علامات ارتفاع ضغط الدم البابي بالموجات فوق الصوتية

ينشأ ارتفاع ضغط الدم البابي نتيجة اضطراب تدفق الدم في أي جزء من قاع الوريد البابي. ومن الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم البابي وجود عائق أمام تدفق الدم البابي في الكبد أو في أوعية الوريد البابي. وبناءً على ذلك، يُميز بين: ارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد (تحت الكبد وفوق الكبد)، وداخل الكبد، والمختلط. بالإضافة إلى ذلك، بناءً على تدرج الضغط بين الأوردة الكبدية والوريد البابي، يُميز بين: إحصار قبل الجيب، وإحصار جيبي، وإحصار بعد الجيب.

يتطور ارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد عندما تضعف سالكية أوردة الجهاز الدوري البابي. الأسباب الأكثر شيوعًا للتخثر أو إنبات أو ضغط الأوردة خارج الأوعية هي أورام الكبد وأمراض البنكرياس. في التهاب البنكرياس المزمن، يتأثر الوريد البابي فقط في 5.6٪ من الحالات؛ التغيرات في الوريد الطحالي هي الأكثر شيوعًا. يسبب الضرر المعزول للوريد الطحالي ارتفاع ضغط الدم البابي الأيسر. سرطان البنكرياس (18٪) والتهاب البنكرياس (65٪) والأكياس الكاذبة واستئصال البنكرياس لها أهمية كبيرة في تطوره. من بين أسباب ارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد الإصابات وحالة فرط التخثر والاستخدام طويل الأمد لموانع الحمل الفموية والالتهابات والتشوهات الخلقية. وفقًا للبحث، في أورام الكبد الخبيثة، لوحظ انسداد أوردة الجهاز البابي بسبب التخثر أو الضغط خارج الأوعية في 52٪ من الحالات. ظهرت حالة مشابهة في 6% من الحالات نتيجة وجود أورام وعائية دموية، وفي 21% نتيجة تكيسات كبدية. أما لدى مرضى أورام البنكرياس، فقد سُجلت تغيرات مماثلة في 30% من الحالات، وتلك الناتجة عن تطور التهاب البنكرياس المزمن في 35% منها.

من الناحية المنهجية، يشمل فحص ارتفاع ضغط الدم البابي بالموجات فوق الصوتية فحص: الأعضاء البطنية باستخدام الطرق القياسية؛ الأوردة الرئيسية لنظام الوريد البابي (PV): الأوردة المساريقية العلوية والطحالية والبوابية؛ الأوردة الرئيسية لنظام الوريد الأجوف السفلي (IVC): الأوردة الكبدية، IVC؛ الجذع البطني وفروعه؛ الأوعية الجانبية.

في حالة وجود انسداد ذي دلالة هيموديناميكية في نظام الوريد البابي والأوردة الكبدية السليمة، يبقى حجم الكبد وتردد صدى صوته وبنيته ومحيطه (شريطة عدم وجود أمراض مصاحبة) ضمن النطاق الطبيعي أثناء فحص الوضع B؛ أما في حالة وجود آفة كبدية بؤرية، فنحصل على معلومات حول حجم وشكل وموقع وطبيعة التكوين. غالبًا ما يُلاحظ تضخم الطحال والاستسقاء. في حالة الخثار الوريدي البابي الحاد، يظهر الاستسقاء مبكرًا وقد يختفي مع تطور الدورة الدموية الجانبية.

العلامة الرئيسية بالموجات فوق الصوتية لارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد هي اكتشاف انسداد في تدفق الدم في نظام الوريد البابي، مع تحديد طبيعته ودرجة الضرر وموقعه. يتميز الخثار الانسدادي بوجود كتل صدى وانعدام تدفق الدم في تجويف الوعاء. أما العلامات بالموجات فوق الصوتية للخثار الجداري أو نمو الورم الجزئي في تجويف الوعاء، فهي:

• وجود كتل صدى جدارية تملأ تجويف الوعاء جزئيًا؛
• تلطيخ غير كامل للتجويف وزيادة في شدة التدفق المشفر في وضع التصوير دوبلر الملون في موقع الآفة؛
• تسجيل الطبيعة المضطربة أو الدافعة لتدفق الدم في الوضع الثلاثي.

العلامات بالموجات فوق الصوتية للضغط على الأوعية الدموية خارج الأوعية الدموية والتي لها أهمية هيموديناميكية هي:

• تضييق تجويف الأوعية الدموية؛
• زيادة شدة التدفق المشفر في وضع CDC في قسم التضييق؛
• تسجيل الطبيعة المضطربة أو الدافعة لتدفق الدم عند المسح في الوضع الثلاثي.

