التخدير فوق الجافية في المخاض

وُصفت تقنية قسطرة الحيز فوق الجافية في العديد من الأدلة الإرشادية؛ وأكثر أنواع التخدير فوق الجافية شيوعًا في المخاض هي تقنية فقدان المقاومة. يمكن استخدام الليدوكايين والبوبيفاكين. لم تكشف الدراسات المقارنة لاستخدام أنواع مختلفة من التخدير فوق الجافية في المخاض عن أي اختلافات في تقييم حديثي الولادة وفقًا لمقياس أبغار ومؤشرات KOS والحالة النفسية العصبية. تجدر الإشارة إلى أن استخدام البوبيفاكين بتركيز 0.25-0.5% يمكن أن يسبب درجة عالية من الانسداد الحركي، والذي يصاحبه زيادة في وتيرة استخدام ملقط التوليد بمقدار 5 مرات وظهور القذالي الخلفي بمقدار 3 مرات. حاليًا، يُعتبر البوبيفاكين بتركيز 0.125% الدواء المفضل للتخدير فوق الجافية في المخاض، لأنه بهذا التركيز لا يؤثر سلبًا على ديناميكيات المخاض. يمكن أن يؤدي استخدام MA بتركيزات منخفضة إلى تسكين غير كافٍ (غالبًا في حالات الجهاز العصبي الودي). يساعد الجمع بين MA مع أحد مستقبلات ألفا المركزية (كلونيدين) على تحسين جودة التسكين ويساعد على تقليل الجرعة وتكرار الآثار الجانبية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التخدير فوق الجافية أثناء الولادة في المرحلة الأولى

إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء المخاض في المرحلة الأولى، فمن الضروري إجراء حصار حسي على مستوى الفقرة القطنية العاشرة (T10-L1). يُجرى ثقب وقسطرة في الحيز فوق الجافية لتخفيف آلام المخاض على مستوى الفقرة القطنية الثالثة (L3).

تتراوح مدة المخاض الطبيعي بين ١٢ و١٤ ساعة للنساء اللواتي ولدن لأول مرة، وبين ٧ و٨ ساعات للنساء اللواتي يلدن مرة أخرى. تشمل فئة المخاض المرضي المخاض الذي يستمر لأكثر من ١٨ ساعة. يُعتبر المخاض السريع مخاضًا يستمر من ٤ إلى ٦ ساعات للنساء اللواتي ولدن لأول مرة، وبين ساعتين وأربع ساعات للنساء اللواتي يلدن مرة أخرى. يستمر المخاض السريع ٤ ساعات أو أقل للنساء اللواتي ولدن لأول مرة، وساعتين أو أقل للنساء اللواتي يلدن مرة أخرى.

المرحلة الأولى من المخاض (فترة الفتح) تستمر من 8 إلى 12 ساعة لدى النساء البكريات ومن 5 إلى 8 ساعات لدى النساء متعددات الولادات، وتبدأ بظهور انقباضات منتظمة وتنتهي بفتح عنق الرحم بالكامل. تتميز مرحلة الفتح البطيء لعنق الرحم بتنعيمه التدريجي وفتحه البطيء بمقدار 2-4 سم. تتميز مرحلة الفتح السريع بانقباضات متكررة (كل 3-5 دقائق) وفتح سريع لعنق الرحم حتى 10 سم. تستمر الفترة الثانية (فترة الطرد) من لحظة الفتح الكامل لعنق الرحم حتى ولادة الطفل - 1-2 ساعة لدى النساء البكريات - من 5 دقائق إلى ساعة واحدة لدى النساء متعددات الولادات. تنقسم الفترة الثانية إلى مرحلتين. المرحلة الأولى - من الفتح الكامل لعنق الرحم إلى إدخال الرأس؛ المرحلة الثانية - من إدخال رأس الجنين إلى ولادته.

الفترة الثالثة (ما بعد الولادة) تبدأ من لحظة ولادة الطفل وتنتهي بانفصال المشيمة والأغشية عن جدران الرحم وولادتها.

