علاج مرض الأمعاء الالتهابي

يُشبه علاج داء الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال علاج البالغين، ويجب أن يتوافق مع المبادئ الحديثة للطب المبني على الأدلة. تختلف أساليب علاج داء الأمعاء الالتهابي عن علاج البالغين فقط من حيث الجرعات الفردية وبعض القيود الأخرى. حتى الآن، نُشر عدد قليل نسبيًا من الدراسات المُحكمة، ولذلك تعتمد استراتيجية علاج داء الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال على النتائج المُحصل عليها من علاج البالغين. تُحسب الجرعات بناءً على وزن الجسم، باستثناء الميثوتريكسات، الذي تُحسب جرعته بناءً على مساحة سطح الجسم. تُطابق الجرعة القصوى الجرعة المُوصى بها للبالغين.

أهداف العلاج لمرض التهاب الأمعاء

تحقيق الشفاء، وتحقيق التطور البدني والنفسي العصبي بما يتماشى مع معايير العمر، ومنع الآثار الجانبية والمضاعفات غير المرغوب فيها.

العلاج الدوائي لمرض التهاب الأمعاء

يمكن استخدام الأدوية كعلاج وحيد أو بتركيبات متنوعة حسب الحاجة. وقد ثبت أن الاستخدام المتزامن للجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية مع حمض 5-أمينوساليسيليك (5-ASA) أو مستحضرات سالازوسلفابيريدين لا يُعطي أي مزايا خاصة مقارنةً بالعلاج الأحادي بالجلوكوكورتيكوستيرويدات.

نظراً لانخفاض وتيرة الآثار الجانبية بشكل ملحوظ لمستحضرات 5-ASA (ميسالازين)، يُفضّل تناولها. يجب أن تتراوح جرعة 5-ASA بين 50 و60 ملغم/كغم من وزن الجسم يومياً، والحد الأقصى هو 4.5 غرام يومياً.

يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات للمرضى الذين لا يُحقق استخدام 5-ASA وSASP التأثير المطلوب، وكذلك للمرضى الذين يعانون من آفات في الجهاز الهضمي العلوي (من المريء إلى الصائم) وأعراض خارج الأمعاء. عادةً ما يكون مسار أمراض الأمعاء الالتهابية لدى الأطفال أكثر حدة، وهو ما يرتبط بنسبة عالية من المرضى الذين يعتمدون على الستيرويدات.

نظرًا للآثار الجانبية الشديدة للكورتيكوستيرويدات الجهازية، يُعلق الباحثون آمالًا كبيرة على بوديزونيد الجلوكوكورتيكويد الموضعي (بودينوفالك). يُستقلب حوالي 90% من الدواء خلال المرور الأول عبر الكبد، وهذا ما يُفسر انخفاض معدل الآثار الجانبية بشكل ملحوظ (2.4 مرة). يُوصف بوديزونيد للمرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة ومتوسطة من المرض في المرحلة الحادة، وكذلك للمرضى الذين يعانون من آفات في الجزء البعيد من الأمعاء الدقيقة والقولون الصاعد. الجرعة المثلى من بوديزونيد هي 9 ملغ يوميًا.

في المرضى الذين يعانون من داء الأمعاء الالتهابي المزمن المستمر، يمكن أن يساعد الاستخدام الإضافي للأزاثيوبرين أو مستقلبه النشط 6-ميركابتوبورين (6-MP) على تقليل جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات بنسبة 60% في المتوسط. تُغلق الناسور في 40% من الحالات عند استخدام الأدوية المذكورة. الجرعة الموصى بها من الأزاثيوبرين هي 2.5 ملغم/كغم، و6-MP - 1-1.5 ملغم/كغم يوميًا. تحدث الآثار الجانبية بشكل متكرر، وتشمل الحمى والتهاب البنكرياس واضطرابات عسر الهضم وزيادة وتيرة الأمراض المعدية. يُعد التهاب البنكرياس موانع لاستخدام الأزاثيوبرين. يمكن تجنب حدوث هذه الآثار الجانبية عن طريق زيادة الجرعة تدريجيًا (يُوصف نصف الجرعة في الأسابيع الأربعة الأولى من العلاج)، بالإضافة إلى المراقبة المنتظمة للمعايير المخبرية ونشاط ميثيل ترانسفيراز الثيوبورين. المرضى الذين يعانون من انخفاض نشاط الإنزيم يكونون أكثر عرضة لخطر الآثار الجانبية.

