المتكيسة الرئوية

المتكيسة الرئوية عامل مسبب لمرض رئوي تنفسي يصيب الأشخاص المعرضين للخطر. هذا المرض ليس شائعًا لدى الأصحاء، لأن العامل المسبب انتهازي. معدل انتشار الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية منخفض بين السكان، ولكنه شائع جدًا بين المصابين بحالات نقص المناعة الأولية: لدى مرضى سرطان الدم، وداء الأورام اللمفاوية الحبيبية، وأمراض الأورام الأخرى، وحالات نقص المناعة الخلقية، وكذلك المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. أما لدى مرضى الإيدز، فيُعد داء المتكيسة الرئوية "علامة" على المرض، ويصيب أكثر من نصف المصابين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

بنية المتكيسة الرئوية

المتكيسة الرئوية الكارينية كائن دقيق عُزل من شخص مريض من الجهاز التنفسي في القصبات الهوائية عند موضع التشعب (الكارينا)، ومن هنا جاء اسم هذا النوع. يعيش هذا العامل الممرض بشكل طبيعي في رئات العديد من الحيوانات، وكذلك في بعض الأشخاص الذين تنتقل إليهم العدوى. تنتقل العدوى عن طريق الهواء. مع ذلك، قد لا يُصاب الأشخاص ذوو المناعة الطبيعية بالمرض، بل قد يكونون حاملين له فقط، لأن المتكيسة الرئوية عدوى انتهازية. في حالات نقص المناعة، تظهر الأعراض السريرية للمرض.

عند دراسة بنية هذا الكائن الدقيق، دارت نقاشات عديدة حول المملكة التي يُصنّف فيها هذا النوع. سمحت الخصائص البنيوية للحمض النووي الريبوزي (RNA) والميتوكوندريا وبنية غشاء البروتين بتصنيفه كفطريات، إلا أن غياب الإرغوستيرول وخصائص دورة الحياة تؤكد أن المتكيسة الرئوية من الأوليات.

بنية المتكيسة الرئوية ليست بهذه البساطة. ويعود ذلك إلى عدم تناسق بنية العناصر الخلوية نتيجةً لدورتها الخلوية المعقدة. تتراوح أحجام أبسطها بين ميكرومتر واحد وعشرة ميكرومترات، حسب مرحلة الدورة. لذلك، ووفقًا للمجهر، يمكن أن توجد أشكال مختلفة - من أشكال صغيرة ذات جدار خلوي رقيق إلى أشكال كبيرة ذات جدار أكثر سمكًا.

المتكيسة الرئوية طفيلي خارج الخلية، ويتمركز بشكل رئيسي في الحويصلات الهوائية من الرتبتين الأولى والثانية. يمكن أن توجد هذه الكائنات الدقيقة في أربعة أشكال رئيسية: الأتروفية، والكيسة، والكيسة، والبوغي.

الطور المغذي (Trophozoite) هو شكل من أشكال الحياة يتميز بقطر خلوي كبير وشكل غير منتظم. غشاءه سميك وله نتوءات شبيهة بالأرجل الكاذبة، لذا فإن شكل الطور المغذي غير ثابت. صُممت هذه التراكيب لتكون قريبة من خلية الحويصلات الهوائية. يوجد داخل الخلية سيتوبلازم مع عضيات مميزة للعديد من الكائنات الدقيقة: الميتوكوندريا، والخلايا السمكية، والفجوات العصارية التي تحتوي على عصارة الخلية، ومكونات دهنية وكربونية. تشغل النواة مساحة كافية، وهي محاطة بغشاءين لحماية المادة الوراثية.

تكون الكيسات الأولية بيضاوية الشكل، خالية من أي زوائد، صغيرة الحجم، ذات غشاء خلوي رقيق. في منتصف هذه التراكيب، تنقسم النوى لتكوين الكيسات.

تتميز الأكياس أيضًا بشكلها الدائري، لكن حجمها أكبر لاحتوائها على أجسام خاصة - أسلاف الجراثيم البوغية. للأكياس غلاف وغشاء سميك ثلاثي الطبقات، يتخذ شكلًا غير منتظم بعد تمزقه، فتتكرر الدورة.

يتكاثر بكتيريا النيموسيستيس عن طريق تقسيم مادتها الوراثية إلى قسمين، ثم تقسيم محتويات السيتوبلازم باستخدام الغشاء.

