التخدير في الولادة

جميع النساء المُدخَلات إلى جناح الولادة مُرشَّحاتٌ للتخدير المُخطط له أو الطارئ أثناء الولادة. في هذا الصدد، يجب على طبيب التخدير معرفة المعلومات التالية على الأقل عن كل امرأة حامل في الجناح: العمر، عدد مرات الحمل والولادة، مدة الحمل الحالي، الأمراض المُصاحبة، والعوامل المُعقِّدة.

قائمة الفحوصات المخبرية والأدوات التي يجب إجراؤها في حالة تسمم الحمل، بما في ذلك متلازمة HELLP (H - انحلال الدم؛ EL - اختبارات وظائف الكبد المرتفعة؛ LP - انخفاض عدد الصفائح الدموية - قلة الصفيحات الدموية):

• تعداد الدم الكامل، بما في ذلك الصفائح الدموية، وتعداد الدم الكامل، والهيماتوكريت؛
• تحليل البول العام (تقييم وجود البروتين في البول)؛
• مخطط تخثر الدم، بما في ذلك اختبارات التخثر الجزئي؛
• البروتين الكلي وجزيئاته، البيليروبين، اليوريا، الكرياتينين، جلوكوز بلازما الدم؛
• الشوارد: الصوديوم، البوتاسيوم، الكلور، الكالسيوم، المغنيسيوم؛
• ALT، AST، ALP، LDH، CPK؛
• الضغط الاسموزي و CODpl. للدم؛
• مؤشرات توازن الحمض والقاعدة في الدم وغازات الدم؛
• تحديد وجود الهيموجلوبين الحر في بلازما الدم؛
• تخطيط كهربية القلب؛
• مراقبة CVP كما هو موضح.

في حالة الإصابة بتسمم الحمل - استشارة طبيب عيون وطبيب أعصاب، حسب المؤشرات وإذا أمكن: البزل القطني، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، والموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة للأوعية الدماغية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التحضير المسبق:

ديفينهيدرامين وريدي قبل التحريض 0.14 ملغ/كغ، جرعة واحدة
+
أتروبين وريدي 0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة على طاولة العمليات أو يوديد الميثوسينيوم وريدي 0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة على طاولة العمليات
+
كيتوبروفين وريدي 100 ملغ، جرعة واحدة أو كيتورولاك وريدي 0.5 ملغ/كغ، جرعة واحدة.

ما هي طرق التخدير المستخدمة أثناء الولادة؟

هناك طرق تخدير غير دوائية وطرق تخدير دوائية أثناء الولادة.

فرضيات التسكين والتخدير أثناء الولادة:

• إذا كان تأثير الدواء غير متوقع و/أو كان معدل حدوث الآثار الجانبية مرتفعًا، فلا يتم استخدامه؛
• يستخدم طبيب التخدير طريقة التخدير (التسكين، الوخز، الخ) التي يجيدها بشكل أفضل.

يشتمل دليل التخدير في التوليد بشكل مشروط على 5 أقسام.

القسم الأول يتعلق بالتخدير أثناء الولادة، بما في ذلك الوضع المقعدي والحمل المتعدد:

• في امرأة حامل سليمة ذات مسار فسيولوجي للحمل؛
• في امرأة حامل تعاني من أمراض خارج الأعضاء التناسلية؛
• في امرأة حامل مصابة بتسمم الحمل؛
• في امرأة حامل تعاني من تسمم الحمل على خلفية أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

تجدر الإشارة إلى أن احتمالية تطور نشاط المخاض غير الطبيعي (ALA) تزداد من المجموعة الأولى إلى المجموعة الأخيرة، أي أن عدد الولادات الفسيولوجية ينخفض، وبالتالي يتم تشكيل القسم التالي.

القسم الثاني هو التخدير أثناء الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية عند النساء الحوامل من المجموعات المذكورة أعلاه مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الخاضعة للعلاج، مع الوضع المقعدي والحمل المتعدد.

في بعض الأحيان، في حالة ضعف RD و/أو نقص الأكسجين داخل الرحم للجنين في الدورة الشهرية الثانية، عندما يتم تفويت إمكانية إجراء عملية قيصرية، يكون استخدام ملقط التوليد هو الإجراء المناسب، والذي يتطلب دعم التخدير.

غالبًا ما يتطور اضطراب نقص تروية الجنين (ADH) لدى النساء الحوامل اللاتي لديهن تاريخ مرضي متفاقم في أمراض النساء والولادة (AHA)، وأمراض خارج الأعضاء التناسلية، وتسمم الحمل، ولكنه قد يكون أيضًا نتيجةً لأساليب غير سليمة لإدارة المخاض. قد يكون الاستخدام المتكرر غير المنتظم لمقويات الرحم (الأوكسيتوسين) أحد أسباب اضطراب وظيفة انقباض الرحم. قد تؤدي الجرعة الزائدة من هذه الأدوية إلى نقص الأكسجين وحتى وفاة الجنين. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة اضطراب نشاط المخاض (DLD) وAG، يُمنع استخدام حاصرات العقدة، لأنها تسبب انخفاض ضغط الدم الرحمي وتساهم في تطور تلف نقص تروية الخلايا العصبية في دماغ الجنين.