يحدث الألم في المرحلة الأولى من المخاض بسبب الانقباضات وفتح عنق الرحم. تدخل الألياف العصبية التي تنقل هذه الأحاسيس المؤلمة إلى النخاع الشوكي عند مستوى Th10-Th12. تصل الأعصاب الحشوية التي تنقل الألم عند دخول المخاض المرحلة النشطة إلى ضفائر الرحم وعنقه كجزء من الأعصاب الودية، وبعد ذلك تمر عبر الضفيرتين تحت المعدة والأبهر إلى النخاع الشوكي كجزء من جذور Th10-L1. يشير ظهور الألم في العجان إلى بداية طرد الجنين وبداية المرحلة الثانية من المخاض. يزيد تمدد وضغط الهياكل التشريحية للحوض والعجان من الألم. يتم تنفيذ التعصيب الحسي للعجان بواسطة العصب الفرجي (S2-S4)، وبالتالي فإن الألم في المرحلة الثانية يغطي قطاعات الجلد Th10-S4.

لا يمكن إدخال MA في الحيز فوق الجافية إلا عند تأسيس المخاض النشط!

يتم البدء في التخدير فوق الجافية أثناء الولادة عندما يتسع عنق الرحم بمقدار 5-6 سم في النساء البكريات و4-5 سم في النساء متعددات الولادات بعد حقن مسبق بجرعة 500-1000 مل من المحاليل الخالية من الدكستروز وجرعة اختبار (1٪ ليدوكايين أو 0.25٪ بوبيفاكين 7-3-4 مل) من MA لاستبعاد وضع القسطرة تحت العنكبوتية أو داخل الأوعية الدموية.

التحميل المسبق: كلوريد الصوديوم، محلول 0.9٪، عن طريق الوريد 1 500-1000 مل، مرة واحدة.

جرعة الاختبار: بوبيفاكين، محلول 0.25%، فوق الجافية 3-4 مل، مرة واحدة أو ليدوكايين، محلول 1%، فوق الجافية 3-4 مل، مرة واحدة ± أدرينالين فوق الجافية 15-20 ميكروغرام، مرة واحدة (كما هو موضح).

قد يُسبب إعطاء الأدوية عن طريق الوريد دوخة، وطعمًا معدنيًا في الفم، وطنينًا، ووخزًا حول الفم. في النساء الحوامل، لا تمنع تقنية إعطاء جرعة الاختبار دائمًا حقن المخدر في تجويف الأوعية الدموية. إذا تسبب إعطاء MA مع الأدرينالين (15-20 ميكروغرام) لمدة 30-60 ثانية، لدى امرأة في المخاض لا تتلقى حاصرات بيتا، في زيادة معدل ضربات القلب بمقدار 20-30 نبضة/دقيقة، فإن القسطرة (الإبرة) تكون في تجويف الأوعية الدموية. القيمة التشخيصية لهذا الاختبار ليست مطلقة، حيث يمكن أن يتقلب معدل ضربات القلب بشكل كبير أثناء الانقباضات. تصف الدراسات تطور بطء القلب لدى امرأة في المخاض بعد إعطاء 15 ميكروغرامًا من الأدرينالين عن طريق الوريد. بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن هذه الجرعة من الأدرينالين تقلل من تدفق الدم الرحمي (تعتمد درجة الانخفاض على ما يبدو على مستوى التوتر العصبي الودي الأولي) وتسبب ضائقة للجنين/المولود الجديد. وفي هذا الصدد، غالبًا ما تُستخدم محاليل MA المحتوية على الأدرينالين فقط كجرعة اختبار.

يصاحب إعطاء المخدر تحت العنكبوتية اندفاع الحرارة وخدر الجلد وضعف في عضلات الأطراف السفلية.

