علاج تصلب الشرايين السباتية

يتضمن العلاج المحافظ لتصلب الشرايين السباتية عادةً الفئات التالية من الأدوية:

• يُخفِّض حمض النيكوتينيك والأدوية المُصنِّعة له مستوى الدهون الثلاثية والكوليسترول في الدم، ويزيد من وجود البروتينات الدهنية عالية الكثافة، ذات الخصائص المُضادة لتصلب الشرايين. لا يُوصف حمض النيكوتينيك لمرضى فشل الكبد.
• مشتقات حمض الفيبريك (الفايبرات: جيفيلان، أتروميد، ميسكلرون) تقلل إنتاج الدهون في الجسم. استخدامها غير مرغوب فيه لمرضى فشل الكبد وحصوات المرارة.
• تساعد مُرَكِّبات الأحماض الصفراوية (كولسترامين، كوليستيد) على إزالة الأحماض الصفراوية والكوليسترول من الأمعاء، مما يُقلل من محتواها في الخلايا. قد تشمل الآثار الجانبية لهذه الأدوية الإمساك والانتفاخ.
• الأدوية الخافضة للكوليسترول، ومثبطات اختزال HMG-CoA، والستاتينات (برافاكول، ميفاكور، زوكور) - تُخفِّض مستوى الكوليسترول "الضار" وتُثبِّط إنتاجه في الجسم. يُفضَّل تناول الستاتينات مساءً، لأن إنتاج الكوليسترول يزداد ليلاً. مع الاستخدام المُطوّل، قد تُسبِّب هذه الأدوية اختلالاتٍ وظيفيةً مُختلفة في الكبد.

بناءً على المؤشرات، يُمكن استخدام ما يُسمى بالتقنيات خارج الجسم لتحسين استقلاب الدهون. تُنظّم هذه الطرق تركيب الدم واللمف، وتُنقّيهما:

• طريقة امتصاص الدم، حيث يمرر الدم عبر مرشحات امتزاز - جهاز خاص خارج الجسم. تساعد المرشحات على "سحب" البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين في البلازما من الدم. عيب هذه الطريقة هو إزالة بعض عناصر الدم والكوليسترول "الجيد" في آن واحد من مجرى الدم.
• تتضمن طريقة الامتصاص المناعي استخدام مادة ممتزة مناعية، والتي، على عكس الامتصاص الدموي، تزيل فقط البروتينات الدهنية المسببة لتصلب الشرايين (LDL).
• تتضمن طريقة البلازمافيريسيس استبدال بلازما دم المريض ببدائل الدم أو منتجات الدم الأخرى.
• تتضمن طريقة امتصاص البلازما تنقية بلازما المريض باستخدام المواد الماصة ثم إعادتها إلى الجهاز الدوري.

يساعد استخدام هذه التقنيات على تصحيح مؤشرات الدهون مؤقتًا، إلا أن تكرارها أو إطالة أمدها قد يُغير تركيبة بروتينات الدم، ويحرم الجسم من العديد من عوامل المناعة. ومن عيوبها أيضًا قصر مدة الإجراءات، وضرورة تكرارها بانتظام، بالإضافة إلى تكلفتها العالية.

الأدوية

تساعد أدوية الستاتينات على خفض مستويات الكوليسترول، مما يُقلل من وفيات أمراض القلب التاجية. تشمل موانع تناول الستاتينات الحمل، والفشل الكبدي أو الكلوي الحاد، والحساسية، والطفولة. قد تشمل الآثار الجانبية أثناء العلاج: الإسهال، والانتفاخ، والغثيان، وتفاقم التهاب البنكرياس، والصداع، والنوبات، واعتلال العضلات، وردود الفعل التحسسية. [ 1 ]

