علم الأوبئة وأسبابه ومسبباته ومسبباته المرضية

أسباب الحمرة

العامل المسبب لمرض الحمرة هو العقدية بيتا-الانحلالية من المجموعة أ (العقدية المقيحة). العقدية بيتا-الانحلالية من المجموعة أ هي بكتيريا لاهوائية اختيارية، مقاومة للعوامل البيئية، لكنها حساسة للتسخين إلى 56 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة، ولتأثيرات المطهرات الأساسية والمضادات الحيوية.

لم تُدرس خصائص سلالات العقدية بيتا-الانحلالية المجموعة أ المسببة للحمرة دراسةً كاملةً حتى الآن. ولم يُؤكد افتراض إنتاجها سمومًا مماثلة لسموم الحمى القرمزية: فالتطعيم بالسموم المولدة للحمراء لا يُوفر تأثيرًا وقائيًا، كما أن مصل الحمى القرمزية المضاد للسموم لا يؤثر على تطور الحمرة.

في السنوات الأخيرة، أُشير إلى أن كائنات دقيقة أخرى تُشارك في تطور الحمرة. على سبيل المثال، في أشكال الالتهاب الفقاعي النزفية المصحوبة بإفرازات فيبرينية وفيرة، تُعزل العقديات بيتا الانحلالية من المجموعات ب، ج، ز، والبكتيريا سالبة الجرام (الإشريكية، البروتيوس) من محتويات الجرح، إلى جانب العقديات بيتا الانحلالية من المجموعة أ ، والمكورات العنقودية الذهبية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مسببات مرض الحمرة

تحدث الحمرة نتيجةً لاستعداد وراثي، يُحتمل أن يكون خلقيًا، ويُمثل أحد أشكال رد الفعل المُحدد وراثيًا تجاه DTH. يُصاب أصحاب فصيلة الدم الثالثة (B) بالحمرة بشكل أكثر شيوعًا. ويبدو أن الاستعداد الوراثي للحمرة لا يظهر إلا في سن الشيخوخة (أكثر شيوعًا لدى النساء)، وذلك على خلفية التحسس المتكرر للمكورات العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ ومنتجاتها الخلوية وخارج الخلوية (عوامل الضراوة) في بعض الحالات المرضية، بما في ذلك تلك المرتبطة بعمليات الالتواء.

في حالات الحمرة الأولية والمتكررة، يكون المسار الرئيسي للعدوى خارجيًا. في حالات الحمرة المتكررة، ينتشر العامل الممرض لمفاويًا أو دمويًا من بؤر عدوى العقديات في الجسم. مع الانتكاسات المتكررة للحمرة، تتكون بؤرة عدوى مزمنة (الأشكال L من العقديات بيتا الانحلالية المجموعة أ) في الجلد والعقد اللمفاوية الإقليمية. تحت تأثير عوامل محفزة مختلفة (انخفاض حرارة الجسم، ارتفاع درجة الحرارة، الصدمة، الضغط النفسي)، تعود الأشكال L إلى أشكال بكتيرية من العقديات، مما يسبب انتكاسات المرض. في حالات الانتكاسات النادرة والمتأخرة للحمرة، من الممكن إعادة العدوى والإصابة الإضافية بسلالات جديدة من العقديات بيتا الانحلالية المجموعة أ (الأنواع M).

تشمل العوامل المحفزة التي تساهم في تطور المرض الضرر الذي يلحق بسلامة الجلد (الخدوش، الخدوش، الأمشاط، الوخزات، التآكلات، الشقوق، إلخ)، الكدمات، التغيرات المفاجئة في درجة الحرارة (انخفاض حرارة الجسم، ارتفاع درجة الحرارة)، التعرض لأشعة الشمس، الضغط النفسي.

تشمل العوامل المهيئة ما يلي:

• الأمراض الخلفية (المصاحبة): فطريات القدمين، داء السكري، السمنة، القصور الوريدي المزمن (الدوالي)، القصور المزمن (المكتسب أو الخلقي) في الأوعية اللمفاوية (الورم اللمفاوي)، الأكزيما، إلخ.
• وجود بؤر عدوى العقديات المزمنة: التهاب اللوزتين، التهاب الأذن، التهاب الجيوب الأنفية، تسوس الأسنان، أمراض اللثة، التهاب العظم والنقي، التهاب الوريد الخثاري، القرحة الغذائية (غالبًا مع الحمرة في الأطراف السفلية)؛
• المخاطر المهنية المرتبطة بزيادة الصدمات، وتلوث الجلد، وارتداء الأحذية المطاطية، وما إلى ذلك؛
• الأمراض الجسدية المزمنة، والتي نتيجة لها تنخفض المناعة المضادة للعدوى (غالبا في سن الشيخوخة).