يتضمن ARD ما يلي:

• ضعف RD:
• أساسي؛
• ثانوي؛
• ضعف الدفع؛
• RD قوية بشكل مفرط؛
• عدم تنسيق RD؛
• عدم التنسيق؛
• فرط التوتر في الجزء السفلي من الرحم؛
• تقلصات تشنجية (تكزز الرحم)؛
• عسر الولادة العنقية.

في حال وجود خلل في وظائف الأعضاء التناسلية، أو أمراض خارج الأعضاء التناسلية، أو تسمم الحمل، أو نقص الأكسجين المزمن لدى الجنين، لا يُنصح بعلاج اضطراب تناسق حركة الجنين (RD)؛ ويُنصح بالولادة القيصرية. ويرجع ذلك إلى أن جميع العوامل المذكورة أعلاه تُهدد حياة الحامل والجنين مع اتباع أسلوب علاجي محافظ. يُهيئ اضطراب تناسق حركة الجنين (RD) لمضاعفات مثل تمزق الرحم، وانسداد السائل الأمنيوسي، وانفصال المشيمة المبكر، والتي تصاحبها نزيف نقص التوتر و/أو نزيف تخثري. يُعد تسمم الحمل، على شكل تسمم الحمل، وتسمم الحمل، ومتلازمة هيلب (HELLP)، وهبوط الحبل السري مع الولادة المقعدية، ووضعيات الجنين غير الطبيعية، مؤشرات للولادة البطنية.

لذلك، فإن القسم الثالث من التخدير في التوليد سيكون الدعم التخديري لعملية الولادة القيصرية عند النساء الحوامل من المجموعات المذكورة أعلاه مع ARD غير القابل للعلاج أو لا يمكن علاجه، ووضع الجنين المقعدي وغير الطبيعي، والحمل المتعدد.

توحد حالات مثل الفحص اليدوي لتجويف الرحم، والفصل اليدوي/إزالة المشيمة، واستعادة العجان، وكحت تجويف الرحم بعد الإجهاض المتأخر وإنهاء الحمل (العمليات الجراحية التي تدمر الجنين) بحقيقة أن دعم التخدير الخاص بها لا ينطوي على مهمة القضاء على الآثار الضارة للأدوية على الجنين - وهذا هو القسم الرابع من التخدير في التوليد: الدعم التخديري لعمليات التوليد البسيطة عند النساء الحوامل (النساء في المخاض) من المجموعات المذكورة أعلاه.

قد تحتاج النساء الحوامل إلى إجراء عملية جراحية لحالات غير مرتبطة بالحمل؛ لذلك، فإن القسم الخامس من التخدير في طب التوليد سيكون الدعم التخديري للتدخلات الجراحية غير المرتبطة بالحمل لدى النساء الحوامل من المجموعات المذكورة أعلاه.

ترجع ضرورة هذا التصنيف للاضطرابات الوظيفية الأولية والمتطورة أثناء الحمل/نتيجةً له إلى قدرتها على الحدّ بشكل كبير من القدرات التكيفية للمرأة الحامل والجنين، وبالتالي تغيير استجابتهما للتأثيرات الدوائية. وتتمثل خصوصية الحمل الفسيولوجي في أنه يجمع بين متلازمات التكيف، كونه عملية فسيولوجية، وسوء التكيف، كونه يحدث بمستوى عالٍ من استجابة الأعضاء والأجهزة الحيوية، وهو أمر غير شائع لدى البالغين الأصحاء. وبالتالي، كلما ارتفعت درجة الاضطرابات الوظيفية لدى المرأة الحامل، زاد خطر حدوث مضاعفات الحمل والولادة (العفوية والجراحية) ودعم التخدير بسبب شيوع سوء التكيف.

من مؤشرات التخدير أثناء الولادة هو الألم الشديد على خلفية انقباضات منتظمة مع فتح عنق الرحم بمقدار 2-4 سم وعدم وجود موانع (يحددها طبيب التوليد، ولكن نوع التخدير أثناء الولادة يختاره طبيب التخدير).

