليمفاوية الصدريّة تكلّس واحد في منطقة نافذة الأبهر، يُقيّم في التصوير الشعاعي المستوي كعقدة ليمفاوية متكلسة في القناة الشريانية (بوتالو). في التصوير المقطعي المحوسب، يُمثّل التكلّس تكلّس الرباط الشرياني - وهو تشكّل شريطي أو غير منتظم الشكل يقع بين الأبهر الهابط والشريان الرئوي.

أتاح التصوير المقطعي المحوسب تشخيص مرض السل في مراحله المبكرة، وذلك على شكل أعراض رئوية دون إصابة الغدد الليمفاوية. يتجلى المرض الأولي غير المكتمل في بؤر صغيرة مفردة، غالبًا ما تكون تحت الجنبة، مصحوبة أحيانًا بالتهاب الجنبة.

في تشخيص اعتلال الغدد اللمفاوية داخل الصدر، يُسهم التصوير المقطعي المحوسب في تحليل الغدد اللمفاوية المصابة في تحديد جميع مجموعات الغدد اللمفاوية، وتحديد موقعها الدقيق وحجمها. يُتيح التصوير المقطعي المحوسب توصيف الغدد اللمفاوية بناءً على كثافتها، وتحديد ما إذا كانت متجانسة، أو نخرية، أو متكلسة، وتحديد شكلها. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب الغدد اللمفاوية التي يبلغ حجمها 3 مم، والمتكلسة - 1 مم.

يستخدم التصوير المقطعي المحوسب تصنيفًا تشريحيًا للعقد اللمفاوية داخل الصدر، يشمل 13 مجموعة: خلف القص، بجوار الوريد الأجوف، بجوار الرغامي، خلف الأجوف، بجوار الأبهر، نافذة الأبهر، التشعب، بجوار المريء، الرغامي القصبي، حول القصبة الهوائية، الرئوي، بجوار الضلعي، والحجاب الحاجز السفلي. في حالة الإصابة بالسل في العقد اللمفاوية داخل الصدر، غالبًا ما تُصاب المجموعات اللمفاوية بجوار الوريد الأجوف، والرغامي القصبي.

وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب، في حالة الإصابة بمرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، يمكن تحديد الغدد الليمفاوية المتغيرة في مجموعة واحدة أو في عدة مجموعات، يصل عددها إلى 13 مجموعة. يتراوح حجم العقدة الواحدة من 1 إلى 18 ملم، بينما يصل حجم تكتلات العقد الليمفاوية إلى 40 ملم. في معظم الأطفال، يتراوح حجم العقد الليمفاوية المصابة من 4 إلى 10 ملم.

في التصوير المقطعي المحوسب، يتم التمييز بين العقد الطبيعية وتضخم الغدد الليمفاوية ذات الكثافة النسيجية الرخوة من خلال تعدد العقد الليمفاوية في مجموعة واحدة، وآفات عدة مجموعات، والتشوهات في بنية العقد والأنسجة المحيطة بالعقد.

إن التقييم الموضوعي لاعتلال الغدد الليمفاوية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب يسمح لنا بتوصيف متغيرات مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر حسب حجم العقد:

• تضخم الغدد الليمفاوية بشكل واضح - حجم العقد أكبر من 10 مم أو تكتلات متعددة من العقد الليمفاوية الصغيرة (أقل من 10 مم)؛ العقد جديدة، متسللة، متجبنة؛
• اعتلال عقدي خفيف - حجم العقدة من 5 إلى 10 ملم؛ العقد طازجة، أو متسللة، أو تحتوي على مادة جبنية مضغوطة، أو متكلسة جزئيًا أو كليًا.

تُقيّم العقد التي يقل حجمها عن 5 مم، أي ضمن القيم الطبيعية، والتكتلات، ومجموعات العقد المتعددة على أنها اعتلال عقدي دقيق. في التصوير المقطعي المحوسب، إلى جانب العقد المتجانسة في الأنسجة الرخوة، تُصوَّر العقد ذات الأنسجة الرخوة المتراصة، مع بؤر التكلس، والمتكلسة تمامًا.

