تحليل دوبلر لشرايين الأطراف السفلية

في الأفراد الأصحاء، تم تحديد موقع الشريان السباتي العلوي (UPA) والشريان السباتي العلوي (OBA) والشريان السباتي السفلي (SCA) لدى جميع الأفراد الذين خضعوا للفحص. في حالة تلف الأوعية الدموية، لم يتم الحصول على إشارات تدفق الدم في الشريان السباتي العلوي (UPA) لدى 1.7% من الأفراد الذين خضعوا للفحص، وفي الشريان السباتي العلوي (OBA) لدى 2.6%، وفي الشريان السباتي السفلي (SCA) لدى 3.7%، وهو ما كان في 96% من الأفراد نتيجة لانسداد الأوعية الدموية في المنطقة المدروسة، وهو ما أكدته بيانات تصوير الأوعية الدموية. لم يتم الحصول على إشارات من أحد الشرايين: PBA أو PBA (ATS) لدى 1.8% من الأفراد الأصحاء، وفي المرضى، انخفض تواتر موقع شرايين أسفل الساق بشكل حاد تبعًا لانتشار الآفة.

عادةً ما تكون الإشارة الشريانية قصيرة ومكونة من ثلاثة مكونات. الصوت الابتدائي مرتفع وعالي التردد، بينما يكون الصوتان التاليان أقل شدةً ودرجةً. ترتبط التغيرات في خصائص صوت إشارات تدفق الدم فوق منطقة التضيق بزيادة سرعة تدفق الدم عبر المنطقة المتضيقة وما يصاحبها من اضطراب. مع ازدياد التضيق، تتغير خصائص إشارة دوبلر: ينخفض التردد، وتزداد المدة، ويختفي الهيكل ثلاثي المكونات. في حالة الانسداد، تكون التغيرات مماثلة لتلك في حالة التضيق الشديد، ولكنها أكثر وضوحًا، وتكون درجة صوت الإشارات أقل، وتستمر طوال الدورة القلبية.

يُعدّ التحليل السمعي لإشارات تدفق الدم دوبلر المرحلة الأولى من فحص الموجات فوق الصوتية، ومع اكتساب بعض الخبرة، يُتيح فرصةً جيدةً لتحديد مواقع الأوعية الدموية والتمييز بين إشارات تدفق الدم الطبيعية والمرضية. تكتسب هذه الطريقة أهميةً خاصة عند استخدام سماعات الموجات فوق الصوتية غير المزوّدة بأجهزة تسجيل.

تقييم منحنيات دوبلر لسرعة تدفق الدم في شرايين الأطراف السفلية

يتيح تسجيل إشارات تدفق الدم دوبلر في شكل منحنيات السرعة التناظرية (دوبلر) إجراء تحليل نوعي وكمي لسرعة تدفق الدم في الأوعية قيد الدراسة.

[ 1 ]، [ 2 ]

التحليل النوعي لمنحنيات سرعة تدفق الدم دوبلر

يتكون منحنى تدفق الدم الشرياني المحيطي الطبيعي، مثل الإشارة السمعية، من ثلاثة مكونات:

1. أكبر انحراف في الانقباض بسبب تدفق الدم المباشر؛
2. انعكاس تدفق الدم في مرحلة الانبساط المبكر المرتبط بالارتجاع الشرياني بسبب المقاومة الطرفية العالية؛
3. انحراف في مرحلة الانبساط المتأخر بسبب تدفق الدم للأمام بسبب مرونة جدران الشرايين.

مع تطور مرض التضيق، يتغير شكل موجة النبض، متحولةً من النوع الرئيسي إلى النوع الجانبي. المعايير الرئيسية لاضطراب شكل الموجة هي اختفاء عنصر تدفق الدم العكسي، وضعف ذروة السرعة، وإطالة زمن صعود وهبوط سرعة موجة النبض.

عادةً، تتميز جميع المنحنيات بارتفاع وانخفاض حادين، وذروة حادة للمكون الأول، وموجة واضحة من تدفق الدم العكسي. في حالة انسداد الشريان السباتي الأمامي (SFA)، يُكشف عن تشوه صور دوبلر من مستوى الشريان السباتي الأمامي (SCA)، وفي حالة انسداد الشريان السباتي الأمامي (OPA)، يُسجل نوع المنحنى الجانبي في جميع المواقع.

التحليل الكمي وشبه الكمي لمنحنيات دوبلر لسرعة تدفق الدم في شرايين الأطراف السفلية

يمكن إجراء التقييم الكمي لدوبلر بناءً على تحليل كلٍّ من منحنيات سرعة تدفق الدم التناظرية وبيانات المخطط الطيفي لإشارات تدفق الدم الدوبلري في الوقت الفعلي. في التقييم الكمي، تُحلَّل معلمات سعة وزمن دوبلر، وفي التقييم شبه الكمي، تُحلَّل مؤشراته المحسوبة. ومع ذلك، نظرًا لوجود عوامل تُغيِّر شكل منحنى سرعة دوبلر، تُواجه تفسيرات دوبلر وتقييمها الكمي مشاكل. وبالتالي، فإن سعة المنحنى تعتمد على موضع المستشعر وزاوية ميله بالنسبة لمحور تدفق الدم، وعمق اختراق الموجات فوق الصوتية في الأنسجة، ومسافة المستشعر من منطقة التضييق الرئيسية، وإعداد الكسب، والتداخل في الخلفية، وتراكب الضوضاء الوريدية، وما إلى ذلك. إذا قطع شعاع الموجات فوق الصوتية الوعاء جزئيًا (وليس على طول المحور بالكامل)، وخاصةً إذا تم توجيهه إلى محور الوعاء بزاوية تقترب من 90 ^درجة ، يتم الحصول على نتائج خاطئة. وفي هذا الصدد، اقترح عدد من الباحثين (كطريقة مفضلة أكثر) طريقة شبه كمية لتقييم دوبلر - حساب النسب التي تميز شكل الموجة وتمثل المؤشرات النسبية (على سبيل المثال، مؤشر النبض، وعامل الإغراق)، والتي لا تتأثر قيمتها بالعوامل المذكورة أعلاه. ومع ذلك، ينتقد عدد من المؤلفين هذه الطريقة، ويفضلون التقييم الكمي لإشارات تدفق الدم بناءً على بيانات التحليل الطيفي؛ ويربط باحثون آخرون موثوقية التقييم غير الجراحي للأضرار الوعائية فقط بالمسح الضوئي المزدوج، حيث يتم تحديد وتحليل إشارات تدفق الدم في القسم المرئي من الجهاز الوعائي.