في مثل هذه الحالة، غالبًا ما تُكتشف روافد الوريدين البابي والمساريقي العلوي، المتوسعة قطرها بين 3 و5 مم، والتي لا تُصوَّر عادةً بالموجات فوق الصوتية. في معظم الحالات، يكون الوريد الرئيسي القريب من الانسداد متوسعًا.

يساهم وجود عائق أمام تدفق الدم في الأوردة الرئيسية للجهاز البابي في تطور الأوعية الجانبية. يهدف عمل المسارات الجانبية البابية الأجوفية إلى تقليل الضغط في الجهاز البابي، بينما تهدف المسارات البابية البابية إلى استعادة إمداد الدم إلى الكبد متجاوزًا إياه. يؤكد اكتشاف الأوعية الجانبية أثناء CDS وجود PG. يوفر فحص الموجات فوق الصوتية معلومات عن وجود الأوعية الجانبية مع تحديد موقعها ومسارها التشريحي. لتشخيص الضمانات البابية البابية، يتم فحص منطقة المرارة ومنطقة الجذع الوريدي البطيني وفروعه الفصية والفص الأيسر للكبد. للكشف عن الضمانات البابية الأجوفية، يتم فحص المنطقة الطحالية الكلوية والمنطقة تحت الحجاب الحاجز اليسرى ومنطقة الرباط المستدير للكبد المقابلة للموقع التشريحي للوريد السري ومنطقة المعدة والمريء. عند فحص الثرب الصغير، في حال اكتشاف أوعية دموية إضافية، يُنصح باستخدام تقنية ملء المعدة بسائل لتحديد ما إذا كانت هذه الأوعية تنتمي إلى جدار المعدة و/أو الثرب الصغير. يتراوح قطر الأوعية الجانبية بين 2 و4 مم، بينما يتراوح قطر LSC بين 10 و30 سم/ثانية.

ومن الأمور ذات الأهمية الخاصة أيضًا مسألة تأثير عائق هام من الناحية الديناميكية الدموية في نظام الوريد البابي على الحالة الوظيفية للدورة الدموية الوريدية والشريانية وتوزيع تدفق الدم في هذا النظام التشريحي المعقد. وهكذا، لاحظت إس آي زستوفسكايا، عند فحص الأطفال المصابين بتخثر أوردة نظام الوريد البابي، زيادة في متوسط السرعة الخطية لتدفق الدم التعويضي في الشريان الكبدي المشترك، وتشوه الدوالي، وزيادة في قطر الوريد الطحالي، وزيادة في تدفق الدم في الأوردة الكبدية بسبب زيادة في الطور السلبي، وهي آلية لضمان تروية الكبد عن طريق تدفق الدم الرجعي في حالة ضعف سالكية الوريد البابي. بالإضافة إلى ذلك، شخّص المؤلف حالات ديناميكية دموية مختلفة في الأقسام البعيدة من الوريد البابي. وهكذا، مع التحول الكهفي، تم تسجيل زيادة، ومع الخثار، انخفاض في سرعة تدفق الدم مقارنة بمؤشرات المجموعة الضابطة.

في سياق هذه المشكلة، يجدر دراسة الحالة الوظيفية لتدفق الدم البابي لدى المرضى المرشحين لاستئصال نصف الكبد. ترتبط حالة الدورة الدموية البابية ارتباطًا مباشرًا بوظائف الكبد. لذلك، أظهر تحليل مقارن لسرعة تدفق الدم في الوريد البابي ومؤشر المقاومة الطرفية في الشريان الكبدي مع مستوى البيليروبين الكلي في الدم لدى المرضى بعد استئصال نصف الكبد الممتد، واستئصال البنكرياس والاثني عشر، أنه مع ارتفاع قيم البيليروبين، يُسجل انخفاض في تدفق الدم في الوريد البابي وزيادة في معدل مقاومة البيليروبين (IPR) بأكثر من 0.75 في الشريان الكبدي. مع وجود نطاق طبيعي لقيم البيليروبين، لم تُلاحظ أي تغيرات ملحوظة في مؤشرات الدورة الدموية.

تظهر دوالي المعدة بشكل خاص في حالات ارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد. ويصاحب دوالي المريء عادةً تمدد أوردة المعدة. ومن أكثر مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي شيوعًا نزيف الجهاز الهضمي واعتلال الدماغ الكبدي، الذي يتطور بكثرة، عادةً بعد النزيف أو العدوى، وما إلى ذلك.

