علاج التهاب الشغاف المعدي

يتكون علاج التهاب الشغاف المعدي من دورة علاجية طويلة الأمد بالمضادات الحيوية. قد تكون الجراحة ضرورية في حال حدوث مضاعفات تُعطل الميكانيكا الحيوية لجهاز الصمام أو ظهور كائنات دقيقة مقاومة. عادةً ما تُعطى المضادات الحيوية عن طريق الوريد. ونظرًا لأن مدة العلاج تتراوح بين أسبوعين وثمانية أسابيع، فغالبًا ما تُجرى الحقن الوريدي في العيادات الخارجية.

يجب معالجة أي مصادر لبكتيريا الدم بشكل حاسم، بما في ذلك الاستئصال الجراحي للأنسجة الميتة، وتصريف الخراجات، وإزالة المواد الغريبة والأجهزة المصابة. يجب استبدال القسطرة الوريدية (وخاصةً الوريدية المركزية). في حال إصابة مريض بالتهاب الشغاف بعد تركيب قسطرة وريدية مركزية جديدة، يجب إزالتها. من غير المرجح أن تستجيب الكائنات الحية الموجودة على القسطرة والأجهزة الأخرى للعلاج بالمضادات الحيوية، مما يؤدي إلى فشل العلاج أو انتكاسه. في حال استخدام الحقن الوريدي المستمر بدلاً من الحقن الوريدي المتقطع، يجب ألا تكون الفترة الفاصلة بين الحقن طويلة جدًا.

أنظمة العلاج المضادة للبكتيريا لالتهاب الشغاف المعدي

تعتمد الأدوية والجرعات على نوع الكائن الدقيق ومقاومته للعلاج بالمضادات الحيوية. يُجرى العلاج الأولي قبل تحديد الكائن الدقيق بمضاد حيوي واسع الطيف لتغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة. عادةً، يتلقى المرضى ذوو الصمامات الطبيعية الذين لا يحقنون أدوية وريدية جرعة أمبيسيلين ٥٠٠ ملغ/ساعة بشكل مستمر عن طريق الوريد، بالإضافة إلى نافسيلين ٢ غرام كل ٤ ساعات، وجنتاميسين ١ ملغ/كغ كل ٨ ساعات. يتلقى المرضى ذوو الصمامات الاصطناعية جرعة فانكومايسين ١٥ ملغ/كغ كل ١٢ ساعة، بالإضافة إلى جنتاميسين ١ ملغ/كغ كل ٨ ساعات، بالإضافة إلى ريفامبين ٣٠٠ ملغ فمويًا كل ٨ ساعات. يتلقى مستخدمو حقن الأدوية الوريدية جرعة نافسيلين ٢ غرام كل ٤ ساعات. في جميع الأنظمة العلاجية، يحتاج المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين إلى استبدال جرعة فانكومايسين ١٥ ملغ/كغ كل ١٢ ساعة. غالبًا ما يكون مُحقنو الأدوية الوريدية غير مُلتزمين بالعلاج، ويستمرون في تناوله، ويميلون إلى مغادرة المستشفى بسرعة. يمكن علاج هؤلاء المرضى بجرعات قصيرة من الأدوية الوريدية أو (وليس الأفضل) عن طريق الفم. بالنسبة لالتهاب الشغاف الأيمن الناتج عن المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين ، يُعدّ نافسيلين ٢ غرام وريديًا كل ٤ ساعات، بالإضافة إلى جنتاميسين ١ ملغ/كغ وريديًا كل ٨ ساعات لمدة أسبوعين، فعالًا، وكذلك سيبروفلوكساسين فمويًا ٧٥٠ ملغ مرتين يوميًا، بالإضافة إلى ريفامبين فمويًا ٣٠٠ ملغ مرتين يوميًا. لا يستجيب التهاب الشغاف الأيسر لدورات علاجية لمدة أسبوعين.