في الوقت نفسه، هناك عدد من الحالات التي تكون فيها الطريقة غير الجراحية الوحيدة الممكنة والهامة تشخيصيًا لتقييم الضرر الوعائي هي تحليل شكل وتقييم دوبلرغرام الكمي: عندما تكون إمكانيات قياس SVD محدودة عندما يكون من المستحيل وضع الكفة في وضع قريب من المستشعر، عندما يتزامن موقع وضع الكفة مع الجرح الجراحي، عند تقييم حالة الشرايين الحرقفية، وأيضًا عندما يتم تحديد SVD مرتفع بشكل خاطئ في الأوعية غير القابلة للضغط نتيجة لتكلس أو تصلب جدار الشريان، على الرغم من وجود مرض الشرايين. وفقًا للتعبير المناسب لـ J. Yao et al.، فإن تسجيل موجة النبض للشرايين الطرفية يسمح بالتعرف على نقص تروية الأطراف، على غرار كيفية استخدام تخطيط كهربية القلب لتشخيص نقص تروية عضلة القلب.

التحليل الطيفي لإشارات تدفق الدم دوبلر

أصبح التحليل الطيفي لإشارات تدفق الدم دوبلر واسع الانتشار في العمل مع أنظمة دوبلر ذات الموجة المستمرة لتقييم الآفات الانسدادية للأجزاء خارج الجمجمة من حوض الشريان السباتي، عندما تكون منطقة الدراسة قريبة من موقع المستشعر ومن الممكن فحص الأوعية على طولها.

إن توفر الشرايين الطرفية لتحديد موقع تدفق الدم فقط في نقاط معينة حيث تكون الأقرب إلى سطح الجسم ودرجات متفاوتة من مسافة مواقع الآفة الرئيسية من نقطة الفحص تقلل من قيمة التحليل الطيفي لتقييم الآفات الطرفية. وبالتالي، ووفقًا للبيانات، فإن تسجيل إشارات طيف دوبلر على بعد أكثر من 1 سم من موقع الآفة الرئيسي غير ذي أهمية تشخيصية ويكاد يكون من المستحيل تمييزه عن إشارات دوبلر المسجلة بالقرب من موقع التضيق. أطياف إشارة دوبلر لتدفق الدم في الشرايين الفخذية الشائعة مع تضيق أحادي البؤرة بنسبة 50٪ من الشرايين الحرقفية في مواقع مختلفة - لا يوجد ارتباط بين بيانات التحليل الطيفي ودرجة التضيق: الاتساع الطيفي (SB) - مؤشر التضيق الرئيسي الذي يميز نمط التدفق المضطرب - يختلف على نطاق واسع - من 19 إلى 69٪. يصبح سبب هذا النطاق الواسع من قيم SB بنفس درجة التضيق واضحًا إذا تذكرنا مخطط حدوث اضطراب التدفق. في الأوعية الدموية، يكون تدفق الدم صفاحيًا. يؤدي انخفاض المقطع العرضي أثناء التضيق إلى زيادة سرعة التدفق. عندما يتمدد الوعاء الدموي بشكل حاد بعد التضيق، يُلاحظ "انفصال في التدفق"، وتتباطأ حركة جدرانه، ويحدث تدفق عكسي، ويتشكل اضطراب. ثم يكتسب التدفق صفاحيًا مرة أخرى. لذلك، فإن الطيف الذي تم الحصول عليه مباشرة بعد تضيق الوعاء الدموي، والذي يتمتع بتمدد طيفي بنسبة 69%، هو الطيف الوحيد ذو الأهمية التشخيصية في هذه الحالة.

يزداد أقصى انزياح لتردد دوبلر في الانقباض، والذي يُحدد سرعة تدفق الدم، مع تضيق الصمام التاجي وينخفض مع انسداده. ينخفض مؤشر المقاومة الوعائية مع الانتقال من تضيق الصمام التاجي إلى انسداده، ويزداد الاتساع الطيفي. ولوحظت أكبر التغيرات في مؤشر النبض مع الانتقال من الوضع الطبيعي إلى الانسداد.

