الموجات فوق الصوتية للكتل خلف الصفاق غير العضوية

فحص شامل بالموجات فوق الصوتية للتكوينات خلف الصفاق غير العضوية

يقع الحيز خلف الصفاق بين الوريقة الخلفية للصفاق الجداري والجدار الخلفي لتجويف البطن، ويتكون من أجسام الفقرات والأضلاع السفلية الأربعة واللفافة أمام الصفاق التي تغطي ساقي الحجاب الحاجز والعضلة المربعة القطنية والعضلات الحرقفية. الحد العلوي للحيز هو الحجاب الحاجز، والحد السفلي هو النتوء والخط غير المسمى، أما الحدود الجانبية فهي نقاط انعطاف الصفاق الجداري.

في الحيز خلف الصفاق، ضمن الأنسجة المُرتبة حسب اللفافة، توجد الكليتان مع الحالبين، والغدد الكظرية، والشريان الأورطي البطني ذو الفروع الكبيرة، والوريد الأجوف السفلي مع عدد من الروافد الكبيرة، والأوردة القطنية الصاعدة، والأجزاء الأولية من الوريد الأجوف السفلي، والأوردة المفردة ونصف المفردة، والضفائر العصبية اللاإرادية، والجزء القطني من الجهاز العصبي الودي. تشمل الأعضاء خلف الصفاق أيضًا الاثني عشر (باستثناء الجزء الأولي)، والبنكرياس (باستثناء الذيل). يُحدد ما سبق تنوع الأشكال السريرية والاختلافات في نشأة الأورام خلف الصفاق الأولية غير العضوية.

عند تلخيص البيانات المتعلقة بخصائص التكوينات خلف الصفاق غير العضوية (NRP)، تجدر الإشارة إلى أن:

1. لا توجد صورة سريرية محددة لمرض NZO. ويعود تنوع الأعراض السريرية للمرض إلى إمكانية انتشاره من الحجاب الحاجز إلى الحوض الصغير، وتحديد موقع الورم وحده هو ما يحدد تطور الأعراض السريرية المميزة.
2. من أبرز أعراض الحالة العامة علامات تسمم الورم وفقدان الوزن. يُعدّ التفاوت بين حجم الورم الكبير وضعف تأثيره على الجسم على مدى فترة طويلة من الزمن سمةً مميزةً لمرض NZO.

من المتعارف عليه عمومًا أن الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B تُعدّ طريقة فحص لتشخيص أورام البطن وخلف الصفاق. بناءً على بيانات فحص الوضع B، يُمكن الحصول على معلومات حول حجم الورم وشكله وبنيته. ورغم اختلاف وجهات النظر في الأدبيات الطبية، تُقدّم بيانات الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B معلومات دقيقة إلى حد ما حول بنية الأشكال التصنيفية المختلفة لـ NZO، مثل أورام الأنسجة الدهنية، وبعض التكوينات العصبية، والأورام المسخية.

لتوضيح موقع الورم وحل مسألة إمكانية استئصاله، اقترح VV Tsvirkun مخططًا لتقسيم المساحة خلف الصفاق إلى 5 مناطق، مرقمة باتجاه عقارب الساعة:

1. بين الحجاب الحاجز أعلاه، والشريان الأورطي على اليسار، والشريان الكلوي الأيسر أدناه، والجدار البطني الجانبي على اليمين؛
2. بين الشريان الكلوي الأيسر أعلاه، والشريان الأورطي على اليسار، والشريان الحرقفي الأيسر أسفله، والجدار البطني الجانبي على اليمين؛
3. الحوض - أسفل الشرايين الحرقفية والخط اللامسمى؛
4. بين الشريان الحرقفي المشترك الأيمن في الأسفل، والجزء تحت الكلوي من الشريان الأورطي على اليمين، والجدار البطني الجانبي على اليسار، والشريان الكلوي الأيمن في الأعلى؛
5. بين الشريان الكلوي الأيمن في الأسفل، والأجزاء الكظرية من الشريان الأورطي على اليمين، والجدار الجانبي على اليسار، والقبة اليمنى للحجاب الحاجز في الأعلى.