دورة حياة المتكيسة الرئوية

المتكيسة الرئوية طفيليٌّ داخل الخلايا، ولكن في الوقت نفسه، تسمح له أشكال وجوده المختلفة باختراق الخلية. تحدث العدوى عبر الرذاذ المحمول جوًا. يدخل الكيس إلى جسم الإنسان، والذي، باستجابة مناعية كافية، تُحيّده الخلايا المناعية الكفؤة. وإلا، ينمو الكيس ويواصل دورة نموه مع تكوين أشكال ناضجة. يمكن تقسيم الدورة بأكملها إلى مرحلتين: جنسية ولاجنسية.

دورة حياة المتكيسة الرئوية معقدة للغاية، وتمر بعدة مراحل: الأتروفية، قبل الكيسة، الكيسة، الأبواغ. الأتروفية هي شكل نباتي يلتصق بالخلية السنخية بواسطة أرجلها الكاذبة، ويتفاعل بشكل وثيق مع غشاء الخلية. ثم، عن طريق انقسام الخلايا، تتكون خليتان ناضجتان، ويحدث التكاثر. هذه هي المرحلة اللاجنسي من تطور المتكيسة الرئوية.

يُشكّل المغذّي الكيس الأولي، الذي يحتوي على نواة ضخمة وعناصر غذائية ضرورية للكيس المُستقبلي مُركّزة حوله. مع مرور الوقت، تنقسم النواة ويتكون كيس، عادةً ما يحتوي على 8 أنوية بداخله. تخرج الكائنات الدقيقة - الأبواغ - من الكيس. تحمل هذه الكائنات مجموعة واحدة من المعلومات الوراثية، وعندما تندمج مع بعضها البعض، تُشكّل مغذّيًا جديدًا، وتتكرر دورة النمو. هذه هي المرحلة الجنسية من النمو.

عند دخولها جسم الإنسان، تتمركز الأكياس في الحويصلات الهوائية. مع التكاثر المكثف للأتروفوزيتات والأكياس، يزداد عددها باستمرار، وتتقشر الحويصلات الهوائية، ثم تظهر الأعراض السريرية. تتطور الاستجابات المناعية الأولى لهذه العملية بفضل المناعة الخلوية. تتفاعل الخلايا البلعمية والخلايا التائية المساعدة مع العوامل الغريبة وتحاول بلعمها، لكن الأكياس قادرة على التواجد داخل البلاعم دون التأثر بإنزيماتها الليزوزومية. لذلك، لا تكفي الاستجابة المناعية الخلوية لتحقيق استجابة مناعية شاملة والقضاء على المتكيسة الرئوية. عندما يتم تفعيل الرابط المناعي الخلطي بمساعدة آليات متسلسلة تحت تأثير الخلايا التائية المساعدة، تؤثر الغلوبولينات المناعية على الأتروفوزيتات والخلايا البلعمية المصابة. لهذا السبب، يتطور هذا المرض بسرعة كبيرة لدى الأشخاص المصابين بأمراض الاستجابة المناعية، إذ يتطلب توفير حماية كافية مستوى جيدًا من المناعة الخلوية والخلطية المحلية.

أعراض الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية

تتراوح فترة حضانة المرض بين أسبوع وخمسة أسابيع، وتعتمد على العمر ودرجة ضعف المناعة في الجسم. غالبًا ما يتطور المرض كمرض تنفسي حاد شائع، ثم تظهر أعراضه السريرية بشكل ضعيف، وقد يؤدي إلى الوفاة بعد فترة قصيرة.

مع الأخذ بعين الاعتبار التغيرات المورفولوجية في الرئتين، يتم التمييز بين عدة مراحل سريرية:

1. مرحلة الوذمة - تحدث أثناء بداية التغيرات التسللية وتتميز بأعراض التسمم وزيادة الضائقة التنفسية.
2. مرحلة انخماص الرئة - يُسهم اضطراب تدفق الإفرازات من الحويصلات الهوائية في التصاقها ببعضها وتطور انخماص الرئة. سريريًا، يظهر السعال، ويزداد فشل الجهاز التنفسي.
3. مرحلة انتفاخ الرئة - تستمر لفترة غير محددة، حسب فعالية العلاج. تخف الأعراض، لكن الآثار المتبقية في الرئتين، على شكل فقاعات رئوية، تُصدر صوتًا يشبه الصندوق عند قرعها.

تختلف أعراض الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية بين البالغين والأطفال. قد يُصاب الأطفال بالمرض في حالات الولادة المبكرة، أو أمراض الجهاز العصبي المركزي، أو إصابات ما حول الولادة، أو التهابات الرحم. في هذه الحالة، يتطور المرض خلال الشهر الثالث أو الرابع من عمر الطفل. ثم يفقد الطفل وزنه، ويرفض الرضاعة الطبيعية، ويضطرب نومه، وتظهر عليه أعراض ضيق التنفس وزرقة الفم. يسعل الطفل كسعال ديكي، مع خروج بلغم رغوي أحيانًا. قد تظهر في الأشعة السينية تغيرات مثل ارتشاحات خلالية أو رئتين غائمتين.

