داء المتكيسات الرئوية - نظرة عامة

داء المتكيسات الرئوية (الالتهاب الرئوي) هو مرض مُعدٍ انتهازي يُسببه بكتيريا المتكيسات الرئوية الجيروفيسية (الاسم القديم: المتكيسات الرئوية الكارينية)، ويتميز بتطور الالتهاب الرئوي المتكيسات الرئوية. ونظرًا لاحتمالية تلف أعضاء وأجهزة أخرى، فإن مصطلح "داء المتكيسات الرئوية" أكثر صوابًا.

يُعدّ P. jiroveci (المعروف سابقًا باسم P. carinii) سببًا شائعًا للالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، وخاصةً المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. تشمل أعراض المتكيسة الرئوية الحمى وضيق التنفس والسعال. يتطلب التشخيص تحديد الكائن الحي في عينة البلغم. يُعالَج المتكيسة الرئوية بالمضادات الحيوية، وعادةً ما تكون تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول أو بنتاميدين، والجلوكوكورتيكويدات لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الرئوي (PaO2) عن 70 مم زئبق. يكون التشخيص جيدًا بشكل عام مع العلاج الفوري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

من بين العدوى الانتهازية المرتبطة بالإيدز، يُعد داء المتكيسات الرئوية من أكثر الأمراض شيوعًا. يُشخَّص داء المتكيسات الرئوية على مدار العام، إلا أن أعلى عدد من الحالات يحدث في فصلي الشتاء والربيع، ويبلغ ذروته في فبراير وأبريل.

لا يُعرف المُستودع الرئيسي لمرض المتكيسة الرئوية في الطبيعة. ينتشر هذا المرض في جميع مناطق العالم، ويوجد لدى جميع الحيوانات تقريبًا: البرية، والبشرية، وحيوانات المزارع. وقد كُشف عن انتشار واسع لمرض المتكيسة الرئوية بين البشر. تنتقل العدوى به عن طريق الهواء من شخص (مريض أو حامل للمرض). وعند دراسة تفشي مرض المتكيسة الرئوية في المستشفيات، ثبت أن العاملين في المجال الطبي هم مصدر العدوى الرئيسي. ففي قسم مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، كُشف عن انتشار واسع لمرض المتكيسة الرئوية بين المرضى (92.9%) والعاملين (80%).

يعتقد معظم الباحثين أن آلية المرض المُعبر عنه سريريًا ترتبط بشكل رئيسي بتنشيط العدوى الكامنة. يُصاب الناس بالعدوى في مرحلة الطفولة المبكرة - حتى قبل سن 7 أشهر، وبحلول سن 2-4 سنوات، يُصاب 60-70% من الأطفال. من ناحية أخرى، هناك حالات معروفة لأمراض داء المتكيسات الرئوية الجماعية وتفشي العدوى المكتسبة من المستشفيات ليس فقط لدى الأطفال ولكن أيضًا لدى البالغين (في أقسام الأطفال الخدج، والأطفال الصغار المصابين بأمراض الجهاز العصبي المركزي، وفي أقسام مرضى داء الأرومة الدموية، وفي مستشفى السل). وقد وُصفت حالات عدوى عائلية (كانت مصادر العدوى هي الوالدين، ومرض أطفالهم الضعفاء). من المرجح أن يرتبط تطور انتكاسات الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية ليس بتنشيط العدوى الكامنة، ولكن بعدوى جديدة.

إن ضعف المناعة الخلوية والخلطية يزيد من احتمالية الإصابة بالمرض، إلا أن نقص المناعة في الخلايا التائية له أهمية أساسية: حيث يؤدي انخفاض عدد خلايا CD4 وزيادة محتوى الخلايا السامة إلى ظهور المرض.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب داء الكيسات الرئوية

البكتيريا الجيروفيسية الجيروفيسية كائن حي منتشر في الهواء، ولا يسبب أي مرض لدى المرضى ذوي المناعة الطبيعية. المرضى المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والذين يقل عدد خلايا CD4+ لديهم عن 200/ميكرولتر، ومرضى زراعة الأعضاء، والأورام الخبيثة في الدم، والمرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدات، معرضون لخطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا الجيروفيسية الجيروفيسية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

عوامل الخطر

يوجد لدى مرضى المتكيسة الرئوية مجموعات معرضة للخطر - المرضى المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والخداج، والرضع الضعفاء، والأطفال الصغار الذين يعانون من نقص غاما غلوبولين الدم أو نقص غاما غلوبولين الدم، والكساح، ونقص النمو، والمرضى الذين يعانون من سرطان الدم، والسرطان، ومتلقي الأعضاء الذين يتلقون مثبطات المناعة، وكبار السن من دور رعاية المسنين، والمرضى الذين يعانون من مرض السل.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

طريقة تطور المرض

ترتبط آلية تطور الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية بتلف ميكانيكي لجدران النسيج الخلالي الرئوي. تحدث دورة حياة التكيسات الرئوية بأكملها في الحويصلات الهوائية، حيث ترتبط بجدرانها ارتباطًا وثيقًا. تحتاج التكيسات الرئوية إلى كمية كبيرة من الأكسجين لتنمو. تتكاثر تدريجيًا، وتملأ كامل الحيز السنخي، مستحوذةً على مساحات أكبر من أنسجة الرئة. مع التلامس الوثيق للأتروفوزيتات مع جدران الحويصلات الهوائية، يحدث تلف في أنسجة الرئة، وتقل قابلية التمدد للرئتين تدريجيًا، ويزداد سمك جدران الحويصلات الهوائية بمقدار 5-20 مرة. ونتيجة لذلك، يتطور انسداد سنخي شعيري، مما يؤدي إلى نقص أكسجة شديد. يؤدي تكوين مناطق انخماص الرئة إلى تفاقم اضطراب التهوية وتبادل الغازات. في المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة، يعد الانخفاض الملحوظ في عدد الخلايا الليمفاوية CD4 + (أقل من 0.2x10 ⁹ /l) أمرًا بالغ الأهمية لتطور الالتهاب الرئوي المتكيس.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