يُجرى رصد الوظائف الحيوية كل دقيقة خلال الدقائق الخمس الأولى، ثم كل 5 دقائق لمدة 20 دقيقة، وأخيرًا كل 15 دقيقة. تُعطى الجرعة الأولى من المخدر ببطء، على دفعات، 2-3 مل بفاصل 30-60 ثانية حتى الوصول إلى الجرعة المحسوبة: بوبيفاكين، محلول 0.25%، فوق الجافية 10-12 مل، مرة واحدة، أو ليدوكايين، محلول 1%، فوق الجافية 10-12 مل، مرة واحدة ± 1، كلونيدين فوق الجافية 50-150 ميكروغرام، حسب التوجيه (عادةً على دفعات). يُواصل إعطاء التخدير الموضعي وفقًا لأحد المخططات التالية: إذا حدث ألم قبل بداية الدورة الثانية، يُعطى التخدير الموضعي مرة أخرى (10-12 مل). يتم إجراء التسريب المستمر فوق الجافية مع إدخال الحجم الأولي من المخدر في الساعة، ولكن بنصف التركيز (يتم تعديل معدل الإدارة اعتمادًا على فعالية التخدير فوق الجافية أثناء الولادة).

عند الجمع بين MA والكلونيدين، يحدث التأثير المسكن خلال 15 دقيقة ويستمر لمدة 3-5 ساعات تقريبًا.

دواعي استعمال التخدير فوق الجافية:

• عندما تكون الطرق الأخرى لتسكين الألم غير فعالة؛
• النساء في المخاض مع تسمم الحمل وارتفاع ضغط الدم الشديد؛
• النساء الحوامل المصابات بأمراض خارج الأعضاء التناسلية؛
• النساء في المخاض المصابات بـ DRD؛
• النساء الحوامل اللاتي يعانين من حالات حمل متعددة ووضع الجنين في وضع المقعد؛
• أثناء الولادة باستخدام ملقط التوليد.

فوائد التخدير فوق الجافية:

تعتبر هذه التقنية فعالة، ويمكن التنبؤ بها، ونادراً ما تسبب مضاعفات؛ كما أن المريضة قادرة على التعاون مع الطاقم الطبي؛ ويحافظ التسريب المستمر للمخدر من خلال القسطرة على راحة المرأة طوال عملية المخاض؛ وإذا كانت هناك حاجة لعملية قيصرية، فإنها توفر مستوى كافياً من الحماية.

مزايا التسريب المستمر:

• مستوى أكثر ثباتا من المسكنات؛
• جرعة إجمالية أقل من التخدير الموضعي؛
• انخفاض خطر الإصابة برد فعل سام له.

عيوب التسريب المستمر:

• تكاليف إضافية لمضخات التسريب؛
• الحاجة إلى تخفيف MA؛
• خطر إزالة القسطرة عن طريق الخطأ من الحيز فوق الجافية وإعطاء مخدر غير مناسب.

موانع الاستعمال النسبية للتخدير فوق الجافية:

• رفض المريض لهذا النوع من التخدير،
• صعوبات تشريحية وفنية في إجراء التلاعب؛
• الأمراض العصبية.

موانع مطلقة للتخدير فوق الجافية:

• عدم وجود موظفي تخدير مؤهلين ومعدات مراقبة؛
• وجود عدوى في منطقة البزل المقترح؛
• العلاج بمضادات التخثر أو اضطرابات النزيف؛
• نقص حجم الدم (ضغط الدم < 90/60 مم زئبق)، فقر الدم (الهيموجلوبين < 90 جم/ل)، نزيف ما قبل الولادة؛
• ورم في موقع البزل المقترح؛
• العمليات داخل الجمجمة الحجمية؛
• تشوهات العمود الفقري الواضحة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التخدير فوق الجافية أثناء الولادة في المرحلة الثانية

في المرحلة الثانية، يُمدَّد التخدير فوق الجافية أثناء المخاض ليشمل المناطق الجلدية من الفقرتين القطنيتين الثانية والخامسة. إذا لم تُركَّب قسطرة فوق الجافية في المرحلة الأولى من المخاض، يُجرى ثقب وقسطرة في منطقة فوق الجافية في وضعية الجلوس. في حال تركيب القسطرة، تُنقل المرأة أثناء المخاض إلى وضعية الجلوس قبل إعطاء المخدر. عند الضرورة، تُجرى عملية حقن مصل وتُعطى جرعة اختبار من MA (3-4 مل).