يُمثل تضخم الغدد اللمفاوية الصغيرة الواضح وتضخم الغدد اللمفاوية الدقيقة عملية سل نشطة. ولا يُستبعد وجود تضخم الغدد اللمفاوية الدقيقة، الذي يظهر على شكل عقد ليمفاوية متجانسة صغيرة ومتعددة الأنسجة الرخوة في مجموعة واحدة أو عدة مجموعات، وجود عملية غير محددة. وفي حال عدم فعالية الوقاية الكيميائية، قد يتحول تضخم الغدد اللمفاوية الدقيقة إلى سل في الغدد اللمفاوية داخل الصدر. ويُعتبر تضخم الغدد اللمفاوية الدقيقة داخل الصدر لدى طفل مصاب بفطريات السل انعكاسًا موضوعيًا لعدوى السل الكامنة. ويُسهّل الكشف عن تضخم الغدد اللمفاوية الدقيقة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب التشخيص المبكر لمرض السل لدى الأطفال، وتوفير العلاج الكيميائي المناسب.

يتميز السل الرئوي المنتشر بمجموعة واسعة من المظاهر السريرية والشكلية. ونظرًا لتشابه الصورة السريرية والشعاعية مع عدد من الأمراض التي تُصنف ضمن مجموعة أمراض الرئة الخلالية، فإن الشكل الخلالي للسل المنتشر هو الأصعب تشخيصًا. يُحال معظم المرضى للفحص في حالات "انتشار مجهول السبب"، والساركويد، والتهاب الأوعية اللمفاوية السرطاني، والالتهاب الرئوي الثنائي. يتميز السل المنتشر ذو المنشأ اللمفي الدموي من الناحية الشكلية بدرجات متفاوتة من تلف النسيج الحشوي والنسيج الخلالي.

يتميز الشكل الخلالي لمرض السل المنتشر بتغيرات هيكلية مختلفة في المكون الخلالي. العلامة الرئيسية للتصوير المقطعي المحوسب هي تلف رئوي خلوي منتشر ثنائي الجانب، مع بنية كبيرة شبكية أو شبكية عقدية. يتميز مستوى التلف بتسلل النسيج الخلالي بين الفصيصات وداخلها وحول القصبات الوعائية.

يظهر النوع الخلالي من السل المنتشر، الذي يغلب فيه تلف النسيج الخلالي بين الفصيصات، غالبًا مع صورة سريرية للانتشار شبه الحاد. يتميز هذا التوطين للتلف ببنية شبكية كبيرة ناتجة عن تسلل النسيج الخلالي بين الفصيصات أو الحاجزي.

لدى المرضى، الآفة السائدة هي في البنى الخلالية داخل الفصيصات، وهي مطابقة لمرض السل المنتشر ذي المسار المزمن مع رد فعل التهابي مُنتج. في التصوير المقطعي المحوسب، تتميز هذه الآفة ببنية شبكية دقيقة للنسيج الخلالي داخل الفصيصات السميك.

يتجلى الشكل الخلالي لمرض السل المنتشر، مع تلف سائد في النسيج الخلالي المحيط بالقصبات الوعائية، في بنية حلقية كبيرة وشبكية خطية نتيجة التهاب البنى الخلالية-البرنشيمية. في هذه الحالات، إلى جانب الالتهاب الخلالي، يمكن ملاحظة صورة مقطعية محوسبة مميزة لمرض السل القصبي، وبؤر سحائية حول القصبات، وبؤر التهاب رئوي قصبي فصيصي، مصحوبة أحيانًا بتحلل وتجويف.

تحت تأثير العلاج المضاد للسل، فإن العلامة الأولية للشفاء، والتي يُحددها التصوير المقطعي المحوسب، هي زوال ارتشاح النسيج الخلالي المحيط بالفصيصات. يمكن استخدام هذه العلامة، المسجلة بالتصوير المقطعي المحوسب بعد شهر من العلاج، لتقييم فعالية العلاج.

يتجلى السل البؤري في التصوير المقطعي المحوسب ببؤر قصبية داخل الفصيصات، أو فصيصية (إفرازية أو منتجة)، أو التهاب خلالي مع درنات معزولة. يتميز السل البؤري "الجديد" المكتشف حديثًا في التصوير المقطعي المحوسب ببؤر داخل الفصيصات وتفتت قصيبي، مما يعكس تلفًا جبنيًا في القصيبات.

يُمثَّل السل البؤري المزمن (البؤري الليفي) ببؤر أو تكتلات متجبنة مغلفة ومحددة بوضوح، متكلسة جزئيًا و/أو متليفة، مصحوبة بتوسع قصبي وانتفاخ رئوي في التصوير المقطعي المحوسب. وكانت أكثر علامات السل البؤري النشط شيوعًا، سواءً عند التشخيص حديثًا أو في حالات الانتكاس المزمن، في التصوير المقطعي المحوسب هي بؤر داخل الفصيصات وفتق القصبات الهوائية.