• لوفاستاتين - يساعد على منع حدوث النوبة التاجية الأولى والذبحة الصدرية غير المستقرة. في المرحلة الأولى من العلاج، يُوصف 20 ملغ من الدواء يوميًا مساءً. بعد شهر، يمكن زيادة الجرعة إلى 40 ملغ أو أكثر، وفقًا لتقدير الطبيب.
• سيمفاستاتين يخفض مستويات الكوليسترول في الدم. عادةً، تبدأ الجرعة بجرعة 5-10 ملغ يوميًا مساءً، مع إمكانية زيادة هذه الجرعة لاحقًا.
• يُثبِّط البرافاستاتين تخليق الكوليسترول في الكبد. الجرعة الأولية من الدواء هي 10-20 ملغ يوميًا قبل النوم. في حال عدم ملاحظة التأثير المتوقع، تُزاد الجرعة إلى 40 ملغ.
• فلوفاستاتين دواء لا يخترق الحاجز الدموي الدماغي. يظهر تأثيره العلاجي بعد 4 أسابيع من تناوله. الجرعة الأولية من الدواء هي 20 ملغ يوميًا. في حال ارتفاع مستوى الكوليسترول بشكل كبير، تُزاد الجرعة إلى 40 ملغ يوميًا.
• يُخفِّض أتورفاستاتين مستويات الكوليسترول بفعالية، ويبدأ مفعوله بالظهور بعد أسبوعين من الاستخدام. ويُلاحَظ أقصى تأثير له بعد شهر من العلاج. يُؤخَذ الدواء عن طريق الفم بجرعة 10 ملغ مساءً. ويُناقش الطبيب زيادة الجرعة.
• يُستخدم الروزوفاستاتين بنجاح لعلاج البالغين المصابين بتصلب الشرايين السباتية، بغض النظر عن الجنس والعمر. الجرعة الأولية تتراوح بين 5 و10 ملغ يوميًا، بحد أقصى 40 ملغ يوميًا.

تُعيد أدوية الفايبرات مستوى الدهون الثلاثية إلى طبيعته عن طريق تقليل تخليقها في الجسم. لا تُوصف الفايبرات لمرضى الكبد والكلى، وكذلك للنساء أثناء الحمل والرضاعة. قد تشمل الآثار الجانبية المحتملة عسر الهضم، وحكة الجلد، والوذمة، وتكوّن حصوات المرارة (خاصةً مع كلوفيبرات أو ليباميد).

• يُؤخذ بيزافيبرات لعدة سنوات (بمعدل سنتين إلى أربع سنوات) بجرعة ٠.٢ غرام ثلاث مرات يوميًا، أو كدواء ممتد المفعول بجرعة ٠.٤ غرام مرة واحدة يوميًا. لا يُسبب بيزافيبرات أي تأثير سام للكبد.
• يُخفِّض فينوفايبرات حمض البوليك ومستويات الكوليسترول "الضار". تناول 0.1 غرام صباحًا ومساءً، أو 0.2 غرام مساءً فقط.
• يتم وصف السيبروفبرات عادة لعلاج ارتفاع البروتين الدهني في الدم بجرعة 0.1 جرام 1-2 مرات في اليوم.
• جيمفيبروزيل - يُخفِّض مستويات الدهون الثلاثية بنجاح. تناول ٠٫٣-٠٫٤٥ غرام مرتين يوميًا.

العلاج الطبيعي

يُحدث تشعيع الدم بالليزر تأثيرًا بيولوجيًا إيجابيًا من خلال التنشيط الضوئي. فبتأثيره، يُحسّن النشاط الانقباضي لعضلة القلب، ويُقلل من شدة وتواتر النوبات الإقفارية، ويُحسّن تركيب الدهون في الدم. يمكن إجراء هذا الإجراء عن طريق الوريد، والشريان، والجلد. [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

من الممكن استخدام أساليب الأجهزة، وخاصةً العلاج بالنبضات الخارجية المُعززة والعلاج بالموجات الصادمة. تُستخدم هذه الأساليب بنجاح كعلاج إضافي لتصلب الشرايين في العديد من مراكز أمراض القلب.