أظهر التقييم المقارن لبيانات التحليل الطيفي لإشارات تدفق الدم دوبلر ومنحنيات السرعة التناظرية أن أكثر العلامات حساسية لتطور مرض الانسداد كانت: انخفاض أو اختفاء موجة تدفق الدم العكسي، وزيادة نسبة A / D (ويرجع ذلك أساسًا إلى إطالة مرحلة التباطؤ)، وانخفاض IP _GK وظهور DF <1. وبالتالي، كان تدفق الدم العكسي في OBA غائبًا في جميع المرضى الذين يعانون من انسداد الشريان الحرقفي وتضيق> 75٪. ومع ذلك، مع انسداد SFA، لاحظنا تدفق الدم العكسي في شرايين أسفل الساق في 14٪ من المرضى وفي الشريان المأبضي في 4.3٪ من المرضى. وقد وصف M. Hirai و W. Schoop ملاحظات مماثلة. المؤشر الأكثر دلالة وبالتالي الأكثر استخدامًا لمرض الانسداد هو مؤشر نبض Goessling-King - IP _GK. تجلّت التغيرات في IP _GK في الحالة الطبيعية وفي الآفات القريبة أحادية القطعة بزيادة في قيمة IP _في الاتجاه البعيد؛ وكانت قيمة IP _ecoBA في الحالة الطبيعية هي الأعلى، بمتوسط 8.45 ± 3.71، وتراوحت الاختلافات الفردية بين 5.6 و17.2. انخفض IP _GK بشكل ملحوظ مع الانسداد وانخفض بشكل حاد مع التضيق. لاحظنا انخفاضًا في IP _ecoBA مقارنةً بالحالة الطبيعية مع انسداد SFA، ولم يؤثر وجود آفة أبعد في شرايين الساق على هذا المؤشر. تتوافق البيانات التي تم الحصول عليها مع نتائج مؤلفين آخرين أظهروا اعتماد IP _GK على كل من الآفات القريبة والبعيدة.

في الإصابات المعزولة في الشريان الفخذي السفلي أو شرايين الساق، تبيّن أن انخفاض مستوى IP _GK عند المستويات المقابلة كان موثوقًا للغاية. أما في الإصابات متعددة المستويات، فكانت ديناميكيات IP _GK مهمة لتشخيص الإصابات البعيدة في المقام الأول.

ضغط الدم الانقباضي القطعي في الأطراف السفلية

لكي يحدث تدفق الدم بين نقطتين في الجهاز الوعائي، يجب وجود فرق في الضغط (تدرج الضغط). في الوقت نفسه، مع تحرك موجة النبض الشرياني نحو محيط الأطراف السفلية، يرتفع الضغط الانقباضي. تنجم هذه الزيادة عن انعكاس الموجة من منطقة ذات مقاومة محيطية عالية نسبيًا، واختلافات في مرونة جدران الشرايين المركزية والطرفية. وبالتالي، يكون الضغط الانقباضي المقاس عند الكاحل أعلى عادةً منه عند الذراع. في هذه الحالة، وللحفاظ على تدفق الدم في الاتجاه البعيد، يجب أن ينخفض الضغط الانبساطي والمتوسط تدريجيًا. في الوقت نفسه، أظهرت الدراسات الفسيولوجية أنه في أمراض الانسداد، يحدث انخفاض كبير في الضغط الانبساطي في الأطراف السفلية فقط في حالة وجود تضيق شديد في الطرف القريب، بينما ينخفض الضغط الانقباضي الأقصى في الدرجات الأدنى من المرض. لذلك، يُعد تحديد ضغط الدم الانقباضي الأقصى طريقة غير جراحية أكثر دقة لتشخيص تضيق الشرايين.

أول من اقترح قياس الضغط الانقباضي القطعي في أمراض الانسداد في الأطراف السفلية كان من قبل T. Winsor في عام 1950، ووصف القياس غير الباضع للضغط الانقباضي القطعي باستخدام طريقة دوبلر لأول مرة في عام 1967 من قبل R. Ware و C. Laenger. تتضمن الطريقة استخدام الكفة الهوائية، والتي يتم تطبيقها بإحكام حول الجزء المفحوص من الطرف، ويمكن استخدامها حيثما يكون من الممكن تطبيق الكفة. ضغط الكفة الذي يتم عنده استعادة تدفق الدم (والذي يتم تسجيله بواسطة تصوير دوبلر) في الجزء البعيد من الطرف بالنسبة للكفة أثناء تخفيف الضغط هو ضغط الدم الانقباضي عند مستوى الكفة، أو الضغط الانقباضي القطعي. الشروط اللازمة للحصول على نتائج دقيقة هي معدل كافٍ لتخفيف ضغط الكفة، وتكرار القياسات (حتى ثلاث مرات) وطول وعرض الكفة المناسبين.

يولي الباحثون الأجانب اهتمامًا خاصًا لحجم الكفة المستخدمة في قياس ضغط الدم الانقباضي القطعي. بعد نقاش مطول وواسع حول هذه المسألة، وضعت جمعية القلب الأمريكية توصياتٍ مفادها أن عرض الكفة الهوائية يجب أن يكون 40% من محيط القطعة المفحوصة، أو أن يتجاوز قطر منطقة الطرف المفحوص بنسبة 20%، وأن يكون طول الكفة ضعف عرضها.