تتميز صورة التصوير المقطعي المحوسب لمرض السل التسللي بتعدد الأشكال الكبير، والذي يتم تحديده من خلال مستوى المشاركة في العملية المرضية لتلف الهياكل الحشوية والخلالية والشعب الهوائية.

يرتبط الشكل البرنشيمي من السل الارتشاحي بالانتشار القصبي لعدوى السل. في التصوير المقطعي المحوسب، يتشكل هذا النوع من الالتهاب القصبي الرئوي السلي من خلال انضغاطات من امتداد فصيصي إلى امتداد فصي. ويحدث بشكل رئيسي مع تفاعل التهابي نضحي.

في النوع الخلالي من السل التسللي، تهيمن على صورة التصوير المقطعي المحوسب انضغاط التهابي للنسيج الخلالي على مستوى البنى داخل الفصيصية إلى البنى المحيطة بالقصبات الوعائية الكبيرة. ويتميز هذا النوع من التفاعل الالتهابي بطابعه الإنتاجي السائد ومساره الخامل.

يتطلب اختيار أنواع السل الارتشاحي اتباع نهج متمايز للعلاج الكيميائي. يتشكل الالتهاب الرئوي الجبني في التصوير المقطعي المحوسب من خلال تكتلات فصية وفصية وفصية واسعة النطاق من نوع الآفات الفصية الكبيرة. تتميز التغيرات الرئوية الجبنية الرئوية في التصوير المقطعي المحوسب بهياكل ذات كثافة مختلفة، ناتجة عن التجبن في مراحل مختلفة من تحوله والالتهاب النضحي.

أدى استخدام التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص أورام السل إلى تقريب سمات هذا التصوير من الفهم المرضي لهذا النوع من السل. وتندرج سمات التصوير المقطعي المحوسب لأورام السل ضمن المفهوم المورفولوجي للأورام المتجانسة والطبقية والمتكتلة، مما يسمح بتمييزها عن أورام السل الكاذبة من النوع الرئوي التسللي. وتُعدّ التغيرات في الأنسجة المحيطة، والتي تُكتشف في التصوير المقطعي المحوسب في 99% من الحالات، ذات أهمية بالغة لتشخيص أورام السل.

وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب، يُمثَّل الكهف بتجويف تكوَّن نتيجة تدمير أنسجة الرئة، بأبعاد 3 مم أو أكثر. يسمح تصوير الكهوف بالتصوير المقطعي المحوسب في مرحلة تكوينها وإصلاحها، مع مراعاة السمات المورفولوجية لمرض السل الكهفي، بالتمييز بين الكهف الحاد (غير المتشكل)، والمتشكل، والمزمن.

يُعتبر التجويف الحاد في الانضغاط الرئوي التسللي مرحلةً من مراحل تكوُّن السل التسللي. ويُعتبر التجويف ذو الجدار المُشكَّل، مع وجود تغيرات بؤرية وتسللية ملحوظة، سلًا كهفيًا في مرحلة التسلل.

يمثل مرض السل الكهفي المزمن في التصوير المقطعي المحوسب متغيرات ذات مكون تصلب قصبي سائد، أو تليف سائد في النسيج الخلالي المحيط بالقصبات الوعائية، أو كنوع متعدد الكهوف من الرئة المدمرة.

يوفر التصوير المقطعي المحوسب أثناء العلاج بالمضادات الحيوية فكرة عن ديناميكيات العمليات الإصلاحية في الكهف.

يُقيَّم تليف الرئتين، كشكل من أشكال السل التليفي، من خلال وجود تغيرات سلية (بؤر متكلسة، كهف شبيه بالشق، عقد لمفاوية متكلسة). ويُعتبر وجود انتشارات قصبية من أكثر علامات التصوير المقطعي المحوسب موثوقية لنشاط السل التليفي.

من الناحية السريرية، يُشار عادةً إلى السل القصبي بأنه سل الفروع القصبية الكبيرة التي يُمكن تشخيصها بالمنظار. في هذا الصدد، يُعد تحسين طريقة الأشعة السينية لتشخيص السل القصبي حاجةً ملحةً للعيادة، وخاصةً لعيادات السل لدى الأطفال ذات الإمكانيات المحدودة لتنظير القصبات الهوائية.

في التصوير المقطعي المحوسب، يُشخَّص السل القصبي كعملية مصاحبة لآفات الرئة السلية والعقد اللمفاوية داخل التجويف، أو كعملية معزولة تؤدي إلى تغيرات ثانوية. ويعتمد تشخيص السل القصبي بالتصوير المقطعي المحوسب على مجموعة من البيانات حول كثافة وتضاريس جدار القصبة الهوائية، وحالة تجويفها، ووجود شوائب داخل التجويف، وحالة أنسجة الرئة المحيطة والمنصف.