يُستخدم مُعاكس النبض الخارجي المُعزز لدى مرضى الذبحة الصدرية الشديدة، مع عدم كفاية تأثير العلاج الدوائي واستحالة إجراء قسطرة بالبالون أو مجازة الشريان التاجي. يُمنع إجراء هذه العملية إذا كان المريض يُعاني من ارتفاع ضغط الدم غير المُسيطر عليه، أو اضطراب نظم القلب الشديد، أو عيوب الصمامات، أو التهاب الوريد الخثاري. [ 6 ]

يتضمن العلاج بالموجات الصادمة استخدام موجات صادمة منخفضة الشدة، يُولّدها مُولّد موجات، لشدّ جدار الأوعية الدموية. يُؤدي هذا الإجراء إلى تنشيط إطلاق عوامل نمو الأوعية الدموية وتحسين الدورة الدموية. [ 7 ]

أظهرت التجارب السريرية الصغيرة نتائج واعدة فيما يتعلق بالاستخدام المحتمل لتحليل الخثرة المعزز بالموجات فوق الصوتية في نقص تروية الدماغ الحاد. [ 8 ] وعلاوة على ذلك، فقد ثبت أن الجمع بين الكريات الدقيقة للغاز الوريدي (الفقاعات الدقيقة) مع الموجات فوق الصوتية هو بديل محتمل لإعادة فتح قنوات الخثرات داخل الأوعية الدموية.

العلاج بالأعشاب

تساعد العديد من النباتات الطبية على وقف تصلب الشرايين السباتية. وتُعدّ مجموعة الأعشاب، المعروفة باسم المجموعات الطبية، مفيدة بشكل خاص، إذ لها تأثير معقد على شبكة الأوعية الدموية الدماغية والجهاز القلبي الوعائي ككل. وقد أثبتت الوصفات المعقدة التالية فعاليتها:

• يتم استخدام خليط من نباتات بلسم الليمون المجففة [ 9 ]، و عشبة الأم الصينية أو السيبيرية [ 10 ] و نبات الخمسة أوراق [ 11 ] في شكل مشروب، وشرب عدة رشفات على مدار اليوم.
• يُسكب خليط من ثمر الورد، [ 12 ]، [ 13 ]، وزهرة الأم، وزهرة المروج [ 14 ]، والخلود [ 15 ] (ملعقة صغيرة من كل منها) في نصف لتر من الماء المغلي، ويُنقع لمدة 8 ساعات. يُشرب 100 مل من هذا العلاج ثلاث مرات يوميًا لمدة شهرين.
• تُسكب ثلاث ملاعق كبيرة من خليط البرسيم الأحمر، [ 16 ] والشيح، [ 17 ] و[ 18 ] وجذر البقدونس [ 19 ] والمردقوش مع لتر من الماء المغلي، ويُحفظ تحت غطاء لمدة ثلاث ساعات تقريبًا. يُشرب المنقوع 50 مل كل ساعتين لمدة أسبوع. ثم يُؤخذ استراحة لمدة أسبوع ويُستأنف العلاج.
• حضّر مزيجًا من أوراق عشبة الليمون، والعرق السوس، [ 20 ] والنعناع، والأرقطيون، [ 21 ] والخلود، ولحاء البتولا الأبيض [ 22 ] وثمر الورد. صبّ 500 مل من الماء المغلي على ملعقتين كبيرتين من المزيج، واتركه حتى يبرد. تناول 100 مل من هذا العلاج ثلاث مرات يوميًا.