لإجراء قياس ضغط متعدد المستويات، من الضروري وجود 10 أصفاد: 6 أصفاد للذراع و4 أصفاد للفخذ. توضع أصفاد الذراع على كلا الذراعين لتحديد الضغط في الشرايين العضدية وعلى كلا الساقين أسفل مفصل الركبة وفوق الكاحل، وتُوضع أصفاد الفخذ على الفخذ في الثلثين العلوي والسفلي. يُقاس ضغط الدم الانقباضي في جميع المستويات الأربعة للطرف السفلي بناءً على إشارات من الأقسام البعيدة للجهاز الوعائي: ZBBA - عند الكاحل أو ATS - في المسافة الأولى بين الأصابع. يُضخ الهواء في الكفة الموجودة حول الطرف إلى مستوى يتجاوز ضغط الدم الانقباضي بمقدار 15-20 مم زئبق. يُوضع مستشعر دوبلر فوق الشريان البعيد عن الكفة. ثم يُطلق الهواء ببطء من الكفة حتى يتم استعادة إشارات تدفق الدم دوبلر. الضغط الذي يُستعيد عنده تدفق الدم عند نقطة التسجيل البعيدة عن الكفة هو الضغط الانقباضي عند مستواها. أولاً، يتم تحديد الضغط في الأطراف العلوية عند مستوى الكتف باستخدام إشارات من الشريان العضدي. في كثير من الأحيان، في الحالة الطبيعية - في حالة عدم وجود آفات في الشرايين التي تغذي الأطراف العلوية بالدم - يتم الكشف عن عدم تناسق معتدل في ضغط الدم يساوي 10-15 مم زئبق. في هذا الصدد، يعتبر ضغط الدم المرتفع هو الضغط الجهازي. بعد ذلك، يتم قياس الضغط الانقباضي القطعي على جميع المستويات الأربعة للطرف السفلي، بدءًا من الكفة السفلية باستخدام إشارات من الأقسام البعيدة للجهاز الوعائي (كما ذكرنا سابقًا، ZBBA - عند الكاحل أو ATS - في المسافة بين الأصابع الأولى). في حالة عدم وجود إشارات من ATS، والتي قد ترتبط بالمتغيرات التشريحية لتطورها، على سبيل المثال، مع النوع المبعثر، يمكن أن يقع SBA فوق مفصل الكاحل. في حال وجود إشارات تدفق دم من كلا الشريانين، يُقاس الضغط بالشريان ذي قيمة الضغط الانقباضي القطعي الأعلى على جميع المستويات الأربعة، ويُقاس الضغط الانقباضي القطعي بالشريان الثاني على مستويين من قصبة الساق - لاستبعاد احتمال تلف الشرايين. يُنصح باتباع تسلسل القياسات من الكفة البعيدة إلى الكفة القريبة، وإلا فسيتم قياس الضغط في الكفات البعيدة في ظل احتقان تفاعلي بعد الانسداد.

لاستبعاد تأثير الفروق الفردية على نمط ضغط الدم الانقباضي القطعي، يُحسب مؤشر الضغط (PI) الذي اقترحه ت. وينسور عام ١٩٥٠ لكل مستوى من مستويات الكفة بناءً على قيمة الضغط الجهازي. مؤشر الضغط هو نسبة الضغط المُحصّل عند مستوى مُحدد إلى الضغط الجهازي المُقاس على الكتف (في الأدبيات الروسية، يُسمى مؤشر الضغط أيضًا مؤشر ضغط الكاحل (API)، مع أن الأخير، للدقة، يعكس فقط نسبة الضغط على الكاحل (الكتف الوريدي) إلى الضغط الجهازي. عادةً، يُوضَع نمط ضغط دم انقباضي قطعي كامل لكل طرف بناءً على القيم المطلقة لضغط الدم الانقباضي القطعي ومؤشر الضغط على جميع مستويات الطرف.

في العادة، قد يتجاوز الضغط الانقباضي القطعي الذي يتم قياسه في الثلث العلوي من الفخذ الضغط العضدي بمقدار 30-40 ملم زئبق، وذلك بسبب الحاجة إلى توفير ضغط زائد على الكفة لضغط كتلة عضلات الفخذ.

يشير مؤشر الضغط الذي يتجاوز 1.2 إلى عدم وجود ضرر هيموديناميكي ملحوظ في الشريان السباتي الطرفي (APS). إذا كان مؤشر PI ₁ بين 0.8 و1.2، فمن المرجح جدًا وجود تضيق في الشريان السباتي الطرفي. أما إذا كان مؤشر PI ₁ أقل من 0.8، فيُشير ذلك إلى انسداد في الشريان السباتي الطرفي.

يشير اختلاف الضغط الانقباضي القطعي بين الأطراف في الثلث العلوي من الفخذ، بما يعادل أو يزيد عن 20 ملم زئبق، إلى وجود مرض انسدادي فوق الطية الإربية في الجانب ذي الضغط المنخفض. في الوقت نفسه، قد يحدث هذا الانخفاض في الضغط في الثلث العلوي من الفخذ مع وجود آفات مشتركة في الشريان الفخذي السفلي (SFA) والشريان الفخذي السفلي (GBA). في هذه الحالات، تُعدّ طريقة قياس الضغط الانقباضي القطعي في الشريان الفخذي السفلي (OBA)، إلى جانب تحليل دوبلر لتدفق الدم في الشريان الفخذي السفلي (OBA)، مفيدة في الكشف عن انتشار المرض إلى الشريان الفخذي العلوي (APS).

عادةً، لا ينبغي أن يتجاوز تدرج الضغط الانقباضي القطعي بين كفتين متجاورتين باستخدام تقنية القياس الرباعي 20-30 ملم زئبق. يشير التدرج الذي يتجاوز 30 ملم زئبق إلى وجود تضيق واضح، وفي حالة الانسداد، يكون مساويًا أو يتجاوز 40 ملم زئبق.

عادةً ما يُحدَّد ضغط أصابع الأطراف السفلية عند الاشتباه بانسداد الشرايين الإصبعية أو القوس الأخمصي. عادةً، يُشكِّل الضغط الانقباضي في الأصابع حوالي 80-90% من ضغط العضد. يُعتبر مؤشر ضغط الإصبع/العضد الذي يقل عن 0.6 مرضيًا، بينما يُلاحظ انخفاضه عن 0.15 (أو قيمة ضغط مطلقة أقل من 20 ملم زئبق) عادةً لدى المرضى الذين يعانون من ألم أثناء الراحة. يُشبه مبدأ قياس ضغط الإصبع ما هو مُتبع في مستويات أخرى من الأطراف السفلية، ويجب أن يكون حجم أصفاد الأصابع الخاصة 2.5 × 10 سم أو أكبر من قطر الإصبع المراد فحصه بمقدار 1.2 مرة.