يتطور ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكبد عندما:

• البلهارسيا في 5-10% من الحالات بسبب تلف الفروع الصغيرة للوريد البابي. ووفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، وبناءً على انتشار العملية الالتهابية في الأنسجة المحيطة بالبوابة، يتم تمييز 3 درجات من المرض. في الدرجة الأولى، يتم تحديد مناطق فرط الصدى للأنسجة المحيطة بالبوابة في منطقة تشعب الوريد البابي وعنق المرارة؛ وفي الدرجة الثانية، تنتشر العملية على طول فروع الوريد البابي؛ وتشمل الدرجة الثالثة تغييرات مميزة للدرجتين الأولى والثانية من الضرر. بالإضافة إلى ذلك، يتم الكشف عن تضخم الطحال في جميع الحالات، ويوجد زيادة في حجم المرارة في 81-92% من الحالات. وقد يُلاحظ زيادة في قطر الوريد البابي والطحالي، ووجود ضمانات بابية جهازية؛
• تليف الكبد الخلقي، ربما بسبب عدم وجود عدد كاف من الفروع الطرفية للوريد البابي؛
• أمراض التكاثر النقوي، عندما تلعب تخثر الفروع الكبيرة والصغيرة من الوريد البابي دورًا معينًا، يرتبط ارتفاع ضغط الدم البابي جزئيًا بتسلل الخلايا المكونة للدم إلى المناطق البابية؛
• في تليف الكبد الصفراوي الأولي، قد يكون ارتفاع ضغط الدم البابي هو أول ظهور للمرض قبل تطور التجدد العقدي؛ ويبدو أن تلف المناطق البابية وتضييق الجيوب الأنفية يلعبان دورًا في تطور ارتفاع ضغط الدم البابي؛
• عمل المواد السامة مثل الزرنيخ والنحاس؛
• تصلب الوريد البابي الكبدي، الذي يتميز بتضخم الطحال وارتفاع ضغط الدم البابي دون انسداد الوريد البابي والطحالي. في هذه الحالة، يكشف تصوير الوريد البابي عن تضيق في الفروع الصغيرة للوريد البابي وانخفاض في عددها. يؤكد فحص التباين للأوردة الكبدية وجود تغيرات وعائية، ويتم الكشف عن وجود فغر وريدي.

يُكتشف وجود علامات تلف كبدي منتشر في تليف الكبد، كما هو محدد بالموجات فوق الصوتية، في 57-89.3% من الحالات. ونظرًا لظهور نتائج إيجابية كاذبة في ضمور الكبد الدهني، ونتائج سلبية كاذبة في المرحلة الأولية من المرض، فإنه من الممكن التمييز بدقة بين تليف الكبد وغيره من الأمراض المزمنة غير التليفية فقط من خلال تحديد علامات ارتفاع ضغط الدم البابي، وهو سمة مميزة لتليف الكبد.

حتى الآن، تراكمت خبرة واسعة في دراسة قضايا تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي لدى مرضى تليف الكبد باستخدام بيانات مسح دوبلر الملون. يُشخَّص ارتفاع ضغط الدم البابي تقليديًا بتحليل القطر، والمساحة المقطعية، ومعدلات تدفق الدم الخطي والحجمي، مع حساب المؤشرات لاحقًا، بالإضافة إلى تسجيل اتجاه تدفق الدم في الوريد البابي، ونادرًا في الوريدين الطحالي والمساريقي العلوي، وتقييم تدفق الدم في الشرايين الكبدية والطحالية. على الرغم من عدم التجانس في التقييم الكمي للمعايير المدروسة، يُجمع معظم المؤلفين على أن المعايير المدروسة لنظام الوريد البابي تعتمد على وجود ومستوى مسارات التدفق الخارجي الجانبية ومرحلة المرض. لا تعتمد عواقب ضعف سالكية شرايين الكبد على عيارها وحالة تدفق الدم البابي فحسب، بل تعتمد أيضًا على إمكانية التدفق الخارجي عبر الأوردة الكبدية. لا تقتصر عواقب اضطراب تدفق الدم على ارتفاع ضغط الدم البابي فحسب، بل تشمل أيضًا ضمور أنسجة الكبد. في حال وجود تليف كبدي صغير، لا يُستبعد حدوث تغيرات انسدادية في أوردة الكبد.