ينصح أخصائيو العلاج بالنباتات بتناول مشروب يومي لعلاج تصلب الشرايين السباتية باستخدام نبات واحد على الأقل من النباتات المذكورة أدناه:

• – البرسيم – يساعد على إزالة الرواسب التصلبية على خلفية التصحيح الغذائي.
• النعناع - يُساعد على تطهير الجسم. يُمكن إضافة أوراقه ليس فقط إلى المشروبات والشاي، بل أيضًا إلى السلطات والأطباق الرئيسية.
• جذور وأوراق الهندباء - يعمل مشروب النبات على تقليل مستويات الدهون الثلاثية في المصل والكوليسترول الكلي والكوليسترول الضار LDL-C ويزيد من مستويات الكوليسترول الجيد HDL-C. [ 23 ]، [ 24 ]
• أوراق الأرقطيون – تقوية الأوعية الدموية، وتجديد الدورة الدموية.
• بذور الكتان - تأثير خافض لدهون الدم، يقلل مستويات الدهون الثلاثية، يقلل مستويات Lp(a) بنسبة 14% بعد 10 أسابيع من تناولها. [ 25 ]
• بذور الشمر – تحسين الدورة الدموية، وتطهير الأوعية الدموية.

بالإضافة إلى النباتات المذكورة أعلاه، من الضروري إضافة الثوم وعصير الليمون والفجل المطحون والبصل والثوم البري إلى النظام الغذائي للمرضى - وهي علاجات شعبية معروفة لإبطاء تطور تصلب الشرايين.

النظام الغذائي لمرضى تصلب الشرايين السباتية

قد يكون لبعض التغييرات في نمط الحياة والنظام الغذائي تأثيرٌ أكبر على تصلب الشرايين السباتية من الأدوية. من المهم اتباع الإرشادات الغذائية التالية:

• تقليل تناول الدهون المشبعة إلى الحد الأدنى؛
• التخلص من الدهون المتحولة تماما؛
• تقليل تناول الكربوهيدرات المكررة إلى الحد الأدنى؛
• زيادة نسبة الأطعمة النباتية والألياف في النظام الغذائي بشكل كبير؛
• الحد بشدة من استهلاك الكحول.

وتسمح التغييرات المشار إليها في التغذية بتطبيع مستويات الدهون بشكل سريع نسبيًا في أي مرحلة من مراحل المرض.

بالإضافة إلى ذلك، يتضمن النظام الغذائي تقليل استهلاك المنتجات الدهنية (أي الدهون الحيوانية) بما لا يزيد عن 10% من السعرات الحرارية اليومية للطعام. كما يجب تحديد إجمالي السعرات الحرارية اليومية بما لا يتجاوز 2500 سعرة حرارية (في حال كان المريض يعاني من السمنة، يُحسب محتوى السعرات الحرارية اليومي بواسطة أخصائي تغذية).

من المهم ألا يؤثر تقليل كمية الأطعمة الدهنية المستهلكة بشكل طفيف على مسار تصلب الشرايين: لا يتحقق استقرار الحالة وتباطؤ العملية المرضية إلا بعد الحد من استهلاك الدهون إلى 20 غرامًا يوميًا، بما في ذلك 6-10 غرامات من الدهون المتعددة غير المشبعة مع أحماض أوميغا 6 وأوميغا 3 الدهنية. يجب استبعاد الدهون المتحولة تمامًا.

تُسهم كمية كبيرة من الكربوهيدرات البسيطة في النظام الغذائي في ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية، وتُقلل من مستوى الدهون الثلاثية عالية الكثافة في مصل الدم. لذا، يُنصح بتعويض نقص السعرات الحرارية بتناول الأطعمة البروتينية، وليس الكربوهيدراتية، مع تناول كميات كافية من الدهون غير المشبعة. كما يُنصح بالاهتمام بتناول الكربوهيدرات المعقدة عالية الجودة، مثل الحبوب والبقوليات والخضراوات.

ينبغي تضمين الأطعمة النباتية، من فواكه وخضراوات، في خمس وجبات يومية. للفيتامينات والألياف النباتية والفلافونويدات، وهي مواد موجودة في العنب الداكن والشاي الأسود، تأثير وقائي جيد على الأوعية الدموية.

