التهاب البنكرياس المزمن - التشخيص

يمثل تشخيص التهاب البنكرياس المزمن صعوبات كبيرة بسبب الموقع التشريحي للبنكرياس، وارتباطه الوظيفي الوثيق بأعضاء أخرى في الجهاز الهضمي، وعدم وجود طرق بحث بسيطة وموثوقة.

لم تفقد طريقة فحص البراز أهميتها، خاصةً إذا أُجريت بشكل متكرر (3-4-5 مرات أو أكثر على فترات قصيرة)، ففي هذه الحالة تصبح نتائج الدراسة أكثر موثوقية. بناءً على نتائج فحص البراز، يُمكن الحكم على حالة عملية الهضم، والتي تعتمد بشكل كبير على وظيفة البنكرياس. في اضطرابات الجهاز الهضمي البنكرياسية، يكون هضم الدهون أكثر اضطرابًا (لأنه يحدث حصريًا بسبب الليباز البنكرياسي)، لذلك، في هذه الحالات، يكشف فحص البراز بشكل رئيسي عن الإسهال الدهني، وبدرجة أقل، عن الإسهال النشوي والإسهال النشوي.

أصبحت طرق تحديد إنزيمات البنكرياس في مصل الدم والبول مستخدمة على نطاق واسع في الطب العملي لتشخيص أمراض البنكرياس.

تتمثل المزايا الرئيسية لهذه الأساليب في بساطتها النسبية وكثافتها العمالية.

تدخل إنزيمات البنكرياس إلى مجرى الدم بعدة طرق: أولاً، من القنوات الإفرازية وقنوات الغدة، ثانياً، من الخلايا الأسينية إلى السائل الخلالي ومن هناك إلى الليمف والدم (ظاهرة ما يسمى بالتهرب الإنزيمي)، ثالثاً، يحدث امتصاص الإنزيمات في الأجزاء القريبة من الأمعاء الدقيقة.

ترتفع مستويات الإنزيمات في الدم والبول عند وجود عائق أمام تدفق إفرازات البنكرياس وزيادة الضغط في القنوات البنكرياسية، مما يؤدي إلى موت الخلايا الإفرازية. ولا يمكن أن يكون مؤشر تفاقم التهاب البنكرياس المزمن سوى زيادة ملحوظة في نشاط الأميليز في البول - عشرات المرات - حيث تُلاحظ زيادة طفيفة أو معتدلة في هذا المؤشر أيضًا في أمراض حادة أخرى في أعضاء البطن. ويولي العديد من الباحثين أهمية أكبر لتحديد مستويات الإنزيمات في مصل الدم، حيث تُجرى دراسة لمستوى الأميليز في كثير من الأحيان، بينما تُجرى دراسة أقل شيوعًا لمستويات التربسين ومثبطات التربسين والليباز.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن محتوى الأميليز في البول يعتمد على حالة وظائف الكلى، لذلك، في الحالات المشكوك فيها، مع ضعف وظائف الكلى وعلامات تفاقم التهاب البنكرياس المزمن، يتم تحديد ما يسمى بتصفية الأميليز-الكرياتين (أو المعامل).

ومن الأهمية بمكان في تقييم حالة البنكرياس في التهاب البنكرياس المزمن دراسة وظيفة الغدد الصماء الخارجية، حيث يمكن استخدام درجة وطبيعة الاضطراب لتقييم شدة المرض.

حتى الآن، لا تزال الطريقة الأكثر شيوعًا هي سبر الاثني عشر باستخدام مُحفِّزات مُختلفة لإفراز البنكرياس: سيكريتين، بانكريوزيمين، أو سيرولين (تاكوس). في التهاب البنكرياس المُزمن، يُلاحظ انخفاض في مستويات البيكربونات وجميع الإنزيمات، خاصةً في الحالات الشديدة.

لدراسة وظائف البنكرياس الصماء عند مستويات طبيعية من سكر الدم الصائم، يُستخدم اختبار تحمل الجلوكوز. في حال ارتفاع مستوى سكر الدم الصائم، يُجرى ما يُسمى بتحليل مستوى السكر.