المعيار الموضوعي الذي يسمح لنا بتقييم عتبة الألم الفردية للمرأة الحامل وتكتيكات التخدير أثناء الولادة هو العلاقة بين الانقباضات وألم المخاض، وعلى أساسها تم بناء خوارزمية مسكنة للألم:

• مع عتبة ألم عالية جدًا، لا يتم الشعور بالألم أثناء الانقباضات تقريبًا ولا تكون هناك حاجة للتخدير أثناء الولادة؛
• مع عتبة ألم عالية، يُشعَر بالألم لمدة ٢٠ ثانية في ذروة الانقباض. في الفترة الأولى، يُنصح باستخدام المسكنات، وفي الثانية - استنشاق متقطع لأكسيد النيتروجين مع الأكسجين بنسبة ١:١.
• مع عتبة ألم طبيعية، لا يوجد ألم خلال أول 15 ثانية من الانقباض، ثم يظهر الألم ويستمر لمدة 30 ثانية. في الفترة الأولى، يُنصح أيضًا باستخدام المسكنات، وفي الثانية - استنشاق مستمر لأكسيد النيتروجين مع الأكسجين بنسبة 1:1.
• مع عتبة ألم منخفضة، يتم الشعور بالألم طوال الانقباض بالكامل (50 ثانية)؛ يشار إلى EA أو خيار بديل - الإعطاء الوريدي للمسكنات والمهدئات في الفترة الأولى والاستنشاق المستمر لأكسيد النيتروجين مع O2 بنسبة 2: 1 (السيطرة ضرورية بسبب خطر نقص الأكسجين لدى الجنين) - في الثانية.

لم ينتشر استخدام التخدير أثناء الولادة بأكسيد النيتروجين على نطاق واسع في بلدنا لأسباب متعددة، حيث كانت الإمكانيات التقنية والمواقف تجاه أساليب التخدير الموضعي غير مستقرة، مما حال دون إجراء تقييم شامل وفي الوقت المناسب لمزاياها وعيوبها عمليًا. وقد سبق مناقشة الموقف تجاه استخدام مضادات القلق (المهدئات) أثناء الولادة. وفي هذا الصدد، لا يسعنا إلا أن نأخذ الجزء الأول من الخوارزمية المذكورة: تحديد عتبة الألم الفردية بناءً على العلاقة بين الانقباضات وألم المخاض.

الجزء الثاني من الخوارزمية - يتطلب استخدام أساليب التخدير أثناء الولادة تحسينًا كبيرًا بناءً على نتائج الدراسات الحديثة التي تُقيّم الحمل من منظور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ومتلازمة نقص تروية/إعادة تروية المشيمة. لفترة طويلة، استُخدمت المسكنات المخدرة (تريميبيريدين، فنتانيل) وغير المخدرة (ميتاميزول الصوديوم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى) عن طريق الوريد أو العضل للتخدير أثناء الولادة. في الآونة الأخيرة، نوقشت على نطاق واسع مسألة التخلي التام عن الحقن العضلي للمواد الأفيونية. من وجهة نظر الحركية الدوائية والديناميكا الدوائية، يُعتبر هذا الأسلوب من الإعطاء غير مناسب نظرًا لصعوبة التحكم فيه. يُعد التريميبيريدين أكثر المواد الأفيونية شيوعًا في بلدنا للتخدير أثناء الولادة. يُعطى عن طريق الوريد مع وجود RD ثابت وتوسع عنق الرحم بمقدار 2-4 سم على الأقل. يمكن أن يُضعف استخدام المسكنات المخدرة خلال المرحلة الكامنة أو المبكرة من المخاض انقباضات الرحم. في الوقت نفسه، يُساعد التخدير أثناء المخاض باستخدام تريميبيريدين مع تحديد جرعة الأدرينالين المُحددة على التخلص من اضطرابه الناتج عن انخفاض إفراز الأدرينالين. يجب إيقاف تناول تريميبيريدين قبل 3-4 ساعات من المخاض. يجب الاتفاق مع طبيب حديثي الولادة على إمكانية استخدامه قبل 1-3 ساعات من المخاض (في حال عدم وجود بديل)، لأن نصف جرعة تريميبيريدين في الجنين هي 16 ساعة، مما يزيد من خطر اكتئاب الجهاز العصبي المركزي وضيق التنفس لدى حديثي الولادة. تجدر الإشارة إلى أن مُضادات مستقبلات الأفيون والترامادول ليس لها أي مزايا على المُضادات، حيث إنها قادرة أيضًا على تثبيط التنفس ووظيفة الجهاز العصبي المركزي، ولكن نظرًا لآلية العمل المحددة وحالة الجنين، فإن درجة تثبيطها غير متوقعة.

في هذا الصدد، يُعد التخدير الموضعي حاليًا أكثر طرق التخدير شيوعًا أثناء المخاض، إذ يُخفف الألم بفعالية دون التأثير على وعي المرأة أثناء المخاض وقدرتها على التعاون معها. كما يُقلل من الحماض الأيضي وفرط التنفس، ويُقلل من إفراز الكاتيكولامينات وهرمونات التوتر الأخرى، مما يُحسّن تدفق الدم المشيمي وحالة الجنين.

