علاج إزالة السموم

يشمل علاج إزالة السموم، في جوهره، مجموعةً واسعةً من التدابير العلاجية التي تهدف إلى مكافحة المرض، ولكنه في المقام الأول يهدف إلى إزالة المواد السامة من الجسم. يمكن إجراء هذا النوع من العلاج باستخدام موارد الجسم الداخلية - علاج إزالة السموم داخل الجسم (ID)، أي إزالة محتوياته متبوعًا بتطهير الجهاز الهضمي، أو عن طريق تطهير الدم خارج الجسم - علاج إزالة السموم خارج الجسم (ED).

التسمم هو رد فعل غير محدد من الجسم تجاه تأثير سموم من مصادر مختلفة، يتميز بتوازن ديناميكي نسبي وثبات معين مع مرور الوقت. يتمثل هذا التفاعل في مجموعة من ردود الفعل الوقائية والتكيفية للجسم، تهدف إلى التخلص من السم.

التسمم هو رد فعل غير محدد ومنحرف للجسم تجاه السموم الميكروبية والفيروسات. في نشأة التسمم، يلعب الضرر الذاتي للجسم دورًا رئيسيًا بسبب التحول السريع من الاستجابات التكيفية إلى استجابات مرضية.

يشمل علاج إزالة السموم النوعي العلاجَ المضادَّ للسموم المُسبِّب للمرض (العلاج المناعي، واستخدام الترياقات). أما طرق إزالة السموم غير النوعية فتشمل العلاجَ بالهرمونات، وتحفيز نشاط الأنظمة الإنزيمية التي تضمن ارتباط المواد السامة واستقلابها داخل الجسم، واستعادة وظائف أعضاء الجسم وأنظمة إزالة السموم (الكبد، والكلى، والرئتين، والأمعاء، والجهاز الشبكي البطاني).

إذا كان الضرر الذي يلحق بالأعضاء والأنظمة كبيرًا لدرجة أن الجسم لا يستطيع التعامل مع التسمم المتزايد، فإنهم يلجأون إلى أساليب العلاج بإزالة السموم خارج الجسم.

وتشمل هذه التأثيرات غسيل الكلى، والترشيح، وفصل مكونات الدم، والامتصاص، والتأثيرات الكهروكيميائية على الدم.

تشمل مجموعة أعراض التسمم تغيرات في وظائف الجهاز العصبي المركزي (ضعف النشاط النفسي الحركي، الوعي)، ولون الجلد (مظاهر مختلفة من تدهور الدورة الدموية الطرفية)، واضطرابات في الجهاز القلبي الوعائي (بطء القلب وتسرعه، ومستوى ضغط الدم) ووظيفة الجهاز الهضمي (شلل الأمعاء).

نظرًا لأن متلازمة التسمم ناجمة عن عوامل خارجية وداخلية، فإن تصحيحها يشمل عنصرين مترابطين - العلاج السببي والعلاج الممرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلاج المسبب للمرض

في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من عدوى فيروسية شديدة، يتم استخدام العوامل المضادة للفيروسات، وخاصة الغلوبولين المناعي - ساندوغلوبين، سايتوتكت، الغلوبولين المناعي المحلي للإعطاء عن طريق الوريد، وكذلك الأدوية الأخرى (فيروليكس، أسيكلوفير، ريبافيرين، ريفيرون، إنترون-أ، إلخ).

يتم استخدام المضادات الحيوية لعلاج العدوى البكتيرية.

يجب أن يشمل العلاج المُوجِّه للسبب لمتلازمة التسمم استخدام مكونات مُفرطة المناعة. بالإضافة إلى بلازما العنقوديات والغلوبولينات المناعية المعروفة، يُستخدَم مصل مضاد للخُناق، وهو بلازما تُستخدم بنجاح حاليًا - مُضاد السحايا، مُضاد البروتيوس، مُضاد الإشريكية القولونية، وغيرها، معايرتها عن طريق إعطاء سموم مُنْتَزِهة للمتبرعين. كما تُعدّ الأمصال الخاصة المُضادة للسموم - مُضاد الخُناق، مُضاد الكزاز، مُضاد البوتولينوم، مُضاد الغنغرينا - فعّالة أيضًا، وهي تُشكِّل أساس علاج المرضى المُصابين بالعدوى السامة الخارجية.

[ 6 ]

العلاج بإزالة السموم المسببة للأمراض

• تخفيف الدم (تخفيف الدم)،
• استعادة الدورة الدموية الفعالة،
• إزالة نقص الأكسجين،
• استعادة ودعم وظيفة أعضاء إزالة السموم الخاصة بالجسم.

يُخفِّض تخفيف الدم تركيز السموم في الدم وفي الحيز خارج الخلوي. كما تُحفِّز زيادة مُركِّز ضغط الدم مستقبلات الضغط في جدار الأوعية الدموية والأذين الأيمن، وتُحفِّز التبول.

