العلاج بالجلوكوكوكورتيكويد الجهازي في علاج الربو القصبي

بالنسبة لعلاج المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، فإن الأدوية الأكثر ملاءمة هي تلك من مجموعة البريدنيزولون وتريامسينولون.

في الحالات الشديدة جدًا من الربو القصبي وفي غياب تأثير طرق العلاج الأخرى، يوصى باستخدام الأدوية قصيرة المفعول (بريدنيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون).

دواعي الإستعمال

يتم إجراء العلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي فقط وفقًا للإشارات الصارمة التالية:

• مسار حاد جدًا من الربو القصبي دون أي تأثير من جميع طرق العلاج الأخرى؛
• الربو القصبي المعتمد على الكورتيكوستيرويد (أي عندما يكون المريض قد عولج بالفعل بالجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة ومن المستحيل حاليًا إيقافها)؛
• الحالة الربويّة (يتم إعطاء الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الحقن)؛
• الغيبوبة في الربو القصبي (يتم إعطاء الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الحقن)؛

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

بروتوكول العلاج

يحتوي العلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي على آليات العمل التالية:

• يعمل على تثبيت الخلايا البدينة، ويمنع تحللها وإطلاق مسببات الحساسية والالتهابات؛
• منع تكوين IgE (الريجينات)؛
• تثبيط رد الفعل الربوي المتأخر، الناتج عن تثبيط رد الفعل الالتهابي الخلوي الناتج عن إعادة توزيع الخلايا الليمفاوية والوحيدات، وتثبيط قدرة العدلات على الهجرة من الأوعية الدموية، وإعادة توزيع الحمضات. يبدأ رد الفعل الربوي المتأخر بعد 3-4 ساعات من التعرض لمسببات الحساسية، ويبلغ ذروته بعد 12 ساعة، ويستمر لأكثر من 12 ساعة؛ وهو يعكس آليات تطور الربو القصبي. يرتبط فرط التفاعل القصبي الذي يستمر لفترة طويلة (لأسابيع وشهور) برد الفعل الربوي المتأخر.
• تثبيت الأغشية الليزوزومية وتقليل إطلاق الإنزيمات الليزوزومية التي تضر بالجهاز القصبي الرئوي؛
• قمع التأثير الموسع للأوعية الدموية للهيستامين؛
• زيادة عدد وحساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية في الشعب الهوائية للتأثيرات الموسعة للشعب الهوائية للمنشطات الأدرينالية؛
• تقليل تورم الغشاء المخاطي للشعب الهوائية؛
• زيادة نشاط الكاتيكولامينات الداخلية؛

بعد اختراقها للخلية، ترتبط الجلوكوكورتيكويدات بمستقبلات سيتوبلازمية محددة، مُشكلةً مُركبًا هرمونيًا مستقبليًا يتفاعل مع الكروماتين في نواة الخلية. ونتيجةً لذلك، يتم تنشيط تخليق البروتينات التي تُؤثر على تأثيرات الجلوكوكورتيكويدات. تستغرق العملية بأكملها حوالي 6 ساعات، لذا لا تُوقف الجلوكوكورتيكويدات نوبات الربو أثناء تفاقم الربو القصبي؛ إذ لا يبدأ مفعولها قبل 6 ساعات من تناولها.

هناك ثلاث مجموعات من الجلوكوكورتيكويدات المستخدمة:

• مجموعة بريدنيزولون: بريدنيزولون (أقراص 0.005 جرام؛ أمبولات 1 مل تحتوي على 30 ملجم من الدواء)؛ ميثيل بريدنيزولون (ميثيل بريدنيزولون، أوربازون - أقراص 0.004 جرام)؛
• مجموعة تريامسينولون: تريامسينولون، كيناكورت، بولكورتولون، بيرليكورت (أقراص 0.004 جم)؛
• مجموعة ديكساميثازون: ديكساميثازون، ديكسون، ديكسازون (أقراص 0.0005 جم؛ أمبولات للإعطاء الوريدي والعضلي 1 و2 مل من محلول 0.4٪ يحتوي على 4 و8 ملغ من الدواء، على التوالي).