من أجل تنظيم مؤشرات استخدام مختلف الأدوية وطرق تطبيقها للتخدير أثناء الولادة، من الضروري بناء خوارزمية جديدة لا تعتمد فقط على تقييم الحمل من منظور SIRS، بل أيضًا على تحديد خلل الآليات غير المحددة لتكوين متلازمة التكيف العام لدى المرأة الحامل والجنين/المولود أثناء الحمل/الولادة. من المعروف أن أكثر من 70% من المرضى الذين يخضعون للجراحة يعانون من خلل في الجهاز العصبي الودي (خلل في الجهاز العصبي الودي - وهو رابط محفز غير محدد في تكوين متلازمة التكيف العام). وبالتالي، غالبًا ما تتميز الحالة الأولية للجهاز العصبي اللاإرادي لدى النساء قبل الحمل بخلل في الجهاز العصبي الودي.

في هذا الصدد، حتى الحمل الذي يتطور فسيولوجيًا لا يصاحبه ميل إلى توتر العصب المبهم (الحالة الطبيعية للحمل)، بل توتر العصب الودي. يساهم وجود أمراض خارج الجهاز التناسلي (عادةً من الجهاز القلبي الوعائي) و/أو تسمم الحمل في تطور توتر العصب الودي لدى 80% من هذه الفئة من الحوامل. تُغلق متلازمة الألم أثناء الولادة، وخاصةً تلك الحادة منها، الحلقة المفرغة للتأثير السلبي لتوتر العصب الودي (اختلال وظيفة الجهاز العصبي اللاإرادي) على تكوين رد فعل أيضي مُعوَّض لجسم الأم والجنين (متلازمة التكيف العام) تجاه عملية الولادة، مما يُحوِّلها إلى استجابة غير مُعوَّضة (مضاعفات).

على وجه الخصوص، يمكن للإفراز المفرط للكاتيكولامينات (الأدرينالين) من خلال تحفيز مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية أن يقلل من وتيرة وقوة الانقباضات، مما يُبطئ عملية الولادة. كما أن زيادة OPSS الناتجة عن فرط الكاتيكولامين في الدم تُقلل بشكل كبير من تدفق الدم الرحمي المشيمي، مما يؤدي، بسبب نقص الأكسجين، إلى زيادة نفاذية المشيمة وتفاقم تلف البطانة. ونتيجةً لذلك، مع ازدياد توتر الجهاز العصبي الودي، تزداد دواعي استخدام أساليب التخدير/التسكين الموضعي والأدوية ذات النشاط المسكن غير الأفيوني أثناء الولادة، والتي تتحقق من خلال تأثيرها على المكون الخضري للألم (منبهات ألفا الأدرينالية المركزية).

في الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أن تسمم الحمل هو حالة فيروس نقص المناعة البشرية المستدام (SVR)، ولأنه غير محدد، فإنه يصاحبه متلازمة نقص التروية/إعادة التروية غير المحددة، في هذه الحالة - في المشيمة. أسباب نقص التروية المشيمية هي اضطرابات تكوين الأرومة الغاذية، وتخليق الإندوثيلين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وعيوب في نمو الشرايين الحلزونية، وتضخم المشيمة، وأمراض الأوعية الدموية، واضطرابات المناعة. يبدو أن النتائج الجيدة لاستخدام مضادات الكالسيوم في تسمم الحمل لا ترتبط بتأثير الأدوية على العضلات الملساء للأوعية الدموية، بل بمنع آلية الكالسيوم لتلف الخلايا (القضاء على خلل وظيفة الناقل الثانوي - الكالسيوم) وانخفاض نشاط الخلايا البلعمية. وقد أكدت الدراسات دور آلية الكالسيوم لتلف الخلايا، حيث وجدت زيادة في تركيز الكالسيوم داخل الخلايا في بطانة الأوعية الدموية لدى النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل مقارنةً بالنساء الحوامل وغير الحوامل السليمات. ارتبط تركيز أيونات الكالسيوم في بطانة الأوعية الدموية بمستوى ICAM-1. لذلك، بالإضافة إلى توتر الأعصاب الودية، تُحدد درجة التعبير عن متلازمة نقص تروية المشيمة أيضًا طبيعة الاستجابة الأيضية للأم والجنين/المولود لعملية المخاض. وبالتالي، فإن قصور بطانة الأوعية الدموية لدى الأم وقصور الأوعية الدموية في المشيمة يُمليان الحاجة إلى استخدام أدوية ذات نشاط مسكن غير أفيوني للتخدير أثناء المخاض، وذلك من خلال زيادة مقاومة الأنسجة لنقص الأكسجين. تشمل هذه الأدوية مضادات الكالسيوم (نيفيديبين، نيموديبين، فيراباميل، إلخ)، وإلى حد ما، حاصرات بيتا (بروبرانولول، إلخ).