يتم ضمان استعادة الدورة الدموية الفعالة عن طريق إدخال الإلكتروليتات أو المستحضرات الغروية ذات التأثير الحجمي - بدائل البلازما.

في الدرجة الأولى من نقص بروتين فينيل بوتاسيوم الدم (VCP)، تُعطى السوائل (بدائل البلازما) بمعدل 7 مل/كجم، وفي الدرجة الثانية - 8-15 مل/كجم، وفي الدرجة الثالثة - 15-20 مل/كجم أو أكثر خلال أول ساعة أو ساعتين من العلاج. أما في الدرجة الخفيفة من نقص بروتين فينيل بوتاسيوم الدم، فيمكن إعطاء الكمية كاملةً عن طريق الفم، وفي الحالات المتوسطة والشديدة - جزئيًا عن طريق الوريد بالتنقيط أو الضخ. يُحسّن إعطاء الأدوية الواقية من الروماتيزم (الريوبولي غلوسين)، والأدوية المضادة للتكتل ومضادات التشنج (الترنتال، كومبلامين، يوفيلين مع حمض النيكوتين، إلخ)، ومُفككات التكتل (كورانتيل بجرعة 1-2 ملجم/كجم، والأسبرين بجرعة 5 ملجم/كجم يوميًا)، ومثبطات الثرومبين (الهيبارين، مضاد الثرومبين III - AT III).

بعد ذلك، تُحافظ على ديناميكا الدم بإعطاء السوائل عن طريق الفم و/أو الوريد بشكل مستمر، مع مراعاة استمرار فقدان السوائل وحجم الطعام (انظر القسم 2.4 لمبادئ حساب الحجم)، ويُحافظ على توازن الماء عن طريق التسريب الوريدي لمحلول قاعدي لمدة يوم واحد أو أكثر أو بإعطاء السوائل المعوية. في الأيام الأولى من العلاج للرضع وحديثي الولادة فاقدي الوعي، يمكن إعطاء السوائل والطعام عبر أنبوب أنفي معدي على دفعات (جزئيًا) أو بشكل مستمر بالتنقيط.

التخلص من جميع أنواع نقص الأكسجين باستخدام الأكسجين بتركيز أكسجين في الهواء المستنشق يتراوح بين 30 و40% حجمًا. يُجرى العلاج بالأكسجين في خيام الأكسجين، تحت مظلة، من خلال أنبوب أنفي بلعومي، وقنيات أنفية، وقناع أكسجين، وتُحدد مدته باستخدام قياس التأكسج النبضي، وقياس الغازات. في حالات التسمم، يُوصف التنفس الاصطناعي، وفي حالات فقر الدم الشديد، تُعطى كتلة من خلايا الدم الحمراء. يشير تطبيع مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي وانخفاض درجة حرارة الجسم إلى تشبع الهيموغلوبين بالأكسجين واستعادة ألفة الهيموغلوبين للأكسجين.

يُعدّ العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO) والأكسجين الغشائي (MO) من الطرق الإضافية الفعّالة لعلاج عواقب نقص الأكسجين، ويمكن استخدامه أيضًا في الحالات الحرجة التي تتطور على خلفية متلازمة الضائقة التنفسية أو فشل أعضاء متعددة. يُجرى العلاج بالأكسجين عالي الضغط عادةً مع زيادة ضغط الأكسجين تدريجيًا إلى 0.5-1.0 ATI (1.5-2.0 ATA)؛ بإجمالي 5-10 جلسات يوميًا، أو (بمعدل أكبر) كل يومين.

استعادة وصيانة نظام إزالة السموم في الجسم (في المقام الأول وظائف الكبد والكلى والجهاز التنفسي)، والذي يعتمد على جودة الديناميكا الدموية المركزية والطرفية، وتزويد الجسم بالسوائل (الماء).

يُعدّ حجم إدرار البول اليومي أو كل ساعة مؤشرًا بسيطًا وموضوعيًا لفعالية إزالة السموم، إذ تُطرح ما يصل إلى 95% من السموم الكارهة للماء في البول، ويتوافق معدل تصفية هذه المواد مع معدل الترشيح الكبيبي (حيث لا يُعاد امتصاص معظم السموم في الأنابيب الكلوية). يتراوح إدرار البول اليومي عادةً بين 20 مل/كغ لدى الأطفال الأكبر سنًا و50 مل/كغ لدى الرضع، ويتراوح كل ساعة بين 0.5-1.0 مل و2.0-2.5 مل/كغ على التوالي.