على الرغم من عدم وجود علاقة مباشرة بين بيانات CDS وخطر النزيف المعوي لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، إلا أن بعض الباحثين يشيرون إلى أهمية معايير الموجات فوق الصوتية الفردية، والتي قد يشير وجودها إلى زيادة أو نقصان في خطر النزيف. ففي حالات تليف الكبد، يشير تسجيل الاتجاه الكبدي لتدفق الدم في الوريد البابي إلى انخفاض خطر النزيف، بينما يرتبط الاتجاه الكبدي في الوريد التاجي بانخفاض خطر حدوث هذه المضاعفات. أما في حالة دوالي الأوردة ووجود تدفق دم في الوريد الطحالي، والذي تتجاوز قيمته تدفق الدم في الوريد البابي، فيُلاحظ ميل إلى زيادة حجم الدوالي وزيادة خطر النزيف. مع ارتفاع قيم مؤشر الازدحام (احتقان الدم، مؤشر الازدحام)، يكون احتمال حدوث نزيف مبكر من الدوالي مرتفعًا. مؤشر الازدحام هو نسبة مساحة المقطع العرضي إلى متوسط السرعة الخطية لتدفق الدم في الوريد البابي. عادةً، تتراوح قيمة المؤشر بين 0.03 و0.07. في حالات تليف الكبد، يرتفع المؤشر بشكل ملحوظ إلى قيم 0.171 + 0.075. وُجد ارتباط بين مؤشر الازدحام وقيمة الضغط في الوريد البابي، ودرجة فشل الكبد وشدة الأوعية الدموية الجانبية، ومؤشر المقاومة الطرفية في الشريان الكبدي. يرتبط ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفة أخرى لارتفاع ضغط الدم البابي - وهي اعتلال الدماغ الكبدي - بوجود تدفق دم كبدي صادر في الوريد البابي، وهو ما يُلاحظ غالبًا لدى المرضى الذين يعانون من تدفق دم عكسي في الوريد الطحالي ووجود أوعية دموية جانبية بابية.

لتقليل خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي، يُجرى تحويلة بابية جهازية لتقليل الضغط في الوريد البابي والحفاظ على تدفق الدم الكبدي العام. ووفقًا للبروفيسورة إس. آي. جيستوفسكايا، يُنصح بالالتزام بالنقاط المنهجية التالية عند فحص المفاغرة الوعائية المُنشأة جراحيًا.

1. يُجرى تصويرُ المفاغرة الطحالية الكلوية من طرف إلى طرف من ظهر المريض على طول خط منتصف الكتف الأيسر، مع مسح سهمي على طول الكلية اليسرى. تُعرَّف المفاغرة بأنها وعاء دموي إضافي واحد يمتد بزوايا مختلفة من الجدار الجانبي للوريد الكلوي الأيسر، أقرب إلى القطب العلوي للكلية.
2. يتميز التصوير الجانبي لمفاغرة الطحال والكلى بوجود وعائين إضافيين يمتدان بشكل متناظر من الوريد الكلوي في مستوى واحد. يُصوَّر الوعاء المجاور الأقرب إلى القطب العلوي للكلية حتى سرخ الطحال، بينما يُجرى فحص للمريض في وضعية الاستلقاء، بالإضافة إلى وضعه في وضعية جانبية يمنى في المراق الأيسر على طول الخطوط الإبطية الأمامية والوسطى، باستخدام المسح المائل. يجب التمييز بين صورة الموجات فوق الصوتية لمفاغرة الطحال والكلى وريد الخصية. تقع المفاغرة أقرب إلى القطب العلوي للكلية، وتظهر كبنية أنبوبية ناعمة، ويسهل تصويرها من ظهر المريض. يقع وريد الخصية أقرب إلى القطب السفلي للكلية، وقد يكون مساره متعرجًا، ويسهل تصويره بالمسح المائل من المراق الأيسر.
3. يُجرى تصوير مفاغرة اللفائفي المساريقي على يمين خط الوسط البطني، من منطقة وسط المعدة إلى الجناح الحرقفي. يُفحص الوريد الأجوف السفلي. بعد ذلك، يُوضع المستشعر في منطقة السرة مع توجيه شعاع الموجات فوق الصوتية نحو خط الوسط البطني. عند تحريك المستشعر من بداية الوريد الأجوف السفلي، بشكل مائل إلى المنطقة فوق المعدة، يُصوَّر المفاغرة الوعائية المقابلة لتقاطع الوريد الحرقفي والوريد المساريقي العلوي.