في حالات تسمم الحمل الشديد (SIRS - رد فعل غير محدد للجسم)، والذي تلعب فيه عوامل الألم والالتهاب التي يُنشّطها عامل هاجمان (نظام الإرقاء، كينين-كاليكريين، المتمم، وبشكل غير مباشر - الشلال الأراكيدوني) دورًا رئيسيًا في مسبباته، بالإضافة إلى اختلال تنظيم تخليق السيتوكينات، يُنصح باستخدام أدوية ذات نشاط مسكن غير أفيوني نتيجة تثبيط تخليق هذه العوامل وتعطيلها. تشمل هذه الأدوية مثبطات البروتياز، بما في ذلك حمض الترانيكساميك المُشابه لها، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تُثبّط تخليق البروتيازات المُسببة للحساسية. تُعد هذه الأدوية فعالة بشكل خاص في الوقاية من المظاهر السريرية لـ"الموجة الوسيطة" الثانية من SIRS استجابةً لتلف الأنسجة (الولادة القيصرية، أو الصدمات النسيجية الشديدة أثناء الولادة).

وهكذا تبدو خوارزمية التخدير أثناء الولادة على النحو التالي.

التخدير للولادة التلقائية

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

المسكنات الوريدية

في أغلب الأحيان، يتم إجراء التخدير أثناء الولادة لدى النساء الحوامل الأصحاء اللاتي لديهن مسار فسيولوجي للحمل باستخدام مزيج من الأدوية من عدة مجموعات دوائية يتم إعطاؤها عن طريق الوريد (المخطط 1):

تريميبيريدين وريدي 0.26 ملغ/كغ (20-40 ملغ)، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
ديفينهيدرامين وريدي 0.13-0.26 ملغ/كغ (حتى 10-20 ملغ)، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
أتروبين وريدي 0.006-0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة أو يوديد الميثوسينيوم وريدي 0.006-0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة.

في 50% من الحالات، قد يصاحب استخدام المواد الأفيونية غثيان وقيء ناتج عن تحفيز منطقة تحفيز المستقبلات الكيميائية في مركز القيء. تُثبّط المسكنات المخدرة حركة الجهاز الهضمي، مما يزيد من خطر ارتجاع محتويات المعدة واستنشاقها إلى القصبة الهوائية أثناء التخدير العام. يُساعد الجمع بين الأدوية المذكورة أعلاه على منع حدوث هذه المضاعفات.

في حالة وجود موانع لاستخدام التريميبيريدين، ووجود توتر عصبي أولي، يوصى باتباع نظام التخدير التالي أثناء الولادة (المخطط 2):

كلونيدين وريدي ١.٥-٣ ميكروغرام/كغ، جرعة واحدة
+
كيتورولاك وريدي ٠.٤ ملغ/كغ، جرعة واحدة
+
ديفينهيدرامين وريدي ٠.١٤ ملغ/كغ، جرعة واحدة
+
أتروبين وريدي ٠.٠١ ملغ/كغ، جرعة واحدة. إذا لم يكن التأثير المسكن كافيًا، يُعطى كلونيدين وريدي إضافي بعد ٣٠-٤٠ دقيقة: كلونيدين وريدي ٠.٥-١ ميكروغرام/كغ (ولكن ليس أكثر من ٢.٥-٣.٥ ميكروغرام/كغ)، جرعة واحدة.

يُظهر الرسم البياني التالي (الرسم البياني 3) للنساء الحوامل اللاتي يعانين من توتر الجهاز العصبي الودي الأولي، وأمراض خارج الجهاز التناسلي، وتسمم الحمل، والوضع المقعدي، والحمل المتعدد (عادةً أمراض ومضاعفات الحمل المصحوبة بخلل في الجهاز العصبي اللاإرادي - توتر الجهاز العصبي الودي) بالإضافة إلى ما سبق:

تريميبيريدين وريدي 0.13-0.26 ملغ/كغ (حتى 20 ملغ)، يُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
ديفينهيدرامين وريدي 0.13-0.26 ملغ/كغ (حتى 10-20 ملغ)، يُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
أتروبين وريدي 0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة أو يوديد ميثوسينيوم وريدي 0.01 ملغ/كغ، جرعة واحدة
+
كلونيدين وريدي 1.5-2.5 ميكروغرام/كغ (حتى 0.15-0.2 ملغ)، يُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية. في حالة تصلب عنق الرحم، تُعطى النساء الحوامل من جميع الفئات المذكورة أعلاه أيضًا أوكسيبات الصوديوم. أظهرت تجربتنا الطويلة مع استخدام هذا الدواء أن خطر إعطائه للنساء الحوامل المصابات بارتفاع ضغط الدم من أي نوع (بما في ذلك تسمم الحمل) مبالغ فيه بشكل كبير.