في حالة التسمم، عادةً، لا يتجاوز إجمالي حجم السائل FP؛ ويمكن زيادته إلى 1.5 FP فقط في حالة التسمم الشديد وغياب الفشل الكلوي الحاد. في اليوم الأول، يُعطى ما لا يزيد عن 80% من FP للأطفال في الأشهر الأولى من العمر، في حالة وجود تضخم في العضلات، وعيوب في القلب، ومرضى الالتهاب الرئوي.

لتحفيز إدرار البول، يمكنك إضافة لاسيكس (فوروسيميد) بجرعة 0.5-1.0 ملغ/كغ مرة واحدة عن طريق الفم أو عن طريق الوريد، واستخدام أيضًا الأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الدقيقة في الكلى: يوفيلين (2-3 ملغ/كغ)، حمض النيكوتين (0.02 ملغ/كغ)، ترينتال (حتى 5 ملغ/كغ يوميًا)، الدوبامين بجرعات 1-2 ميكروغرام/كغ دقيقة)، إلخ.

يتكون علاج إزالة السموم عن طريق الفم من وصف الماء المغلي، أو مياه الشرب المعدنية، أو الشاي، أو مشروبات التوت أو الفاكهة. بالنسبة للرضع وحديثي الولادة، يمكن إعطاء السوائل عبر أنبوب أنفي معدي بجرعات صغيرة أو بالتنقيط المستمر.

علاج إزالة السموم بالتسريب

يُجرى علاج إزالة السموم بالتسريب الوريدي باستخدام محاليل الجلوكوز والملح (عادةً بنسبة ٢:١ أو ١:١). يعتمد حجمها على درجة التسمم: في الدرجة الأولى، يُعطى نصف الحجم عن طريق الوريد بالتنقيط على مدار ٢-٣ ساعات، وفي الدرجة الثانية، يُعطى هذا الحجم مع سائل تعويض البلازما على مدار ٤-٦ ساعات (حتى ٨ ساعات)، والباقي - حتى نهاية اليوم الأول (ببطء). في الدرجة الثالثة، يُعطى ٧٠-٩٠٪ من إجمالي حجم السائل عن طريق الوريد بالتساوي على مدار اليوم الأول، ثم - حسب ديناميكيات المظاهر السريرية للتسمم - مع الإضافة الإلزامية لمدرات البول.

في حالات التسمم الحاد وعدم وجود فشل كلوي حاد حقيقي، يُعدّ إدرار البول القسري طريقة فعّالة، وذلك عن طريق التسريب الوريدي لمحاليل الجلوكوز والملح بحجم 1.0-1.5 وحدة دولية، مع لاسيكس (جرعة واحدة 1-2 ملغ/كغ)، ومانيتول (محلول 10% بجرعة 10 مل/كغ)، بحيث يكون حجم السائل المحقون مساويًا لإدرار البول. يُستخدم إدرار البول القسري بشكل أساسي لدى الأطفال الأكبر سنًا؛ ففي اليوم الأول، عادةً ما يُمنع تناول الطعام، ويُجرى غسيل للمعدة والأمعاء لتعزيز التأثير.

يُجرى إدرار البول القسري غالبًا باستخدام حقن وريدية (مع إمكانية إضافة الماء عن طريق الفم إذا سمحت حالة المريض) بمعدل متوسط يتراوح بين 8 و10 مل/كجم/ساعة. تُستخدم مُخففات دموية قصيرة المفعول (محلول رينجر أو غيره من مخاليط الإلكتروليتات الطبية مع محلول جلوكوز بتركيز 5 أو 10%). للحفاظ على تركيز البول المطلوب وضمان دوران الأوعية الدقيقة بتخفيف دموي معتدل، يُنصح باستخدام بدائل الدم: ريبولي جلوسين بتركيز 10 مل/كجم/يوم، وإذا لزم الأمر، مُستحضرات بروتينية - محلول ألبومين بتركيز 5-10% بجرعة 10 مل/كجم/يوم. إذا لم تحدث الزيادة المطلوبة في إدرار البول، تُستخدم مُدرات البول (لاسيكس بجرعة يومية تتراوح بين 1 و3 ملجم/كجم).

في نهاية إدرار البول القسري، يتم مراقبة محتوى الإلكتروليت والهيماتوكريت، متبوعًا بالتعويض عن أي انتهاكات يتم اكتشافها.

يُمنع استخدام طريقة إدرار البول القسري في حالات التسمم المعقد بسبب قصور القلب والأوعية الدموية الحاد والمزمن، وكذلك في حالات ضعف وظائف الكلى.