لدى البالغين، تظهر العلامات السريرية بعد أسبوع من الإصابة لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة، وبعد شهرين إلى ثلاثة أشهر لدى مرضى الإيدز. يبدأ المرض بارتفاع في درجة الحرارة إلى ما دون الحمى، وسعال معتدل، وضيق في التنفس أثناء المجهود البدني، وألم في منطقة الصدر. في حال عدم تلقي العلاج، تشتد الأعراض بعد أسبوع، ويظهر زرقة في الجلد وارتفاع في درجة الحرارة. ينجم المسار الحاد للمرض عن الانتشار السريع والمنتشر للالتهاب في كلتا الرئتين. هذا يزيد من فشل الجهاز التنفسي، ويشكل، في ظل ضعف المناعة العام، خطورة بسبب الوذمة الرئوية.

لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، يتميز داء المتكيسات الرئوية ببطء ظهور أعراض المرض، مما يؤدي غالبًا إلى مسار سريع ومميت. لذلك، لدى مرضى الإيدز، توجد مؤشرات معينة لبدء العلاج الوقائي للالتهاب الرئوي المتكيس، حتى في حال عدم وجود أعراض سريرية خاصة.

تشخيص عدوى المتكيسة الرئوية الكارينية

نظرًا لحقيقة أن أعراض الالتهاب الرئوي المتكيس ليست محددة وأن المرض غالبًا ما يتقدم دون مظاهر سريرية واضحة، ولكن مع مسار خاطف، فإن التحقق السببي في هذه الحالة مهم جدًا للعلاج في الوقت المناسب.

المظاهر السريرية ليست علامات مرضية، وبالتالي، استنادا إلى التاريخ الطبي والفحص الموضوعي، لا يستطيع الطبيب إلا تحديد وجود الالتهاب الرئوي، ومن الصعب الشك في طبيعته.

من أهم مؤشرات التاريخ المرضي وجود أورام، وعلاج بمضادات الخلايا، وإصابة المريض بفيروس نقص المناعة البشرية. هذا يسمح لنا بالاشتباه بهذا النوع من الالتهاب الرئوي في ظل انخفاض ملحوظ في الاستجابة المناعية. لذلك، من المهم فحص هذه المجموعة من المرضى بعناية فائقة واتخاذ التدابير الوقائية اللازمة.

لذلك، تعتبر طرق التشخيص المخبرية والأدواتية هي الطرق الرائدة في التحقق من التشخيص.

تصوير الصدر بالأشعة السينية طريقة إلزامية لتشخيص الالتهاب الرئوي وتأكيده. من بين التغيرات المميزة ظاهرة "الرئة البيضاء" أو "الرئة المعكرة"، إلا أن هذه الأعراض ليست شائعة جدًا، ولا تظهر هذه التغيرات بعد في المراحل الأولية. عند الأطفال، قد يظهر التهاب الرئة الخلالي في الأشعة السينية.

يوصى بإجراء تنظير القصبات الهوائية للحصول على غسيل قصبي ومزيد من فحص الإفرازات.

يمكن الكشف عن المتكيسة الرئوية في البلغم إذا وُجدت كمية كبيرة منها في الحويصلات الهوائية. يُعد فحص البلغم إحدى الطرق الموثوقة للتحقق من التشخيص. بالإضافة إلى البلغم، يمكن استخدام غسل القصبات الهوائية كمواد للفحص. تُستخدم طريقة مجهرية مع تلوين المادة بصبغة رومانوفسكي-جيمسا، ويتم الكشف عن خلايا أرجوانية ذات نواة حمراء. لكن هذه الطريقة لا تُعطي نتائج دائمًا، إذ قد لا تكون كمية كافية من العامل الممرض قد دخلت تحت عدسة المجهر. الطريقة الأكثر دقة هي فحص الطفيليات. تُزرع المادة المأخوذة من المريض في وسط غذائي، وينمو العامل الممرض في غضون أيام قليلة، مما يؤكد التشخيص.

نادرًا ما تُستخدم هذه الطرق في الظروف الحديثة، نظرًا لطول مدة الحصول على النتيجة، ولضرورة وجود مختبر مجهز بالمعدات اللازمة، وهو أمر غير متوفر في جميع المؤسسات الطبية. لذلك، تنتشر حاليًا طرق التشخيص المصلية على نطاق واسع.