يظهر تأثير العلاج بالفعل في أول 2-4 أشهر، وفي بعض الحالات بعد 6 أشهر.

يعتمد استخدام المضادات الحيوية في علاج أمراض الأمعاء الالتهابية على افتراض أن بعض المستضدات البكتيرية تُحفّز الدفاع المناعي المرضي للغشاء المخاطي المعوي. ومع ذلك، لا توجد حتى الآن نتائج بحثية تُؤكد دور المضادات الحيوية في تحقيق هدأة أو تقليل نشاط أمراض الأمعاء الالتهابية. وقد ثبت أن الميترونيدازول، بجرعة 20 ملغ/كغ يوميًا، هو الوحيد الأكثر فعالية من العلاج الوهمي لدى مرضى داء كرون؛ وهو دواء فعال للغاية في علاج الناسور حول الشرج.

لا يعتبر السيكلوسبورين أ دواء مناسبًا للعلاج طويل الأمد، ويتم وصفه أثناء التفاقم خلال فترة تراكم تركيزات الآزاثيوبرين.

ومن المثير للاهتمام التقارير التي تتحدث عن الاستخدام الموضعي للتاكروليموس على شكل مرهم عند الأطفال الذين يعانون من آفات في تجويف الفم ومنطقة الشرج مقاومة للأدوية الأخرى.

يُعتبر الميثوتريكسات الدواء الأمثل عند عدم فعالية الجلوكوكورتيكوستيرويدات أو عند وجود آثار جانبية خطيرة للعلاج. يُعطى تحت الجلد بجرعة 15 ملغ/كغ مرة واحدة أسبوعيًا.

إنفليكسيماب دواء جديد لعلاج أمراض الأمعاء الالتهابية المقاومة للعلاج التقليدي. يحتوي الدواء على أجسام مضادة هجينة لعامل نخر الورم أ، أحد أقوى السيتوكينات المسببة للالتهابات. أثبتت فعالية هذا الدواء لدى البالغين فقط، بينما لا تزال الخبرة في استخدامه مع الأطفال محدودة. في طب الأطفال، يُعتمد هذا الدواء فقط لعلاج داء كرون.

في حالة المرضى المصابين بآفات القولون البعيد، يُفضّل العلاج الموضعي على العلاج الجهازي، نظرًا لفعاليته التي تُمكّن من تجنّب الآثار الجانبية أو الحدّ من شدتها. وللأسف، يُمثّل التهاب القولون التقرحي غير النوعي في ممارسة طب الأطفال في أغلب الأحيان (حتى 70-80%) التهاب القولون الشامل، ولذلك يجب الجمع بين العلاج الموضعي والأدوية الجهازية.

تعتبر المضاعفات وعدم الاستجابة الكافية للعلاج الدوائي مؤشرات للعلاج الجراحي.