ينصح الأطباء بتناول ما لا يقل عن 5-10 غرامات من الألياف القابلة للذوبان (النخالة، البقوليات، الصويا) يوميًا: حتى هذه الكمية الصغيرة تُخفّض مستوى الكوليسترول "الضار" بنسبة 5%. أما الألياف غير القابلة للذوبان، فتأثيرها أقل وضوحًا على مستويات الكوليسترول، ولكنها تتمتع أيضًا بعدد من الخصائص المفيدة - على سبيل المثال، تُقلّل من خطر الإصابة بسرطان الأمعاء. [ 26 ] وقد أظهر تحليل تلوي حديث لثلاث تجارب عشوائية مُحكمة أن إضافة ألياف لزجة قابلة للذوبان تُشكّل هلامًا إلى الطعام يُضاعف فعالية الستاتينات. [ 27 ]

كما أن المشروبات الكحولية بكميات صغيرة لها تأثير وقائي على الأوعية الدموية، ولكن هذا ينطبق على جرعات صغيرة حقًا - لا تزيد عن 1 أونصة من الكحول 5 مرات في الأسبوع.

في دراسة استباقية شملت 14,629 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 45 و64 عامًا، وجد الباحثون أن المشاركين الذين تناولوا ما يصل إلى 7 مشروبات أسبوعيًا كانوا أقل عرضة للإصابة بقصور القلب مقارنةً بمن لم يشربوا. عند حساب كمية الكحول المستهلكة (بالغرام/أسبوع)، احتوت 4 أونصات (118 مل) من النبيذ على 10.8 غرام، و12 أونصة (355 مل) من البيرة على 13.2 غرام، و1.5 أونصة (44 مل) من الخمور على 15.1 غرام من الإيثانول. بعد ذلك، تم تحويل غرامات الإيثانول إلى مشروبات أسبوعية (14 غرامًا من الكحول = مشروب واحد). [ 28 ]

الجرعات العالية لها تأثير معاكس وتؤدي إلى مشاكل صحية إضافية.

العلاج الجراحي

إذا تم تشخيص المريض بتصلب الشرايين السباتية في مرحلة متقدمة ولم يعطي العلاج الدوائي نتائج إيجابية، فقد يتم طرح مسألة العلاج الجراحي، والذي قد يتم خلاله إجراء التدخلات التالية:

• تتضمن جراحة استئصال بطانة الشريان السباتي إزالة اللويحة التصلبية من الأوعية المصابة. [ 29 ]
• قد يكون إجراء قسطرة البالون مفيدًا إذا كانت هناك موانع لاستئصال بطانة الشريان السباتي أو إذا لم يكن هناك وصول كافٍ إلى الرواسب التصلبية.
• تتضمن جراحة الدعامة إدخال دعامة خاصة في الشريان السباتي - وهو جهاز معدني صغير يعمل على توسيع تجويف الأوعية الدموية واستعادة الدورة الدموية الطبيعية. [ 30 ]

يُبرَّر اللجوء إلى التدخل الجراحي في حال وجود خطر أو احتمال انسداد الشريان السباتي بسبب رواسب تصلب الشرايين أو خثرة. ويُسمح بالجراحة المفتوحة (استئصال باطن الشريان) أو التدخل داخل الأوعية الدموية مع توسيع الشرايين في منطقة التضيق الوعائي.

جراحة الشريان السباتي لعلاج تصلب الشرايين

لا توجد اليوم أدوية "سحرية" قادرة على ربط الرواسب التصلبية في الشرايين السباتية وإزالتها. بفضل الأدوية، لا يُمكن إلا إبطاء تطور تصلب الشرايين وتقليل خطر تكوّن الجلطات. الطريقة الوحيدة لتوسيع تجويف الشريان وإزالة الرواسب هي إجراء عملية جراحية، وهي مع ذلك ليست مُناسبة لجميع المرضى. هناك مؤشرات صارمة للتدخل الجراحي عندما يكون الشريان ضيقًا للغاية، ولا يُحقق العلاج الدوائي التأثير الإيجابي المطلوب.

