الطرق الجراحية لتقصي مرض السل

تعتبر طرق البحث الجراحي في طب الأمراض الجلدية عبارة عن عمليات جراحية مختلفة أو عمليات "بسيطة" باستخدام أدوات جراحية ومعدات ومعدات تشخيصية خاصة.

وعلى الرغم من الخبرة السريرية الواسعة التي يتمتع بها أطباء الأمراض الجلدية المحليون وتنوع أساليب التشخيص، إلا أنه في بعض الحالات تكون هناك حاجة إلى استخدام أساليب بحث تتطلب ظروفًا ومهارات خاصة من جانب الطاقم الجراحي.

تهدف طرق الفحص الجراحي إلى تحديد أو توضيح تشخيص مرض السل، ودرجة انتشاره ونشاطه، ووجود أو عدم وجود مضاعفات. في بعض الحالات، يمكن استخدام طرق الفحص الجراحي لتشخيص الأمراض المصاحبة أو المتزامنة.

أهداف طرق البحث الجراحي:

• الحصول على المواد المرضية للدراسات الخلوية أو البكتريولوجية أو المورفولوجية؛
• الفحص المباشر والجس (بما في ذلك بواسطة الأجهزة) للرئة والتجويف الجنبي والمنصف والعقد الليمفاوية والأعضاء الأخرى؛
• إدخال مواد أو أدوية تشخيصية إلى تكوينات التجاويف ومسالك الناسور.

تنقسم جميع طرق التشخيص الجراحية (مع الأخذ في الاعتبار درجة توغل الوسائل المستخدمة وطرق التنفيذ) إلى 3 مجموعات رئيسية: طرق الإبرة، والعمليات التشخيصية "الصغرى"، والتدخلات الجراحية الداخلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

طرق الإبرة لاختبار مرض السل

تشمل طرق البحث بالإبرة ثقب الجنبة وخزعة الإبرة عبر الصدر.

يتطلب جلب الإبرة إلى العضو أو النسيج المراد فحصه تقييمًا أوليًا للعلاقات الطبوغرافية والتشريحية وتحديد الموقع الدقيق لموقع البزل باستخدام طرق التشخيص الإشعاعي: التنظير متعدد المواضع، والتصوير الشعاعي، والتصوير المقطعي المحوسب، والموجات فوق الصوتية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

ثقب التجويف الجنبي

ثقب الجنبة هو إدخال إبرة من خلال الأنسجة الرخوة في جدار الصدر إلى التجويف الجنبي للحصول على السوائل أو الهواء وإزالتها.

دواعي الاستعمال الرئيسية: التهاب الجنبة النضحي أو المغلف، التهاب الجنبة، النزيف داخل الجنبة، استرواح الصدر، استسقاء الصدر.

يجب على كل طبيب متخصص في أمراض السل أن يكون على دراية بتقنية إجراء ثقب الجنبة. لا يتطلب الأمر أي تحضير خاص للمريض. يُجرى ثقب الجنبة والمريض في وضعية الجلوس (إذا سمحت حالته بذلك). لتوسيع الفراغات بين الأضلاع، يُحرك الكتف للأمام وللأعلى. يُجرى العلاج تحت تأثير التخدير الموضعي بالتسلل للجلد والأنسجة الرخوة لجدار الصدر. في حال وجود سائل حر في التجويف الجنبي، فإن المكان الأمثل لثقب جدار الصدر هو الفراغ بين الأضلاع السابع أو الثامن بين خطي الإبط الأوسط والكتف. يُجرى ثقب السائل المُغلف مع مراعاة بيانات فحص الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. في حالة استرواح الصدر، يُجرى الثقب في الأجزاء الأمامية العلوية من التجويف الجنبي.

يتم إجراء ثقب الجنبة باستخدام إبر قياسية بأطوال وسمك مختلفة، متصلة بحقنة مزودة بصمام انتقالي أو أنبوب سيليكون (لمنع دخول الهواء إلى التجويف الجنبي). يتم إدخال الإبرة من خلال الحيز الوربي على طول الحافة العلوية للضلع السفلي. أثناء الثقب، من المستحسن إزالة جميع محتويات التجويف الجنبي تمامًا لتحقيق الضيق. للإزاحة التدريجية لأعضاء المنصف، يجب إزالة كمية كبيرة من السائل ببطء. في بعض الحالات (التهاب الجنبة القيحي، النزيف المستمر داخل الجنبة، عدم ضيق أنسجة الرئة)، يتم إكمال ثقب الجنبة ببزل الصدر مع غسل التجويف بمحاليل مطهرة وتصريف. تؤخذ عينات من السائل الذي تم الحصول عليه أثناء الثقب في أنابيب اختبار معقمة للفحص البكتريولوجي، وتحديد الكثافة النسبية للسائل، والتركيب الخلوي، وكمية البروتين والجلوكوز.