بفضل استخدام التصوير المقطعي الحلزوني، أصبح من الممكن تطبيق أساليب تحويل الصور الحجمية - ثنائية الأبعاد والحجمية. تتيح هذه البرامج إجراء تقنيات التصور الافتراضي، وخاصةً تنظير القصبات الافتراضي، الذي يسمح بتقييم العلاقات المكانية لجدران القصبات الهوائية، والهياكل داخل التجويف وحول القصبة الهوائية.

تشخيص مرض السل باستخدام النويدات المشعة

يتيح تشخيص السل باستخدام النويدات المشعة تحديد الاضطرابات الوظيفية والتشريحية في مختلف الحالات المرضية في المراحل الأولية، عندما يصعب تشخيصه باستخدام طرق أخرى. لا تسمح طرق البحث السريرية والإشعاعية والوظيفية التقليدية دائمًا بتوضيح مسببات اضطرابات التهوية والتروية، وتوصيف الدورة الدموية الدقيقة في الرئتين بدقة، وتقييم التصفية المخاطية الهدبية للقصبات الهوائية ووظيفة الغدد الليمفاوية داخل الجمجمة. لحل هذه المشكلات، تُستخدم الأدوية الموسومة بالنويدات المشعة. تُستخدم معدات القياس الإشعاعي (أجهزة المسح الضوئي وكاميرات جاما الومضانية). تتيح كاميرات جاما الحصول على بيانات ثابتة وديناميكية حول وظيفة العضو المراد فحصه. الأجهزة مزودة بأنظمة تسجيل فيديو وتحليل حاسوبي، تُصوّر من خلالها التغيرات في الأعضاء، وتُحصل على خصائصها الديناميكية على شكل صورة بيانية. تعتمد مدة الدراسة على الأهداف (من دقيقة إلى 15 دقيقة).

تعتمد شدة الخلل التنفسي والصورة الومضانية على التغيرات المورفولوجية، وانتشار العملية المرضية ومدتها. قد تكون الاضطرابات التي يُكتشفها الومضانية أكثر وضوحًا من التغيرات الرئوية المُحددة شعاعيًا.

يُقيَّم تدفق الدم والتهوية الإقليميان للرئتين باستخدام صورة تناظرية للرئة، بالإضافة إلى تسجيل الإشعاع الإشعاعي في كل رئة، وتحديدًا في "المناطق ذات الاهتمام"، باستخدام معالجة البيانات الحاسوبية. تتيح برامج الحاسوب تفسيرًا أدق للبيانات المُحصَّلة.

إن الطبيعة الفسيولوجية لدراسات النويدات المشعة وبساطتها النسبية وإمكانية إجراء دراسات متكررة أثناء علاج المريض تسمح باستخدام هذه الأساليب في تشخيص الأشكال خارج الرئة من مرض السل.

هدف

يتم استخدام طرق التشخيص بالنويدات المشعة لتوضيح مسببات اضطرابات التهوية والتروية، لتقييم التصفية المخاطية الهدبية، والدورة الدموية الدقيقة في الرئتين ووظيفة الغدد الليمفاوية المنصفية.

تسمح طرق النويدات المشعة بدراسة الحالة الوظيفية للكلى (الإفراز الأنبوبي، الترشيح الكبيبي، ديناميكا البول، حالة الأوعية الدموية والنسيج الحشوي)، وتضاريسها، والقدرة الانقباضية للحالب؛ وتستخدم لمراقبة فعالية علاج المريض.

يتم إجراء فحص أنسجة العظام لتحديد بنية أنسجة العظام وبؤر تدميرها، وتقييم مدى انتشار العملية المرضية، واستعادة أنسجة العظام بعد الكسور والجراحات الترميمية الجذرية.

دواعي الاستعمال

تُستخدم الطرق لتوضيح انتشار وموقع ودرجة نشاط العملية المرضية، وتحديد مناطق الخلل في الأعضاء أثناء تشخيص مرض السل، وتحديد مؤشرات العلاج الجراحي، وتقييم فعالية العلاج ونتائج الجراحة بشكل ديناميكي.

موانع الاستعمال

نفث الدم، نزيف رئوي، ارتفاع درجة حرارة الجسم، الذهان الحاد، الحمل، الرضاعة (حتى سنة واحدة).

