علاج مضاعفات التليف الكيسي

انسداد الأمعاء العقي

عند تشخيص انسداد الأمعاء الغليظة (انسداد الأمعاء الغليظة) لدى حديثي الولادة دون ثقب جدار القولون، تُعطى حقن تباين شرجية بمحلول عالي التركيز الأسمولي. عند إجراء حقن التباين، من الضروري التأكد من وصول المحلول إلى الأمعاء الغليظة، مما يُحفز إطلاق السوائل والعقي المتبقي في تجويف القولون. في حالة انسداد الأمعاء الغليظة (انسداد الأمعاء الغليظة)، يجب إعطاء عدة حقن تباين شرجية، مع إعطاء كمية كبيرة من السوائل عن طريق الوريد. تُعد حقنة التباين الشرجية إجراءً خطيرًا نسبيًا، لذا لا يُجرى إلا بواسطة أطباء ذوي خبرة وفي المستشفى فقط، حيث يُمكن إجراء جراحة طارئة عند الضرورة.

في أغلب الأحيان، يخضع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انسداد الأمعاء إلى تدخل جراحي، وخلال هذه العملية:

• تطهير الأجزاء القريبة والبعيدة من الأمعاء؛
• اغسل أكبر قدر ممكن من العقي؛
• استئصال المناطق الميتة أو التالفة من الأمعاء.

تُجرى العمليات الجراحية بوضع فغر معوي مزدوج أو فغر معوي معوي، والذي يُغلق عادةً عند استعادة حركة البراز بشكل مستقر. يسمح هذا بغسل الأمعاء بشكل كافٍ في فترة ما بعد الجراحة.

لا يتجاوز معدل الوفيات لدى حديثي الولادة المصابين بانسداد الأمعاء بسبب العقي 5%. ومع ذلك، عادةً ما يكون التليف الكيسي لدى هؤلاء الأطفال شديدًا جدًا.

انسداد الأمعاء الدقيقة البعيدة

في الحالات الخفيفة، قد يكون استخدام اللاكتولوز أو الأسيتيل سيستئين له تأثير جيد.

يتم تناول الأسيتيل سيستئين عن طريق الفم بجرعة 200-600 ملغ 3 مرات يوميًا حتى اختفاء الأعراض.

يؤخذ اللاكتولوز عن طريق الفم حتى اختفاء الأعراض، مرتين في اليوم، بمعدل:

• الأطفال أقل من سنة واحدة - 2.5 مل؛
• الأطفال من عمر 1 إلى 5 سنوات - 5 مل؛
• الأطفال من 6 إلى 12 سنة - 10 مل.

إذا كانت حالة الطفل خطيرة، فمن الضروري:

• إجراء العلاج فقط في المستشفى وتحت إشراف الجراح؛
• مراقبة توازن الكهارل والماء في جسم المريض؛
• إعطاء كميات كبيرة من محاليل الإلكتروليت (تستخدم لتطهير الأمعاء قبل الجراحة أو الأشعة السينية)؛
• إجراء حقنة تباينية باستخدام محلول عالي التركيز.

في الحالات الشديدة من حالة المريض، يجب إضافة 20-50 مل من محلول أسيتيل سيستئين 20٪ و 50 مل من كلوريد الصوديوم إلى الحقن الشرجية التباينية مرتين في اليوم.

قد يستغرق تطهير الأمعاء تمامًا من البراز عدة أيام. يتطلب العلاج المناسب للمريض في المستقبل تعديل جرعة إنزيمات البنكرياس ومراقبة دقيقة لحالته على مدار الوقت. عند الضرورة، يُنصح بتناول الملينات، ولكن لفترة زمنية محددة فقط.

الجراحة ضرورية فقط إذا كان الانسداد غير قابل للإصلاح. تجدر الإشارة إلى أنه بالإضافة إلى انسداد الأمعاء الدقيقة البعيدة، قد يُصاب مرضى التليف الكيسي أيضًا بالانغلاف المعوي، والتهاب الزائدة الدودية، وداء كرون.

