أسباب ومسببات الجزر المثاني الحالبي ومسبباته

الارتجاع المثاني الحالبي له أسباب متعددة.

السبب الرئيسي لارتجاع الحالب المثاني الأولي هو تشوه خلقي في فتحة الحالب:

• فجوة مستمرة في فتحة الحالب (تكوين فتحة الحالب على شكل قمع)؛
• موقع فتحة الحالب خارج مثلث ليتو (ديستوبيا فتحة الحالب)؛
• نفق تحت المخاطية قصير في الجزء داخل المثانة من الحالب؛
• ازدواج الحالب؛
• الرتوج الحالبي.

الأسباب الرئيسية لارتجاع المثانة الحالبي الثانوي هي:

• IVO العضوي (صمام أو تضيق مجرى البول، تصلب عنق المثانة، تضيق الفتحة الخارجية للإحليل)؛
• خلل في المثانة (BD، عدم تنسيق العضلة الدافعة والعضلة العاصرة)؛
• التهاب في منطقة مثلث ليتو وفتحة الحالب (مع التهاب المثانة)؛
• انكماش المثانة ("microcystis")؛
• الضرر الناتج عن أسباب طبية في منطقة مثلث ليتو وفتحة الحالب (العمليات التي تتضمن تشريح العضلات الملساء للعضلة الدافعة أو التأثير على فتحة الحالب: مفاغرة الحالب والمثانة، استئصال فتحة الحالب، تشريح الحالب، إلخ).

من المستحيل فهم أسباب الارتجاع المثاني الحالبي دون فهم التركيب الطبيعي للموصل المثاني الحالبي. تشريحيًا، تتحقق وظيفة إغلاق الموصل المثاني الحالبي بفضل نسبة طول وعرض المقطع داخل المثانة من الحالب (5:1)، أي الممر المائل للحالب عبر جدار المثانة. يُعد النفق تحت المخاطي الطويل عنصرًا سلبيًا في "الصمام الحالبي المثاني". أما العنصر النشط في آلية الصمام فيتمثل في الجهاز العضلي الرباطي للحالب ومثلث ليتو، الذي يغلق الفتحة عند انقباض العضلة الدافعة.

تشمل أسباب تدفق البول غير الفسيولوجي الحالات المرضية التي تؤدي إلى خلل في آلية إغلاق الوصلة المثانية الحالبية وارتفاع ضغط السائل داخل المثانة (البول). وتشمل هذه الحالات العيوب الخلقية في الوصلة المثانية الحالبية، والتهابًا في منطقة المثلث السطحي أو العميق للمثانة ( التهاب المثانة ). مما يُعطل وظيفة العضلة الدافعة أو الوصلة المثانية الحالبية نفسها.

غالبًا ما تنشأ تشوهات الوصلة المثانية الحالبية نتيجةً لنمو غير طبيعي للجزء الخارج من قناة وولف الحالبية خلال الأسبوع الخامس من التكوين الجنيني. أنواع تشوهات الوصلة المثانية الحالبية:

• شكل واسع ومتسع باستمرار لفتحة الحالب:
• موقع فتحة الحالب خارج مثلث المثانة (الوضع الجانبي):
• غياب كامل أو تقصير في النفق تحت المخاطي للوصلة المثانية الحالبية:
• اضطراب البنية المورفولوجية الطبيعية للوصلة المثانية الحالبية (خلل التنسج).

يحدث فقدان وظيفة إغلاق الوصلة المثانية الحالبية عند التهاب جدار المثانة أو منطقة الوصلة المثانية الحالبية. غالبًا ما يكون الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي نتيجة (مضاعفة) لالتهاب المثانة الفقاعي (الحبيبي) أو الليفي. تحدث عدوى الجهاز البولي لدى 1-2% من الأولاد و5% من البنات. غالبًا ما تكون المسالك البولية مستعمرة بالبكتيريا الانتهازية (الأمعائية)، والتي تحتل الإشريكية القولونية (40-70%) مكانًا رئيسيًا منها.

وفقًا لإي. تاناغو (2000)، تتكون آلية تطور الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي في التهاب المثانة الحاد من الروابط المرضية التالية: يؤدي وذمة مثلث المثانة والجزء الداخلي من الحالب إلى اختلال وظيفة صمام الوصلة المثانية الحالبية. كما أن الزيادة المفرطة في الضغط داخل المثانة أثناء التبول تُسهم في الارتجاع وتزيد من خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية.

لوباتكين، أ. ج. بوغاتشيف (1990)، استنادًا إلى ملاحظاتهما الخاصة، يعتبران حدوث الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي في التهاب المثانة المزمن نتيجةً للانتشار التدريجي للعملية الالتهابية إلى الطبقات العميقة من المثانة، مصحوبًا بـ"انهيار الجهاز المضاد للارتجاع في الوصلة المثانية الحالبية"، وما يليه من تغيرات تصلبية وضمورية في الجزء الداخلي من الحالب. من ناحية أخرى، غالبًا ما يؤدي الالتهاب المزمن طويل الأمد في عنق المثانة إلى تضيق مجرى البول واضطراب في ديناميكا البول، مما يؤدي أيضًا إلى حدوث الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي.

عادةً، يتحمل الوصل المثاني الحالبي ضغطًا سائلًا داخل المثانة يتراوح بين 60 و80 سم مكعب من الماء. ينتج ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي عن اضطرابات وظيفية في المثانة. يتطور الوصل المثاني الحالبي مع صمامات الجزء الخلفي من مجرى البول لدى الأولاد، والتصلب الخلقي لعنق الرحم (داء ماريون)، وتضيق الفتحة الخارجية للإحليل لدى البنات، وتضيق القلفة الندبية.