أنظمة المضادات الحيوية لعلاج التهاب الشغاف

الكائنات الحية الدقيقة	الدواء / جرعات البالغين	الأدوية / جرعات للبالغين الذين يعانون من حساسية تجاه أدوية البنديلين
العقديات الحساسة للبنسلين (MIC للبنسلين G < 0.1 ميكروغرام/مل)، بما في ذلك معظم العقديات الخضراء	بنزيل بنسلين (بنسلين ج ملح الصوديوم المعقم) 12-18 مليون وحدة يوميًا عن طريق الوريد بشكل مستمر أو 2-3 مليون وحدة كل 4 ساعات لمدة 4 أسابيع، أو لمدة أسبوعين إذا تلقى المريض في نفس الوقت جنتاميسين 1 مجم/كجم* عن طريق الوريد (حتى 80 مجم) كل 8 ساعات	سيفترياكسون ٢ غرام مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد لمدة ٤ أسابيع، أو نفس الجرعة لمدة أسبوعين إذا تلقى المريض في الوقت نفسه جنتاميسين ١ ملغ/كغ* عن طريق الوريد (حتى ٨٠ ملغ) كل ٨ ساعات. تُعطى الأدوية عبر قسطرة وريدية مركزية (يمكن إعطاؤها في العيادات الخارجية). لا يُفترض أن يُعاني المريض من حساسية مفرطة تجاه أدوية البنسلين. فانكومايسين ١٥ ملغ/كغ عن طريق الوريد كل ١٢ ساعة لمدة ٤ أسابيع.
العقديات المقاومة نسبيًا للبنسلين (MIC البنسلين G > 0.1 ميكروغرام/مل)، بما في ذلك العقديات المعوية وبعض سلالات العقديات الأخرى	جنتاميسين 1 ملغ/كغ* وريديًا كل 8 ساعات بالإضافة إلى بنزيل بنسلين (ملح صوديوم بنسلين ج معقم) 18-30 مليون وحدة يوميًا وريديًا أو أمبيسيلين 12 غ/يوم وريديًا بشكل مستمر أو 2 غ كل 4 ساعات لمدة 4-6 أسابيع ++	إزالة التحسس من البنسلينات. فانكومايسين 15 ملغ/كغ وريديًا (حتى 1 غرام) كل 12 ساعة بالإضافة إلى جنتاميسين 1 ملغ/كغ* وريديًا كل 8 ساعات لمدة 4-6 أسابيع
المكورات الرئوية أو العقديات المجموعة أ	بنزيل بنسلين (بنسلين ج ملح الصوديوم المعقم) 12-18 مليون وحدة دولية يوميا عن طريق الوريد بشكل مستمر لمدة 4 أسابيع إذا كانت الكائنات الحية الدقيقة حساسة للبنسلين. فانكومايسين 15 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة لمدة 4 أسابيع للمكورات الرئوية ذات البنسلين جي MIC > 2 ميكروغرام/مل	سيفترياكسون 2 جرام مرة واحدة يوميا عن طريق الوريد لمدة 4 أسابيع من خلال قسطرة وريدية مركزية (يمكن استخدامها على أساس العيادات الخارجية)، إذا لم يكن هناك تاريخ من الحساسية المفرطة للبنسلينات. فانكومايسين 15 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة لمدة 4 أسابيع
سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للأوكساسيلين والنافسيلين	فانكومايسين 15 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة - يضاف إليه هذا المضاد الحيوي فقط، إذا كان الصمام الأصلي متأثرًا، جنتاميسين 1 ملغ/كغ* وريديًا كل 8 ساعات لمدة أسبوعين، ريفامبيسين عن طريق الفم 300 ملغ كل 8 ساعات إذا كان الصمام الاصطناعي متأثرًا لمدة 6-8 أسابيع.
الكائنات الحية الدقيقة من مجموعة NACEK	سيفترياكسون 2 جرام مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد لمدة 4 أسابيع. أمبيسيلين 12 جم/يوم وريديًا بشكل مستمر أو 2 جم كل 4 ساعات بالإضافة إلى جنتاميسين 1 مجم/كجم* وريديًا كل 8 ساعات لمدة 4 أسابيع	سيفترياكسون ٢ غرام مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد لمدة ٤ أسابيع، أو لمدة أسبوعين إذا تلقى المريض في الوقت نفسه جنتاميسين ١ ملغ/كغ* عن طريق الوريد (حتى ٨٠ ملغ) كل ٨ ساعات. يجب ألا يكون لدى المريض تاريخ من الحساسية المفرطة للبنسلين.
بكتيريا المجموعة المعوية	المضادات الحيوية بيتا لاكتام إذا ثبتت الحساسية (على سبيل المثال، سيفترياكسون 2 جم وريديًا كل 12-24 ساعة أو سيفنازيديم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات) بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد (على سبيل المثال، جنتاميسين 2 مجم/كجم* وريديًا كل 8 ساعات) لمدة 4-6 أسابيع
الزائفة الزنجارية	سيفنازيديم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات أو سيفيبيم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات أو إيميبينيم 500 مجم وريديًا كل 6 ساعات بالإضافة إلى توبراميسين 2.5 مجم/كجم كل 8 ساعات لمدة 6-8 أسابيع؛ أميكاسين 5 مجم/كجم كل 12 ساعة يحل محل توبراميسين إذا كانت البكتيريا حساسة	سيفنازيديم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات أو سيفيبيم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات بالإضافة إلى توبراميسين 2.5 مجم/كجم كل 8 ساعات لمدة 6-8 أسابيع؛ أميكاسين 5 مجم/كجم كل 12 ساعة يحل محل توبراميسين إذا كانت البكتيريا حساسة فقط للكاميكاسين
سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للبنسلين	بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تلف في الصمامات الأصلية في الجانب الأيسر: أوكساسيلين أو نافسيلين 2 جرام عن طريق الوريد كل 4 ساعات لمدة 4-6 أسابيع. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تلف في الصمامات الأصلية اليمنى: أوكساسيلين أو نافسيلين 2 جرام وريديًا كل 4 ساعات لمدة 2-4 أسابيع بالإضافة إلى جنتاميسين 1 مجم/كجم* وريديًا كل 8 ساعات لمدة أسبوعين للمرضى الذين لديهم صمام اصطناعي: أوكساسيلين أو نافسيلين 2 جرام وريديًا كل 4 ساعات لمدة 6-8 أسابيع بالإضافة إلى جنتاميسين 1 مجم/كجم* وريديًا كل 8 ساعات لمدة أسبوعين بالإضافة إلى ريفامبين عن طريق الفم 300 مجم كل 8 ساعات لمدة 6-8 أسابيع	سيفازولين ٢ غرام وريديًا كل ٨ ساعات لمدة ٤-٦ أسابيع إذا كانت المكورات العنقودية حساسة للأوكساسيلين أو النافسيلين ولم يكن لديك تاريخ من الحساسية المفرطة للبنسلين. سيفازولين ٢ غرام وريديًا كل ٨ ساعات لمدة ٢-٤ أسابيع بالإضافة إلى جنتاميسين ١ ملغ/كغ* وريديًا كل ٨ ساعات لمدة أسبوعين. سيفازولين 2 جرام وريديًا كل 8 ساعات لمدة 4-6 أسابيع بالإضافة إلى جنتاميسين 1 ملجم/كجم* وريديًا كل 8 ساعات لمدة أسبوعين بالإضافة إلى ريفامبيسين عن طريق الفم 300 ملجم كل 8 ساعات لمدة 6-8 أسابيع. فانكومايسين 15 ملغ/كغ وريديًا كل 12 ساعة - يضاف إليه هذا المضاد الحيوي فقط، إذا تأثر الصمام الأصلي، جنتاميسين 1 ملغ/كغ* وريديًا كل 8 ساعات لمدة أسبوعين، ريفامبيسين عن طريق الفم 300 ملغ كل 8 ساعات إذا كان الصمام الاصطناعي متأثرًا لمدة 4-6 أسابيع

