التهاب الكبد الوبائي سي لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر

ومن الواضح تمامًا أن الطفل في السنة الأولى من حياته يكون أكثر عرضة للإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي من الأم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب التهاب الكبد الوبائي سي لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر

احتمال إصابة رضيع بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي من أم مصابة بأي شكل من أشكال التهاب الكبد الوبائي سي مرتفع، ولكن توقيت انتقال الفيروس على الأرجح - في الرحم، أو أثناء المخاض أو الولادة، أو عن طريق الاتصال المباشر - غير واضح حتى الآن. إضافةً إلى ذلك، فإن المتغيرات السريرية لالتهاب الكبد الوبائي سي في هذه الفئة العمرية غير معروفة عمليًا.

في بعض الحالات، لوحظ تطور التهاب الكبد الوبائي سي لدى الرضع المولودين لأمهات مصابات بالتهاب الكبد الوبائي سي المزمن. في هذه الحالة، وُلد الأطفال بأجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي ولم تظهر عليهم أي أعراض لالتهاب الكبد؛ وفي وقت لاحق، في عمر 6-12 شهرًا، أصيبوا بالتهاب الكبد الوبائي سي في شكل يرقان مع تطور العملية لاحقًا.

كشف ت. كوروكي وآخرون (1993) عن ارتفاع معدل انتقال عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي إلى الرضع من الأمهات المصابات بسرطان الكبد الوبائي سي، ويعتقد الباحثون أن عدوى الأطفال تحدث على الأرجح أثناء الولادة أو في الأشهر الأولى من الحياة، عندما يكون هناك اتصال وثيق بين الأم والطفل.

وتبلغ نسبة الإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي أثناء الولادة 7.2%، وعندما تصاب الأم بعدوى التهاب الكبد الوبائي سي وفيروس نقص المناعة البشرية ترتفع النسبة إلى 14.8%.

قام م. جيوفانيني وآخرون (1990)، بمراقبة 25 زوجًا من الأمهات المصابات بمضاد فيروس التهاب الكبد سي (HCV) وحديثي الولادة، ووجدوا وجود مضاد فيروس التهاب الكبد سي في مصل دم جميع الرضع، والذي اختفى خلال الشهرين إلى الأربعة أشهر التالية. عاد ظهور مضاد فيروس التهاب الكبد سي لدى 11 طفلًا تتراوح أعمارهم بين 6 و12 شهرًا، وهو ما تم تقييمه على أنه انقلاب مصلي نتيجة للإصابة بفيروس التهاب الكبد سي. عند دراسة تاريخ الحالة، وُجد أن 6 من أصل 11 طفلًا تتراوح أعمارهم بين 3 و12 أسبوعًا من العمر قد أظهروا زيادة في نشاط إنزيم ألانين أمينوترانسفيراز (ALT)، وهو أمر لم يُولَ الاهتمام الكافي.

البيانات المقدمة غامضة، ولكنها لا تزال تشير إلى أن الانتقال الرأسي لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي من الأم ممكن؛ وفي هذه الحالة، هناك احتمال كبير للإصابة بالتهاب الكبد المزمن الأولي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض التهاب الكبد الوبائي سي لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر

خضع واحد وأربعون طفلاً، تتراوح أعمارهم بين شهرين وسنة، ممن أُدخلوا إلى العيادة بتشخيص إصابتهم بالتهاب الكبد الفيروسي، للمراقبة السريرية. تم التأكد من إصابة طفلين بالتهاب الكبد أ (4.9%)، والتهاب الكبد ب (36.6%)، والتهاب الكبد ج (41.5%)، والتهاب الكبد الفيروسي المضخم للخلايا (7.3%)، والتهاب الكبد الفيروسي مجهول السبب (9.7%). وبذلك، احتل التهاب الكبد ب و ج المرتبة الأولى في بنية آفات الكبد الفيروسية لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر.

من بين 17 طفلاً في السنة الأولى من حياتهم مصابين بالتهاب الكبد الوبائي "سي"، كان هناك 11 فتاة و6 أولاد. عانت أمهات ثلاثة أطفال من إدمان المخدرات، بينما وُجد لدى امرأتين، أثناء فحص متزامن مع أطفالهما، وجود مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي "سي" في الدم دون ظهور أي علامات سريرية أو مخبرية على تلف الكبد. وُلد تسعة أطفال آخرين لأمهات مصابات بالتهاب الكبد الوبائي "سي"، وطفل واحد لأم أُكدت إصابتها بالتهاب الكبد الوبائي "سي" مصليًا بعد أسبوعين من الولادة. وُلد أربعة أطفال فقط لأمهات سليمات. وُلد جميع الرضّع، باستثناء طفل واحد، في موعدهم الطبيعي، بوزن يتراوح بين 2800 و4000 غرام.