إذا لم تظهر بعد 5 دقائق أي علامات على دخول المخدر إلى الدم أو الحيز تحت العنكبوتية، يتم إعطاء 10-15 مل من الدواء بمعدل لا يزيد عن 5 مل في 30 ثانية:

بوبيفاكين، محلول 0.25%، فوق الجافية 10-15 مل، جرعة واحدة أو ليدوكايين، محلول 1%، فوق الجافية 10-15 مل، جرعة واحدة.

يتم وضع المرأة أثناء الولادة في وضعية الاستلقاء مع وضع وسادة تحت الأرداف اليمنى أو اليسرى، ويتم قياس ضغط الدم كل دقيقتين لمدة 15 دقيقة، ثم كل 5 دقائق.

تجدر الإشارة إلى أن التخدير فوق الجافية أثناء المخاض إجراءٌ جراحيٌّ، ولا يخلو من الآثار الجانبية والمضاعفات غير المرغوب فيها. ومن أهم عناصر السلامة وعي جميع أعضاء الفريق الطبي (طبيب التخدير، وطبيب التوليد، وطبيب حديثي الولادة) بالمضاعفات المحتملة للتخدير فوق الجافية، وقدرتهم على منعها أو القضاء عليها فورًا. تقع المرأة في قلب هذه العملية: فهي الوحيدة التي تُعطي موافقتها المُستنيرة على هذا الإجراء، وبالتالي، يلتزم طبيب التخدير وطبيب التوليد (معًا) بتزويدها بمعلومات موضوعية حول المخاطر. وبما أنه من السهل إلقاء اللوم على التخدير فوق الجافية في أي مشاكل ما بعد الولادة، فمن الضروري إبلاغ جميع المشاركين في العملية (الأطباء والمرأة في المخاض) بالمخاطر الحقيقية والمشاكل التي لا تتزامن إلا مع حدوثها.

لا تُعدّ الجرعات المنخفضة من حمض الأسيتيل ساليسيليك التي تتناولها المرأة الحامل موانعًا للتخدير فوق الجافية. يُوقف الاستخدام الوقائي للهيبارين قبل 6 ساعات من التخدير فوق الجافية، على أن تكون قيم زمن البروثرومبين وزمن APTT طبيعية. إذا تجاوز عدد الصفائح الدموية 100 × 103/مل، يكون التخدير فوق الجافية آمنًا دون اختبارات التخثر. إذا تراوح عدد الصفائح الدموية بين 100 × 103 و50 × 103/مل، يلزم مراقبة وقف النزيف للكشف عن متلازمة DIC؛ وفي حال كانت النتائج طبيعية، لا يُمنع التخدير فوق الجافية. أما إذا كان عدد الصفائح الدموية 50 × 103/مل، فيُمنع التخدير فوق الجافية. بالإضافة إلى ذلك، لا يُنصح بالتخدير فوق الجافية في حال وجود ندوب رحمية، أو ضيق شديد في الحوض، أو وجود جنين ضخم (أكثر من 5000 غرام). لا يشكل تمزق الأغشية المبكر موانعًا للتخدير فوق الجافية إلا في حالة الاشتباه في وجود عدوى.

لا تُعدّ الولادة المهبلية بعد عملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم موانعًا حاليًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي. ويُعتبر الاعتقاد بأن التهاب المفاصل الروماتويدي قد يُخفي الألم الناتج عن تمزق الرحم على طول الندبة غير مقبول، لأن هذا التمزق غالبًا ما يحدث دون ألم حتى في غياب التخدير. والعرض الأكثر موثوقية لتمزق الرحم ليس الألم، بل تغيرات في قوة وطبيعة انقباضات الرحم.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