طريقة العلاج حسب ME Gershwin (1984):

• في حالة التفاقم، ابدأ بجرعات عالية (على سبيل المثال، 40-80 ملغ من بريدنيزولون يوميًا)؛
• بعد أن تهدأ الأعراض، قم بتقليل الجرعة تدريجيًا (على مدى 5-7 أيام) إلى جرعة الصيانة، على سبيل المثال، بنسبة 50% كل يوم؛
• بالنسبة للعلاج المزمن (طويل الأمد)، استخدم جرعة يومية من بريدنيزولون أقل من 10 ملغ؛
• تناول الدواء في النصف الأول من اليوم؛
• في بداية العلاج، قسّم الجرعة اليومية إلى 2-3 جرعات؛
• إذا كانت هناك حاجة إلى أكثر من 7.5 ملغ من بريدنيزولون يوميًا، فحاول العلاج المتقطع (على سبيل المثال، 15 ملغ من بريدنيزولون كل يومين بدلاً من 7.5 ملغ يوميًا)؛
• لتقليل الجرعة اليومية عن طريق الفم من البريدنيزولون، يمكن استبدال جزء من الدواء المتناول عن طريق الفم باستنشاق البيكوتيد، وذلك استناداً إلى حقيقة أن 6 ملغ من البريدنيزولون تساوي في النشاط 400 ملغ من البيكوتيد.

يُوصي تروفيموف (1996) ببدء العلاج بأقراص الجلوكوكورتيكويد بجرعة يومية تتراوح بين 20 و40 ملغ من بريدنيزولون أو 16 و32 ملغ من ميثيل بريدنيزولون أو تريامسينولون، أي ما يعادل ثلثي الجرعة اليومية التي يجب أن يتناولها المريض صباحًا بعد الإفطار، والباقي بعد الغداء (قبل الساعة 3 مساءً) وفقًا للإيقاع اليومي لإنتاج الجلوكوكورتيكويد وحساسية أنسجة وخلايا الجسم لها. بعد تحسن ملحوظ في حالة المريض (غياب نوبات الربو لمدة 7-10 أيام)، يُمكن تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد بمقدار نصف قرص كل 3 أيام، وعند الوصول إلى جرعة 10 ملغ من بريدنيزولون أو جرعة مُكافئة من دواء آخر، يُمكن تقليل الجرعة بمقدار ربع قرص قبل 3 أيام من التوقف التام عن العلاج أو الحفاظ على جرعة الصيانة (عادةً قرص ونصف). إذا كان المريض يتناول الجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة (أكثر من 6 أشهر)، فيجب تقليل الجرعة بشكل أبطأ: بمقدار 1/2 - 1/4 قرص على مدى 7-14 يومًا أو أكثر.

يوصى بالجمع بين الإعطاء الفموي للكورتيكوستيرويدات مع استخدام أشكالها المستنشقة، مما يسمح بتخفيض كبير في الجرعات العلاجية والصيانة للأدوية الفموية.

إذا كان الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات ضروريًا للسيطرة على الربو الحاد، يُنصح باستخدام نظام علاجي متناوب (مضاعفة الجرعة اليومية كل يومين مرة واحدة يوميًا في الصباح)، مما يقلل من خطر تثبيط الغدة الكظرية وتطور الآثار الجانبية الجهازية. يسمح العمر النصفي القصير للجلوكوكورتيكويدات الفموية من مجموعة بريدنيزولون وتريامسينولون باستخدام نظام علاجي متناوب. يجب التأكيد على أن النظام العلاجي المتناوب للجلوكوكورتيكويد يكون مقبولًا عادةً عندما يُحسّن الإعطاء اليومي مسار الربو ويُقلل الجرعة اليومية من بريدنيزولون إلى 5-7.5 ملغ/يوم؛ ومع ذلك، إذا ساءت الحالة، فمن الضروري العودة إلى الإعطاء اليومي للدواء. في حالات الربو الشديدة جدًا، يكون النظام العلاجي المتناوب غير فعال؛ يجب استخدام الجلوكوكورتيكويدات يوميًا، وحتى مرتين يوميًا.