استنادًا إلى البيانات الوبائية المتاحة، يمكن افتراض أن مصدر عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي لدى 11 طفلاً هم أمهات مصابات بالتهاب الكبد الوبائي سي الحاد أو المزمن (9 أشخاص) ومدمني المخدرات (شخصان) مصابون بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي الكامنة. لم يتلق أي من هؤلاء الأطفال منتجات دم. من بين الأطفال الستة المتبقين، من المرجح أن يكون 3 قد أصيبوا بالعدوى من خلال منتجات الدم، حيث كانوا في أجنحة حديثي الولادة قبل 2-3 أشهر من إصابتهم بالتهاب الكبد الوبائي سي، حيث تم نقل الدم لطفل واحد ونُقل البلازما لاثنين آخرين. لم يتم الكشف عن علامات محددة لالتهاب الكبد الوبائي سي لدى أمهات هؤلاء الأطفال. تم علاج طفلين آخرين (تخلى عنهما أمهاتهم) باستمرار في المستشفيات منذ الولادة، وتلقوا العديد من التلاعبات الوريدية، والتي من خلالها، على ما يبدو، أصيبوا بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي. كان لدى طفل واحد من أم سليمة مؤشر على سحب دم واحد للتحليل السريري في العيادة.

لوحظ تطور التهاب الكبد الحاد لدى فتاتين تبلغ أعمارهما 3 و 4.5 أشهر. مرضت والدة إحداهما بالتهاب الكبد الوبائي سي النموذجي بعد أسبوعين من الولادة. مرضت الفتاة بعد 2.5 شهر من ظهور المرض لدى والدتها - بشكل حاد، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38.3 درجة مئوية وظهور الخمول. في اليوم التالي، لوحظ سواد البول، وفي اليوم الثالث - اليرقان، مما أدى إلى إدخال الطفلة إلى المستشفى في العيادة بتشخيص التهاب الكبد الوبائي سي. تم تقييم الحالة في المستشفى على أنها متوسطة. كانت الفتاة خاملة، وتتقيأ. كان الجلد والصلبة مصابين باليرقان بدرجة معتدلة. كان البطن منتفخًا وغير مؤلم. كان الكبد ذو قوام كثيف، بارزًا من المراق بمقدار 3 سم عند الجس، والطحال - بمقدار 1.5 سم. في اختبار الدم الكيميائي الحيوي، كان مستوى البيليروبين الكلي 70 ميكرومول / لتر، مترافق - 50 ميكرومول / لتر، نشاط ALT - 1520 وحدة، AST - 616 وحدة، ALP - 970 وحدة، بروتينات بيتا الدهنية - 63 وحدة، مؤشر البروثرومبين - 68٪، مؤشرات اختبار الثيمول - 11.8 وحدة. عند اختبار الدم للعلامات المصلية لالتهاب الكبد الفيروسي، تم الكشف عن anti-HBc وanti-HBs وanti-HCV؛ لم يتم الكشف عن HCV RNA.

أظهر فحص الموجات فوق الصوتية انضغاطًا معتدلًا في أنسجة الكبد، مع إشارات صدى تصل إلى ثلث الحد الأقصى، ومرارة طبيعية، وزيادة حادة في البنكرياس. الطحال متضخم قليلاً.

بناءً على البيانات السريرية والمصليّة، تم تشخيص التهاب الكبد الوبائي سي، الشكل الخفيف، التهاب البنكرياس.

يمكن تفسير وجود الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد B من خلال انتقالها عبر المشيمة من الأم، التي كانت تعاني من هذه الأجسام المضادة في تاريخها الطبي.

كان مسار المرض سلسًا، وبحلول نهاية الأسبوع الثاني من بداية المرض، اختفى اليرقان، وانخفض الكبد، وأظهر اختبار الدم الكيميائي الحيوي زيادة معتدلة فقط في نشاط ناقلة الأمين: ALT - 414 وحدة وAST - 241 وحدة. وخرجت الفتاة إلى منزلها في حالة مرضية.

وبالنظر إلى أن الأم أصيبت بمرض التهاب الكبد الوبائي سي الحاد بعد أسبوعين من الولادة، والطفل - بعد 2.5 شهر من مرض الأم، يمكننا أن نفكر في العدوى بعد الولادة من خلال الاتصال الوثيق في مستشفى الولادة، ولكن في الوقت نفسه، لا يمكن استبعاد العدوى أثناء الولادة (داخل الولادة)، لأنه من المعروف أن فيروس التهاب الكبد الوبائي سي يظهر في الدم قبل 2-4 أسابيع من ظهور العلامات السريرية الأولى للمرض.