تُستخدم طرق الأشعة السينية على نطاق واسع في تشخيص التهاب البنكرياس. أحيانًا، حتى في الصور البسيطة لتجويف البطن، يُمكن اكتشاف مناطق تكلس صغيرة عادةً في البنكرياس (مناطق تكلس من مناطق نخر سابقة، وحصوات في قنوات الغدة).

إن تصوير الاثني عشر في ظل ظروف انخفاض ضغط الدم الاصطناعي في الاثني عشر، والذي يسمح باكتشاف تضخم رأس البنكرياس والتغيرات في BSD، لم يفقد قيمته التشخيصية حتى يومنا هذا.

العلامات المميزة لصورة الأشعة السينية لتلف رأس البنكرياس أثناء تصوير الاثني عشر:

• زيادة في فتح حلقة الاثني عشر،
• انخفاض في الجدار الداخلي للجزء النازل منه،
• علامة فروستبيرج - تشوه المحيط الداخلي للجزء النازل من الاثني عشر على شكل صورة معكوسة للرقم 3،
• ازدواجية محيط الجدار الداخلي ("أعراض القولون العصبي") وخشونة المحيط الداخلي للاثني عشر.

على عكس التهاب البنكرياس، يظهر ورم رأس البنكرياس انخفاضًا في منطقة محدودة من المحيط الداخلي للاثني عشر، وصلابة وتقرح جداره.

لإجراء دراسة أكثر تفصيلاً لمنطقة BSD، والجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة، وحالة قنوات البنكرياس، يُستخدم تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP). هذه الطريقة معقدة تقنياً وغير آمنة: ففي 1-2% من الحالات، تُسبب مضاعفات خطيرة، لذا يُنصح باستخدامها فقط في الحالات الخطيرة (مثل التشخيص التفريقي بين الأورام، إلخ)، ولكنها بالغة الأهمية، خاصةً عند الحاجة إلى التشخيص التفريقي بين التهاب البنكرياس المزمن وسرطان البنكرياس. تشير الدراسات إلى أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP) يُقدم معلومات موثوقة في التهاب البنكرياس المزمن بنسبة 94%، وفي تضيق BSD بنسبة 75-88.8%، وفي الآفات الخبيثة بنسبة 90%.

وفقًا لتصوير البنكرياس، تشمل علامات التهاب البنكرياس المزمن تشوه محيط القناة الرئيسية، وعدم تساوي تجويفها مع مناطق تضيق وتوسع (على شكل حبة)، والتغيرات في القنوات الجانبية، وانسداد القنوات الصغيرة (من الدرجة الأولى والثانية) مع تكوين توسعات كيسية، وعدم تجانس تباين أجزاء الغدة، وضعف إفراغ القناة الرئيسية (متسارع - أقل من دقيقتين، بطيء - أكثر من 5 دقائق).

يُحقن عامل التباين في قنوات البنكرياس باستخدام منظار الاثني عشر عبر قنية بكمية تتراوح بين 3 و6 مل. يُنصح بتجنب حقن كمية أكبر، إذ يزيد ذلك من الضغط داخل القناة، مما قد يؤدي إلى تفاقم التهاب البنكرياس، وصولًا إلى تطور النخر.

في الحالات المعقدة تشخيصيًا، يُنصح بتصوير الأوعية الدموية الانتقائي. على الرغم من غنى هذه الطريقة بالمعلومات، إلا أن تطبيقها السريري محدود للغاية نظرًا لتعقيد الدراسة، خاصةً للتشخيص التفريقي مع وجود عملية ورمية وفي الأشكال الشديدة والمؤلمة من التهاب البنكرياس المزمن. حاليًا، تم تحديد عدد من العلامات الأساسية لتصوير الأوعية الدموية لالتهاب البنكرياس المزمن: تضيق غير متساوٍ في تجويف الشرايين والأوردة، وتمزق الشرايين؛ نزوح الشرايين والأوردة، الذي يحدث بسبب زيادة حجم الغدة وعملية الالتصاق التي تحدث في الأنسجة المحيطة؛ تقوية أو إضعاف النمط الوعائي للبنكرياس؛ تراكم عامل التباين في البنكرياس؛ تضخم جزء من العضو أو العضو بأكمله. في حالة وجود أكياس البنكرياس، يكشف تصوير الأوعية الدموية عن منطقة خالية تمامًا من الأوعية.