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

المنهجية وتفسير النتائج

تصوير التهوية للرئتين باستخدام النظير المشع ^133Xe.

يُحقن الغاز بالنفخ باستخدام قطعة فم مطاطية متصلة بجهاز قياس التنفس (نظام مغلق لقياس تنفس المريض). تُحدد سالكية السبيل الرغامي القصبي، ويُدرس زمن الامتلاء والاختلاط ونصف عمر غاز الزينون ¹³³ المُنبعث من التجويف الرغامي القصبي. لا يتجاوز الحمل الإشعاعي على الرئتين 0.06 ملي سيفرت، وتبلغ طاقة إشعاع جاما-كوانتا 81 كيلو إلكترون فولت، ويبلغ نصف عمر الإشعاع 5.27 يوم، بينما يبلغ نصف عمر الإشعاع البيولوجي حوالي دقيقة واحدة.

تصوير تدفق الدم الرئوي

يُعطى محلول مائي من الزينون ¹³³ عن طريق الوريد، وتُجرى الدراسة مع حبس النفس عند الشهيق العميق. تتيح هذه الطريقة تحديد معدل انتشار الدواء الصيدلاني المشع (RPD) عبر أغشية الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الهوائية في الرئة والقصبة الهوائية. بناءً على البيانات، يُقيّم تروية الشعيرات الدموية في الرئة، ويُكشف عن الأشكال الخفية لانتفاخ الرئة، ويُحدد موقعه. تتطابق الخصائص الفيزيائية والكيميائية لمحلول الزينون ^{133 المائي مع خصائص الزينون الغازي.}

تصوير تدفق الدم الرئوي الإقليمي

تُستخدم الأدوية قصيرة العمر: التكنيشيوم ( ^{99 مولار} تيك) أو الإنديوم ( ^{113 مولار} إن). تعتمد هذه التقنية على "الانسداد الدقيق" لسرير الشعيرات الدموية في الرئتين، وهي مصممة لتحديد موقع وانتشار ودرجة نشاط اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في الرئتين. يبلغ الحمل الإشعاعي على الرئتين 0.057 ملي سيفرت. تبلغ طاقة إشعاع جاما كوانتا ^{99 ملار} تيك 140 كيلو إلكترون فولت، وعمر النصف 6 ساعات. تبلغ طاقة إشعاع ¹¹³ ملار إن 393 كيلو إلكترون فولت، وعمر النصف 1.7 ساعة، وحمل الإشعاع 0.005 ملي سيفرت.

يتطلب استخدام مجمع الألبومين المُعَلَّم باليود ( ^131I ) حصارًا للغدة الدرقية، إذ ينفصل اليود المشع عن الألبومين، ويؤثر إشعاعيًا بشكل كبير على الغدة عند دخوله إليها. قبل يومين من الدراسة ولمدة أسبوع بعدها، يتناول المريض محلول لوغول 4-5 قطرات مرتين يوميًا. تبلغ طاقة الإشعاع لليود ^131I 360 كيلو إلكترون فولت، ويبلغ عمر النصف 8.2 يوم. يبلغ الحمل الإشعاعي 1.8 ملي سيفرت، وتكون قوة التحلل أقل من استخدام النظائر المشعة الأخرى.

تصوير الهباء الجوي للقصبات الهوائية باستخدام جسيمات كبيرة مُعَلَّمة بـ ^99m Tc

أُجريت الدراسة لفحص التصفية المخاطية الهدبية للقصبات الهوائية، وتقييم فعالية العلاج، وتحديد دواعي التدخل الجراحي في الرئتين والقصبات الهوائية. يُعطى الدواء باستخدام جهاز استنشاق بالموجات فوق الصوتية (حجم الجسيمات من 10 إلى 50 ميكرومتر). خلال استنشاق واحد، يُعطى 2-3 مل من المعلق الصيدلاني المشعّ بنشاط يتراوح بين 300 و400 ميجا بيكريل.

تُمكّننا هذه الدراسة من تحديد نوعين من اضطرابات تصفية الغشاء المخاطي الهدبي في المسار الحاد أو المزمن للعملية. مرحلة التعويض: القيم الطبيعية (توزيع منتظم للدواء في الشجرة القصبية القصبية، وخروجه شبه كامل خلال ساعة واحدة). في مرحلة عدم التعويض، تُسجّل مناطق انخفاض تركيز الدواء على طول الشجرة القصبية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

المضاعفات

إن تشخيص مرض السل باستخدام النويدات المشعة محفوف بالعديد من ردود الفعل التحسسية للمواد الصيدلانية المشعة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]