وبالتالي، فإن المرحلة الأولى من العملية المرضية هي دخول العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ إلى منطقة جلدية عند تلفها (الحمرة الأولية) أو إصابتها من موقع عدوى خامل (شكل متكرر من الحمرة) مع تطورها. داخليًا، يمكن أن تنتشر العدوى مباشرةً من موقع مرض مستقل ذي مسببات عقدية. يتوافق تكاثر وتراكم العامل الممرض في الشعيرات اللمفاوية للأدمة مع فترة حضانة المرض.

المرحلة التالية هي تطور التسمم الدموي، الذي يسبب التسمم (الذي يتميز ببداية حادة للمرض مع زيادة في درجة الحرارة والقشعريرة).

بعد ذلك، يتم تشكيل بؤرة محلية للالتهاب المعدي التحسسي للجلد بمشاركة المجمعات المناعية (تكوين المجمعات المناعية الموجودة حول الأوعية الدموية والتي تحتوي على جزء المكمل C3)، ويتم تعطيل الدورة اللمفاوية الشعرية والدورة الدموية في الجلد مع تكوين ركود اللمف، وتكوين النزيف والبثور ذات المحتويات المصلية والنزفية.

في المرحلة النهائية من العملية، يتم القضاء على الأشكال البكتيرية من العقدية بيتا الانحلالية عن طريق البلعمة، وتتشكل المجمعات المناعية، ويتعافى المريض.

بالإضافة إلى ذلك، من الممكن أن تتكون بؤر من عدوى العقديات المزمنة في الجلد والعقد الليمفاوية الإقليمية مع وجود البكتيريا وأشكال L من العقديات، والتي تسبب الحمرة المزمنة في بعض المرضى.

تعتبر السمات المهمة لتطور مرض الحمرة المتكرر هي تكوين بؤرة مستمرة من عدوى العقديات في جسم المريض (الشكل L) ؛ التغيرات في المناعة الخلوية والخلطية ؛ مستوى عال من الحساسية (فرط الحساسية من النوع الرابع) لعقديات بيتا الانحلالية المجموعة أ ومنتجاتها الخلوية وخارج الخلية.

تجدر الإشارة إلى أن هذا المرض يصيب فقط الأفراد الذين لديهم استعداد خلقي أو مكتسب للإصابة به. وتحدد آلية الالتهاب المُعدية-الحساسية أو المناعية خلال الإصابة بالحمرة طبيعتها المصلية أو المصلية-النزفية. ويشير وجود التهاب صديدي إلى مسار معقد للمرض.

في حالات الحمرة (وخاصةً في الأشكال النزفية)، يكتسب تنشيط مختلف روابط الإرقاء (الصفائح الدموية الوعائية، ومحفزات التخثر، وانحلال الفيبرين) ونظام الكاليكرين-كينين أهميةً مرضيةً بالغة. ويتمتع تطور تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، إلى جانب تأثيره الضار، بقيمة وقائية مهمة: إذ يُحدَّد بؤرة الالتهاب بواسطة حاجز فيبرين، مما يمنع انتشار العدوى.

يكشف الفحص المجهري لبؤرة الحمرة الموضعية عن التهاب مصلي أو نزفي مصلي (وذمة؛ تسلل خلايا صغيرة للأدمة، أكثر وضوحًا حول الشعيرات الدموية). يحتوي السائل المفرز على عدد كبير من العقديات، والخلايا الليمفاوية، والوحيدات، وكريات الدم الحمراء (بأشكال نزفية). تتميز التغيرات المورفولوجية بصورة التهاب الشرايين الشعيرية الدقيقة، والتهاب الوريد، والتهاب الأوعية اللمفاوية.

في حالات الالتهاب الحمامي الفقاعي والفقاعي النزفية، يتقشر الجلد مسببًا ظهور بثور. أما في حالات الحمرة النزفية، فيُلاحظ تخثر في الأوعية الدموية الصغيرة، وخروج كريات الدم الحمراء إلى الفراغ بين الخلايا، وترسب غزير للفيبرين في الآفة الموضعية.