من علامات الموجات فوق الصوتية المباشرة التي تؤكد سالكية التحويلة البابية الجهازية لون تجويف التحويلة في وضع دوبلر الملون أو EDC، وتسجيل مؤشرات تدفق الدم الوريدي. أما العلامات غير المباشرة فتشمل بيانات عن انخفاض قطر الوريد البابي وتوسع الوريد المتلقي.

يمكن أن تؤدي الأمراض غير التليفية المصحوبة بتكوين عقيدات في الكبد إلى ارتفاع ضغط الدم البابي. يُعدّ فرط التنسج العقدي التجديدي، والتحول العقدي الجزئي، من أمراض الكبد الحميدة النادرة. تُحدَّد عقيدات خلوية شبيهة بخلايا الكبد البابية في الكبد، والتي تتشكل نتيجة انسداد فروع صغيرة من الوريد البابي على مستوى الأسيني. يرتبط تطور هذه التغيرات بوجود أمراض جهازية، واضطرابات تكاثر النخاع. لا يُظهر تصوير العقيدات بالموجات فوق الصوتية أي علامات محددة، ويعتمد التشخيص على اكتشاف علامات ارتفاع ضغط الدم البابي، والتي تُلاحَظ في 50% من الحالات.

أساس متلازمة بود كياري هو انسداد الأوردة الكبدية على أي مستوى - من الوريد الفصيصي الصادر إلى المكان الذي يدخل فيه الوريد الأجوف السفلي الأذين الأيمن. الأسباب المؤدية إلى تطور هذه المتلازمة متنوعة للغاية: أورام الكبد الأولية والنقيلية، وأورام الكلى والغدة الكظرية، والأمراض المصحوبة بفرط تخثر الدم، والصدمات، والحمل، واستخدام موانع الحمل الفموية، وأمراض النسيج الضام، والأغشية الوعائية، وتضيق أو تخثر الوريد الأجوف السفلي. في حوالي 70٪ من المرضى، لا يزال سبب هذه الحالة غير واضح. قد يكشف الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B عن تضخم الفص المذنب، وتغيرات في بنية الكبد، والاستسقاء. اعتمادًا على مرحلة المرض، يتغير صدى الكبد: من نقص الصدى أثناء الخثار الوريدي الحاد إلى فرط الصدى في الفترة المتأخرة من المرض.

قد يكشف المسح الثلاثي، اعتمادًا على درجة الضرر الذي يلحق بالوريد الأجوف الكبدي أو السفلي، عن: غياب تدفق الدم؛ تدفق دم مستمر (شبه بوابة) منخفض السعة؛ تدفق دم مضطرب؛ تدفق دم معاكس.

يُعدّ التلوّن المزدوج للأوردة الكبدية في تصوير دوبلر الملون علامةً مميزةً لمتلازمة بود-كياري. كما يُتيح تصوير دوبلر الملون الكشف عن التحويلات الوريدية داخل الكبد وتسجيل الأوردة المحيطة بالسرة. ويلعب الكشف عن الأوعية الجانبية داخل الكبد دورًا هامًا في التشخيص التفريقي بين متلازمة بود-كياري وتليف الكبد.

تشير نتائج الدراسات إلى وجود متلازمة بود كياري في المرضى الذين يعانون من آفات الكبد البؤرية التي نشأت نتيجة لغزو أو ضغط خارج الأوعية الدموية لأحد أو أكثر من الأوردة الكبدية في سرطان الخلايا الكبدية - في 54٪ من الحالات، مع نقائل إلى الكبد - في 27٪، مع آفات الكبد الكيسية - في 30٪، في الأفراد الذين يعانون من أورام وعائية كهفية في الكبد - في 26٪ من الملاحظات.

يتميز داء الانسداد الوريدي (VOD) بتطور التهاب الوريد الخثاري المُسدّ للأوردة الكبدية. تُعد الأوردة الكبدية حساسة للتأثيرات السامة التي تتطور نتيجة الاستخدام طويل الأمد للأزاثيوبرين بعد زراعة الكلى أو الكبد، والعلاج بالأدوية المُثبطة للخلايا، وتعريض الكبد للإشعاع (تصل الجرعة الإشعاعية الكلية إلى 35 غرامًا أو أكثر). سريريًا، يتجلى داء الانسداد الوريدي في اليرقان، وألم في المراق الأيمن، وتضخم الكبد، والاستسقاء. يُعد تشخيص هذا المرض صعبًا للغاية، نظرًا لأن الأوردة الكبدية تبقى مفتوحة.