بالنسبة لتصلب الشرايين السباتية، فإن العملية الأكثر شيوعًا هي استئصال بطانة الشريان السباتي، والتي يتم إجراؤها على مراحل:

1. يقوم الطبيب بإعطاء التخدير (غالباً ما يكون تخديراً توصيلياً)، ثم يقوم بعمل شق يبلغ طوله حوالي 5 سم في منطقة الرقبة في منطقة بروز الشريان السباتي.
2. باستخدام التكبير الثلاثي وأدوات خاصة، يقوم الجراح بفصل الشرايين عن الهياكل المجاورة (الأوعية الوريدية والأعصاب وما إلى ذلك).
3. يُجرى اختبار مقاومة الدماغ للانسداد المؤقت لأحد الأوعية الدموية الشريانية. هناك عدة طرق لإجراء ذلك. إذا أظهر الاختبار أن الدماغ غير مستعد لتحمل انسداد تدفق الدم، يُجري الطبيب مجازة مؤقتة خاصة لضمان تدفق الدم إلى حوض الشريان السباتي الذي تُجرى عليه العملية. ثم يُثبّت الطبيب الأوعية الدموية اللازمة.
4. يقوم بتشريح الشريان السباتي الداخلي بشكل عرضي، ويقلب الجانب الخارجي من الوعاء إلى الداخل ويزيل اللويحة التصلبية من جداره مع الطبقة الداخلية.
5. يقوم بإزالة جميع الطبقات "الحرة" الأخرى بعناية، مما يعيد الطبقة الخارجية من الشريان إلى وضعها السابق.
6. يعمل على استعادة سلامة الشريان السباتي باستخدام خيوط جراحية مستمرة، وباستخدام خيوط رفيعة غير قابلة للامتصاص.
7. يُزيل الهواء من الشريان ويُعيد تدفق الدم. يتحقق من إحكام الخياطة وغياب النزيف، ويُخيط الجرح طبقةً تلو الأخرى بخيوط تجميلية.

طوال فترة التدخل، يكون المريض واعيًا، ويتحقق الجراح بانتظام من تفاعله البصري والكلامي. بشكل عام، قد تستغرق العملية من ساعة إلى ساعتين. وتختلف مدة فترة ما بعد الجراحة باختلاف العضو المصاب.

تصلب الشرايين السباتية في حالة التصلب

تُقلل إجراءات التقوية التدريجية والنشاط البدني المنتظم من احتمالية التأثير السلبي لعوامل الخطر: من المفيد أخذ حمامات هوائية ودشات تباين، والمشي لمدة 30-40 دقيقة يوميًا، والسباحة. وقد ثبت وجود علاقة سببية واضحة بين نمط الحياة النشط والصحي وتباطؤ تطور تصلب الشرايين. [ 31 ]

يتم تحديد المدة والوتيرة والشدة ونوع النشاط البدني الأمثل، بالإضافة إلى خيارات إجراءات التقوية، بشكل فردي. تساعد هذه الأنشطة على تقوية الأوعية الدموية والحفاظ على وزن الجسم في المعدل الطبيعي. هام: قبل البدء بإجراءات التقوية أو النشاط البدني لعلاج تصلب الشرايين السباتية، يجب أولاً الخضوع لفحص شامل من قبل أخصائي. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تتم إجراءات التقوية تدريجيًا وأن يكون لها نظام محدد ومستمر. يجب أن يكون المريض مستعدًا لنظام طويل الأمد، وتجنب التغيرات المفاجئة في درجة الحرارة التي تُسبب إجهادًا للجسم. من المهم البدء تدريجيًا مع الحفاظ على النتيجة بانتظام. يجب أن يفهم الشخص المصاب بتصلب الشرايين أن رد الفعل المفاجئ للماء البارد هو نفس التضييق الحاد في الأوعية الدموية. يحدث رد فعل تعويضي، حيث يتدفق الدم إلى الأعضاء الداخلية، ويضطر القلب إلى ضخ كميات أكبر من الدم بشكل أسرع. في حالة تصلب الشرايين السباتية، لا تستطيع الأوعية الدموية الاستجابة لتغيرات درجة الحرارة بنفس السرعة والسهولة، وقد تكون النتيجة غير مواتية. على سبيل المثال، إذا كان المريض المسن لم يمارس التصلب من قبل وقرر في وقت ما أن يغمر نفسه بالماء المثلج، فلن تكون هناك فائدة من مثل هذا الإجراء.