تلف الكبد

للأسف، طُوّرت طرق فعّالة لعلاج تلف الكبد والوقاية منه في حالات التليف الكيسي. وقد ثبتت فعالية استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك عند ظهور أولى العلامات السريرية والمخبرية لتلف الكبد.

يُؤخذ حمض أورسوديوكسيكوليك فمويًا قبل النوم بجرعة تتراوح بين 15 و30 ملغم/كغم من وزن المريض يوميًا. تُحدد الجرعة ومدة العلاج لكل مريض على حدة.

في حالة متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي التي تطورت على خلفية تليف الكبد، يتم إجراء العلاج بالتصلب بالمنظار أو ربط الدوالي في المريء، بالإضافة إلى تحويلة الوريد البابي مع زراعة الكبد اللاحقة لمنع النزيف.

الطرق الممكنة لعلاج تلف الكبد في التليف الكيسي

انتهاك	الحلول	محاولات التصحيح
خلل في بنية جين MVTP، تغير في بنية بروتين MVTP	تقديم جين صحي	العلاج الجيني للكبد
زيادة لزوجة الصفراء	انخفاض اللزوجة	مُفرزات الصفراء. حمض أورسوديوكسيكوليك
احتباس الأحماض الصفراوية السامة للكبد	استبدالها بأحماض صفراوية غير سامة	حمض أورسوديوكسيكوليك
الإفراط في إنتاج الجذور الحرة وأكسدة الدهون	زيادة نشاط نظام مضادات الأكسدة	بيتا كاروتين، فيتامين هـ، حمض أورسوديوكسيكوليك (لم يتم إثبات فعاليته)
تدهن الكبد الشديد	العلاج التعويضي بالإنزيمات لقصور البنكرياس الخارجي ونقص الوزن	إنزيمات البنكرياس، نظام غذائي ذو قيمة طاقة متزايدة مقارنة بالعمر الطبيعي
تليف الكبد الصفراوي متعدد الفصيصات	الوقاية من مضاعفات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي	حمض أورسوديوكسيكوليك (لم يتم إثبات فعاليته)، العمليات التلطيفية لفصل أو تجاوز أو تصلب الأوردة أو ربط الدوالي
فشل الكبد	استبدال الكبد	زراعة الكبد

الارتجاع المعدي المريئي

في حالة الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي، يجب اتباع التوصيات التالية:

• تنظيم وجبات مجزأة 5-6 مرات في اليوم؛
• لا تستلقي لمدة ساعة ونصف بعد تناول الطعام؛
• تجنب الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة؛
• الحد من تناول الأدوية التي تمنع حركة المريء وتقلل من توتر العضلة العاصرة المريئية السفلية (الأشكال المطولة من النترات، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والثيوفيلين، والسالبوتامول)، وكذلك تلك التي تضر الغشاء المخاطي للمريء (حمض أسيتيل الساليسيليك ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى)؛
• لا تأكل قبل النوم؛
• النوم مع رفع رأس السرير (15 سم على الأقل)؛
• في الحالات الشديدة، يجب التخلي عن الصرف الموضعي للشجرة القصبية مع إمالة رأس الجسم.

ينبغي اتباع العلاج الدوائي للارتجاع المعدي المريئي وفقًا للمبادئ المتعارف عليها. الأدوية والأنظمة العلاجية التالية هي الأكثر فعالية:

• مضادات الحموضة.
• يتم تناول السكرالفات عن طريق الفم، 1-2 أقراص 4 مرات يوميًا لمدة 6-8 أسابيع.
• حاصرات مستقبلات _{الهيستامين H2.}
• يتم تناول رانيتيدين عن طريق الفم بجرعة 5-6 ملغ/كغ من وزن جسم المريض يومياً (حتى 10 ملغ/كغ من وزن الجسم يومياً) لمدة 6-8 أسابيع، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين.
• يتم تناول فاموتيدين عن طريق الفم بجرعة 10-40 ملغم/كغم من وزن جسم المريض يوميًا لمدة 6-8 أسابيع، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى جرعتين.
• مثبطات مضخة البروتون.
• يتم تناول أوميبرازول عن طريق الفم بمعدل 1-2 ملغ/كغ من وزن جسم المريض (حتى 20 ملغ/يوم) مرة واحدة يوميًا لمدة 6-8 أسابيع.
• الأدوية المضادة للقيء.
• يتم تناول ميتوكلوبراميد عن طريق الفم بجرعة 5-10 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة 1-2 يوم (لتخفيف الأعراض الحادة).
• يتم تناول دومبيريدون عن طريق الفم بجرعة 0.25 ملغ/كغ من وزن جسم المريض يومياً (حتى 5-10 ملغ/يوم) لمدة 6-8 أسابيع، وتقسيم الجرعة الإجمالية إلى 3-4 جرعات.

في حالات التهاب المريء الشديد، وكذلك لعلاج مريء باريت، تعتبر مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول) هي الأكثر فعالية.

سلائل الأنف

هذا من مضاعفات التليف الكيسي الشائعة، وغالبًا ما يكون بدون أعراض. في حالة انسداد الأنف، تُعطى الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الأنف.

استرواح الصدر

يُفاقم استرواح الصدر العفوي حالة المريض بشكل ملحوظ، مُفاقمًا فشل الجهاز التنفسي. كما يُمكن أن يُشكل تهديدًا خطيرًا لحياة المريض. بعد تأكيد التشخيص، من الضروري شفط الهواء من التجويف الجنبي وتركيب تصريف. لعلاج استرواح الصدر المتكرر، يُمكن إدخال مُصلِّبات في التجويف الجنبي.

نفث الدم

يمكن أن يُسهم توسّع القصبات الهوائية في حدوث نزيف رئوي، والذي عادةً ما يكون صغيرًا (لا يزيد عن 25-30 مل/يوم) ولا يُسبب ضررًا يُذكر لصحة المرضى. في حالة النزيف الحاد المتكرر (أكثر من 250 مل من الدم) الناتج عن تمزق الأوعية الدموية الجانبية للقصبات الهوائية المتوسعة، يلزم الحصول على رعاية طبية طارئة، تشمل الانسداد وسد الوعاء الدموي التالف. إذا لم تكن هذه الطريقة فعّالة أو متاحة، يُنصح بإجراء عملية جراحية، يتم خلالها وضع أربطة، وإذا لزم الأمر، استئصال الجزء أو الفص الرئوي المصاب. لا تُقدم هذه الرعاية لمرضى التليف الكيسي إلا في المراكز المتخصصة.

حصوات المرارة

في تطور مرض حصوة المرارة المزمن غير المصحوب بالتهاب المرارة، يكون استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك فعالاً.

يُؤخذ حمض أورسوديوكسيكوليك عن طريق الفم قبل النوم بجرعة تتراوح بين 15 و30 ملغم/كغم من وزن المريض يوميًا. تُحدد مدة العلاج لكل حالة على حدة.

لتقليل عدد وشدة المضاعفات بعد الجراحة من الجهاز القصبي الرئوي، يتم استخدام تقنيات العلاج الجراحي بالمنظار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

مرض السكري

في حالة الإصابة بداء السكري، ينبغي استشارة المريض ومتابعته من قبل طبيب الغدد الصماء. يُعدّ الأنسولين ضروريًا لعلاج داء السكري الذي يتطور على خلفية التليف الكيسي.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

مرض القلب الرئوي المزمن

عندما يتطور هذا المضاعف، يهدف العلاج الدوائي إلى:

• علاج والوقاية من تفاقم العمليات المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي؛
• القضاء على الفشل التنفسي؛
• انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية؛
• تقليل درجة فشل الدورة الدموية.

داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

من الضروري الحد قدر الإمكان من إمكانية الاتصال بفطر العفن A. fumigatus، ولهذا الغرض يجب تجنب ما يلي:

• الإقامة في غرف رطبة بها عفن على الجدران ومخزنات القش؛
• استهلاك الأطعمة التي تحتوي على العفن (على سبيل المثال، الجبن)، وما إلى ذلك.