أكثر مضاعفات ثقب الجنبة شيوعًا هو ثقب الرئة المصحوب باسترواح الصدر أو النزيف. يُزال استرواح الصدر بتكرار وخز الجنبة، وعادةً ما يتوقف النزيف تلقائيًا أو بعد تناول أدوية مرقئة. الوقاية من المضاعفات: التحديد الدقيق لموقع الوخز واتجاه الإبرة، والالتزام الدقيق بتقنية الوخز.

خزعة الإبرة

أحيانًا تكون خزعة الإبرة هي الطريقة الوحيدة التي تُمكّن من تشخيص شكلي دقيق في حالات آفات الرئة، والجنبة، والعقد اللمفاوية الطرفية، وداخل الصدر. تُستخدم إبر خاصة لأخذ الخزعة. ويمكن استخدام طرق مختلفة: الوخز التقليدي للآفات السطحية، والوخز عبر القصبات الهوائية، والوخز عبر الصدر، والوخز الجراحي الداخلي.

خزعة الشفط بالإبرة هي إجراء تشخيصي، حيث يتم ثقب العضو أو الأنسجة المراد فحصها من أجل الحصول على المواد الخلوية للفحص الخلوي عن طريق شفطها إلى تجويف الإبرة.

دواعي إجراء خزعة الإبرة: الغدد الليمفاوية السطحية أو الطرفية، التكوينات داخل الصدر وداخل الرئة المجاورة مباشرة لجدار الصدر.

يُجرى ثقب التكوينات السطحية مع مراعاة بيانات الفحص والجس، وعادةً بدون تخدير. تُستخدم إبر عادية للحقن العضلي باستخدام قنية من محقنة أحادية الاستخدام.

في حالة وجود موقع عميق (داخل الجنبة أو داخل الرئة) للتكوين المرضي، يتم إجراء الفحص تحت التخدير الموضعي، وتحت التحكم بالفلوروسكوب أو التصوير المقطعي المحوسب. تُستخدم إبر رفيعة بطول 10-16 سم. يتم تحديد موقع الوخز بأقصر مسافة إلى منطقة الأنسجة التي يتم فحصها. يتم إدخال الإبرة في الرئة أثناء التنفس الضحل، وبعد ذلك يُطلب من المريض التنفس بشكل سطحي وعدم السعال. لمنع انسداد تجويفها بواسطة مناطق من البشرة الجلدية أو الأنسجة الرخوة لجدار الصدر، يتم إدخال الإبرة باستخدام لُب. يتم التحكم في موضع الإبرة في الأنسجة باستخدام التنظير الفلوري أو التصوير المقطعي المحوسب. يسمح ذلك بالتحديد الأكثر دقة، وإذا لزم الأمر، تغيير الموضع. يتم إزالة اللُب، وتوصيل الإبرة بالحقنة ويتم شفط المحتويات. يتم إزالة محتويات الإبرة على شريحة منزوعة الدهون ويتم إعداد مسحة للفحص الخلوي، والذي يتم إجراؤه على الفور أثناء البزل (إذا لزم الأمر، يمكن تكرار شفط الأنسجة على الفور).

تبلغ كفاءة التحقق الخلوي من التشخيص باستخدام خزعة الشفط بالإبرة أعلى مستوياتها في تشخيص الأورام، حيث تصل إلى 97%. أما في الأمراض غير الورمية، فتُعتبر هذه التقنية أقل فعالية، إذ يتطلب التشخيص الدقيق فحصًا نسيجيًا.

عادةً ما تحدث مضاعفات خزعة الشفط فقط مع البزل الصدري. أكثر المضاعفات شيوعًا هي النزيف واسترواح الصدر. لتجنب هذه المضاعفات، يُنصح بعدم ثقب الآفات الجذرية العميقة. يجب إجراء الخزعة بأسرع وقت ممكن، مع تجنب السماح بتنفس واسع أثناء الفحص.