نادرًا ما يُستخدم قياس ضغط الأصابع في الممارسة السريرية باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر نظرًا لصعوبة تحديد موقع الشرايين الإصبعية للقدمين، وخاصةً في المناطق البعيدة عن موضع وضع الكفة. توجد مشكلة تحديد موقع الشرايين الإصبعية أيضًا لدى الأشخاص الأصحاء، ولكن لدى المرضى الذين يعانون من ضعف الدورة الدموية الشريانية بسبب انخفاض تدفق الدم، وانسداد الأوعية البعيدة، وفرط التقرن، وأسباب أخرى، يصبح تحديد موقع الأوعية البعيدة باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر أمرًا صعبًا. لذلك، يُستخدم عادةً التصوير الضوئي لقياس ضغط الأصابع.

وعلى الرغم من التقدم في التشخيص غير الجراحي في تحديد وجود مرض الانسداد الشرياني، إلا أن الصعوبات لا تزال قائمة في تحديد مستوى الضرر بدقة.

تكمن المشكلة الأصعب في التحديد الدقيق لمواقع آفات الشريان الأورطي الحرقفي (APS) وتقييمها الكمي، خاصةً عند اقترانها بآفات الشريان الأورطي الحرقفي. وكما أظهرت الدراسات في العيادات الأجنبية، فإن التشخيص الناجح لهذه الآفات المركبة باستخدام طريقة دوبلر لا يتحقق إلا لدى 71-78% من المرضى. وقد أظهر ب. برينر وآخرون أنه في 55% من المرضى الذين يعانون من آفة مثبتة تصويريًا في القطعة الأبهرية الحرقفية، كان مؤشر SDS في الثلث العلوي من الفخذ (الطرف الأول) طبيعيًا، وفي 31% من المرضى الذين يعانون من انسداد الشريان الأورطي الحرقفي دون إصابات في الشريان الحرقفي، كان مؤشر SDS في الطرف الأول أعلى من المؤشر الجهازي.

قياس ضغط الشريان في الشريان الفخذي المشترك

في ممارسة جراحة الأوعية الدموية، عند اتخاذ القرار بشأن اختيار مستوى إعادة البناء المطلوب، من الضروري تقييم حالة الشرايين الفخذية والحرقفية المشتركة، بناءً على معلمة هيموديناميكية مهمة مثل ضغط الدم. ومع ذلك، فإن حتى الكفة الأكثر تطبيقًا على الفخذ تعكس الضغط في المقاطع البعيدة من الشريان الفخذي المشترك والمقاطع القريبة من فروعه الرئيسية. في هذا الصدد، استخدمنا تقنية قياس ضغط الشريان الانضغاطي (CAD) في الشريان الفخذي المشترك، والتي تظهر في الرسم التخطيطي. يتم تطبيق الحجرة الهوائية لكفة الأطفال التي يبلغ قياسها 5.0 × 9.0 سم على موقع بروز الشريان الفخذي تحت الرباط الإربي بعد الجس الأولي لنبض الشريان الفخذي المشترك أو موقع إشارات تدفق الدم في الشريان الفخذي المشترك. يُولَّد ضغط قدره 10 مم زئبق في الحجرة، وتُسدُّ الدرجات بحيث تُنشأ دائرة مغلقة بين الكفة ونظام القياس. أثناء الدراسة، يُجرى تحديد موقع إشارات تدفق الدم باستمرار باستخدام جهاز ZBBA أو ATS. يُضغط الكفة الفخذية تدريجيًا براحة يد الباحث حتى تختفي إشارات تدفق الدم (عندما لا يُجدي ضغط الكف نفعًا، تُستخدَم صفيحة مصنوعة من بلاستيك كثيف بحجم الكفة، تُوضَع على الحجرة الهوائية لضمان انضغاطها بشكل منتظم). يكون الضغط الذي تنشأ عنده إشارات تدفق الدم (بعد تخفيف الضغط) مساويًا للضغط في جهاز OBA.

كان ج. كولت أول من وصف طريقة قياس ضغط الشريان التاجي في الشريان العضدي العضدي، ثم طُوِّرت هذه الطريقة لاحقًا. اختُبرت هذه الطريقة على مجموعة من الأفراد الأصحاء: فُحص 15 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 26 و54 عامًا (متوسط أعمارهم 38.6 عامًا) دون أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية. قورنت قيمة ضغط الشريان التاجي في الشريان العضدي العضدي بضغط الشريان الجهازي (العضدي)، حيث بلغ مؤشر ضغط الشريان التاجي 1.14 ± 0.18 (بتقلبات تتراوح بين 1.0 و1.24).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا في تقييم درجة نقص تروية الأطراف السفلية

إن شدة متلازمة نقص التروية في الأطراف السفلية في أمراض الانسداد في الشريان الأورطي البطني وفروعه ترجع إلى قصور الدورة الدموية الطرفية وتعتمد على موقع الانسداد أو التضيق ووجود آفات متعددة المراحل وسلامية السرير الوعائي البعيد ودرجة تطور الدورة الدموية الجانبية.

كان أول من اقترح وصفًا سريريًا لشدة مرض الأوعية الدموية في الأطراف هو ر. فونتين، الذي حدد ثلاث مراحل: العرج المتقطع (I)، والألم في حالة الراحة (II)، والغرغرينا أو قرح الأطراف (III). وفي وقت لاحق، تم توسيع هذا التدرج من خلال تقسيم المرضى الذين يعانون من العرج المتقطع اعتمادًا على مسافة المشي. ويشكل هذا المبدأ أساس التصنيف الذي طوره AV Pokrovsky في عام 1979، والذي لا يزال مستخدمًا حتى اليوم. ووفقًا لهذا التصنيف، تحدث المرحلة الأولى من المرض - الألم في الأطراف السفلية - بعد المشي لأكثر من 1000 متر؛ والمرحلة الثانية أ - المسافة 200-1000 متر؛ والمرحلة الثانية ب - المسافة 25-200 متر؛ والمرحلة الثالثة - المسافة أقل من 25 مترًا أو الألم في حالة الراحة؛ والمرحلة الرابعة - وجود الغرغرينا أو قرح الأطراف.

