علامات دوالي الأوردة بالموجات فوق الصوتية

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للقصور الوريدي المزمن والدوالي

الدوالي هي الشكل الأكثر شيوعًا للقصور الوريدي المزمن. سبب المرض هو فشل صمامات الأوردة السطحية والعميقة في الأطراف السفلية، مع حدوث ارتجاع وريدي مرضي. من العلامات الأساسية لدوالي الأوردة تغيرات محددة في الأوردة تحت الجلد في الأطراف السفلية: تمدد، بروز، وانحناء، يظهر في الوضع الرأسي ويختفي في الوضع الأفقي. قد تشمل الأعراض السريرية الأخرى الوذمة، وزيادة الحجم، وزرقة الجلد في الأجزاء البعيدة من الساق، واضطرابات التغذية الجلدية، وخاصةً الثلث السفلي من السطح الإنسي للساق.

في هذه الأثناء، تجدر الإشارة إلى أن جميع العلامات المذكورة متأصلة أيضًا في مرض مزمن آخر يصيب الجهاز الوريدي في الأطراف السفلية، وهو مرض ما بعد التخثر. تتعلق الاختلافات بموضع دوالي الأوردة وتوقيت ظهور العلامات السريرية. يُصاب جميع مرضى دوالي الأوردة تقريبًا بتغيرات في الأوردة تحت الجلد أولًا، ولا تظهر أعراض أخرى للمرض إلا بعد ثلاث سنوات أو أكثر. وكما تُظهر التجربة، فإن تشخيص دوالي الأوردة في حالة تطور الصورة السريرية ليس بالأمر الصعب. أما المهمة الأصعب فهي تشخيص الأشكال الأولية للمرض ومظاهره غير النمطية. في مثل هذه الحالة، هناك حاجة إلى أساليب بحثية خاصة، كما يُشار إليها في الحالات التي يجد فيها الجراح صعوبة في الإجابة على أسئلة تتعلق بالعوامل المسببة للأمراض، ومن أهمها: قصور صمامات الأوردة العميقة؛ تدفق الدم الراجع عبر جذوع الأوردة الصافنية الكبيرة والصغيرة؛ الإفرازات الوريدية عبر الأوردة المثقبة في الساق.

يُجرى الفحص والمريض في وضعية الاستلقاء والوقوف، دون دعم إضافي على أحد الطرفين السفليين. يخضع جميع المرضى لتقييم حالة تدفق الدم في الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة، والأوردة الثاقبة، والأوردة العميقة في الأطراف السفلية. لهذا الغرض، تُستخدم أوضاع B، وتخطيط اللون والطاقة، وتصوير دوبلر الطيفي، باستخدام مستشعرات بتردد يتراوح بين 5 و13 ميجاهرتز.

في حالة دوالي الأوردة، لا يكون جدار الوريد سميكًا، بل يكون متماثلًا في جميع أنحائه. ينضغط الوريد بسهولة بواسطة المستشعر، ويتغير قطره الداخلي عند إجهاد المريض. وكقاعدة عامة، يمكن تصوير دوالي الأوردة تحت الجلد.

لا توجد أي هياكل داخل الوريد سوى الصمامات. وعادةً ما تُمثَّل هذه الأخيرة بظلين نصف دائريين يتغير موقعهما في تجويف الوريد تبعًا لحركات التنفس. في ذروة مناورة فالسالفا، لا تُغلق شرفات الصمامات، بل قد تتدلى أثناء تمدد الوريد.

يُسهّل تحديد موقع الصمام البحث عنه أثناء التدخلات الجراحية. بالإضافة إلى ذلك، يجب تزويد الجرّاح بمعلومات ليس فقط عن وجود الارتجاع، بل أيضًا عن طبيعته ومداه.

سنقوم بوصف الأوردة السطحية في الأطراف السفلية بشكل أكبر باستخدام مثال الوريد الصافن الكبير، حيث أن التغيرات في تدفق الدم التي تم اكتشافها فيه تتطابق تمامًا مع بيانات تدفق الدم التي تم الحصول عليها أثناء دراسة الوريد الصافن الصغير.

في العادة، يمكن تحديد تدفق الدم في جذع الوريد الصافن الكبير بسهولة على طول الوريد بالكامل من الصمام الأورطي إلى الكاحل الإنسي باستخدام خرائط اللون والقوة.