أوكسيبات الصوديوم وريديًا بجرعة 15-30 ملغ/كغ (حتى 1-2 غرام)، ويُحدد تواتر الإعطاء بناءً على الجدوى السريرية. قد يُطرح السؤال: ما الحاجة إلى التمييز بين المجموعات الثلاث الأخيرة، إذا كانت المخططات المذكورة أعلاه تنطبق على الجميع؟ والحقيقة هي أن شدة وأهمية الجهاز العصبي المركزي والاكتئاب التنفسي لدى حديثي الولادة تعتمد على الخصائص الدوائية وجرعات الأدوية المستخدمة، ونضج ودرجة حموضة دم الجنين. تزيد الخداج ونقص الأكسجين والحماض بشكل كبير من الحساسية للأدوية التي تثبط الجهاز العصبي المركزي. تعتمد شدة الاضطرابات المذكورة أعلاه لدى الجنين على وجود وشدة تسمم الحمل والأمراض خارج التناسلية. بالإضافة إلى ذلك، فإن 10-30% من المرضى غير حساسين أو حساسين بشكل ضعيف للمسكنات المخدرة التي لا تؤثر على المكون النباتي للألم. في هذا الصدد، ينبغي أن يكون اختيار الأدوية (المسكنات المخدرة وغير المخدرة)، والجرعات، وسرعة ومدة إعطائها (حتى لحظة الولادة) للنساء الحوامل في هذه الفئات هو الأمثل (في الحد الأدنى، مع اختلاف في المجموعات، وهو ما يُحدده مهارة الطبيب وخبرته). لذلك، بالنسبة للنساء الحوامل ذوات عتبة الألم العالية والطبيعية في المجموعات الثلاث الأخيرة، يُفضّل استخدام مزيج من المسكنات ذات آلية عمل غير أفيونية (حسب المؤشرات) مع المواد الأفيونية (بجرعة مخفضة) و/أو المسكنات الأفيونية، بدلاً من التخدير أثناء المخاض باستخدام التريميبيريدين (الأفيونيات).

يمكن للتخدير الكافي أثناء المخاض المصحوب باضطراب في نشاط المخاض (ALA) أن يُسرّع فتح عنق الرحم بمقدار 1.5-3 مرات، أي القضاء على ALA نتيجةً لانخفاض إفراز الكاتيكولامينات وتطبيع تدفق الدم الرحمي. وفي هذا الصدد، تظل مبادئ (طرق) التخدير أثناء المخاض (مع التركيز على التخدير فوق الجافية)، الموضحة أعلاه، ذات صلة بهذه الفئة من النساء الحوامل.

بناءً على درجة توتر الجهاز العصبي الودي وقصور المشيمة (تسمم الحمل)، تُعطى الأفضلية للطرق التي تشمل الكلونيدين، وحاصرات بيتا، ومضادات الكالسيوم. يستحيل التمييز بوضوح بين التخدير أثناء الولادة وعلاج ضيق التنفس أثناء الحمل لدى هذه الفئة من النساء الحوامل. لا تتضمن مهام الدليل وصفًا لطرق علاج ضيق التنفس أثناء الحمل (وهي مشكلة توليدية تُحل في مستشفيات الولادة ذات المستوى العالي من الكفاءة الدوائية من خلال تطوير رعاية شاملة للولادة والتخدير وحديثي الولادة).

التخدير أثناء الولادة ومضادات الكالسيوم

ومن المعروف أن مضادات الكالسيوم لها خصائص مضادة للإقفار، ومضادة للتقلصات، ومسكنة للألم معتدلة، ومهدئة، ومضادة للشلل العضلي بشكل ضعيف.

دواعي استعمال مضادات الكالسيوم:

• الولادة المبكرة؛
• نشاط المخاض القوي بشكل مفرط - من أجل تقليل فرط التوتر في عضلة الرحم؛
• شكل ارتفاع ضغط الدم من ضعف نشاط المخاض - بهدف تطبيع النغمة القاعدية المتزايدة للرحم؛
• DRD (انقباضات غير منتظمة، اضطرابات في إيقاعها) - لتطبيع نبرة الرحم؛
• نقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين الناجم عن ARD - الإنعاش داخل الرحم؛
• التحضير للولادة في حالة عدم وجود استعداد بيولوجي وفترة تمهيدية مرضية.

