علامات التنظير الداخلي لسرطان المعدة

في أوكرانيا، يحتل سرطان المعدة المرتبة الثانية بين الرجال والثالثة بين النساء بين الأمراض الأورامية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تحديد موقع سرطان المعدة

٥٠-٦٥٪ في منطقة البواب والقناة الهضمية (٢٥-٢٧٪ على طول الانحناء الأصغر)، وفي قبو المعدة - حتى ٢٪، وفي الثلث العلوي - ٣.٤٪، وفي الثلث الأوسط - ١٦٪، وفي الثلث السفلي - ٣٦٪. يحدث تلف كامل في المعدة في ١٤٪ من الحالات.

تصنيف سرطان المعدة

1. سرطان السليلات (بورمان الأول).
2. قرحة سرطانية غير متسللة (سرطان على شكل صحن، بورمان الثاني).
3. القرحة السرطانية المتسللة (بورمان الثالث).
4. سرطان تسللي منتشر (سرطان صلب، بورمان الرابع).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

سرطان المعدة السليلي

يشكل ما بين 3 إلى 18% من أورام المعدة. وهو ورم خارجي واضح المعالم ذو قاعدة عريضة، أسطواني أو نصف كروي الشكل، يتراوح حجمه عادةً من 1.0 إلى 8.0 سم. قد يكون سطح الورم أملسًا أو متعرجًا أو عقديًا. قد يكون اللون رماديًا مخضرًا أو أحمر فاتحًا عند الإصابة. تُعد القرح ذات الأشكال والأحجام المختلفة شائعة. الموقع المفضل هو الجسم والجزء الغاري، وغالبًا ما يكون على الانحناء الأكبر، وأقل شيوعًا على الجدران الأمامية والخلفية، ونادرًا جدًا على الانحناء الأصغر. غالبًا ما يكون سرطان السليلة وحيدًا، ولكنه قد يكون متعددًا (2%). لا توجد حركة تمعجية في هذه المنطقة، وتكون حركة التمعج المعدية بطيئة بشكل عام. يُلاحظ الصلابة عند الجس بالأداة. يُلاحظ نزيف طفيف عند الخزعة.

العلامات المميزة لسرطان المعدة السليلي

في حالة وجود عقدة واحدة وغياب الارتشاح، يصعب التمييز بين سرطان المعدة السليلي والورم الحميد. عند ارتشاح قاعدة السويقة، يكتسب الورم منطقة انتقالية ناعمة من القاعدة إلى سطحها ("الخصر")، مُشكلاً ارتفاعاً يشبه التلال يسبق قاعدة السليلة على طول المحيط. وبسبب ميلها للتحلل، تتشكل تآكلات وبؤر تضخم مبكراً على شكل عقد صغيرة بارزة فوق سطح نسيج السليلة - وهو سطح درني. تكشف الخزعة عن زيادة النزيف و"تفتت" الأنسجة. وتؤكد الخزعة الطبيعة الحقيقية لنمو الورم.

لزيادة احتمالية التشخيص النسيجي الدقيق، يُنصح بأخذ خزعة من عدة أماكن في الغشاء المخاطي المشتبه به. ويرجع ذلك إلى أن أورام المعدة عادةً ما تكون محاطة بأنسجة التهابية، وغالبًا ما يُكتشف النخر في مركز الورم. في كثير من الأحيان، لا يكشف الفحص النسيجي للأنسجة المأخوذة أثناء الخزعة في مناطق متغيرة من الغشاء المخاطي في منطقة الورم الخبيث عن وجود خلايا سرطانية. على سبيل المثال، عند إجراء خزعة من نقطة واحدة فقط في قرحة المعدة الخبيثة، تبلغ احتمالية التشخيص الصحيح 70%، وعند إجراء خزعة من ثماني نقاط، تزداد هذه الاحتمالية إلى 95-99%. عند استخدام أكثر من ثماني نقاط للخزعة، لا تزداد احتمالية التشخيص الصحيح. كما يُنصح بأخذ خزعة من نفس المكان عدة مرات (2-3) للحصول على عينات من طبقات أعمق.

[ 13 ]، [ 14 ]

سرطان المعدة على شكل صحن

يُمثل ما بين 10% و40% من أورام المعدة. موقعه: في الجزء الغاري، غالبًا على طول الجدار الأمامي، مع انحناء أكبر، ونادرًا على طول الجدار الخلفي. الورم على شكل صحن. يتراوح حجمه بين 2.0 و10.0 سم. يبدو كقرحة عميقة ذات حواف مرتفعة وعريضة ومتقشرة على شكل عمود، وارتفاعه غير متساوٍ، وحوافه متكتلة. الجزء السفلي غير مستوٍ ومتكتل، ومغطى بطبقة تتراوح بين الرمادي الداكن والبني المائل إلى الأسود، وتمتد إلى الحواف على شكل نتوء.