مع استخدام هذه الطرق لتصور تدفق الدم في تجويف الوريد، فإنه لا توجد مشكلة في اكتشاف أي ارتجاع من خلال الصمام الوريدي، والارتجاع على طول جذع الوريد الصافن الكبير بالكامل، والارتجاع من الروافد والأوردة المثقبة.

أدى استخدام وضع التدفق B إلى تغيير كبير في الصورة الإيكوجرافية للمتغيرات المعروفة سابقًا لتدفق الدم في نظام الوريد الصافن الكبير والصغير. وتبين أن الوريد الصافن الكبير يعمل عادةً بشكل متزامن مع روافده في 68% فقط من الحالات. في هؤلاء المرضى، يتحرك تدفق الدم في آنٍ واحد داخل جذع الوريد الصافن الكبير ويدخله من روافده.

في 32% من الملاحظات، يتحرك تدفق الدم على طول جذع الوريد الصافن الكبير، لكنه لا يدخل إليه من الروافد. في هذه الحالة، لا يوجد تدفق دم في روافد الوريد الصافن الكبير. تجويفها فارغ ببساطة. يتم تحديد تدفق الدم فقط في جذع الوريد الصافن الكبير. بعد دخول الحجم الكامل لتدفق الدم من جذع الوريد الصافن الكبير إلى الوريد الفخذي المشترك، يصبح جذع الوريد الصافن الكبير فارغًا تمامًا. فقط جدران الوعاء وتجويفه عديم الصدى هي المرئية. بعد تحرير جذع الوريد الصافن الكبير من تدفق الدم، يدخل الدم بشكل متزامن إلى جذع الوريد الفارغ من جميع الروافد المرئية، والذي يملأ تجويف جذع الوريد الصافن الكبير تدريجيًا من الكاحل الإنسي إلى الصمام الفوهي. في الوقت نفسه، يبدأ الوريد الصافن الكبير في الامتلاء من أوردة القدم. علاوة على ذلك، يتم أولاً ملء جزء الوريد الصافن الكبير الموجود على الساق، ثم الأجزاء الأقرب من جذع الوريد الصافن الكبير.

إذا كان هناك رافد أو روافد للوريد الصافن الكبير في الجزء الفخذي، يمكن للدم أن يملأ جزءًا معينًا فقط من جذع الوريد الصافن الكبير مباشرة في المكان الذي يدخل فيه الرافد أو الروافد الجذع الرئيسي للوريد. لا يمتلئ جذع الوريد الصافن الكبير بالتدفق قريبًا وبعيدًا عن دخول الرافد أو الروافد. يعمل هذا الرافد أو الروافد، الموجود في منطقة الفخذ، بشكل متزامن مع روافد الوريد الصافن الكبير في منطقة الساق، ولكن ليس مع جذع الوريد. يصل تدفق الدم من جذع الوريد الصافن الكبير في منطقة الساق تدريجيًا إلى جزء جذع الوريد الصافن الكبير الممتلئ بتدفق الدم من الرافد في منطقة الفخذ، ثم ينتشر أكثر إلى الصمام الفخذي، ويدخل حجمه بالكامل في نفس الوقت إلى الوريد الفخذي المشترك. في اللحظة التي يبدأ فيها تدفق كامل حجم الدم إلى الوريد الفخذي المشترك، تُفرّغ الروافد تمامًا، ويصبح تجويفها عديم الصدى. ثم يتكرر كل شيء.

تمتلئ الروافد بالدم في وقت واحد (المرحلة الأولى)، ومنها يدخل إلى جذع الوريد الصافن الكبير (المرحلة الثانية)، ويمتلئ الجذع بالكامل (المرحلة الثالثة)، ويدخل كامل حجم الدم من جذع الوريد الصافن الكبير في وقت واحد إلى الوريد الفخذي المشترك (المرحلة الرابعة).

دور روافد الوريد الصافن الكبير في تطور دوالي الأوردة بالغ الأهمية. تعتمد طبيعة تدفق الدم في جذع الوريد الصافن الكبير على زاوية دخول الرافد إلى جذعه. كلما صغرت الزاوية (بالنسبة للاتجاه المعاكس لتدفق الدم في جذع الوريد الصافن الكبير)، المتكونة عند دخول الرافد إلى جذع الوريد الصافن الكبير، تزامن اتجاها تدفقي الدم مع بعضهما البعض، ولم تنشأ تدفقات مضطربة عند التقاء الرافد بجذع الوريد. وقد لوحظ ذلك في الحالات التي لا تتجاوز فيها زاوية دخول الرافد إلى جذع الوريد 70 درجة. إذا كانت الزاوية بين الرافد الداخل وجذع الوريد الصافن الكبير كبيرة بما يكفي وتجاوزت 70 درجة، يظهر تدفق دم مضطرب في جذع الوريد الصافن الكبير، والذي لا يستطيع الاختراق لأعلى في الاتجاه القريب. يتشعب تدفق الدم في جذع الوريد الصافن الكبير، ويظهر تدفق الدم المضطرب بوضوح أمام الجزء المتشعب.