التصلب الطبيعي يبدأ تدريجيًا مع تغيرات طفيفة في درجات الحرارة وممارسة التمارين الرياضية بانتظام. يُفضل البدء بحمامات الهواء، والتدليك، والاستحمام بالصبغة. في حالة تصلب الشرايين السباتية، من الضروري استشارة الطبيب مسبقًا والخضوع لمجموعة شاملة من الفحوصات.

تمارين رياضية لعلاج تصلب الشرايين السباتية

لمنع تطور تصلب الشرايين السباتي، من الضروري توفير جميع الظروف اللازمة لتحسين تدفق الدم إلى الدماغ. لذلك، ينصح الخبراء بالمشي المتكرر في الهواء الطلق، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام مع نشاط بدني معتدل. تُعتبر التمارين التالية الأنسب:

1. المشي بسرعة متوسطة، مدة تصل إلى 3 دقائق: خطوتين - شهيق، 3 خطوات - زفير.
2. وضع البداية: يقف المريض، قدميه متلاصقتان، يديه على خصره، ظهره مستقيم، كتفاه ممتدتان. عند الزفير، يسحب بطنه للداخل، وعند الشهيق، يدفعه للخارج قدر الإمكان. يُكرر التمرين ٤ مرات.
3. يجلس المريض على كرسي. يضغط على أصابع يديه ويرخيها، ثم يرفعها تدريجيًا. يكرر ذلك أربع مرات بحركة بطيئة. وأخيرًا، يحرك يديه.
4. يجلس المريض على كرسي، ساقاه ممدودتان أمامه ومتباعدتان بعرض الكتفين. يُدير مفصلي الكاحلين ١٠ مرات في كل اتجاه، بسرعة متوسطة.
5. يجلس المريض على كرسي، ويثني ذراعيه وساقيه بشكل متزامن عند المرفقين والكتفين والركبتين (محاكاة للمشي). يُكرر التمرين ١٠ مرات بوتيرة متوسطة.
6. يجلس المريض على كرسي، قدميه على الأرض، ويديه على ركبتيه. يضع إحدى يديه خلف رأسه، والأخرى خلف خصره، ثم العكس. يتبادل حركاته باليد اليمنى واليسرى، ويكررها أربع مرات.
7. يقوم بالمشي في مكانه لمدة ثلاث دقائق.
8. يقوم بأداء ما يصل إلى 5 تمرينات القرفصاء بسرعة معتدلة باستخدام الدعم (الكرسي).
9. باستخدام الدعم، حرّك الذراع اليسرى والساق اليمنى إلى الجانب، ثم العكس. كرّر التمرين ٤ مرات.
10. من وضعية الاستلقاء على البطن، اثنِ ظهرك (مع وضع يديك خلف رأسك). كرر التمرين من ٣ إلى ٥ مرات.
11. يرفع الساق اليمنى، مثنية عند مفصل الركبة، ويلمسها بمرفق اليد اليسرى، ثم العكس. يُكرر التمرين ٣-٤ مرات.
12. يقف المريض وذراعاه ممدودتان على طول جسمه، ويحني جسمه يمينًا ويسارًا، لكل جانب، أربع مرات.