الغشاء المخاطي المحيط غير مخترق. لا يوجد حركات تمعجية حوله. تكون حوافه صلبة عند الجس باستخدام أداة. يحدث نزيف طفيف أثناء الخزعة.

قرحة سرطانية تسللية

يمثل 45 إلى 60٪. الموقع: انحناء أقل في أي جزء من المعدة. يبدو وكأنه قرحة ذات ملامح غير واضحة ومتآكلة وشكل غير منتظم. الأحجام من 2.0 إلى 6.0 سم. الجزء السفلي من القرحة متعرج مع طلاء رمادي متسخ. التلال الالتهابية المحيطة غائبة أو غير معبر عنها بوضوح، وفي الحالة الأخيرة لا تحيط أبدًا بالقرحة بأكملها تمامًا، ويمر قاعها المتعرج مباشرة إلى الغشاء المخاطي المحيط. هذا هو الفرق الرئيسي بين القرحة المتسللة والسرطان على شكل صحن. تتقارب الطيات مع القرحة، ولكنها تنكسر قبل الوصول إليها. يتجمد ارتياح الغشاء المخاطي بسبب التسلل السرطاني: الطيات صلبة وواسعة ومنخفضة ولا تستقيم مع الهواء ولا يتم تتبع الموجات التمعجية. أثناء الجس بالأداة، تكون الحواف صلبة. أثناء الخزعة - نزيف طفيف.

يُمثل هذا الورم ما بين 10% و30% من أورام المعدة. في حالة نمو الورم تحت المخاطي، يكون التشخيص بالمنظار لهذا النوع من السرطان صعبًا للغاية، ويعتمد على علامات غير مباشرة: صلابة جدار العضو في موقع الآفة، ونعومة بالكاد تُلاحظ في بروز الورم، وشحوب لون الغشاء المخاطي. عند إصابة الغشاء المخاطي، تظهر صورة تنظيرية نموذجية لبروز "خبيث": تنتفخ المنطقة المصابة قليلاً، وتكون الطيات ثابتة، ومتجمدة، ولا تستقيم جيدًا مع الهواء، وتكون الحركة الدودية ضعيفة أو معدومة، ويكون الغشاء المخاطي "خاليًا من الحياة"، ويغلب على لونه درجات رمادية.

سرطان المعدة التسللي المنتشر

قد تكون المنطقة المصابة وردية أو حمراء زاهية، ويُلاحظ نزيف داخل الغشاء المخاطي، وتآكلات، وحتى قرح. قد ترتبط هذه الصورة التنظيرية للسرطان التسللي بإصابة أخرى وتطور تسلل التهابي. في هذه الحالات، يصعب تمييز السرطان التسللي بصريًا عن الشكل الموضعي لالتهاب المعدة السطحي والقرح الحميدة، وخاصةً في الجزء القريب من المعدة. قد تلتئم القرح الحادة التي تظهر عند انحسار الظواهر الالتهابية. يجب تذكر ذلك دائمًا، ويجب إجراء خزعة لجميع القرح الحادة.

في السرطان الارتشاحي المنتشر، تقل مرونة جدار العضو ويضيق تجويفه. ومع اتساع هذه العملية، تتحول المعدة إلى أنبوب ضيق وغير مرن. حتى استنشاق الهواء الخفيف يصاحبه ارتجاع وشعور بالألم.

[ 15 ]

الأشكال المبكرة من سرطان المعدة

اقترحت الجمعية اليابانية لجراحي المناظير (1962) تصنيفًا لسرطانات المعدة المبكرة، والتي تُعرف بأنها أورام سرطانية متمركزة في الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية، بغض النظر عن منطقة انتشارها، ووجود نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية، وتكوين الأنسجة. في هذه المرحلة المبكرة، يمكن أن يبقى سرطان المعدة لمدة تصل إلى 8 سنوات، وبعدها يبدأ التسلل إلى العمق. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد الجراحة لسرطانات الغشاء المخاطي 100%، وللآفات تحت المخاطية - يصل إلى 83%.

غالبًا ما تتمركز هذه الأورام في الانحناء الأصغر وفي الثلث الأوسط من المعدة (50%). يصعب تشخيصها بالمنظار أو عن طريق الخزعة؛ إذ لا يمكن الشك إلا في وجود شكل مبكر من السرطان. ولتشخيص الحالة، يلزم استئصال الغشاء المخاطي، ثم إجراء فحص نسيجي.