خوارزمية لاختيار العلاج لالتهاب القولون التقرحي غير المحدد

خصائص المرض	علاج
تفاقم	تفاقم خفيف - ميسالازين أو سلفاسالازين تفاقم متوسط - جلوكوكورتيكوستيرويدات أو ميسالازين أو سلفاسالازين التفاقم الشديد - الجلوكوكورتيكوستيرويدات، أو ميسالازين أو سلفاسالازين، عن طريق الحقن أو المعوي
الحفاظ على الهدوء	ميسالازين أو سلفاسالازين، نظام غذائي غني بالألياف الغذائية، تعويض عن نقص الفيتامينات والعناصر الدقيقة
مسار مزمن ونشط ومعقد، اعتماد على الستيرويد، الحفاظ على الهدوء بعد العلاج بالسيكلوسبورين أو التاكروليموس	أزاثيوبرين

جرعات الأدوية الأساسية لعلاج التهاب القولون التقرحي غير المحدد عند الأطفال حسب العمر

تحضير	جرعة
بريدنيزولون، الخ.	1-2 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم أو الوريد (40-60 ملغ)
سلفاسالازين	25-75 ملغ/كغ يوميًا (4 غرام/يوم)
ميسالازين	30-60 ملغ/كغ يوميًا (4.8 غرام/يوم)
أزاثيوبرين	1-2 ملغ/كغ يوميًا، مع مراعاة مراقبة محتوى مستقلبات 6-MP في مصل الدم
6-ميركابتوبورين	1-1.5 ملغ/كغ يوميًا، مع مراعاة مراقبة محتوى مستقلبات 6-MP في مصل الدم
سيكلوسبورين	4-8 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم أو الوريد (محتوى المصل 200-250 ميكروغرام/مل)
تاكروليموس	0.15 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم (محتوى المصل 10-15 ميكروغرام/مل)
إنفليكسيماب	5 ملغ/كغ وريديًا

خوارزمية لاختيار العلاج لمرض كرون

خصائص المرض	تحضير
تفاقم	GC موضعي (بوديزونيد) وجهازي (بريدنيزولون)، ميسالازين أو سلفوسالازين. مثبطات المناعة (آزاثيوبرين، 6-ميركابتوبورين). نظام غذائي غني بالعناصر الغذائية.
الحفاظ على الهدوء	ميسالازين أو سلفاسالازين. نظام غذائي غني بالألياف الغذائية، لتعويض نقص الفيتامينات والعناصر الدقيقة، وكوليسترامين لعلاج الإسهال الصفراوي.
دورة مزمنة نشطة ومعقدة	أزاثيوبرين، أجسام مضادة لعامل نخر الورم أ

جرعات الأدوية الأساسية لمرض كرون حسب العمر عند الأطفال

تحضير	جرعة
بريدنيزولون، هيدروكورتيزون	1-2 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم أو الوريد (40-60 ملغ)
بوديزونيد	9 ملغ - جرعة البدء، 6 ملغ - جرعة الصيانة
سلفاسالازين	25-75 ملغ/كغ يوميًا (4 غرام/يوم)
ميسالازين	30-60 ملغ/كغ يوميًا (4.8 غرام/يوم)
ميترونيدازول	10-20 ملغ/كغ يوميًا
أزاثيوبرين	1-2 ملغ/كغ يوميًا، مع مراعاة مراقبة محتوى مستقلبات 6-MP في مصل الدم
6-ميركابتوبورين	1-1.5 ملغ/كغ يوميًا، مع مراعاة مراقبة محتوى مستقلبات 6-MP في مصل الدم
ميثوتريكسات	15 ملغ/م2 (25 ملغ/يوم)
ثاليدوميد	1-2 ملغ/كغ (جرعة واحدة في الليل)
إنفليكسيماب	5 ملغ/كغ وريديًا

تنبؤ بالمناخ

إن التشخيص لمعظم أشكال مرض التهاب الأمعاء غير مواتٍ، وخاصة في حالة حدوث مضاعفات (في التهاب القولون التقرحي غير المحدد - توسع سام أو ثقب في القولون، نزيف معوي، تسمم الدم، تخثر الدم والانصمام الخثاري، سرطان القولون؛ في مرض كرون - تضيق وتضيقات، ناسور، خراجات، تسمم الدم، تخثر الدم والانصمام الخثاري، سرطان القولون).