التهاب الكبد C المزمن: الأسباب

سبب التهاب الكبد الوبائي سي المزمن هو فيروس صغير الحجم، يتراوح حجمه بين 30 و38 نانومترًا، وله غلاف داخلي يُسمى النواة. يحتوي الغلاف على جليكوبروتينات E1 وE2 وNS1. يحتوي الجزء الداخلي على جينوم الفيروس، وهو عبارة عن حمض نووي ريبوزي خطي طويل أحادي السلسلة، وبروتين مستضد C (بروتين النواة C).

يحتوي جينوم الفيروس على مناطق تُشفّر تخليق البروتينات الهيكلية وغير الهيكلية. تشمل البروتينات الهيكلية بروتين C الموجود في النواة، وبروتينات سكرية غشائية E1 وE2. أما البروتينات غير الهيكلية فتشمل إنزيمات تلعب دورًا في تكاثر الفيروس، وبوليميراز الحمض النووي الريبوزي المعتمد على الحمض النووي الريبوزي، وبروتيني NS2 وNS4، وهيليكاز NS3 (ميتالوبروتيناز). ويلعب بروتيناز NS3 الدور الرئيسي في تكاثر فيروس C، وهو إنزيم يُحفّز المرحلة النهائية من تخليق البروتين الفيروسي. تُنتَج أجسام مضادة تدور في الدم لكلٍّ من البروتينات الهيكلية وغير الهيكلية. ولا تمتلك هذه الأجسام المضادة خصائص مُحيّدة للفيروس.

هناك 6 أنماط جينية لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي، يعتمد تصنيفها على تحليل المنطقة الطرفية 5' للمنطقة غير البنيوية NS5 (الأنماط الجينية la، lb، 1c، 2a، 2b، 2c، 3a، 3b، 4، 5، 6).

في شمال أفريقيا، هناك 4 أنماط جينية شائعة، وفي شمال وجنوب شرق آسيا والشرق الأقصى - 1، 2، 6، وفي الولايات المتحدة الأمريكية - 1.

يوجد أكثر من 500 مليون حامل لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي حول العالم. يرتبط النمط الجيني 1ب بمسار أشد للمرض، وارتفاع مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي في المصل، واستجابة أسوأ للعلاج المضاد للفيروسات، واحتمالية أكبر لانتكاسة خطيرة لالتهاب الكبد الوبائي سي بعد زراعة الكبد. أما النمط الجيني 4 فيرتبط باستجابة ضعيفة لعلاج الإنترفيرون.

تبدأ عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي المزمن عادة بشكل خفيف، ولكن في 50% من المرضى يتطور المرض على مدى 10 سنوات، وفي 10-20% - يتطور تليف الكبد، وفي حالات أقل - سرطان الكبد.

فيروس التهاب الكبد الوبائي سي هو فيروس ذو حمض نووي ريبوزي (RNA). العلامات المصلية لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي هي الحمض النووي الريبوزي للفيروس والأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCVAb).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف ينتقل مرض التهاب الكبد الوبائي سي؟

ينتقل التهاب الكبد الوبائي المزمن C بعدة طرق:

• الحقن، وخاصة نقل الدم (نقل الدم، مكوناته - الرواسب الباردة، الفيبرينوجين، العوامل الثامن والتاسع؛ الإعطاء الوريدي لمختلف الأدوية؛ غسيل الكلى)؛ فيروس التهاب الكبد سي هو السبب الرئيسي لالتهاب الكبد بعد نقل الدم (85-95٪ من جميع الحالات)؛
• الجهاز التناسلي؛
• من الأم إلى الجنين (عبر المشيمة).

تختلف المظاهر النسيجية لالتهاب الكبد الوبائي سي المزمن من حالة التهاب الكبد الوبائي سي المزمن إلى حالة التهاب الكبد الوبائي سي المزمن، سواءً أكانت مصحوبة بتليف الكبد أم لا. ويعتمد انتشار التهاب الكبد الوبائي سي بشكل كبير على العوامل البيئية.

هناك آليتان رئيسيتان لتلف الكبد بسبب فيروس التهاب الكبد الوبائي سي:

• التأثير الخلوي السام المباشر للفيروس على الخلايا الكبدية؛
• تلف الكبد الناجم عن المناعة، والذي تدعمه البيانات التي تشير إلى أن التهاب الكبد الفيروسي سي يمكن أن يرتبط بأمراض المناعة الذاتية (متلازمة سجوجرن، وفرط غلوبولين الدم، وما إلى ذلك)، فضلاً عن الكشف عن تسلل الخلايا الليمفاوية المكونة من الخلايا الليمفاوية البائية والتائية في خزعات الكبد لدى المرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي سي.

تم الكشف عن علامات فيروس التهاب الكبد C بين العاملين في أقسام أمراض الدم بنسبة 12.8٪، وفي المرضى الذين يعانون من أمراض الدم - بنسبة 22.6٪، وفي المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن - بنسبة 31.8٪، وفي المرضى الذين يعانون من تليف الكبد - في 35.1٪ من الحالات، وبين سكان روسيا - في 1.5-5٪ من السكان.