وفقًا للتقرير المشترك الصادر عن المعهد الوطني للقلب والرئة والدم (الولايات المتحدة الأمريكية) ومنظمة الصحة العالمية (WHO) بعنوان "الاستراتيجية العالمية للربو القصبي"، يُمكن استخدام دورة علاجية قصيرة بالجلوكوكورتيكويدات الفموية (5-7 أيام) كعلاجٍ أقصى للسيطرة على مسار الربو لدى المريض. يُمكن استخدام هذه الدورة إما في بداية علاج مريض الربو غير المُسيطر عليه أو خلال الفترة التي يُلاحظ فيها المريض تدهورًا تدريجيًا في حالته. عادةً، لا تُلاحظ آثار جانبية للدورات القصيرة (أقل من 10 أيام)، ويمكن إيقاف الجلوكوكورتيكويدات فورًا بعد انتهاء الدورات القصيرة.

في حالة وجود موانع لتناول أدوية الجلوكوكورتيكويد عن طريق الفم (التهاب المعدة التآكلي، قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر)، يمكن استخدام Kenolog-40 (دواء تريامسينولون ممتد المفعول) عن طريق العضل بجرعة 1-2 مل (40-80 مجم) مرة كل 4 أسابيع.

يُحدَّد عدد الحقن لكل دورة علاجية والفترات الفاصلة بينها بشكل فردي، ولكن مع إطالة مدة العلاج، تقل مدة التأثير، ويصبح من الضروري تكرار الحقن. بعض المرضى الذين يعانون من النوع المعتمد على الكورتيكوستيرويد من الربو القصبي، يستخدمون حقن كينالوج العضلي مرة كل 3-4 أسابيع، بدلاً من تناول الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم بانتظام.

في حالات التفاقم الشديد والنوبات الشديدة من الربو القصبي، والتي تهدد بتطور حالة ربو، غالبًا ما يكون من الضروري استخدام جرعات كبيرة من الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الوريد على فترات قصيرة. يُعتقد أن التركيز الأمثل للجلوكوكورتيكويدات في البلازما يتحقق عن طريق إعطاء هيميساكسينات الهيدروكورتيزون بجرعة 4-8 ملغم/كغم أو بريدنيزولون بجرعة 1-2 ملغم/كغم على فترات 4-6 ساعات. يكون إعطاء الجلوكوكورتيكويدات بالتنقيط الوريدي أكثر فعالية، والذي يمكن إجراؤه من 1 إلى 4 مرات يوميًا حسب حالة المريض. عادةً، تكون مدة العلاج بالتسريب الوريدي للجلوكوكورتيكويدات حتى تحقيق التأثير الأمثل 3-7 أيام، وبعد ذلك يتم إيقاف الجلوكوكورتيكويدات، وتقليل الجرعة تدريجيًا بمقدار 1/4 من الجرعة اليومية الأولية، وإضافة الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة.

في حالة الربو القصبي المعتمد على الجلوكوكورتيكويد، من المستحيل التوقف تمامًا عن تناول الجلوكوكورتيكويدات؛ جرعة يومية من بريدنيزولون تتراوح من 5 إلى 10 ملغ فعالة جدًا.

علاج الجلوكوكورتيكويد للنساء الحوامل المصابات بالربو القصبي

يعتبر معظم أطباء أمراض الرئة أن العلاج بالجلوكوكورتيكويد الفموي الجهازي ممنوعًا في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل نظرًا لارتفاع خطر تشوهات الجنين. يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة لعلاج الربو القصبي (بجرعة لا تتجاوز 1000 ميكروغرام يوميًا) طوال فترة الحمل، نظرًا لضآلة آثارها الجانبية الجهازية، وارتفاع خطر وفاة الجنين بسبب نقص الأكسجين أثناء نوبات الربو.

يمكن، عند الضرورة، إعطاء جرعات صغيرة من الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم في الثلثين الثاني والثالث من الحمل مع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. في حالات نوبات الربو الشديدة والحالات الربوية، يُنصح بإعطاء الجلوكوكورتيكويدات الوريدية.

مضاعفات بعد العملية

الآثار الجانبية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي:

• السمنة، وخاصة في الصدر والبطن والعمود الفقري العنقي، وظهور وجه على شكل قمر واحتقاني؛
• الذهان، عدم الاستقرار العاطفي؛
• ترقق الجلد وجفافه وعلامات التمدد الأرجوانية البنفسجية؛
• حب الشباب، الشعرانية؛
• ضمور العضلات؛
• هشاشة العظام، بما في ذلك هشاشة العمود الفقري (من الممكن حدوث كسور في العمود الفقري)؛
• فرط إفراز وزيادة حموضة العصارة المعدية، وتطور قرحة المعدة والاثني عشر؛
• ارتفاع سكر الدم (مرض السكري الستيرويدي)؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• احتباس الصوديوم، الوذمة؛
• إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية؛
• تنشيط عملية السل؛
• تثبيط الغدة الكظرية.