لعلاج النوبات المتكررة والوقاية منها، يُؤخذ بريدنيزولون (عن طريق الفم) بجرعة 0.5-1 ملغم/كغم من وزن الجسم يوميًا لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. مع انخفاض فشل الجهاز التنفسي، وتحسن مؤشرات FVD، وديناميكيات إشعاعية إيجابية، يُقلل تناول بريدنيزولون: 0.5-1 ملغم/كغم من وزن المريض كل يومين لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر.

إذا استمرت الأعراض السريرية مع ارتفاع تركيز IgE الكلي في بلازما الدم، يُؤخذ بريدنيزولون عن طريق الفم بمعدل 2 ملغ/كغ من وزن المريض يوميًا لمدة أسبوع إلى أسبوعين. بعد انخفاض تركيز IgE، تُخفَّض جرعة بريدنيزولون تدريجيًا بمقدار 5-10 ملغ/أسبوع حتى التوقف التام عن تناوله خلال 8-12 أسبوعًا.

لم تُدرَس فعالية الأدوية المضادة للفطريات في علاج التليف الكيسي بشكل كافٍ. في حالة الانتكاسات المتكررة لداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي، يُمكن استخدام إيتراكونازول مع الجلوكوكورتيكويدات.

• يتم تناول إيتراكونازول عن طريق الفم بجرعة 100-200 ملغ مرتين يوميًا لمدة 4 أشهر.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تقييم فعالية علاج التليف الكيسي

يتم تقييم فعالية العلاج من خلال مدى تحقيق أهداف العلاج.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

العلاج المضاد للبكتيريا

السبب وراء إيقاف العلاج المضاد للبكتيريا هو تخفيف تفاقم العملية المعدية والالتهابية المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي، والذي يتجلى في تطبيع المؤشرات الرئيسية لحالة المريض (وزن الجسم، وظيفة الجهاز التنفسي، طبيعة وكمية البلغم المفرز، وما إلى ذلك).

العلاج التعويضي لإنزيمات البنكرياس

يتم اختيار جرعة الإنزيمات حتى اختفاء (أقصى قدر ممكن) علامات متلازمة سوء الامتصاص على أساس المظاهر السريرية (تطبيع وتيرة وطبيعة البراز) والمعايير المخبرية (اختفاء الإسهال الدهني والإسهال الخلقي، وتطبيع تركيز الدهون الثلاثية في مخطط الدهون في البراز).

علاج داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

يشار إلى تحسن داء الرشاشيات القصبي الرئوي من خلال:

• إزالة الأعراض السريرية؛
• استعادة مؤشرات FVD إلى المستوى الذي سبق تطورها؛
• انحدار التغيرات الإشعاعية؛
• انخفاض تركيز IgE الكلي في بلازما الدم بنسبة تزيد عن 35% على مدى شهرين، مع الحفاظ على استقرار هذا المؤشر خلال فترة تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات.

لتأكيد تراجع التغيرات الشعاعية المميزة لداء الرشاشيات، يُجرى تصوير شعاعي للصدر كعينة ضابطة بعد شهر إلى شهرين من بدء العلاج. تُكرر هذه الدراسة بعد 4-6 أشهر للتأكد من عدم وجود ارتشاحات جديدة في الرئتين.

بعد البدء بتقليل جرعة بريدنيزولون، من الضروري مراقبة مستوى IgE الكلي في بلازما الدم شهريًا لمدة عام. يُعدّ الارتفاع الحاد في مستوى IgE في بلازما الدم علامة على انتكاسة داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي، مما يستدعي زيادة جرعة بريدنيزولون.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تأثيرات جانبية

عند استخدام إنزيمات البنكرياس بجرعات تتجاوز 6000 وحدة/كجم من وزن المريض لكل وجبة، أو 18-20000 وحدة/كجم من وزن المريض يوميًا، يزداد خطر الإصابة بضيق القولون. ويتطلب الأمر تدخلًا جراحيًا لعلاج هذه المضاعفة الناتجة عن العلاج الدوائي.