يمكن التنبؤ بتطور مرض الدوالي في المرحلة ما قبل السريرية للمرض. العامل الرئيسي هنا ليس قصور الصمام الأولي، بل اتجاه تدفق الدم في روافد أنظمة الوريد الصافن الكبير والصغير عند التقاءه مع تدفق الدم الرئيسي في جذوع الوريدين الصافن الكبير والصغير.

لقد ثبت تمامًا دور الأوردة المثقوبة في حدوث الارتجاع الأفقي. تتيح فحوصات الموجات فوق الصوتية تصوير الأوردة المثقوبة التي يتراوح قطرها بين 1.5 و2.3 مم. وبهذه الأبعاد، يسهل اكتشاف الوريد المثقوب عن طريق استكمال فحص الوضع B بجهاز دوبلر ملون أو وضع EDC.

يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للأوردة المثقوبة في الأطراف السفلية لدى مرضى الدوالي مع جراح أوعية دموية. يُجرى هذا الفحص عادةً في اليوم السابق للعملية. لتواجد جراح أوعية دموية في غرفة تشخيص الموجات فوق الصوتية غرضٌ مهم، وهو فحص الأوردة المثقوبة وإخفاء فشلها. بالإضافة إلى تحديد الأوردة المثقوبة، يُزود جراح الأوعية الدموية بمعلوماتٍ شاملة عن حالة نظام الأوردة السطحية والعميقة في الأطراف السفلية، مع تحديد موقع الإفرازات الوريدية، وسالكية الأوردة في جميع أجزاء الأطراف السفلية، بما في ذلك الوريد الحرقفي والوريد الأجوف السفلي.

يمكن بسهولة اكتشاف قصور الأوردة المثقبة التي يبلغ قطرها 1.5-2 مم فأكثر باستخدام خرائط الألوان المدعومة بموجات دوبلر الطيفية. أما بالنسبة للأوردة المثقبة التي يبلغ قطرها 1 مم فأقل، فتواجه طرق الموجات فوق الصوتية بعض الصعوبات في اكتشاف قصور الأوردة المثقبة. ففي الوريد المثقب الذي يبلغ قطره 0.5 مم، يصعب تحديد اتجاه تدفق الدم، والأهم من ذلك، تحديد قصور وعاء وريدي بهذا القطر. أما في الوريد المثقب الذي يتراوح قطره بين 0.2 و0.4 مم، فيكون ذلك أكثر صعوبة. باستخدام وضع التدفق B، يتضح تمامًا كيف أو كيف يتحرك تدفق الدم عبر الوعاء.

من الضروري تذكر أن زاوية التقاء اتجاهي تدفق الدم من الوريد الثاقب مع تدفق الدم في الوريد العميق للطرف السفلي تلعب دورًا مهمًا في تطور قصور الوريد الثاقب. غالبًا ما توجد الأوردة الثاقبة غير الكفؤة في الحالات التي تكون فيها الزاوية بين التقاء اتجاهي تدفق الدم العكسي من الوريد الثاقب والوريد العميق أكبر من 70 درجة. ومن المرجح أن تكون زاوية التقاء تدفق الدم من الوريد الثاقب والعميق التي تزيد عن 70 درجة أحد العوامل الحاسمة في التطور اللاحق لقصور الوريد الثاقب.

لا يؤدي توافق اتجاهات تدفق الدم إلى تكوّن أجزاء مضطربة من تدفق الدم في الوريد العميق عند نقطة دخول الوريد الثاقب إليه. وبالتالي، في هذه الحالات، لا يفقد هذا الوريد الثاقب تماسكه، في غياب عوامل مؤهبة أخرى.