طفلة أخرى، عمرها أربعة أشهر ونصف، كانت أمها مدمنة على المخدرات، وأصيبت بالتهاب الكبد الوبائي "ب" قبل أسبوع من الولادة. كانت الطفلة تتلقى علاجًا بالحقن منذ ولادتها بسبب جلطة دماغية، وبعد خروجها من المستشفى، أُدخلت إلى دار رعاية (هجرتها والدتها)، حيث لم تكن حالتها الصحية جيدة، وازداد وزنها بشكل ملحوظ، فعادت إلى المستشفى للعلاج.

بدأ المرض الحالي بظهور اليرقان، الذي أدى إلى دخول الفتاة إلى عيادتنا في حالة متوسطة. كانت تعاني من الأرق، وسوء التغذية. كان الجلد والصلبة مصابين ببقع يرقان خفيفة. برز الكبد من المراق بمقدار 1.5 سم، وتم تحديد موقع الطحال عند حافة القوس الضلعي. فحص الدم البيوكيميائي: البيليروبين الكلي - 58 ميكرومول/لتر، البيليروبين المقترن - 30 ميكرومول/لتر، نشاط إنزيم ألانين أمينو ترانسفيراز - 473 وحدة، إنزيم الأستروجين - 310 وحدة، بروتينات بيتا الدهنية - 63 وحدة، مؤشر البروثرومبين - 64%، مؤشرات اختبار الثيمول - 10 وحدات. تم الكشف عن العلامات المصلية: المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، ومضاد فيروس التهاب الكبد الوبائي سي.

على مدار الأيام الثلاثة التالية، ساءت الحالة بشكل مطرد: أفسح التحريض المجال للخمول، ولم تستجب الفتاة بشكل دوري للآخرين، وزاد اليرقان في الجلد والصلبة إلى متوسط. ولوحظت زيادة في صلابة الأنسجة. أصبح التنفس متكررًا وضحلاً. كانت أصوات القلب مميزة، وزادت إلى 200 نبضة في الدقيقة. كان البطن منتفخًا بشكل معتدل. انخفض حجم الكبد وتم جسه على بعد 0.5 سم من المراق. سقطت الفتاة في غيبوبة، وسرعان ما حدثت الوفاة مع ظهور علامات السكتة التنفسية والقلبية. في نفس اليوم، سجل التحليل الكيميائي الحيوي زيادة حادة في مستوى البيليروبين - حتى 236 ميكرومول / لتر، نصفها جزء غير مقترن؛ انخفض نشاط ALT وAST إلى 160 و190 وحدة على التوالي. شخص الفحص المورفولوجي نخر الكبد الحاد الضخم. التشخيص السريري: التهاب الكبد B و C المشترك، الشكل الخبيث، غيبوبة الكبد مع نتيجة مميتة.

بالنظر إلى حالات العلاج المتعددة في المستشفى بدءًا من فترة حديثي الولادة، يُمكن افتراض إصابة الطفلة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي عن طريق الحقن. ويُحتمل أن تكون الطفلة قد أصيبت بفيروس التهاب الكبد الوبائي بي من والدتها، التي أُصيبت بالتهاب الكبد الوبائي بي الحاد قبل أسبوع واحد من الولادة.

الطفل الثالث دخل العيادة بعمر 5 أشهر وذلك بسبب أن الأم قبل أسبوعين كانت تعاني من ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 39 درجة مئوية وبول داكن ويرقان.

كيمياء الدم: البيليروبين الكلي - ١١٣ ميكرومول/لتر، البيليروبين المقترن - ٦٥ ميكرومول/لتر، إنزيم ناقلة أمين الألانين - ٥٣٠ وحدة، إنزيم الأستروجين - ٣٨٠ وحدة. العلامات المصلية لالتهاب الكبد: HBsAg "-"، IgM المضاد لـ HBc "-"، IgM المضاد لـ HCV "+"، IgM المضاد لـ HAV "+"، الحمض النووي الريبوزي لـ HCV "-". هذا ما سمح بتشخيص التهاب الكبد A لديها على خلفية التهاب الكبد C المزمن.

من تاريخه الطبي، يُعلم أنه وُلد مكتمل النمو منذ ولادته الأولى، بوزن 4000 غرام، وطول 54 سم. في عمر شهر واحد، خضع لعملية جراحية لتضيق البواب (دون أن يتلقى أي مشتقات دموية).

عند دخول الطفل إلى العيادة، وُصفت حالته بأنها مُرضية. لون الجلد والصلبة طبيعي. توجد ندبة ما بعد الجراحة بطول 4 سم على الجلد في منطقة فوق المعدة. البطن طري وغير مؤلم. الكبد مُضغوط ويبرز من المراق بمقدار 2.5 سم.

كيمياء الدم: البيليروبين الكلي - 4 ميكرومول/لتر، ALT - 177 وحدة، AST - 123 وحدة، نتائج اختبار الثيمول - 10 وحدات. العلامات المصلية لالتهاب الكبد: HBsAg "-"، anti-HCV "+"، anti-HAVIgM "-"، HCV RNA "+".