الأعراض داء الكيسات الرئوية

يعاني معظم المرضى من حمى وضيق في التنفس وسعال جاف غير مُنتج للبلغم، يتطور بشكل شبه حاد (أكثر من بضعة أسابيع؛ عدوى فيروس نقص المناعة البشرية) أو حاد (أكثر من بضعة أيام؛ أسباب أخرى تُضعف المناعة الخلوية). يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية عادةً ارتشاحات منتشرة ثنائية الجانب في منطقة الفرج، ولكن 20% إلى 30% من المرضى تكون نتائجهم طبيعية. تكشف دراسات غازات الدم الشرياني عن نقص تأكسج الدم، مع زيادة في تدرج الأكسجين بين الحويصلات الهوائية والشريانية، وتُظهر اختبارات وظائف الرئة تغيرًا في سعة الانتشار (مع أن هذا نادرًا ما يُجرى تشخيصيًا).

التشخيص داء الكيسات الرئوية

يتم تشخيص داء الكيسات الرئوية على أساس مجموعة معقدة من البيانات السريرية والمخبرية.

يُؤكَّد التشخيص بتحديد الكائن الحي بعد العلاج بفضَّة الميثينامين، أو جيمسا، أو رايت-جيمسا، أو تعديل جروكوت، أو فايجرت-غرام، أو التلوين المناعي الكيميائي باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. عادةً ما تُؤخَذ عينات البلغم عن طريق الجمع المُستحث أو تنظير القصبات.

تتراوح الحساسية من 30 إلى 80% مع تحريض البلغم وأكثر من 95% مع تنظير القصبات الهوائية مع غسل القصبات الهوائية والحويصلات الهوائية.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة داء الكيسات الرئوية

يُعالَج داء المتكيسات الرئوية بتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (TMP-SMX) بجرعة 4-5 ملغ/كغ وريديًا أو فمويًا 3 مرات يوميًا لمدة 14-21 يومًا. قد يبدأ العلاج قبل تأكيد التشخيص لأن أكياس البكتيريا الجيروفيسية تبقى في الرئتين لعدة أسابيع. تشمل الآثار الجانبية، الأكثر شيوعًا لدى مرضى الإيدز، الطفح الجلدي، وقلة العدلات، والتهاب الكبد، والحمى. تشمل الأنظمة العلاجية البديلة بنتاميدين بجرعة 4 ملغ/كغ وريديًا مرة واحدة يوميًا أو 600 ملغ يوميًا عن طريق الاستنشاق، أو أتوفاكون بجرعة 750 ملغ فمويًا مرتين يوميًا، أو TMP-SMX بجرعة 5 ملغ/كغ فمويًا 4 مرات يوميًا مع دابسون بجرعة 100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، أو كليندامايسين بجرعة 300-900 ملغ وريديًا كل 6-8 ساعات مع بريماكين بجرعة 15-30 ملغ فمويًا في البداية، أيضًا لمدة 21 يومًا. يُحدّ من استخدام البنتاميدين ارتفاع معدل الآثار الجانبية السامة، بما في ذلك الفشل الكلوي، وانخفاض ضغط الدم، ونقص سكر الدم. يلزم علاج إضافي بالجلوكوكورتيكويد للمرضى الذين يعانون من ضغط أكسجين دموي (PaO2) أقل من 70 مم زئبق. النظام العلاجي المقترح هو بريدنيزولون فموي بجرعة 40 ملغ مرتين يوميًا (أو ما يعادلها) خلال الأيام الخمسة الأولى، ثم 40 ملغ يوميًا خلال الأيام الخمسة التالية (كجرعة واحدة أو مقسمة على جرعتين)، ثم 20 ملغ مرة واحدة يوميًا للعلاج طويل الأمد.

ينبغي على المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والذين لديهم تاريخ من الالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا الجيروفيسية أو الذين لديهم CD4+ أقل من 200/مم3 تلقي العلاج الوقائي باستخدام TMP-SMX بجرعة 80/400 ملغ مرة واحدة يوميًا؛ وفي حالة عدم تحمل العلاج، يُعطى دابسون 100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا أو بنتاميدين رذاذي بجرعة 300 ملغ مرة واحدة شهريًا. قد تكون هذه الأنظمة الوقائية مُوصى بها أيضًا للمرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والمعرضين لخطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا الجيروفيسية.

توقعات

يُعَدّ تشخيص التهاب الرئة بالمتكيسة الرئوية غير مُرضٍ. في المتوسط، تتراوح نسبة نجاة المرضى بعد الإصابة بالالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية بين 75% و90%. في حالة الانتكاس، ينجو حوالي 60% من المرضى.

يتراوح معدل الوفيات الإجمالي بسبب الالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا الجيروفيسية الجيروفيسية لدى المرضى المقيمين في المستشفيات بين 15% و20%. وتشمل عوامل الخطر للوفاة وجود تاريخ من الالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا الجيروفيسية الجيروفيسية، والتقدم في السن، وانخفاض عدد خلايا CD4+ إلى أقل من 50/ميكرولتر لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]