يُعد التهاب الحنجرة والبلعوم والتشنج القصبي من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا التي قد تحدث عند استخدام دورناز ألفا. هذه الآثار الجانبية نادرة ولا تُؤثر بشكل خطير على صحة المريض.

للأمينوغليكوزيدات تأثيرات سامة للكلى والأذن. عند استخدام أشكال الاستنشاق من هذه المجموعة من الأدوية بجرعات عالية، قد يُصاب المريض بالتهاب البلعوم.

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

يُمنع استخدام مثبطات السعال، وخاصةً تلك التي تحتوي على الكودايين، لمرضى التليف الكيسي. لا ينبغي الجمع بين دواءين مضادين للميكروبات من مجموعة بيتا لاكتام في دورة علاجية واحدة بالمضادات الحيوية. لتجنب تثبيطها، لا ينبغي خلط الأمينوغليكوزيدات والبنسلينات (أو السيفالوسبورينات) في نفس القارورة أو المحقنة؛ ويجب إعطاء المضادات الحيوية من هذه المجموعات عن طريق الوريد (بطريقة الحقن أو التنقيط) بشكل منفصل.

[ 26 ]، [ 27 ]

مراقبة الصيدلية النشطة

يجب أن يكون مرضى التليف الكيسي تحت مراقبة مستمرة في الصيدليات. عند بلوغهم عامًا واحدًا، يُفحص مرضى التليف الكيسي مرة كل ثلاثة أشهر، مما يسمح بمراقبة تطور المرض وتصحيح العلاج في الوقت المناسب.

قائمة الدراسات المخبرية والأدواتية التي تم إجراؤها أثناء الفحص الخارجي للمريض المصاب بالتليف الكيسي.

الأبحاث التي يجب إجراؤها عند كل زيارة للمريض (مرة كل 3 أشهر)	الفحص السنوي الإلزامي
قياسات الجسم (الطول، وزن الجسم، نقص كتلة الجسم)	الكيمياء الحيوية للدم (نشاط إنزيمات الكبد، نسبة البروتين، تركيب الإلكتروليت، تركيز الجلوكوز)
تحليل البول العام	تصوير الصدر بالأشعة السينية في الإسقاطات الأمامية والجانبية اليمنى
الفحص البرازى	فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن
فحص الدم السريري	تخطيط كهربية القلب
الفحص البكتريولوجي للبلغم (في حالة استحالة جمع البلغم - مسحة من الجدار الخلفي للبلعوم) للبحث عن البكتيريا الدقيقة والحساسية للمضادات الحيوية	تنظير المريء والمعدة والاثني عشر الليفي
دراسة FVD	فحص من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة
تحديد SaO2	اختبار تحمل الجلوكوز

[ 28 ]، [ 29 ]

تشخيص التليف الكيسي

التليف الكيسي مرض مزمن غير قابل للشفاء، لذا يحتاج المرضى إلى متابعة فعّالة وعلاج مستمر. لدى بعض المرضى، ورغم التشخيص المبكر والعلاج المناسب، يتطور تلف الجهاز القصبي الرئوي بسرعة، بينما تكون ديناميكيات التغيرات لدى آخرين أكثر إيجابية. يعيش العديد من المرضى حتى سن البلوغ، بل وحتى البلوغ. يستحيل تقييم تشخيص المرض بدقة حتى في الحالات التي يُحدد فيها نوع الطفرة بدقة. العوامل المؤثرة في تشخيص المرض:

• جودة العلاج المقدم؛
• الالتزام بالنظام العلاجي الموصوف؛
• نمط الحياة؛
• عدد الإصابات الفيروسية والبكتيرية والفطرية التي عانى منها؛
• نظام عذائي؛
• الظروف البيئية التي يعيش فيها المريض.