تشمل موانع إجراء خزعة الشفط عبر الصدر اضطرابات تخثر الدم، وانتفاخ الرئة الشديد، وأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة الشديدة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

خزعة ثقب الإبرة (الثقب) هي ثقب تشخيصي للتكوين المرضي الذي يتم فحصه من أجل الحصول على مادة نسيجية لفحصها نسيجيًا باستخدام إبر خاصة.

دواعي إجراء خزعة الإبرة في ممارسة طب الأمراض الجلدية: تكوينات رئوية مستديرة (باستثناء طبيعة الورم للتكوين)، أو تسللات رئوية سطحية أو مجموعات من البؤر، التهاب الجنبة المزمن المتكرر ذو التكوين غير الواضح، مصحوبًا بسماكة حادة في الجنبة.

موانع الاستعمال - مشابهة لموانع خزعة الشفط. تُجرى خزعة الوخز عبر الصدر باستخدام إبر خزعة خاصة بتصاميم مختلفة. المتطلبات الرئيسية للإبر: موثوقية الاستخدام، وعدم تسببها في أي ضرر، وسلامتها للمريض، وإمكانية الحصول على عينة نسيجية كافية للفحص النسيجي.

تتشابه بنية معظم إبر الخزعة: فهي تتكون من الإبرة نفسها ومِقصّ، يُستخدم لجمع المادة. أثناء المعالجة، يُزال المِقصّ من الإبرة، ويُلتقط جزء من الأنسجة ويُقطع، ثم يُسحب إلى تجويف الإبرة. تعتمد آلية التقاط الخزعة وقطعها على تصميم المِقصّ: غالبًا ما تُستخدم المِقصّات المشقوقة، والمعقوفة، والمُزوَّدة بثقوب. في بعض الحالات، تُستخدم مثاقب، بما في ذلك المِقصّات بالموجات فوق الصوتية، لجمع المادة.

خزعة الوخز عبر الصدر أكثر ضررًا من خزعة الشفط. في هذا الصدد، تُعد دقة وصول الإبرة إلى الأنسجة المراد فحصها أمرًا بالغ الأهمية، ويتم التحكم في ذلك باستخدام أساليب التشخيص الإشعاعي. أكثر الطرق دقة هي التصوير المقطعي المحوسب والمسح بالموجات فوق الصوتية متعدد المواضع باستخدام محولات الوخز.

يمكن فحص المقطع النسيجي المُستخرج من خزعة الوخز باستخدام طرق خلوية، ونسيجية، وبكتريولوجية، وكيميائية مناعية، ومجهرية إلكترونية، مما يزيد بشكل كبير من كفاءة وموثوقية التشخيص. ويمكن التحقق من التشخيص باستخدام خزعة الإبرة عبر الصدر في 80-90% من الحالات. وتتفوق فعالية هذه الطريقة في تشخيص الأورام الخبيثة على تشخيص الأمراض الالتهابية.

المضاعفات في فحص الأنسجة الرخوة لجدار الصدر والجنب نادرة للغاية. خزعة الرئة بالوخز هي إجراء أكثر خطورة، وقد تتفاقم في بعض الحالات بسبب استرواح الصدر، أو نزيف رئوي، أو التهاب الجنبة، أو دم الصدر، أو نقائل انغراس، أو انسداد هوائي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

عمليات التشخيص المفتوحة

تُجرى عمليات التشخيص المفتوحة عند الحاجة إلى خزعة من التكوينات السطحية والداخلية للصدر. في جراحة السل، تُجرى خزعة من العقد اللمفاوية الطرفية، وفتح المنصف خلف القص، وفتح الصدر التشخيصي مع خزعة مفتوحة من الرئة والجنبة.

خزعة العقدة الليمفاوية الطرفية

يُنصح بأخذ خزعة من الغدد الليمفاوية الطرفية في الحالات التي لم تُمكّن فيها المعالجات السابقة من تشخيص الحالة؛ وغالبًا ما تُفحص الغدد الليمفاوية العنقية والإبطية والإربية. تُجرى العملية تحت تأثير التخدير الموضعي أو الوريدي.

خزعة ما قبل الترقوة (عبر عنق الرحم) هي استئصال جراحي للأنسجة والعقد اللمفاوية الموجودة على سطح العضلة الأخمصية الأمامية للرقبة. يُجرى شق بطول 3-5 سم موازٍ لعظمة الترقوة التي تعلوها. للفحص النسيجي، تُزال الأنسجة مع العقد اللمفاوية. المضاعفات: تلف الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الخارجي، وفتح التجويف الجنبي مع تطور استرواح الصدر.