للتصوير المقطعي المحوسب أهمية بالغة في تشخيص التهاب البنكرياس والتفريق بينه وبينه. فبمساعدته، يُمكن تحديد الأورام والعمليات الالتهابية في البنكرياس بدقة تصل إلى 85%. وفي التهاب البنكرياس المزمن، تبلغ حساسية التصوير المقطعي المحوسب 74%.

في السنوات الأخيرة، استُخدم تصوير البنكرياس بالموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في الممارسة السريرية. تجدر الإشارة إلى أن هذه الطريقة من الطرق القليلة التي لا تتطلب جهدًا كبيرًا ولا تُثقل كاهل المريض. يتطابق تشخيص التهاب البنكرياس المزمن، المُعتمد على الموجات فوق الصوتية، مع التشخيص السريري النهائي في 60-85% من الحالات.

العلامات الرئيسية بالموجات فوق الصوتية لأمراض البنكرياس هي التغيرات في البنية، مع إشارات صدى منخفضة (بسبب الوذمة الحشوية) أو متزايدة (بسبب إعادة الهيكلة الليفية للنسيج الحشوي)؛ التغيرات في الحجم (محدودة أو منتشرة)؛ التغيرات في المحيط، والتي يمكن أن تكون غير واضحة (بسبب الالتهاب، الوذمة)، غير متساوية، متعرجة (مع الالتهاب المزمن، الورم)، أو محددة (مع الكيس، الخراج، الورم).

تُعدُّ طرق الفحص الآلية بالغة الأهمية في تحديد طبيعة ومدى تلف البنكرياس. فلكلٍّ منها إمكانيات تشخيصية خاصة، وتُوفِّر معلوماتٍ مُحدَّدة. لذا، ينبغي أن يرتكز فحص المريض على التطبيق المُتعمِّق لهذه الطرق.

يجب أن يبدأ التشخيص بفحوصات بسيطة وغير مُرهقة للمريض، مثل الموجات فوق الصوتية، وتصوير الاثني عشر تحت ضغط الدم الاصطناعي. يجب مراعاة أن الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب يُعطيان معلومات متطابقة تقريبًا. في حال وضوح تصوير البنكرياس بالموجات فوق الصوتية، فإن التصوير المقطعي المحوسب غير مناسب. في الحالات غير الواضحة، مع الاشتباه في وجود آفة حجمية في القناة الصفراوية السفلية والجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة، يجب تضمين ERCP وتصوير الأوعية الدموية الانتقائي في خطة الفحص.

الفحص المخبري

طرق الامتحان الإلزامية

• تعداد الدم الكامل: زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحولها إلى اليسار أثناء التفاقم.
• تحليل البول العام: وجود البيليروبين، غياب اليوروبيلين في النوع الكاذب (اليرقاني)؛ زيادة في ألفا أميليز أثناء التفاقم، انخفاض في الشكل المصلب مع ضعف وظيفة الإفراز الخارجي (طبيعي 28-160 ملغ / ديسيلتر).
• اختبار الدم الكيميائي الحيوي: في حالة التفاقم - زيادة محتوى ألفا أميليز (طبيعي 16-30 جم / هيدروكلوريد)، الليباز (طبيعي 22-193 وحدة / لتر)، التربسين (طبيعي 10-60 ميكروجرام / لتر)، غلوبيولين Y، أحماض السياليك، المصل، البيليروبين بسبب الكسر المترافق في الشكل اليرقان؛ الجلوكوز في حالة اضطراب وظائف الغدد الصماء (الشكل المصلب)؛ انخفاض مستوى الألبومين في حالة استمرار الشكل المصلب لفترة طويلة.
• دراسة وظيفة الإفراز الخارجي للبنكرياس:

تحديد الإنزيمات (الليباز، ألفا-أميلاز، التربسين)، وقلوية البيكربونات في محتويات الاثني عشر قبل وبعد إدخال 30 مل من محلول حمض الهيدروكلوريك 0.5% في الاثني عشر: اجمع 6 حصص كل 10 دقائق. عادةً، بعد إدخال حمض الهيدروكلوريك في الحصتين الأوليين من العصير، ينخفض تركيز الإنزيم، ثم يرتفع من الحصة الثالثة إلى الرابعة، وفي الحصة السادسة يصل إلى مستواه الأولي أو يتجاوزه. في التهاب البنكرياس المزمن المصحوب بقصور إفرازي، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في الإنزيمات وقلوية البيكربونات في جميع الحصص. يُجرى الاختبار باستخدام أنبوب معدي اثني عشري ثنائي القناة مع شفط منفصل لمحتويات المعدة والاثني عشر.

اختبار لاسوس: اختبار بول لفرط حمض أميني البول. في قصور البنكرياس الإفرازي، تتعطل النسبة الفسيولوجية للأحماض الأمينية الممتصة في الأمعاء الدقيقة، والضرورية لاستخدامها في الكبد؛ ونتيجة لذلك، لا تُمتص الأحماض الأمينية وتُطرح بكميات متزايدة في البول. يُجرى الاختبار على النحو التالي: يُضاف 30 مل من محلول كبريتات الزنك 2% إلى 30 مل من البول، وبعد 24 ساعة، يكشف الفحص المجهري للبول عن بلورات متعددة الأشكال ذات لون أسود-رمادي-أرجواني أو مصفر في الرواسب البولية.

اختبار غليكوأميلاز: تحديد مستوى ألفا أميليز في الدم قبل وبعد 3 ساعات من تناول 50 غ من الجلوكوز. تشير زيادة تركيز ألفا أميليز في الدم بأكثر من 25% إلى وجود أمراض في البنكرياس.

اختبار بروزرين: تحديد محتوى ألفا أميليز في البول (المعيار هو 28-160 جم / هكتولتر) قبل إدخال 1 مل من محلول بروزرين 0.06٪ وكل 0.5 ساعة لمدة ساعتين بعد الإدخال. يزداد مستوى ألفا أميليز في البول بعد إدخال بروزرين بمقدار 1.6-1.8 مرة ويعود إلى الأصل بعد ساعتين. في التهاب البنكرياس المزمن الخفيف والمتوسط ، يكون المستوى الأولي لألفا أميليز طبيعيًا ، بعد إدخال بروزرين يزيد أكثر من مرتين ولا يعود إلى طبيعته بعد ساعتين. في حالة تفاقم الشكل المتكرر ، يكون التركيز الأولي لألفا أميليز أعلى من المعدل الطبيعي ، بعد إدخال بروزرين يزيد أكثر ولا يعود إلى طبيعته بعد ساعتين. في الشكل المصلب ، يكون المستوى الأولي لألفا أميليز أقل من المعدل الطبيعي ولا يرتفع بعد التحفيز.

اختبار سيكريتين-بنكريوزيمين: تحديد قلوية البيكربونات وتركيز إنزيمات ألفا أميليز وليباز وتربسين في محتويات الاثني عشر القاعدية، ثم بعد الإعطاء الوريدي المتتالي للسيكريتين بجرعة 1.5 وحدة/كجم من وزن الجسم (يحفز إفراز الجزء السائل من عصير البنكرياس الغني بالبيكربونات؛ بعد الإعطاء، يتم استخراج محتويات الاثني عشر في غضون 30 دقيقة)؛ والبنكريوزيمين بجرعة 1.5 وحدة/كجم من وزن الجسم (يحفز إفراز إنزيمات البنكرياس) ويتم الحصول على محتويات الاثني عشر في غضون 20 دقيقة. بعد إعطاء السيكريتين، تزداد كمية البيكربونات بشكل طبيعي مقارنةً بالمستوى القاعدي بمقدار 10-11 مرة، وتزداد كمية الإنزيمات خلال 20 دقيقة (معدل التدفق) بعد إعطاء البنكريوزيمين على النحو التالي: ألفا أميليز بمقدار 6-9 مرات، والليباز بمقدار 4-5 مرات، والتربسين بمقدار 7-8 مرات. في المرحلة الأولية من التهاب البنكرياس المزمن، تزداد المؤشرات (من النوع المفرط الإفراز)، ثم تنخفض عادةً لاحقًا (من النوع ناقص الإفراز).