وفقًا للتصنيف، هناك ثلاثة أنواع من سرطان المعدة المبكر:

1. النوع الأول - بارز (النوع البارز)؛
2. النوع الثاني - سطحي (النوع السطحي)، وينقسم إلى أنواع فرعية:
   1. نوع مرتفع،
   2. نوع مسطح،
   3. النوع المكتئب،
3. النوع الثالث - النوع المحفور.

النوع الأول (السرطان البارز) يشمل أورامًا سليلة الشكل خارجية الشكل، يتراوح حجمها بين 0.5 و2.0 سم، ذات ساق غير واضحة أو قصيرة، وقاعدة عريضة، وقمة مسطحة أو منكمشة. عادةً ما يكون لونها أفتح من لون الغشاء المخاطي المحيط بها، ويعود ذلك جزئيًا إلى النزيف والتقرحات. يحدث النزيف أثناء الجس بالأجهزة والخزعة. عادةً ما يتحرك الورم مع الغشاء المخاطي بالنسبة للأنسجة التي تحته.

النوع الفرعي IIa (السرطان المرتفع) هو تكوين سطحي يرتفع بمقدار 3-5 مم فوق سطح الغشاء المخاطي على شكل هضبة، وغالبًا ما يصاحبه نزيف ومناطق نخر وانخفاضات. هذا النوع الفرعي نادر (تصل نسبته إلى 4%). غالبًا ما يكون للأورام انخفاض في المركز ونتوء عند الحواف. يختلف لون الورم قليلاً عن لون الغشاء المخاطي المحيط به، ولذلك قد لا يُكتشف. لتحسين الرؤية، يلزم صبغه باللون القرمزي النيلي.

يظهر النوع الفرعي IIb (السرطان المسطح) كمنطقة مُتكتلة من الغشاء المخاطي، مستديرة الشكل، تفتقر إلى البروز الطبيعي للغشاء المخاطي، وتكون صلبة عند الجس باستخدام جهاز. تُحدد منطقة الآفة منطقة مُتغيرة اللون. يُعد هذا النوع الأقل شيوعًا، ويرجع ذلك على الأرجح إلى صعوبة تشخيصه.

يتميز النوع الفرعي IIc (السرطان المُنخفض) بمناطق تآكلية مسطحة واضحة المعالم بصريًا، تقع على بُعد 5 مم تحت مستوى الغشاء المخاطي، ذات حواف غير مستوية وواضحة. تفتقر الآفة إلى اللمعان المميز للغشاء المخاطي، مما يجعلها تبدو وكأنها مُتآكلة. في منطقة الانخفاض، تظهر مناطق من الغشاء المخاطي السليم على شكل جزر ونتوءات غير مستوية. غالبًا ما تكون القاعدة نازفة. الطيات المحيطة "متجمدة"، وتتقارب نحو الورم على شكل أشعة.

النوع الثالث (السرطان العميق (المُقوَّض)) هو شكل نادر، لا يمكن تمييزه عن قرحة المعدة أثناء الفحص بالمنظار. وهو عيب مخاطي يصل قطره إلى 1-3 سم، ذو حواف صلبة غير متساوية السماكة بارزة فوق سطح الغشاء المخاطي، وقاع غير مستوٍ، قد يتجاوز عمقه 5 مم. يُلاحظ هذا النوع غالبًا ليس في شكله النقي، بل مع أنواع أخرى.

بالإضافة إلى تلك المذكورة أعلاه، تشمل الأشكال المبكرة من السرطان السرطان الأولي في الزوائد اللحمية والقرح المزمنة الخبيثة.

تُعد نقائل السرطان المبكرة الموضعية في الغشاء المخاطي نادرة. ويمكن أن تصل نسبتها إلى 5-10%، مع وجود تسلل خبيث في الطبقة تحت المخاطية، وقد تصل إلى 20%. يُعد حجم الورم عاملاً أساسياً في تحديد وتيرة النقائل وتوقع مسار المرض. لا يتجاوز قطر الآفة في الأشكال المبكرة من سرطان المعدة عادةً 2 سم. ومع ذلك، فقد وُصفت بؤر ذات أحجام أكبر بكثير. أما الأورام التي يقل قطرها عن 2 سم، فعادةً ما تكون قابلة للعلاج جراحياً.

يُعد التشخيص البصري للأشكال المبكرة من سرطان المعدة، وتشخيصها التفريقي مع السلائل الحميدة والقرح، أمرًا بالغ الصعوبة نظرًا لغياب العلامات التنظيرية النموذجية. ولإجراء تشخيص دقيق وفي الوقت المناسب، من الضروري استخدام أساليب تنظيرية إضافية (الخزعة، وتنظير المعدة الملون).

[ 16 ]