خلال فترة النقاهة في حالات الحمرة غير المعقدة، يُلاحظ تقشير جلدي كبير أو صغير يشبه الصفائح في منطقة الالتهاب الموضعي. في حالات الحمرة المتكررة، ينمو النسيج الضام تدريجيًا في الأدمة، مما يؤدي إلى اضطراب تدفق الليمف وتطور ركود لمفي مستمر.

علم الأوبئة للحمرة

الحمرة مرضٌ متفرقٌ واسع الانتشار، ذو معدٍ منخفض. يرتبط انخفاض معديته بتحسين الظروف الصحية والنظافة والالتزام بقواعد التعقيم في المؤسسات الطبية. على الرغم من أن مرضى الحمرة يُدخلون غالبًا إلى أقسام المستشفى العامة (العلاج والجراحة)، إلا أنه نادرًا ما تُسجل حالات متكررة من الحمرة بين جيرانهم في الجناح أو بين عائلاتهم. في حوالي 10% من الحالات، يُلاحظ وجود استعداد وراثي للإصابة بالمرض. تُعد الحمرة الناتجة عن الجروح نادرة للغاية حاليًا. أما الحمرة لدى حديثي الولادة، والتي تتميز بارتفاع معدل الوفيات، فهي شبه معدومة.

نادرًا ما يُكتشف مصدر العامل المُعدي، وهو ما يرتبط بالانتشار الواسع للعقديات في البيئة. قد يكون مصدر العامل المُعدي في المسار الخارجي للعدوى مرضى مصابين بعدوى العقديات وحاملين سليمين لبكتيريا العقديات. إلى جانب آلية التلامس الرئيسية لانتقال العدوى، من الممكن أيضًا انتقال العدوى عن طريق الهباء الجوي (المسار الجوي) في حالة العدوى الأولية للبلعوم الأنفي، ثم انتقال العامل الممرض إلى الجلد عن طريق اليدين، وكذلك عن طريق المسار اللمفاوي والدموي.

في الحمرة الأولية، تخترق العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ الجلد أو الأغشية المخاطية عبر الشقوق، وطفح الحفاضات، والصدمات الدقيقة المختلفة (الطريق الخارجي). في الحمرة الوجهية، تنتقل العدوى عبر شقوق في فتحتي الأنف أو تلف في القناة السمعية الخارجية، وفي الحمرة في الأطراف السفلية، عبر شقوق في المسافات بين الأصابع، أو في الكعبين، أو تلف في الثلث السفلي من قصبة الساق. تشمل الأضرار الشقوق الطفيفة، والخدوش، والوخزات الدقيقة، والصدمات الدقيقة.

وفي السنوات الأخيرة، كانت هناك زيادة في حالات الإصابة بالحمرة في الولايات المتحدة وعدد من الدول الأوروبية.

حاليًا، لا تُسجل سوى حالات معزولة من الحمرة لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا. ابتداءً من سن 20 عامًا، يزداد معدل الإصابة، وفي الفئة العمرية من 20 إلى 30 عامًا، يُصاب الرجال بالمرض أكثر من النساء، وهو ما يرتبط بانتشار الحمرة الأولية والعوامل المهنية. غالبية المرضى هم أشخاص تبلغ أعمارهم 50 عامًا فأكثر (ما يصل إلى 60-70٪ من جميع الحالات). بين العمال، يهيمن العمال اليدويون. يُلاحظ أعلى معدل إصابة بين الميكانيكيين، والرافعات، والسائقين، والبنائين، والنجارين، وعمال النظافة، وعمال المطابخ، والأشخاص من المهن الأخرى المرتبطة بالصدمات الدقيقة المتكررة وتلوث الجلد، بالإضافة إلى التغيرات المفاجئة في درجة الحرارة. تُصاب ربات البيوت والمتقاعدين بالمرض بشكل متكرر نسبيًا، وعادةً ما يكون لديهم أشكال متكررة من المرض. يُلاحظ زيادة في معدل الإصابة في فترة الصيف والخريف.

المناعة بعد الإصابة ضعيفة. يعاني ما يقرب من ثلث المرضى من تكرار المرض أو انتكاسه بسبب العدوى الذاتية، أو إعادة العدوى، أو العدوى الإضافية بسلالات من العقديات بيتا الانحلالية من المجموعة أ التي تحتوي على متغيرات أخرى من بروتين M.

لا توجد وقاية محددة من الحمرة. وتتعلق التدابير غير المحددة بالالتزام بقواعد التعقيم والتطهير في المؤسسات الطبية، والنظافة الشخصية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]