عند إجراء خزعة من العقد الليمفاوية الإبطية، يُجرى شقٌّ بطول 3-5 سم في الحفرة الإبطية. يصعب دائمًا عزل العقد الليمفاوية المتضخمة نظرًا لكمية الدهون الكبيرة تحت الجلد. يجب إزالتها بحرص لتجنب إتلاف الأوعية والأعصاب الإبطية.

تعتبر الغدد الليمفاوية الأربية أكثر سهولة في الوصول إليها، حيث تقع تحت الجلد مباشرة ويمكن إزالتها بسهولة نسبية من خلال شق صغير.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

خزعة الرئة المفتوحة

الخزعة المفتوحة - أخذ خزعة من الرئة أو غشاء الجنب أو العقد اللمفاوية عن طريق فتح تجويف الصدر أو المنصف. تُستخدم هذه الطريقة في حالات أمراض الرئة المنتشرة، والتهاب الجنبة، وتضخم العقد اللمفاوية داخل الصدر مجهول السبب، وكذلك في الحالات التي لم تُمكّن فيها المعالجات السابقة من تشخيص الحالة.

تُجرى العملية تحت التخدير العام باستخدام مداخلة بين الضلوع أو القص. تُستخدم الأدوات الجراحية التقليدية أثناء العملية. باستخدام شق صغير (بضع الصدر المصغر)، تُستخدم أحيانًا معدات الفيديو والأدوات الجراحية الداخلية (الجراحات بمساعدة الفيديو) لفحص التجويف الجنبي بشكل أفضل، وخزعات من المناطق العميقة في الرئة أو العقد اللمفاوية في منطقة السرة. في حالة آفات الرئة المنتشرة أو المتفرقة، يُجرى استئصال هامشي للمنطقة المصابة من الرئة. في حالة آفات الجنبة، تُجرى خزعة بالملقط من عدة أجزاء من الجنبة. في حالة آفات العقد اللمفاوية، يُجرى استئصال عقدة لمفاوية واحدة أو أكثر من جذر الرئة والمنصف.

مزايا الخزعة المفتوحة: موثوقية عالية، وإمكانية الحصول على خزعات كبيرة من منطقة واحدة أو أكثر من غشاء الجنب أو الرئة أو العقد اللمفاوية. توضع المادة المُحصّلة في حاويات مُخصصة وتُستخدم في فحوصات مُختلفة (مورفولوجية، وبكتريولوجية، ومناعية). بعد العملية، يُترك أنبوب تصريف سيليكوني في التجويف الجنبي لمدة يوم أو يومين. تُشبه مضاعفات الخزعة المفتوحة مضاعفات جراحات الرئة التقليدية (استرواح الصدر، استسقاء الصدر، دموي الصدر، فشل الجهاز التنفسي، العدوى)، ولكنها أقل شيوعًا بكثير (أقل من 1% من الحالات).

العمليات الجراحية الداخلية

تُستخدم العمليات الجراحية الداخلية على نطاق واسع في التشخيص. تُجرى باستخدام ثقوب أو شقوق صغيرة تُدخل من خلالها أجهزة إضاءة وبصريات، وكاميرا تلفزيونية، وأدوات جراحية داخلية خاصة إلى التجويف الجنبي أو المنصف. في طب أمراض الجلد، يُعد تنظير الصدر (تنظير الجنبة) وتنظير المنصف أكثر استخدامًا.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

تنظير الصدر

يسمح تنظير الصدر بإجراء فحص تفصيلي لأي جزء من تجويف الجنبة وأخذ خزعات (إذا لزم الأمر) من مناطق مختلفة من غشاء الجنبة والرئتين والمنصف.

لإجراء تنظير الصدر بالفيديو، يتم استخدام مناظير الصدر ذات زوايا رؤية مختلفة، وكاميرا فيديو، وجهاز إضاءة، وشاشة ذات صورة ملونة، ومعدات تسجيل، ومعدات جراحية إضافية لإجراء عمليات طبية مختلفة.