• دراسة الوظيفة الغدد الصماء للبنكرياس - اختبار تحمل الجلوكوز: ينخفض التحمل في مسار المرض على المدى الطويل، وخاصة في المتغير المصلب.
• كوبروسيتوثراما: قوام يشبه المرهم، ألياف غير مهضومة، إسهال كريتورجي، إسهال دهني، إسهال نشوي مع قصور إفرازي شديد.

يقترح بعض الأطباء استخدام اختبار اليودوليبول كاختبار فحص لالتهاب البنكرياس المزمن . يعتمد هذا الاختبار على قدرة الليباز على تكسير اليودوليبول، مما يؤدي إلى إطلاق اليوديد، الذي يُفرز في البول. يتم إجراء الاختبار على النحو التالي. يتبول المريض في الساعة 6 صباحًا، ثم يتناول 5 مل من محلول اليودوليبول بنسبة 30٪ عن طريق الفم، مع 100 مل من الماء. ثم اجمع 4 أجزاء من البول: بعد 1، 1.5، 2 و 2.5 ساعة. من كل جزء، خذ 5 مل من البول، وأكسدها مع 1 مل من محلول حمض الكبريتيك بنسبة 10٪، وأضف 1 مل من محلول نترات الصوديوم بنسبة 2٪ والكلوروفورم، ورج جيدًا. تعمل شدة وسرعة ظهور اللون الأحمر (اليود الحر) في الكلوروفورم كمؤشرات على نشاط الليباز، ويتم تمييزه بشكل شبه كمي من خلال 1-4 علامات زائد. مع نشاط الليباز البنكرياسي الطبيعي، يتم ملاحظة النتائج التالية: 1 جزء + أو ±؛ 2 جزء ++ أو +؛ 3 جزء +++ أو ++؛ 4 جزء ++++ أو +++.

إن عدم كفاية نشاط الليباز، وبالتالي عدم كفاية وظيفة البنكرياس، يتجلى في انخفاض كبير في شدة التلوين.

• اختبار البنكريوزيمين.في الأشخاص الأصحاء، عندما يتم تحفيز وظيفة الإفراز الخارجي للبنكرياس، لا يتجاوز مستوى إنزيمات البنكرياس في مصل الدم الحد الأعلى للطبيعي. في حالة أمراض البنكرياس، يتم إنشاء ظروف لاختراق مفرط للإنزيمات في الدم، وبالتالي فإن زيادة النشاط وتكوين عدد كبير من الإنزيمات يسبب زيادة في مستوى التخمر في الدم. هذا هو أساس اختبار بانكريوزيمين المصل. في الصباح على معدة فارغة، يتم أخذ 10 مل من الدم من وريد المريض، ويتم إعطاء بانكريوزيمين من خلال نفس الإبرة بمعدل 2 وحدة لكل 1 كجم من وزن الجسم بتركيز 5 وحدات في 1 مل. معدل إعطاء الدواء هو 20 مل في 5 دقائق. بعد بانكريوزيمين، يتم إعطاء سيكريتين على الفور بمعدل 2 وحدة لكل 1 كجم من وزن الجسم بنفس المعدل. بعد ساعة وساعتين من التحفيز، يتم أخذ 10 مل من الدم من وريد المريض. يتم تحديد التربسين ومثبطاته والليباز والأميليز في أجزاء الدم الثلاثة المأخوذة.

تعتبر الزيادة في مستوى الإنزيم بنسبة 40% مقارنة بالقيمة الأساسية نتيجة اختبار إيجابية.