يتم تحديد درجة المظاهر الإقفارية في الأطراف السفلية من خلال جمع التأثير الهيموديناميكي لشدة ومرحلة الضرر الذي يلحق بالنظام الوعائي في الأطراف السفلية على المستوى المحيطي، وبالتالي فإن التغييرات في الهيموديناميكية الإقليمية في الأقسام البعيدة يمكن أن تكون معيارًا في تقييم درجة نقص تروية الأطراف السفلية.

أظهرت دراسةٌ لديناميكية الدم الإقليمية، أُجريت بشكل منفصل على مرضى يعانون من انسدادات أحادية ومتعددة المستويات بنفس درجة نقص التروية، عدم وجود فرقٍ موثوق في معايير ديناميكية الدم الإقليمية بين هاتين المجموعتين من المرضى. لا شك أن بنية الآفات المُزيلة للخثرات تؤثر على مسار ومدة قصور الشرايين المزمن. ومع ذلك، تُحدد الحالة الوظيفية للدورة الدموية الإقليمية مرحلة المرض.

في الممارسة السريرية، تعتمد الطريقة الأكثر شيوعًا لتقييم درجة نقص تروية الأطراف السفلية على حجم المعايير الرئيسية لتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية (ASD وID على مستوى الكاحل، LSC) مقارنةً بشكل دوبلر. في الوقت نفسه، من المفيد مقارنة معايير الضغط الشرياني والوريدي بناءً على تحديد الضغط الوريدي بعد الانسداد عند مستوى الكاحل (POVD) ومؤشر الشريان الوريدي المحسوب (AVI)، المحسوب بالصيغة: AVI = POVD / ASD × 100%.

طريقة تحديد POVD هي نفسها المستخدمة في SSD: عندما ينخفض ضغط الضغط في الكفة الوريدية على الكاحل، تتوافق نبضات النبضة الأولى مع SSD، ومع انخفاض آخر في الضغط، يتم تسجيل ضوضاء وريدية منخفضة التردد، تعكس لحظة ظهورها قيمة POVD.

أظهرت مقارنة بيانات الموجات فوق الصوتية مع دراسة الدورة الدموية الدقيقة لجلد الساق، استنادًا إلى نتائج دوبلر الليزر والمراقبة عبر الجلد للضغط الجزئي للأكسجين _وثاني أكسيد الكربون _، أن مؤشرات الدورة الدموية الإقليمية لدى بعض المرضى المصنفين في المرحلة الرابعة تتوافق مع مؤشرات المرحلة الثانية، وأن القرح الغذائية حدثت نتيجة تلف رضحي لسلامة الجلد في ظل ظروف ضعف الدورة الدموية، ولم تكن قرحًا إقفارية حقيقية. وبالتالي، فإن تقييم درجة نقص تروية الأطراف السفلية في ظل وجود تغيرات تقرحية نخرية هو المهمة الأكثر تعقيدًا، ويتطلب نهجًا متكاملًا قائمًا على دراسة حالة ديناميكا الدم الكلية والجزئية.

يُلاحظ بوضوح ارتفاع في ضغط الدم الشرياني الوريدي الأولي (POVD) وضغط الشريان الأورطي الوريدي (AVI) على خلفية انخفاض ضغط الدم الانقباضي القطعي في المرحلة الثانية من نقص التروية، والذي ينتج عن تصريف الدم الشرياني من الشرايين الصغيرة مباشرةً إلى الأوردة الصغيرة، متجاوزًا قاع الشعيرات الدموية. تكمن فائدة تحويلة الدم الشرياني الوريدي في أنها تعزز سرعة تدفق الدم في الشرايين الرئيسية أسفل مستوى الانسداد، وبالتالي تمنع انسدادها.

يؤدي التدفق الشرياني، الذي يتناقص مع ازدياد نقص التروية، إلى انخفاض قيم PODV. ومع ذلك، فإن قيمة AVI، التي تعكس حالة تدفق الدم التحويلي، لا تتغير عمليًا، وينتج نقص الأكسجين المتزايد في الأنسجة عن انخفاض الدورة الدموية في الأنسجة الرخوة للقدم على خلفية استنزاف متزايد لآلية التعويض الثانية - توسع نظام الدورة الدموية الدقيقة مع تثبيط تفاعلات تضييق الأوعية الدموية.

إن قياس POVD و AVI يسمح لنا بفهم عمليات تطور نقص التروية المزمن في الأطراف السفلية وتشكيل آليات التعويض الدوراني، والتي تشمل تدفق الدم الشرياني الوريدي وتوسع الأوعية الدموية في نظام الدورة الدموية الدقيقة.

عند تقييم درجة نقص التروية بناءً على بيانات تشخيصية غير جراحية، من الضروري مراعاة مسببات المرض. لذلك، في داء السكري (وكذلك في التهاب بطانة الشرايين المزيل، والتهاب الأوعية الدموية الخثاري)، قد تختلف معايير الدورة الدموية بشكل كبير عن تلك الموجودة في تصلب الشرايين، وخاصة في الفترة الأولية من داء السكري، والتي ترتبط بالآفة السائدة في شرايين القدم مع استمرار سالكية شرايين أسفل الساق حتى مستوى الكاحل لفترة طويلة. في داء السكري، ستتوافق معايير DI عند الكاحل مع المعدل الطبيعي أو تتجاوزه، وستكون التغييرات في مخطط دوبلر عند الكاحل وعلى مستوى ظهر القدم ضئيلة ولا تتوافق مع شدة الآفات الإقفارية في أصابع القدم. في هذه الحالات، تكتسب طرق دراسة الدورة الدموية الدقيقة، مثل قياس تدفق دوبلر بالليزر والمراقبة عبر الجلد للضغط الجزئي للأكسجين _وثاني أكسيد الكربون _، أهمية تشخيصية.