يُعد غياب الالتصاقات الجنبية وانهيار الرئة بمقدار نصف إلى ثلث حجمها شرطين أساسيين لإجراء تنظير الصدر بالفيديو. تُجرى العملية غالبًا تحت التخدير العام مع تنبيب قصبي منفصل واستبعاد إحدى الرئتين من التهوية. في حال وجود تجويف متبقٍ مستمر في الصدر، يتم ضغط الرئة الصلبة، ويُجرى الفحص تحت التخدير الموضعي. يُدخل منظار صدري بصري إلى التجويف الجنبي من خلال مِبْزَل (منفذ صدري). يُوصل المِبْزَل بكاميرا فيديو، ويُفحص التجويف الجنبي. لإجراء عمليات جراحية مختلفة، يُدخل مِبْزَلان أو ثلاثة مِبْزَلات إضافية، والتي تُجرى من خلالها خزعة أو عمليات علاجية ضرورية (فصل الالتصاقات، وتطهير التجويف، وإزالة التكوينات المرضية) باستخدام أدوات جراحية داخلية خاصة. تُصوَّر صورة التجويف الجنبي بالمنظار الصدري أو تُسجَّل على كاميرا فيديو رقمية.

يستخدم تنظير الصدر بالفيديو على نطاق واسع في تشخيص أنواع مختلفة من التهاب الجنبة النضحي وآفات الرئة المنتشرة ذات السبب غير الواضح.

في حالة التهاب الجنبة النضحي، يُجرى تنظير الصدر بالفيديو في أي وقت. في المراحل الأولى من المرض (حتى شهرين)، يكون له قيمة تشخيصية فقط. في المراحل اللاحقة (من شهرين إلى أربعة أشهر)، بعد تنظيم الإفرازات مع ترسب الفيبرين، وتطور الالتصاقات، وتغليف التجاويف، يُستخدم تنظير الصدر بالفيديو لتطهير التجويف الجنبي من خلال استئصال الجنبة الجزئي وتقشير الرئة.

في حالات آفات الرئة المنتشرة، لا توجد صورة محددة للمرض، لذا غالبًا ما تُجرى خزعة رئوية لمثل هؤلاء المرضى. يسمح تنظير الصدر بالفيديو بفحص أي منطقة "مشتبه بها" في التجويف الجنبي والرئة باستخدام التكبير. في حالة الآفات السطحية، تُعدّ خزعة الرئة بالملقط الطريقة الأبسط والأكثر فعالية. في حالة الآفات الموجودة في الرئتين، يُنصح بالاستئصال الهامشي. باستخدام منظار الصدر بالفيديو، تُختار منطقة رئوية وتُستأصل باستخدام دباسة داخلية.

المضاعفات: نزيف، انتفاخ تحت الجلد، غياب طويل للانبساط الرئوي. لا تتجاوز نسبة المضاعفات عند إجرائها من قبل أخصائي ذي خبرة واسعة في إجراء التلاعب 1%. موانع استخدام تنظير الصدر بالفيديو: فشل تنفسي واحتقان التجويف الجنبي. عيوب هذه الطريقة: الحاجة إلى تهوية منفصلة للرئتين، واستحالة جس الرئة وأجزاء أخرى من تجويف الصدر.

تنظير المنصف

تنظير المنصف هو عملية تشخيصية تتضمن فحص المنصف الأمامي باستخدام منظار المنصف أو منظار المنصف بالفيديو المتصل بشاشة.

يُجرى تنظير المنصف تحت التخدير العام. على السطح الأمامي للرقبة، وعلى طول حافة قبضة القص، يُقطع جلد وأنسجة الرقبة الرخوة حتى الجدار الأمامي للقصبة الهوائية. يُشكَّل نفق في الفراغ أمام القصبة الهوائية بإصبع، يُدخل فيه منظار المنصف، وتحت المراقبة البصرية، يُجرى ثقب أو إزالة العقد اللمفاوية المجاورة للقصبة الهوائية والمتشعبة. مزايا تقنية الفيديو: سهولة الحصول على الصورة ليس فقط للجراح، بل للمساعد أيضًا، وإمكانية التدريب، وإضاءة مثالية ووضوح للصورة، وإمكانية تكبيرها وحفظها في قاعدة بيانات حاسوبية. أداة مثالية لعمليات تنظير المنصف، تُساعد على زيادة أمان العملية.

يُستخدم تنظير المنصف في طب أمراض الجلد لتوضيح سبب تضخم العقد اللمفاوية المنصفية غير الواضح السبب. ويُجرى غالبًا في حالات الساركويد، والسل، والأورام الحبيبية اللمفاوية. لا تتجاوز نسبة حدوث مضاعفات تنظير المنصف 1-2%. ومن المحتمل حدوث نزيف، واسترواح صدري، وتلف في أعصاب الحنجرة.