موانع استعمال مضادات الكالسيوم:

• لجميع مضادات الكالسيوم - انخفاض ضغط الدم الشرياني؛
• بالنسبة للفيراباميل والديلتيازيم - متلازمة الجيب المريض، كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة، خلل شديد في البطين الأيسر، متلازمة وولف باركنسون وايت مع توصيل نبضي عكسي على طول مسارات إضافية؛
• لمشتقات ثنائي هيدروبيريدين - تضيق الأبهر الشديد والشكل الانسدادي لاعتلال عضلة القلب الضخامي.

يجب توخي الحذر عند استخدام هذه الأدوية أثناء العلاج بالبرازوسين، واليوفيلين، وكبريتات المغنيسيوم، وحاصرات بيتا، وخاصةً عند إعطائها وريديًا. يُصاحب إدراج نيفيديبين أو ريوديبين في الأنظمة العلاجية المذكورة أعلاه لدى الحوامل الأصحاء، والحوامل المصابات بتسمم الحمل، وضعف ديناميكا الدم، بالإضافة إلى تحسين تسكين الألم، زيادة في مؤشر السكتة الدماغية، وSI، وانخفاض في TPR (في حال عدم وجود نقص حجم الدم)، وتغيرات إيجابية في مؤشرات تخطيط قلب الجنين، مما يسمح باعتبار استخدام الأدوية حمايةً من نقص الأكسجة أثناء الولادة: يُعطى نيفيديبين تحت اللسان، أو عبر الخدين، أو عن طريق الفم بجرعة تصل إلى 30-40 ملغ لكل ولادة، ويُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية، أو يُعطى ريوديبين عن طريق الفم بجرعة 30-40 ملغ لكل ولادة، ويُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.

يُنصح النساء الحوامل المصابات باضطرابات الدورة الدموية من النوع المفرط والحركي باستخدام فيراباميل أو بروبرانولول اعتمادًا على نوع المتلازمة التنفسية الحادة.

يتم إعطاء الفيراباميل عن طريق الوريد بالتنقيط أو من خلال مضخة التسريب، اعتمادًا على الغرض والنتيجة التي تم الحصول عليها (بعد تحقيق الانقباض، يتم إيقاف الإعطاء عادةً):

يتم إعطاء فيراباميل عن طريق الوريد بالتنقيط 2.5-10 ملغ أو من خلال مضخة التسريب بمعدل 2.5-5 ملغ / ساعة، ويتم تحديد مدة العلاج حسب الملاءمة السريرية.

تُطلق أيونات الكالسيوم في سيتوبلازم الخلايا عملياتٍ تُؤدي إلى تلف دماغ الجنين أثناء إعادة الأكسجين بعد نقص الأكسجين، وذلك بسبب تنشيط إطلاق الغلوتامات والأسبارتات، والبروتياز، والفوسفوليباز، والليبوكسيجيناز. في هذا الصدد، ينبغي أن تشمل الوقاية الدوائية من تلف دماغ الجنين بعد نقص الأكسجين، والذي يتطور في ظل قصور المشيمة، استخدام مضادات الكالسيوم.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التخدير أثناء الولادة وحاصرات بيتا

بروبرانولول (حاصرات بيتا) يُعزز تأثير المسكنات المخدرة وغير المخدرة، وأدوية التخدير، ويُزيل الشعور بالخوف والتوتر، وله تأثيرات مضادة للتوتر ومحفزة للولادة، ويزيد من درجة تثبيط الجهاز العصبي الخضري (NVI) أثناء التخدير. يعود تأثير بروبرانولول المحفز للولادة إلى حصار مستقبلات بيتا الأدرينالية في الرحم وزيادة حساسية مستقبلات ألفا الأدرينالية للوسطاء (النورإبينفرين) ومقويات الرحم. يُوصف الدواء تحت اللسان (يجب التنبيه إلى تأثيره المخدر الموضعي) بعد إعطاء الأتروبين والديفينهيدرامين والكيتورولاك عن طريق الوريد (الخطتان 1 و2؛ في حالة متلازمة الألم الشديد، يُعطى مع تريمبيريدين - بما لا يزيد عن ثلثي الجرعة المحددة) مع كلوريد الكالسيوم، وذلك لعلاج DRD:

بروبرانولول تحت اللسان 20-40 ملغ (0.4-0.6 ملغ/كغ)
+
كلوريد الكالسيوم، محلول 10٪، عن طريق الوريد 2-6 ملغ.

إذا لزم الأمر، يمكن تكرار هذه الجرعة من بروبرانولول مرتين بفاصل ساعة واحدة إذا رأى طبيب التوليد أن تأثير علاج DRD غير كافٍ.

تشمل موانع استخدام حاصرات بيتا الربو القصبي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وفشل الدورة الدموية من الدرجة الثانية والثالثة، وبطء القلب الجنيني، والمخاض القوي للغاية، وفرط توتر الجزء السفلي من الرحم، وتكزز الرحم.