قد تمتلئ الأوردة السطحية بالدم بشكل غير متزامن مع الأوردة العميقة. تمتلئ جذوع الأوردة السطحية أولاً. ثم تأتي لحظة قصيرة يتجاوز فيها الضغط في الأوردة السطحية الضغط في الأوردة العميقة للأطراف السفلية. ونتيجةً لزيادة الضغط في الأوردة السطحية، تمتلئ الأوردة المثقبة. في هذه الحالة، تكون جذوع الأوردة العميقة فارغة، دون أي علامات على امتلاءها بالدم (المرحلة الانبساطية لـ"المضخة العضلية الوريدية"). يدخل تدفق الدم من الأوردة المثقبة إلى الأوردة العميقة الفارغة. بالتزامن مع بدء تفريغ الأوردة المثقبة، تبدأ جذوع الأوردة العميقة بالامتلاء من مصادر أخرى. ثم يحدث ما يلي: تمتلئ الأوردة العميقة بالكامل بتدفق الدم، وبعد ذلك، وعلى الفور، يدخل كامل حجم تدفق الدم من الأوردة العميقة للأطراف السفلية في الاتجاه القريب.

يتطور مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري نتيجةً لتخثر وريدي عميق حاد. تعتمد نتيجة العملية التخثرية على درجة انكماش الجلطة الدموية وانحلالها التلقائي. في بعض الحالات، تحدث إعادة فتح كاملة، وفي حالات أخرى - انسداد كامل، وفي حالات أخرى - استعادة جزئية لسالكية الأوعية الدموية. في أغلب الأحيان، بعد تخثر الأوردة الرئيسية، تحدث إعادة فتح جزئي لتجويف الأوعية الدموية مع تصلب وريدي وقصور صمامي. نتيجةً لذلك، تتطور اضطرابات هيموديناميكية جسيمة في الأطراف: ارتفاع ضغط الدم الوريدي، وتدفق دموي غير طبيعي إلى الأوردة تحت الجلد ودواليها، وتغيرات ملحوظة في نظام الدورة الدموية الدقيقة. بناءً على هذه الفرضيات، يجب أن يجيب فحص الموجات فوق الصوتية للمريض على الأسئلة التالية:

1. هل الأوردة العميقة قابلة للمرور؟
2. إلى أي مدى يتضرر جهاز صمام الوريد العميق؟
3. ما هي حالة صمامات الأوردة السطحية؟
4. أين تقع الأوردة التواصلية غير الكافية؟

يتميز تلف الأوردة الرئيسية بعد الخثار بعدد من السمات الأساسية بالموجات فوق الصوتية. لا يسمح الانسداد العضوي للجزء الوريدي المصاب برؤية شرفات الصمامات العاملة فيه، حيث تكون هذه الأخيرة مدمرة تمامًا أو ملتصقة بجدران الوريد. يؤدي الالتهاب المعقم إلى تفاعل حول الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة سماكة جدار الوعاء الدموي عدة مرات مقارنةً بالجدار السليم. يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن عدم تجانس تجويف الوريد بسبب وجود كتل خثارية متفاوتة التنظيم. يصبح الجزء الوريدي المصاب صلبًا ويتوقف عن الاستجابة للضغط.

تتيح لنا الدراسة باستخدام وضعي CDC وEDC تحديد عدة أنواع من إعادة التوعي الوريدي. أكثرها شيوعًا هو النوع الكابلي، الذي يتميز بوجود عدة قنوات مستقلة لتدفق الدم في تجويف الوريد. وفي حالات نادرة، تحدث إعادة التوعي وفقًا للنوع أحادي القناة. في هذه الحالة، تظهر عادةً قناة لتدفق الدم على طول الجدران الأمامية والخلفية، وتشغل ما بين ثلث ونصف تجويف الوعاء. أما باقي التوعي فيمتلئ بكتل خثارية منظمة. ومن الجدير بالذكر وجود عدد كبير من الضمانات التعويضية في منطقة الوريد المسدود.

وفي الختام، ينبغي التأكيد على أن استخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية الحديثة في تشخيص الأمراض الوريدية في الأطراف السفلية يوسع بشكل كبير الفهم الحالي للأطباء حول الفيزيولوجيا المرضية والديناميكا الدموية لأوردة الساقين، ويسهل الانتقال إلى اختيار مناسب للعلاج الجراحي والطرق السليمة فسيولوجيًا لتصحيح القصور الوريدي في الأطراف السفلية.

تجدر الإشارة إلى أن تقييم الموجات فوق الصوتية للنظام الوريدي والشرياني في الأطراف السفلية قد يبدو غير مكتمل إذا تم ترك قضايا الدراسة الوظيفية لقصور الشرايين في الأطراف السفلية بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر والرعاية الاصطناعية وإعادة التأهيل المرتبطة بها مباشرة دون الاهتمام، والتي سيتم تناولها في الفصل الأخير.