البيانات الآلية

فحص البنكرياس بالموجات فوق الصوتية. من العلامات المميزة لالتهاب البنكرياس المزمن:

• عدم تجانس بنية البنكرياس مع وجود مناطق ذات صدى متزايد؛
• تكلس الغدة وحصوات القناة البنكرياسية؛
• قناة ويرسونغ المتوسعة بشكل غير متساوٍ؛
• تضخم وضغط رأس البنكرياس في شكل الورم الكاذب من المرض؛
• محيط البنكرياس غير المتساوي؛
• زيادة/نقصان في حجم البنكرياس؛
• زيادة منتشرة في صدى البنكرياس؛
• إزاحة محدودة للغدة أثناء التنفس، وصلابتها أثناء الجس؛
• الألم أثناء الجس الذي يتم التحكم فيه باستخدام منظار الصدى في منطقة بروز الغدة؛
• عدم وجود تغيرات في الموجات فوق الصوتية للبنكرياس في المراحل المبكرة من التهاب البنكرياس المزمن.

فحص الأشعة السينية(تصوير الاثني عشر في حالات انخفاض ضغط الدم) يسمح لنا باكتشاف العلامات المميزة التالية:

• تكلس البنكرياس في صورة الأشعة السينية البسيطة (علامة على التهاب البنكرياس المتكلس المزمن)؛
• - توسع قوس الاثني عشر أو تضيقه (بسبب زيادة رأس البنكرياس)؛
• انخفاض في الجدار الداخلي للجزء الهابط من الاثني عشر؛ علامة فروستبرج - تشوه المحيط الداخلي للجزء الهابط من الاثني عشر على شكل صورة طبق الأصل من الرقم 3؛ محيط مزدوج للجدار الخلفي ("أعراض الشارب")، خشونة المحيط الداخلي للاثني عشر؛
• توسع الحيز خلف المعدة (يشير إلى زيادة في حجم جسم البنكرياس)؛
• ارتجاع التباين إلى القناة البنكرياسية (تصوير الاثني عشر تحت الضغط).

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجعيكشف عن العلامات التالية لالتهاب البنكرياس المزمن:

• التوسع غير المتساوي لقناة ويرسونغ، وطبيعتها المكسورة، وتشوه المحيط؛
• حصوات القناة البنكرياسية؛
• عدم تجانس التباين بين أجزاء الغدة؛
• اضطراب إفراغ القناة البنكرياسية الرئيسية.

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للبنكرياستظهر انخفاضًا أو زيادة في الحجم، وتغيرات في كثافة الغدة، والتكلسات، والأكياس الكاذبة.

مسح البنكرياس بالنظائر المشعةاستخدام الميثيونين المسمى بالسيلينيوم 75 - يتميز بزيادة أو نقصان في حجمه، وتراكم غير متساوٍ منتشر للنظير.

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس المزمن

مرض القرحة الهضمية: التاريخ المرضي المميز، الألم المصاحب لتناول الطعام، موسمية التفاقم، غياب الإسهال.

مرض حصوات المرارة والتهاب المرارة: يتميز بألم في المراق الأيمن مع تشعيع لليمين والأعلى، وللظهر، وتحت لوح الكتف الأيمن، وحساسية عند جس المراق الأيمن، وأعراض كير، وأورتنر، ومورفي. يتم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية وتصوير المرارة للكشف عن الحصوات.

الأمراض الالتهابية في الأمعاء الدقيقة والغليظة: تتميز بغياب اضطرابات واضحة في وظائف البنكرياس الخارجية والصماوية. للتشخيص التفريقي، يُستخدم التصوير بالأشعة السينية، والفحص بالمنظار للأمعاء الغليظة، والدقيقة عند الحاجة، والفحص البكتريولوجي للبراز.

متلازمة نقص تروية البطن: نفخة انقباضية في منطقة فوق المعدة وتغيرات أو انسداد في الجذع البطني أو الشريان المساريقي العلوي حسب صور الأبهر.

سرطان البنكرياس: يتم ملاحظة التغيرات المميزة أثناء الموجات فوق الصوتية، وتصوير الأوعية الدموية الانتقائي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتنظير البطني مع الخزعة.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• الجراح: إذا كان العلاج الجراحي ضروريًا.
• طبيب الأورام: عندما يتم اكتشاف سرطان البنكرياس.
• أخصائي الغدد الصماء: في تطوير قصور الغدد الصماء ومرض السكري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]