بناءً على صورة الموجات فوق الصوتية للشرايين والأوردة الرئيسية، من الضروري تحليل موقعها التشريحي ومسارها بالنسبة للورم. في هذه الحالة، قد يكون للمسار التشريحي للأوعية الخيارات التالية: غير متغير أو متغير أو موجود في بنية الورم. يسمح لنا تسجيل LSC بالحكم على حالة ديناميكا الدم في الأوعية المدروسة، مع مراعاة وجود أو عدم وجود تغييرات موضعية في تدفق الدم. وبالتالي، وفقًا لبيانات Yu.A. Stepanova، من بين 60 NZO المدروسة، تم الكشف عن تغييرات في المسار التشريحي للأوعية في 76.7٪ من الملاحظات، منها 65.9٪ من المرضى تم تشخيصهم بضغط خارج الأوعية الدموية ذي أهمية ديناميكا الدم في هذه المنطقة. في حالة الأورام المتكررة، تكون التغييرات في المسار التشريحي للأوعية الرئيسية ممكنة.

لا تُصوَّر الأوعية المحيطة بالورم إلا في حالة التكوين الخبيث للورم. يمكن أن يكون مصدر هذه الأوعية الشرايين القطنية، والوريد الأجوف السفلي، والشرايين الحرقفية، والأوردة. تُمثَّل الأوعية المفحوصة التي يتراوح قطرها بين 1.5 و3.0 مم بالشرايين ذات تدفق الدم الجانبي، والأوردة ذات طيف تدفق الدم أحادي الطور. ومع ذلك، في حالة الأورام الكبيرة، متعددة الحلقات و/أو متعددة العقيدات، قد تنشأ صعوبات في تحديد وجود الأوعية المحيطة بالورم وتسجيل مسارها التشريحي. في بعض الحالات، تكون الأوعية القطنية والحرقفية هي مصدر الأوعية المشاركة في إمداد الدم إلى NZO. باستخدام وضعي CDC و/أو EDC، من الممكن تتبع مسارها التشريحي إلى الورم. سجل القطر (1.5-5.0 مم)، وحدد طبيعة وحجم تدفق الدم.

يُعد تشخيص المتغيرات المختلفة للهندسة الوعائية داخل الورم من القضايا المثيرة للاهتمام والتي لم تُدرس جيدًا. عند تفسير بيانات الهندسة الوعائية لأورام NZO، يجب تقييم درجة تكوينها الوعائي. يمكن أن تكون NZO مفرطة الأوعية الدموية، أو ناقصة الأوعية الدموية، أو لا وعائية. تعتمد درجة تكوين الأوعية الدموية على نوع الورم وحجمه وطبيعة إمداده بالدم. قارنا نتائج الفحص المورفولوجي للأورام غير العضوية وبيانات مسح دوبلر الملون. سمحت لنا البيانات التي حصلنا عليها بتحليل الهندسة الوعائية للتكوينات خلف الصفاق من أصول مختلفة وتحديد بعض خصائصها. وبالتالي، أظهر تحليل الهندسة الوعائية لـ 80 NZO، وفقًا لـ Yu.A. Stepanova، أنه لا يتم الكشف عن تدفق الدم داخل الورم في الورم الشحمي. لوحظت الاتجاهات التالية في الساركوما الشحمية: عندما يكون حجم الورم أقل من 5.0 سم، لم يتم الحصول على بيانات حول وجود تدفق دم داخل الورم في أي ملاحظة، ولكن مع زيادة الورم، يتم الكشف عن شرايين مفردة مع تدفق دم جانبي وأوردة. الأورام الكبيرة تكون مفرطة الأوعية الدموية في الغالب. يتم تسجيل العديد من الشرايين والأوردة فيها. عادة ما تكون الأورام المتكررة مفرطة الأوعية الدموية. تزداد الشبكة الوعائية داخل الورم مع كل انتكاسة جديدة. على ما يبدو، يمكن أن يفسر هذا الظرف غياب بؤر الاضمحلال في الساركوما الشحمية، على عكس الساركوما العضلية الملساء. يتم تمثيل الشبكة داخل الورم داخل الساركوما العضلية الملساء بواسطة الشرايين والأوردة، ولكنها غير مهمة حتى عندما يكون حجم الورم أكثر من 15.0 سم. لم يتم الكشف عن تدفق الدم داخل الورم في الأورام الوعائية الدموية والأورام اللمفاوية والأمراض الجهازية. في الأشكال المورفولوجية الخبيثة، شُخِّص تدفق الدم الشرياني والوريدي لدى مرضى الساركوما العضلية المخططة، والساركوما الدموية، والساركوما اللمفاوية، والورم المتوسطي، والساركوما العصبية، والأورام مجهولة المصدر. وتكثر صور الموجات فوق الصوتية الموصوفة على مستوى أوعية الورم بأنواع مختلفة، وهو ما يرتبط بتنوع الأنواع المورفولوجية للأورام، واختلاف منشأها، والخصائص الفردية لإمداداتها الدموية.