خوارزمية لفحص المرضى الذين يعانون من آفات الشرايين في الأطراف السفلية

يتيح الفحص قبل دخول المستشفى التمييز بين مرض انسداد الشرايين الطرفية واضطرابات الأعصاب العظمية. ويحدد وجود مرض الشرايين ضرورة إجراء فحص شامل غير جراحي للشرايين الطرفية، مما يسمح بتحديد موقع الآفة ومداها، ودرجة اضطرابات الدورة الدموية، ونوع الآفة. في حال الحاجة إلى علاج جراحي، يُوصى بإجراء تصوير شرياني أبهري لتحديد إمكانية إجراء عملية إعادة بناء جراحية والكمية المطلوبة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أخطاء وعيوب طرق التشخيص غير الجراحية بالموجات فوق الصوتية لأمراض شرايين الأطراف السفلية

فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الطرفية، كغيره من طرق التشخيص الآلية، ينطوي على احتمالية حدوث أخطاء تشخيصية، موضوعية وذاتية. وتشمل هذه الأخطاء مؤهلات الباحث وخبرته، ودقة الحسابات، والدقة في مراعاة جميع شروط الطريقة. أما الأسباب الموضوعية، فهي متنوعة للغاية وتتطلب دراسة خاصة.

• استحالة فحص الأوعية الدموية على طولها - وهذا ممكن فقط في نقاط ثابتة، مما يحول دون التشخيص الموضعي الدقيق للآفة. لا يحل المسح الضوئي المزدوج المشكلة إلا جزئيًا، لأن أجزاءً من الجهاز الوعائي للأطراف السفلية، مثل الثلث الأوسط من الشريان الفخذي السفلي، ومنطقة التفرع الثلاثي للشريان المأبضي، والأجزاء القريبة من شرايين الساق، تبقى غير قابلة للتصوير لدى معظم الأشخاص بسبب الموقع العميق للأوعية الدموية وقوة كتلة العضلات في هذه المناطق.
• أخطاء في قياس ضغط الدم في الأطراف السفلية.
  • لدى مرضى السمنة، نتيجةً لزيادة الدهون تحت الجلد وكتلة عضلات الفخذ، يكون ضغط الدم الانقباضي القطعي المُقاس مرتفعًا بشكل خاطئ، وذلك بسبب الحاجة إلى نفخ الكفة الفخذية تحت ضغط عالٍ لضغط الشرايين بالكامل؛ في هذه الحالة، قد يصل الفرق بين ضغط العضد والفخذ إلى 50-60%، بينما لا يُظهر قياس الضغط المباشر بالوخز عند نفس المستويات اختلافات جوهرية. لذلك، يُنصح في هذه الفئة من المرضى بقياس الضغط على قصبة الساق.
  • عند المرضى المصابين بالسكري أو الفشل الكلوي المزمن، قد يكون جدار الأوعية الدموية مشبعًا بأملاح الكالسيوم لدرجة أنه يصبح غير قابل للضغط، وبالتالي فإن قياس الضغط الانقباضي القطعي في هذه الفئة من المرضى يفقد معناه.
  • في كثير من الأحيان، قد يكون هناك زيادة في الضغط في الثلث العلوي من أسفل الساق، متجاوزًا بشكل كبير الضغط في الثلث السفلي من الفخذ ويرتبط بخصائص تطور تكوينات العظام في هذه المنطقة والحاجة إلى خلق ضغط متزايد في الكفة الضاغطة.
• هناك صعوبات في قياس الضغط الرقمي على القدمين باستخدام تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، نظرًا لندرة إمكانية تحديد موقع الشرايين الرقمية البعيدة عن الكفة الرقمية المُستخدمة. عادةً ما يُستخدم التصوير الضوئي لهذه الأغراض.
• مؤخرًا، ثبت وجود علاقة غير خطية بين ضغط الكاحل الانقباضي القطعي وضغط العضد (الجهازي): فعندما يكون ضغط العضد الجهازي أقل من 100 ملم زئبق أو أعلى من 200 ملم زئبق، يكون ضغط الكاحل الانقباضي القطعي أقل من المعدل الطبيعي (حتى 25%)، وفي نطاق 100-200 ملم زئبق، يكون مساويًا لضغط العضد أو أعلى منه. وبالتالي، في حالات انخفاض ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم، قد يكون مؤشر الضغط أقل من واحد.