يمكن إجراء تحليل لتحديد نوع التكيسات الرئوية من خلال دراسة ليس فقط البلغم، بل أيضًا الدم. وتُستخدم طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل، وهي طريقة وراثية جزيئية تعتمد على الكشف عن الحمض النووي في عينة المريض.

من أبسط طرق البحث المصلي (فحص مصل الدم) الكشف عن الأجسام المضادة لبكتيريا المتكيسة الرئوية. بما أن الغلوبولينات المناعية تُنتج ضد العامل الممرض، فإن وجودها أو مستواها يدل على نشاط العملية. يُحدد مستوى الغلوبولينات المناعية من الفئتين G وM باستخدام المقايسة المناعية الإنزيمية أو طريقة الفلورسنت المناعي. تشير زيادة مستوى الغلوبولينات المناعية من الفئة M إلى عدوى حادة، ومع زيادة الغلوبولينات المناعية G، من المحتمل أن تتطور العدوى إلى عدوى مزمنة طويلة الأمد.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج والوقاية من داء المتكيسات الرئوية

علاج هذا المرض مُعقّد، لأن المضادات الحيوية لا تُؤثر على المُمْرِض. بالإضافة إلى ذلك، يجب البدء بالعلاج مُبكرًا قدر الإمكان، وبصورة مُحدّدة فقط. قبل بدء العلاج، يجب تحديد شدة المرض، والتي تُميّز درجة الفشل التنفسي ومستوى الضغط الجزئي للأكسجين في الدم.

العلاج المسبب لداء المتكيسات الرئوية هو استخدام سلفاميثوكسازول/تريميثوبريم - بيسبتول. في الحالات الخفيفة، يُوصف الدواء عن طريق الفم أو عن طريق الحقن الوريدي بجرعة 100 ملغ/كغ و20 ملغ/كغ على التوالي. ومع ذلك، نظرًا لوجود نقص مناعي مصاحب لدى المرضى، تُسبب هذه الأدوية العديد من الآثار الجانبية: طفح جلدي، فقر دم، قلة الكريات البيض، ندرة المحببات، غثيان، ومظاهر عسر الهضم. لذلك، فإن مدة العلاج المثلى هي أسبوعان.

في الحالات الشديدة، يُضاف البنتاميدين إلى هذا الدواء، وهو دواء ذو تأثير محدد، إذ يُلحق الضرر بالجهاز التناسلي لدى مرضى التكيسات الرئوية. يُستخدم بجرعة 4 ملغ/كغ مخففًا في 5% جلوكوز. مدة العلاج من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

هذا هو العلاج المسبب للمرض فقط، ولكن يتم أيضًا استخدام العوامل الخافضة للحرارة العرضية، وعلاج إزالة السموم، وإعادة الجفاف، والأدوية المضادة للفطريات والمضادات الحيوية للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

الوقاية من داء المتكيسات الرئوية ضرورية نظرًا لتعقيد المرض ومساره المعقد لدى مجموعة من المرضى. يمكن أن تكون طرق الوقاية غير محددة أو دوائية محددة. وتتميز طرق الوقاية غير المحددة بفحص المرضى من الفئة المعرضة للخطر في حال وجود مؤشرات وبائية، بالإضافة إلى العلاج الصحيح والمناسب بمضادات الفيروسات القهقرية لمرضى الإيدز. ويُعد اتباع روتين يومي سليم، والتغذية السليمة، والتخلص من العادات السيئة أمرًا بالغ الأهمية لهؤلاء الأشخاص.

من طرق الوقاية المحددة استخدام الأدوية المُسببة للمرض. تُستخدم نفس الأدوية للوقاية والعلاج. ويُعد مؤشر هذه الوقاية الأولية انخفاض مستوى خلايا CD4 إلى أقل من 300، إذ يُعتبر هذا المستوى مؤشرًا على خطر الإصابة بعدوى المتكيسة الرئوية.

المتكيسة الرئوية هي العامل المسبب لمرض شديد التعقيد، والذي، في غياب أعراض سريرية محددة، يجب تشخيصه مبكرًا ووصف العلاج المناسب، لأن عواقبه قد تكون وخيمة للغاية. يصاب الأشخاص المصابون بنقص المناعة الأولي أو الثانوي بالتهابات المتكيسة الرئوية، وتتفاقم هذه الحالات بشكل متبادل. لذلك، من الضروري الوقاية من هذا المرض لدى فئات معينة من المرضى بطرق محددة وغير محددة.