علاج إزالة السموم: الأدوية

لتعزيز فعالية علاج إزالة السموم بالحقن، تُستخدم أدوية ذات خصائص مُطهِّرة: هيموديز، ريوغلومان (محلول ريوبوليغلوسين يحتوي على الجلوكوز والمانيتول بتركيز 5%)، ويُوصف الألبومين فقط في حالات نقص ألبومين الدم <35 غ/ل، ونقص حجم الدم الشديد. يُحقق تناول أنواع مُختلفة من المُمتزات المعوية (سميكتا، إنتروديز، بوليسورب، إنترجيل، إلخ) عن طريق الفم تأثيرًا إيجابيًا، بالإضافة إلى التخلص من شلل الأمعاء في الوقت المناسب، مما يُعزز تغلغل نواتج الأيض الميكروبية والبكتيريا من الأمعاء إلى الأوعية الدموية. كما يُوصى بالأدوية التي تُحسّن وظيفة خلايا الكبد (واقيات الكبد)، والنشاط الحركي للقنوات الصفراوية والجهاز الهضمي (مُحفِّزات الصفراء والحركية المعوية، ومضادات التشنج، إلخ).

يُعدّ وجود قصور حقيقي في أعضاء إزالة السموم (الفشل الكلوي الحاد، التهاب الكبد، شلل الأمعاء من الدرجة الثالثة) مؤشرًا على إدراج أساليب علاج ضعف الانتصاب ضمن العلاج المُركّب (خلال أول يوم أو يومين). يُنصح بالعلاج بإزالة السموم خارج الجسم لدى معظم المرضى المصابين بالتسمم، على خلفية أو في ظل خطر الإصابة بفشل كلوي أو كبدي أو متعدد الأعضاء.

[ 7 ]، [ 8 ]

علاج إزالة السموم عند الأطفال

في طب الطوارئ للأطفال، يتم استخدام امتصاص الدم (HS)، أو فصل البلازما (PP) أو OPZ، أو غسيل الكلى (HD) في أغلب الأحيان، وفي حالات أقل، الأشعة فوق البنفسجية (UFO) والليزر (LOC).

يعتمد علاج إزالة السموم (الامتصاص الدموي) على امتصاص المواد الغريبة على سطح الطور الصلب للمواد الماصة البيولوجية (الألبومين)، والنباتية (الخشب، الفحم الحجري)، والاصطناعية (الكربونات الاصطناعية، وراتنجات التبادل الأيوني)، ويسمح بإزالة المواد السامة متوسطة وكبيرة الحجم من الجسم، بما في ذلك السموم البكتيرية والميكروبات نفسها. يظهر تأثير GS أسرع بكثير (بعد 0.5-1 ساعة) من HD وحتى PF، مما يسمح باستخدام هذه الطريقة كمساعدة طارئة للمرضى.

عند علاج الرضع والأطفال الصغار، تُستخدم أعمدة بسعة 50-100 مل ودوائر دموية بسعة لا تتجاوز 30 مل. يتراوح معدل التروية على طول الدائرة بين 10 و20 مل/دقيقة، ويتغير تدريجيًا في بداية الإجراء ونهايته - خلال 5 دقائق من 0 إلى مؤشر العمل. يُفضل ملء الأعمدة الماصة بمحلول ألبومين 5%. أما بالنسبة للحقن الكامل بالهيبارين، فيلزم عادةً 300 وحدة/كجم من الهيبارين. يتحقق تأثير إزالة السموم بتقنية GS من خلال تروية كمية صغيرة نسبيًا من الدم (1.5-2.0 BCC)، وتتراوح مدة الإجراء بين 40 و60 دقيقة.

يُستخدم غسيل الكلى البريتوني المتقطع (المنفصل) على نطاق واسع لدى الأطفال المصابين بتسمم العارضة، والالتهاب الرئوي المتجمع، وتسمم الدم، والأمراض التحسسية، والتهاب الكبد الفيروسي. يُعدّ غسيل الكلى البريتوني أكثر ملاءمةً في حالة عدم استقرار ديناميكا الدم لدى الأطفال والتسمم الحاد. يُنصح بإجراء استبدال البلازما لدى الرضع فقط باستخدام بلازما الدم من متبرع واحد. يُفضّل غسيل الكلى البريتوني لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر، نظرًا لصعوبة تحريك الأوردة الكبيرة وخطر زعزعة استقرار الدورة الدموية الجهازية عند تشغيل الدائرة الخارجية. لا يزال غسيل الكلى المعوي والمعدي (غسيل الكلى) يُستخدم بكثرة كطريقة مساعدة، إلا أن طريقة ترشيح الدم منخفض التدفق تزداد أهميةً، مما يتطلب هيكلًا مناسبًا لمراقبة VEO ووظيفة أعضاء دعم الحياة.

نادرًا ما يُوصف العلاج الإشعاعي بالـ UFO وLOC، وعادةً ما يكون ذلك في وجود عملية إنتانية. يُجرى العلاج الإشعاعي على دفعات تتراوح بين 5 و10 جلسات يوميًا أو كل يومين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]