المناعة في التهاب الكبد الوبائي سي ليست مثالية (تُسمى دون المثالية)، مما لا يوفر سيطرة موثوقة على عملية العدوى. لذلك، غالبًا ما يتحول التهاب الكبد الوبائي سي الحاد إلى مزمن، وهذا يُفسر أيضًا تكرار الإصابة بفيروس سي. يفلت فيروس التهاب الكبد الوبائي سي من المراقبة المناعية. ويُفسر ذلك بقدرته الفريدة على تغيير بنية المستضد باستمرار، وتجديد نفسه عدة مرات في دقيقة واحدة. يؤدي هذا التغير المستمر في فيروس التهاب الكبد الوبائي سي إلى ظهور ^10-11 نوعًا مختلفًا من مستضدات فيروس التهاب الكبد الوبائي سي خلال 24 ساعة، وهي متقاربة، لكنها لا تزال مختلفة مناعيًا. في مثل هذه الحالة، لا يتوفر للجهاز المناعي الوقت الكافي للتعرف باستمرار على المزيد من المستضدات الجديدة وإنتاج أجسام مضادة تُعادلها باستمرار. في بنية فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، يُلاحظ أقصى قدر من التغير في مستضدات الغشاء، بينما يتغير بروتين سي الأساسي بشكل طفيف.

يمتد مسار عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي لسنوات عديدة (مثل العدوى الفيروسية البطيئة). يتطور التهاب الكبد المزمن، الذي يُظهر أعراضه سريريًا، في المتوسط بعد 14 عامًا، وتليف الكبد بعد 18 عامًا، وسرطان الكبد بعد 23-18 عامًا.

السمة المميزة لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد سي هي مسار خامل أو كامن أو منخفض الأعراض، وعادة ما يظل غير معترف به لفترة طويلة، وفي نفس الوقت يتطور تدريجيًا ويؤدي بسرعة إلى تطور تليف الكبد مع سرطان الخلايا الكبدية (فيروس التهاب الكبد سي هو "قاتل صامت").

إن علامات مرحلة تكاثر فيروس التهاب الكبد الوبائي سي هي اكتشاف الأجسام المضادة لـ HCVcoreIgM و IgG في الدم مع معامل anti-HCVlgG/IgM في حدود 3-4 وحدة دولية في غياب aHTH-HCVNS4 واكتشاف HCV-RNA في الدم.

يمكن لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي أن يتكاثر أيضًا خارج الكبد، بما في ذلك في الخلايا الوحيدة.

آليات تلف الكبد في التهاب الكبد الوبائي المزمن سي

يُعتقد أن للفيروس تأثيرًا خلويًا مباشرًا. يختلف هذا التأثير عن الضرر الذي يسببه فيروس التهاب الكبد ب، والذي يُعتقد أنه ناتج عن المناعة. وهناك أدلة متزايدة على أن الآليات المناعية تلعب أيضًا دورًا في استمرار الإصابة بفيروس التهاب الكبد ج.

تميل الفيروسات الفلافية السامة للخلايا إلى التسبب في إصابة مباشرة لخلايا الكبد دون التهاب كبير. في عدوى التهاب الكبد الفيروسي سي المزمنة، يُظهر نسيج الكبد ضررًا طفيفًا على الرغم من تطور المرض. تكون الاستجابة الليمفاوية ضعيفة، مع فرط الحمضات في سيتوبلازم خلايا الكبد. على عكس التهاب الكبد الفيروسي ب المزمن، يصاحب علاج عدوى التهاب الكبد الفيروسي سي المزمنة باستخدام الإنترفيرون انخفاض سريع في نشاط إنزيم ناقلة أمين الألانين (ALT) وتركيز الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (HCV-RNA).

هناك علاقة بين شدة المرض ومستوى الفيروس في الدم. لوحظت مستويات عالية جدًا من الفيروس في الدم وتلف شديد في الكبد لدى المرضى المصابين بعدوى التهاب الكبد الفيروسي سي المزمنة بعد زراعة الكبد.

الاستجابة المناعية لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي ضعيفة، كما يتضح من زيادة نشاط إنزيم ألانين أمينو ترانسفيراز (ALT)، والذي يصاحبه زيادة في عيارات الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي. مع تلقيح عدد كبير من الجسيمات الفيروسية (نقل الدم)، يكون مرض الكبد أشد حدة مقارنةً بدخول الفيروسات بكميات أقل إلى الجسم (تعاطي المخدرات عن طريق الوريد).

يُعاني حاملو فيروسالتهاب الكبد سي من استمرار وجود الفيروس في الدم دون ظهور أعراض سريرية واضحة على أمراض الكبد. لا توجد علاقة بين مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد سي في أنسجة الكبد والنشاط النسيجي.

يؤدي العلاج المثبط للمناعة إلى تقليل نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل، على الرغم من زيادة الفيروس في الدم.

تشير نتائج المجهر الإلكتروني المناعي إلى أن الخلايا التائية السامة داخل الفصيصات تدعم إصابة الكبد. تتعرف الخلايا الليمفاوية السامة على نُسَخ فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) وغلافه البروتيني. وقد أثبتت دراسات السمية الكبدية الذاتية المختبرية بشكل قاطع أن سمية الخلايا التائية CD8⁺ المقيدة لـ HLA 1 تُمثل آلية مرضية مهمة في عدوى التهاب الكبد الوبائي سي المزمنة.

تظهر الاختبارات المصلية للأجسام المضادة الذاتية (مضادات النواة، ومضادات العضلات الملساء، ومضادات عامل الروماتويد) نتائج إيجابية. ومع ذلك، لا تؤثر هذه الأجسام المضادة الذاتية على شدة المرض، وليس لها أي دلالة مرضية.

تم الحصول على أدلة على سمية الكبد في حالات الإصابة المزمنة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي. كما تم توثيق الاستجابة المناعية لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي بوضوح، إلا أن دوره كعامل وقائي وكعامل مسبب للعدوى المزمنة لا يزال غير واضح.