بتلخيص البيانات المعروضة حول إمكانيات استخدام فحص دوبلر الملون في فحص مرضى NZO، تجدر الإشارة إلى أن هذه الطريقة تُمكّن من تحديد موقع الورم وعلاقته بالأوعية الدموية الرئيسية، وتحديد مصادر وطرق إمداد الأورام بالدم، وهي من الطرق الرائدة في تقييم البنية الوعائية الإقليمية في منطقة NZO. يُساعد هذا الكم الهائل من المعلومات حول الحالة التشريحية والوظيفية لشرايين وأوردة تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق الجراحين على تحديد طبيعة ونطاق التدخل الجراحي في هذه الفئة من المرضى.

ومع ذلك، فإن تقنية CDS لها حدودها أيضًا: التصوير بالموجات فوق الصوتية للنظام الوعائي ممكن فقط في أجزاء فردية؛ إذا كانت سرعة تدفق الدم في أحد الأوعية منخفضة، فمن غير الممكن تتبع مساره التشريحي.

تشمل إعادة بناء صور الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد الفحص في الوضع B، ووضع تصوير الأوعية بالموجات فوق الصوتية، ودمج الوضع B وتصوير الأوعية بالموجات فوق الصوتية. يتيح استخدام إعادة البناء ثلاثية الأبعاد في الوضع B عند فحص مرضى NZO ما يلي: صورة أوضح للخصائص الهيكلية للتكوينات التي يتم فحصها بفضل شفافية الصورة؛ وكمية أكبر من المعلومات حول حالة الأنسجة والهياكل المجاورة بفضل توحيدها في مصفوفة بصرية واحدة؛ ومزايا في تقييم المنطقة الهامشية وشكل البؤرة المرضية.

وتسمح لنا هذه المعلومات بتوضيح تفاصيل السمات البنيوية للورم، ومع ذلك، فإن البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام مزيج من التصوير بوضع B وتصوير الأوعية بالموجات فوق الصوتية لها أهمية سريرية كبيرة.

يتيح إعادة البناء ثلاثي الأبعاد، باستخدام مزيج من تصوير الأوعية الدموية بتقنية الوضع B والموجات فوق الصوتية، تصوير الأوعية الرئيسية على مسافة أطول، وفي بعض الحالات، تتبع المسار التشريحي الذي لا يحدده مسح دوبلر الملون. وقد تم تحسين إمكانية تصوير الأوعية متوسطة وصغيرة الحجم بشكل خاص، مما يتيح تتبعًا أكثر دقة لمسارها التشريحي. وتُعد هذه المعلومات بالغة الأهمية في تشخيص الأوعية الدموية التي تُغذي الورم والأوعية المحيطة به، بالإضافة إلى الأوعية الدموية داخل الورم. ويسمح استخدام مزيج من تصوير الأوعية الدموية بتقنية الوضع B والموجات فوق الصوتية بربط الموقع التشريحي للأوعية بدقة بالنسبة للورم، والحصول على صورة كاملة للبنية الوعائية للتكوينات خلف الصفاق غير العضوية. ويتكامل مسح دوبلر الملون وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد، مما يُتيح اقتراح هاتين الطريقتين للاستخدام المعقد في فحص الموجات فوق الصوتية للمرضى الذين يعانون من تكوينات خلف الصفاق غير العضوية.

من خلال تحليل مادتنا على أساس نتائج فحص المرضى المصابين بـ NZO باستخدام إعادة البناء ثلاثية الأبعاد، نعتقد أن الإشارة لإعادة البناء ثلاثية الأبعاد هي توضيح السمات التشريحية وموقع النظام الوعائي في منطقة التكوين خلف الصفاق غير العضوي.

وهكذا، أظهر استخدام أحدث تقنيات الموجات فوق الصوتية - مسح دوبلر الملون وإعادة بناء الأوعية الدموية في البطن ثلاثية الأبعاد - أن تشخيص الموجات فوق الصوتية غير الجراحية يصل إلى مستوى جديد نوعيًا، مما يسمح بالمشاركة في اختيار تكتيكات العلاج للمرضى.