يؤدي التوقف المفاجئ عن تناول الجلوكوكورتيكويدات بعد الاستخدام لفترة طويلة، وخاصة بجرعات عالية، إلى ظهور متلازمة الانسحاب بسرعة، والتي تتجلى على النحو التالي:

• تفاقم الربو القصبي، واستئناف نوبات الربو، واحتمال تطور الحالة الربوية؛
• انخفاض كبير في ضغط الدم؛
• ضعف مفاجئ؛
• الغثيان والقيء؛
• ألم المفاصل، ألم العضلات؛
• ألم في البطن؛
• صداع.

لتقليل تطور الآثار الجانبية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد وتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد، يوصى بما يلي:

• حاول استخدام جرعات أصغر من الدواء؛
• الجمع بين العلاج مع استنشاق Intal؛
• وصف الأدوية قصيرة المفعول (بريدنيزولون، أوربازون، بولكورتولون) وعدم استخدام الجلوكوكورتيكويدات طويلة المفعول (كينالوغ، ديكسازون، إلخ)؛
• وصف الجلوكوكورتيكويد في النصف الأول من اليوم، وإعطاء الجزء الأكبر من الجرعة اليومية في الصباح بحيث يتزامن تركيز الدواء في الدم مع أكبر إطلاق للكورتيزول الداخلي؛
• يُنصح بإعطاء جرعة الصيانة من الدواء (1.5-2 قرص) على فترات متقطعة (أي تناول جرعة الصيانة المضاعفة مرة واحدة صباحًا، ولكن كل يومين). هذه الطريقة في الإعطاء تقلل من احتمالية تثبيط الغدة الكظرية وظهور الآثار الجانبية.
• لتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد، عند تقليل جرعة بريدنيزولون والانتقال إلى جرعات الصيانة، يُنصح بتناول 0.1 غرام من الإيتيول 3 مرات يوميًا (مع ضبط ضغط الدم)، و0.05 غرام من عرق السوس 2-3 مرات يوميًا عن طريق الفم. تُحفز هذه الأدوية الغدد الكظرية. لتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد، يُمكن أيضًا استخدام صبغة ديوسكوريا القوقازية 30 قطرة 3 مرات يوميًا.
• استخدام العلاج بالوخز بالإبر مع العلاج بالوخز بالإبر؛
• لمنع أو تقليل الآثار الجانبية لعلاج الجلوكوكورتيكويد عن طريق الفم، فمن المستحسن استبدال جزء من الجرعة بالجلوكوكورتيكويدات المستنشقة؛
• استخدام البلازمافيريسيس، امتصاص الدم.

تُعد هشاشة العظام من أشد مضاعفات العلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي. للوقاية منها وعلاجها، تُستخدم أدوية تحتوي على هرمون الغدة الدرقية (كالسيتونين - كالسيترين، مياكالسيك). يُوصف الكالسيترين بجرعة وحدة واحدة تحت الجلد أو عضليًا يوميًا لمدة شهر مع فترات راحة كل 7 أيام (بجرعة 25 حقنة) أو 3 وحدات كل يومين (بجرعة 15 حقنة). يُعطى مياكالسيك (كالسيتونين السلمون) بجرعة 50 وحدة تحت الجلد أو عضليًا (بجرعة 4 أسابيع). كما يُمكن استخدام مياكالسيك كبخاخ أنفي بجرعة 50 وحدة كل يومين لمدة شهرين، يليها فترة راحة لمدة شهرين. يجب إجراء العلاج بمستحضرات الكالسيتونين مع غلوكونات الكالسيوم الفموية بجرعة 3-4 غرام يوميًا. تعمل مستحضرات الكالسيتونين على تعزيز دخول الكالسيوم إلى أنسجة العظام، وتقليل أعراض هشاشة العظام، ولها تأثير مضاد للالتهابات، وتقليل تحلل الخلايا البدينة والاعتماد على الكورتيكوستيرويد.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]