• ٥. عند تفسير شكل موجة دوبلر، لتجنب الأخطاء، يجب تذكر أنه في الظروف العادية، قد يكون مكون تدفق الدم العكسي غائبًا في الشرايين المأبضية في ١٠-١١٪ من الحالات، وفي الشريان الظنبوبي الخلفي - في ٤٪، وفي الشريان الظهري للقدم - في ٨٪. يُحفظ المكون الثالث من مخطط دوبلر في الشريان الحرقفي والشريان الفخذي المشترك لدى جميع الأفراد الأصحاء، بينما قد يكون غائبًا في الشرايين المأبضية، والظنبوبية الخلفية، والظهرية للقدم في ٢٢٪، و٤٪، و١٠٪ على التوالي. في الظروف العادية، وفي ٢-٣٪ من الحالات، قد يكون موقع أحد شرايين أسفل الساق غائبًا أيضًا بسبب السمات التشريحية لتطورها (النوع المبعثر من البنية).
• 6. يمكن أن تكون خصوصيات تطور الدورة الدموية التعويضية الجانبية، التي تصحح القصور الشرياني، سببًا لأخطاء تشخيصية إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة.
  • أ. الأوعية الدموية الجانبية المتطورة مع حجم الأوعية الدموية الحرقفي المرتفع في منطقة الفخذ الحرقفي مع انسداد الشريان الحرقفي قد تكون سببًا للتشخيص الخاطئ.
  • أظهر تحليل هذه الأخطاء أنها تستند إلى تطور الدورة الدموية الجانبية في المنطقة الحرقفية الفخذية. قد يكون استخدام تسجيل تخطيط كهربية القلب المتزامن مفيدًا في الحالات المعقدة لتشخيص آفات الشريان الحرقفي.
  • ب. يُعدّ ضعف الدورة الدموية الجانبية في حوض شرايين الساق سببًا شائعًا للتقييمات الإيجابية الخاطئة لحالة شرايين الساق، وللمؤشرات الخاطئة لإجراء عمليات ترميمية في منطقتي الأبهر الحرقفي والفخذي المأبضي. وهذا مهم، لأن فعالية العلاج الجراحي تعتمد على حالة مجرى التدفق، الذي تُؤدّي شرايين الساق وظيفته. إن التشخيصات الخاطئة قبل الجراحة للسرير الوعائي البعيد للأطراف تُحصر العملية في مراجعة الأوعية الدموية فقط باستخدام تصوير الأوعية الدموية أثناء الجراحة.
  • ب. يُعقّد اختلال تعويض الدورة الدموية الجانبية، وخاصةً في الإصابات متعددة المستويات، تشخيص إصابات الأجزاء الكامنة لشرايين الأطراف السفلية. وقد لاحظ باحثون مختلفون صعوبات في تقييم حالة شرايين الساق في حالة انسداد الشريان الأورطي البطني والشرايين الحرقفية، مصحوبةً بقصور حاد في الدورة الدموية الجانبية، لدى 15-17% من المرضى. وتزداد خطورة هذه المشكلة لدى المرضى الذين يحتاجون إلى عمليات جراحية متكررة. ويتزايد عدد هؤلاء المرضى عامًا بعد عام، نظرًا للتطور الواسع لجراحة الأوعية الدموية الترميمية، وغالبًا ما تؤدي العمليات المتكررة إلى تلف مسارات الدورة الدموية الجانبية التعويضية.
• ٧. إن نقص المعلومات حول تدفق الدم الحجمي، الذي يُلخص القنوات الرئيسية والجانبية، عند استخدام دوبلر بالموجات فوق الصوتية يُصعّب تشخيص آفات الشريان السباتي الضيق في انسدادات الشريان السباتي الضيق. التحليل الكمي لصور دوبلر باستخدام مؤشر النبض وعامل الإغراق دقيق في مثل هذه الحالة لدى ٧٣٪ فقط من المرضى. إن إدراج تقنيات قياس التحجم ضمن مجموعة التشخيصات غير الجراحية، مثل تخطيط ضغط الدم الحجمي القطعي (يُسمى أحيانًا "قياس التحجم القطعي الحجمي")، المُدرج في القائمة الإلزامية لأساليب مختبرات الأوعية الدموية في العيادات الأجنبية الرائدة، والذي يُتجاهل دون وجه حق من قِبل المتخصصين في بلدنا، يزيد من دقة تشخيص الآفات في هذا الموقع إلى ٩٧٪.
• 8. إن قدرات الموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا في تحديد الآفات ذات الأهمية الديناميكية الدموية (>75٪) فقط لم تعد كافية في الظروف الحديثة، عندما تم، بالتزامن مع ظهور العلاج اللطيف والمحافظة على الأوعية الدموية للآفات التضيقية، خلق الظروف للعلاج الوقائي، وهو أكثر فعالية في المراحل المبكرة من تطور المرض.

لذلك، فإن الحاجة إلى إدخال طريقة المسح الضوئي المزدوج إلى العيادة سوف تزيد بشكل كبير، مما يسمح باكتشاف المرض في المراحل المبكرة، وتحديد نوع وطبيعة الضرر الوعائي، ومؤشرات اختيار طريقة علاج واحدة أو أخرى في معظم المرضى دون تصوير الأوعية الدموية الأولي.

• إن قدرات تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية في تحديد تلف غمد الوتر الحرقفي (GBA)، حتى لو كان ذا دلالة هيموديناميكية، محدودة، وفي معظم المرضى، يُشخَّص تلف غمد الوتر الحرقفي (GBA) افتراضيًا فقط أو عن طريق التصوير الوعائي العرضي. لذلك، لا يمكن التشخيص غير الجراحي الناجح لتلف غمد الوتر الحرقفي (GBA) ودرجة قصوره الهيموديناميكي إلا بمساعدة المسح الضوئي المزدوج.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أن إدخال تقنية دوبلر بالموجات فوق الصوتية في التشخيص السريري لنقص تروية الأطراف السفلية كان ذا أهمية بالغة وثورية في جوهره، مع الأخذ في الاعتبار محدودية هذه التقنية وعيوبها. ويرتبط ازدياد الأهمية التشخيصية للتشخيص بالموجات فوق الصوتية باستخدام كامل ترسانة تقنيات الموجات فوق الصوتية وتكاملها مع غيرها من الطرق غير الجراحية لتشخيص أمراض الأوعية الدموية، مع مراعاة الصورة السريرية وأسباب المرض لدى كل مريض، وبانتشار استخدام الجيل الجديد من أجهزة الموجات فوق الصوتية التي تستخدم أحدث تقنيات المسح الوعائي ثلاثي الأبعاد.

مع ذلك، قد لا يكون تقييم القدرات التشخيصية لإصابات الأوعية الدموية في الأطراف السفلية كافيًا، إذ غالبًا ما تصاحب إصابات الشرايين أمراضًا أوردة في الأطراف السفلية. لذلك، لا يمكن تشخيص إصابات الساق بالموجات فوق الصوتية بشكل كامل دون تقييم الحالة التشريحية والوظيفية لنظامها الوريدي الممتد.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]