مشاكل التخدير فوق الجافية أثناء الولادة

• صعوبة (استحالة) قسطرة الحيز فوق الجافية تحدث في 10% من الحالات؛
• يحدث بزل الوريد في حوالي 3% من الحالات. قد يؤدي الحقن العرضي لـ LA داخل الأوعية الدموية إلى مضاعفات خطيرة، بما في ذلك النوبات والسكتة القلبية. باستثناء تخطيط صدى القلب دوبلر، غالبًا ما تُعطي جميع طرق تحديد البزل الوعائي (انظر أعلاه) نتائج إيجابية أو سلبية خاطئة. يزيد استخدام تركيزات منخفضة من LA وبطء معدل الإعطاء من احتمالية اكتشاف الحقن داخل الأوعية الدموية قبل حدوث عواقب وخيمة.
• يحدث ثقب الأم الجافية في حوالي 1% من الحالات. حوالي 20% من هذه المضاعفات لا تُكتشف أثناء العملية، ويكمن الخطر في انسداد كامل للنخاع الشوكي؛ ومن الممكن دخول الإبرة أو القسطرة عن غير قصد في تجويف الوعاء الدموي أو الحيز تحت العنكبوتية حتى في الحالات التي لا يُسحب فيها دم أو سائل دماغي نخاعي أثناء اختبار الشفط.
• يحدث الانسداد غير الكامل في 1% من الحالات ويحدث بسبب جرعة غير كافية من المخدر، أو توزيعه من جانب واحد، أو إدخال قسطرة تحت الجافية، أو وجود التصاقات في الحيز فوق الجافية؛
• تُجرى عمليات جراحية متكررة في حوالي ٥٪ من الحالات. الأسباب: دخول وريد، إزاحة القسطرة، انسداد غير كامل، ثقب الأم الجافية.
• نادرًا ما تحدث سمية نتيجة جرعة زائدة حادة أو تراكمية من حمض اللينوليك عند استخدام بوبيفاكين. تشمل العلامات المبكرة الدوخة والوخز حول الفم. كما تم الإبلاغ عن تشنجات وتوقف الدورة الدموية.
• يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني في حوالي 5% من الحالات، والسبب الأكثر احتمالا هو الحصار اللاإرادي على خلفية متلازمة الحزام الحزامي الأمامي؛
• إن فرط كتلة المحرك هو أحد الآثار غير المرغوب فيها للتخدير فوق الجافية أثناء الولادة، ويعتمد تطوره على جرعة المخدر؛
• نادرًا ما تحدث العدوى إذا اتُّبعت الاحتياطات المعقمة. ومع ذلك، تُسلِّط التقارير المعزولة عن خراجات فوق الجافية الضوء على ضرورة المتابعة بعد الولادة.
• من الممكن حدوث احتباس البول أثناء الولادة حتى بدون استخدام التخدير فوق الجافية؛
• لا يرتبط الغثيان والقيء بالتخدير فوق الجافية؛
• آلام الظهر، على عكس الاعتقاد السائد، ليست من مضاعفات التخدير فوق الجافية؛
• لا يعد الضائقة الوليدية نتيجة للتخدير فوق الجافية المعطى بشكل صحيح، والذي يعمل على تحسين تدفق الدم المشيمي؛
• إطالة مدة المخاض/زيادة خطر الولادة الجراحية. التخدير فوق الجافية المُطبّق بشكل صحيح لا يزيد من خطر الولادة الجراحية. وقد ثبت أن التخدير فوق الجافية المُبكر (عند اتساع عنق الرحم بمقدار 3 سم) لا يزيد من تكرار الولادة القيصرية أو الولادة باستخدام الأدوات.
• غالبًا ما تحدث المضاعفات العصبية لأسباب تتعلق بالولادة. تشمل العيوب العصبية المرتبطة بالتخدير فوق الجافية ضغط الحبل الشوكي بسبب ورم دموي أو خراج (قد يحدث تلقائيًا لدى النساء أثناء المخاض دون تخدير فوق الجافية)، أو تلف الحبل الشوكي أو العصب بسبب إبرة أو حقن هواء، أو السمية العصبية للأدوية التي تُدخل عمدًا أو عن طريق الخطأ في الحيز فوق الجافية.

يُعدّ التقييم الدقيق لحالة المرأة قبل التخدير فوق الجافية وبعده، والتنفيذ الدقيق للمعالجة، من العوامل الأساسية للوقاية من المضاعفات وتشخيصها في الوقت المناسب. ويُعدّ غياب أو عدم موافقة المرأة الحامل المُستنيرة على التخدير فوق الجافية أثناء الولادة من الأسباب الشائعة للشكاوى.