تحدث اختلالات المثانة العصبية لدى 20% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و7 سنوات. وبحلول سن 14 عامًا، ينخفض عدد الأشخاص الذين يعانون من اختلال وظائف المثانة العصبية إلى 2%. تظهر اختلالات المثانة العصبية على شكل أعراض تهيجية أو انسدادية. الأشكال الرئيسية لاختلال وظائف المثانة العصبية هي: فرط نشاط المثانة ، وانخفاض توتر العضلة الدافعة، وخلل تآزر العضلة العاصرة الدافعة. في هذه الحالات، يُعتبر الارتجاع المثاني الحالبي ثانويًا أيضًا وهو نتيجة لزيادة ضغط السوائل في المثانة. يتميز فرط نشاط المثانة بقفزات حادة في الضغط داخل المثانة وضعف وظيفة تخزين المثانة. يتميز انخفاض توتر العضلة الدافعة بانخفاض حساسية جدار المثانة، وفيضانها، وزيادة ضغط البول في تجويفها فوق القيم الحرجة. خلل التآزر بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة هو اضطراب في الأداء المتزامن لجهاز العضلة الدافعة والعضلة العاصرة، مما يؤدي إلى وظيفة الوريد الأجوف السفلي أثناء التبول.

مع التقدم في السن، يميل معدل حدوث الارتجاع المثاني الحالبي الأولي إلى الانخفاض، بينما يزداد معدل حدوث الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي. في الوقت نفسه، يتناسب معدل حدوث تراجع الارتجاع المثاني الحالبي الأولي عكسيًا مع درجة الارتجاع. في الدرجتين الأولى والثانية من الارتجاع المثاني الحالبي، يُلاحظ تراجعه في 80% من الحالات، وفي الدرجة الثالثة - في 40% فقط من الحالات. يُفسر ذلك بنظرية "نضج" متلازمة ما قبل الحيض، والتي لاقت تأييدًا لاحقًا. جوهر هذه النظرية هو أنه مع نمو الطفل، يحدث تحول فسيولوجي لمتلازمة ما قبل الحيض: يطول الجزء داخل المثانة من الحالب، ويقل قطره بالنسبة لطوله، وتتغير زاوية دخوله إلى المثانة.

وفقا لـ SN Zorkina (2005)، فإن أكثر من 25٪ من المرضى الذين يعانون من الأشكال الأولية من الارتجاع المثاني الحالبي (الدرجات الأولى والثانية) يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن، ومع زيادة درجة الارتجاع المثاني الحالبي، يزداد تكرار التهاب الحويضة والكلية أيضًا تدريجيًا، ليصل إلى 100٪ في الدرجتين الرابعة والخامسة.

في أدبيات السنوات الأخيرة، استُبدل مصطلح "التهاب الحويضة والكلية المزمن"، الذي يُعتبر أحد مضاعفات الارتجاع المثاني الحالبي، بشكل متزايد بمصطلح "اعتلال الكلية الارتجاعي" (اعتلال الكلية الارتجاعي) تحت تأثير عوامل جديدة. يُفسر المؤلفون تغيير الاسم بتغير المفاهيم حول آلية حدوث التغيرات الشكلية الوظيفية في الكلى لدى مرضى الارتجاع المثاني الحالبي. يُثبت هؤلاء العلماء في أعمالهم أن ظهور آفات التهابية وخلل تنسج وليفية في النسيج الكلوي لدى مرضى الارتجاع المثاني الحالبي ليس من المضاعفات المرتبطة باختراق العدوى للنسيج الكلوي، بل هو عنصر أساسي في هذه الحالة المرضية، التي تتميز بتقيؤ البول من المثانة.

يظهر وجود تغيرات تصلبية في النسيج الكلوي لدى 60-70% من مرضى الارتجاع المثاني الحالبي، مع أعلى خطر للإصابة بتصلب الكلى في السنة الأولى من العمر، والذي يصل إلى 40%. أما لدى حديثي الولادة، فيُشخَّص قصور كلوي في 20-40% من حالات الإصابة بالارتجاع المثاني الحالبي، مما يشير إلى نشوء المرض قبل الولادة. وهكذا، وجد رولستون وآخرون (1970) أن 42% من الرضع المصابين بالارتجاع المثاني الحالبي الشديد ظهرت عليهم بالفعل علامات تصلب الكلى عند الفحص الأولي.

وفقًا للجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية لعام ٢٠٠٦، يُعد اعتلال الكلية الارتجاعي السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأطفال. وقد أظهرت الدراسات أن ١٠-٢٠٪ من الأطفال المصابين باعتلال الكلية الارتجاعي يُصابون بارتفاع ضغط الدم الشرياني أو الفشل الكلوي النهائي. ويُقدم أحمد أرقامًا أعلى. ووفقًا له، يُصاب ١٠٪ منهم بفشل كلوي مزمن نهائي، ويُصاب ٢٣٪ منهم بارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي نتيجةً لتندب الكلى الناتج عن عدوى المسالك البولية.

يُعدّ الارتجاع المثاني الحالبي سببًا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد لدى الأطفال. ولأكثر من 25 عامًا، سُجِّل الارتجاع المثاني الحالبي لدى 25-40% من الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]