إذا استمر المخاض 18 ساعة أو أكثر، تُستنفد موارد طاقة الرحم وجسم المرأة الحامل. إذا لوحظ خلال هذه الساعات الثماني عشرة ضعفٌ أوليٌّ في نشاط المخاض، واستُبعد تمامًا احتمال انتهاء المخاض خلال الساعتين أو الثلاث ساعات التالية (بحسب تقدير طبيب التوليد)، يُنصح بتوفير راحة نوم دوائية للمرأة أثناء المخاض. تُقدّم المساعدة التخديرية وفقًا لأحد المخططات المذكورة أعلاه، ولكن مع الاستخدام الإلزامي لأوكسيبات الصوديوم.

أوكسيبات الصوديوم عن طريق الوريد 30-40 ملغ / كغ (2-3 غرام).

في حالة وجود موانع مطلقة لاستخدامه، يستخدم دروبيريدول: دروبيريدول عن طريق الوريد 2.5-5 ملغ.

في حالة ضعف ثانوي في نشاط المخاض، تكون إجراءات طبيب التخدير متشابهة، ولكن يجب أن تكون فترة النوم والراحة المُحفَّزة بالدواء أقصر. في هذا الصدد، تُخفَّض جرعة أوكسيبات الصوديوم.

أوكسيبات الصوديوم عن طريق الوريد 20-30 ملغ / كغ 1 (1-2 غرام).

إذا كان من الضروري استخدام ملقط التوليد، يمكن استخدام ما يلي: التخدير الوريدي على أساس الكيتامين أو الهيكسوباربيتال؛ التخدير الوريدي أثناء الولادة على أساس الكيتامين أو الهيكسوباربيتال

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

إحداث التخدير والحفاظ عليه أثناء الولادة:

كيتامين وريدي 1 ملغ/كغ، جرعة واحدة أو هيكسوباربيتال وريدي 4-5 ملغ/كغ، جرعة واحدة
±
كلونيدين وريدي 1.5-2.5 ملغ/كغ، جرعة واحدة.

يتم إعطاء الكيتامين بعد التخدير المسبق بمعدل 1 ملغ / كغ، إذا لزم الأمر بالاشتراك مع الكلونيدين (يتطور التأثير المسكن للكلونيدين بعد 5-10 دقائق من الإعطاء عن طريق الوريد).

أثناء التخدير الوريدي أثناء الولادة، يمكن أيضًا تحقيق استرخاء الرحم على المدى القصير عن طريق إعطاء النتروجليسرين (عن طريق الوريد أو تحت اللسان أو عن طريق الأنف)، بشرط التخلص من نقص حجم الدم.

التخدير الاستنشاقي أثناء الولادة

عند النساء أثناء المخاض مع تسمم الحمل، يتم استبدال الكيتامين بالهكسينال أو يتم إجراء تخدير القناع (الهالوثان أو نظائر أفضل - قصيرة المدى لاسترخاء الرحم، أكسيد النيتروجين، الأكسجين):

أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق (2:1،1:1)
+
هالوثان عن طريق الاستنشاق حتى 1.5 MAC.

التخدير الرتينوري أثناء الولادة

إذا تم إعطاء التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فلا توجد مشكلة في استخدام ملقط التوليد.

الطريقة المختارة هي أيضًا CA، وتغطي الأجزاء T10-S5:

بوبيفاكين، محلول 0.75% (محلول عالي الضغط)، تحت العنكبوتية 5-7.5 ملغ، جرعة واحدة أو ليدوكايين، محلول 5% (محلول عالي الضغط)، تحت العنكبوتية 25-50 ملغ، جرعة واحدة.

المزايا:

• سهولة التنفيذ والتحكم - ظهور CSF؛
• التطور السريع للتأثير؛
• انخفاض خطر التأثيرات السامة للمخدر على الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي المركزي؛
• لا يوجد له تأثير مثبط على النشاط الانقباضي للرحم وحالة الجنين (مع الحفاظ على استقرار ديناميكا الدم)؛
• يعتبر التخدير النخاعي أرخص من التخدير فوق الجافية والتخدير العام.

عيوب:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني (يتم تخفيفه عن طريق التسريب السريع والإعطاء الوريدي للإيفيدرين)؛
• مدة محدودة (وجود قسطرة رقيقة خاصة يحل المشكلة)؛
• الصداع بعد ثقب الجافية (استخدام الإبر ذات القطر الأصغر يقلل بشكل كبير من حدوث هذه المضاعفات).

ضروري:

• مراقبة مدى كفاية التنفس التلقائي والديناميكا الدموية،
• - الاستعداد الكامل لنقل المريض إلى التنفس الصناعي وإجراء العلاج التصحيحي.