وقد وفرت هذه البيانات أسباباً لتشخيص إصابة الطفل بالتهاب الكبد الوبائي سي، والذي حدث على الأرجح أثناء الولادة، وليس أثناء الجراحة لتضييق البواب، لأن الجراحة لم تكن مصحوبة بنقل منتجات الدم.

تم تشخيص التهاب الكبد الوبائي المزمن الأولي C لدى 14 طفلاً آخرين تتراوح أعمارهم بين 3.5 شهرًا وسنة واحدة. لم يكن لدى أي منهم بداية واضحة للمرض. تم إدخالهم إلى العيادة بسبب تضخم الكبد والطحال طويل الأمد. لوحظت أعراض عصبية (فرط الاستثارة، وزيادة قوة العضلات، ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم) في 3 منهم منذ الولادة، وتم الكشف عن IgM المضاد لـ CMV في مصل الدم، مما جعل من الممكن تشخيص عدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية. بعد ذلك، انخفضت المظاهر العصبية، ولكن استمر تأخر النمو النفسي الحركي، وتطورت متلازمة الكبد والطحال، وتم الكشف عن زيادة نشاط AJTT وAST. سمح تطور متلازمة الكبد والطحال وزيادة نشاط ناقلة الأمين خلال الدراسات الكيميائية الحيوية المتكررة بالاشتباه في التهاب الكبد الفيروسي. عند دخول الأطفال إلى العيادة، كان لديهم خمول، وفقدان الشهية. كان لدى ثلاثة منهم (المصابين بعدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية) تأخر واضح في النمو النفسي الحركي. كان لدى رضيعين توسعات شعرية معزولة في الأطراف، وفي إحدى الحالتين شبكة وريدية بارزة في البطن. كان لدى جميعهم كبد كثيف ملموس، بارز من المراق بمقدار 2.5-4 سم. في ثمانية أطفال، برز الطحال بمقدار 1-2 سم أسفل الحافة الضلعية.

كيمياء الدم الحيوية: ارتفع نشاط إنزيمي ALT وAST من 75 إلى 200 وحدة، وارتفع مستوى إنزيم الفوسفاتاز القلوي بمقدار 1.5-3 مرات عن المعدل الطبيعي. كان مستوى البيليروبين طبيعيًا لدى جميع المرضى، ولم تُلاحظ أي تغيرات تُذكر في طيف البروتين في مصل الدم. كشف فحص الموجات فوق الصوتية عن تباين في أنسجة الكبد، حيث تراوحت بصمات الصدى بين ثلث ونصف الحد الأقصى لدى 7 مرضى. وُجدت مضادات فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) في مصل دم جميع الأطفال، كما وُجد الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) لدى 7 أطفال.

وهكذا، أُصيبت الأغلبية (١١ من ١٧ طفلاً) بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي من أمهاتهم. وكُشف عن التهاب الكبد الحاد والمزمن لدى ست أمهات، كما كُشف عن وجود مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي لدى أُمَّتين أخريين أثناء الفحص المتوازي مع أطفالهما.

من المرجح أن انتقال عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي من الأم إلى الرضيع يحدث في معظم الحالات أثناء الولادة، وهو ما يتأكد من خلال ظهور الأعراض السريرية لالتهاب الكبد الوبائي سي بعد 2-3 أشهر من الولادة. أصيب 5 أطفال بالتهاب الكبد الوبائي سي بعد الولادة (3 نتيجة لنقل البلازما والدم و2 نتيجة للتلاعبات الوريدية المتعددة).

كما تُظهر الملاحظات، في 15 من أصل 17 طفلاً في السنة الأولى من العمر، تطور التهاب الكبد الوبائي "ج" كمرض مزمن أولي، مع مسار بطيء وتقلبات في زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين. في رضيعين فقط، ظهر التهاب الكبد الوبائي "ج" بشكل يرقان، وفي رضيعة واحدة بشكل خاطف نتيجة إصابة مختلطة بالتهاب الكبد الوبائي "ب".

وبالتالي، قد يُصاب الأطفال في السنة الأولى من عمرهم بالتهاب الكبد الوبائي سي نتيجةً لعدوى قبل الولادة وأثناءها وبعدها. ووفقًا لبيانات الأبحاث، تُعتبر العدوى أثناء الولادة سائدة، بينما يُعدّ الانتقال الرأسي لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي، في حال حدوثه، نادرًا للغاية على الأرجح.

تُظهر ملاحظاتنا الخاصة وبعض تقارير باحثين آخرين أن التهاب الكبد الوبائي سي لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر يحدث كعملية مزمنة أولية. وفي هذا الصدد، يتطلبون مراقبة دقيقة طويلة الأمد وعلاجًا بالإنترفيرون.