* يُحسب الوزن المثالي، وليس الوزن الفعلي، إذا كان المريض يعاني من السمنة. عند وصف الفانكومايسين، يجب مراقبة تركيزه في مصل الدم إذا تجاوزت الجرعة 2 غرام خلال 24 ساعة. ⁺⁺ إذا استمر التهاب الشغاف المعوي لأكثر من 3 أشهر وتسبب في ظهور تورمات كبيرة أو تورمات على الصمامات الاصطناعية، فيجب الاستمرار في العلاج لأكثر من 6 أسابيع. يضيف بعض الأطباء جنتاميسين بجرعة 1 ملغ/كغ وريديًا كل 8 ساعات لمدة 3-5 أيام للمرضى الذين لديهم صمام طبيعي.

جراحة القلب لأمراض الصمامات

غالبًا ما يكون العلاج الجراحي (إزالة الأنسجة الميتة، أو إصلاح الصمام، أو الاستبدال) مناسبًا في حالة الخراج، أو العدوى المستمرة على الرغم من العلاج بالمضادات الميكروبية (مزارع الدم الإيجابية المستمرة أو الانسدادات المتكررة)، أو ارتجاع الصمام الشديد.

يتطلب توقيت التدخل الجراحي تقييمًا سريريًا. إذا تفاقم قصور القلب الناتج عن آفة قابلة للتصحيح (خاصةً إذا كانت ناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية، أو البكتيريا سالبة الجرام، أو الفطريات)، فقد يلزم العلاج الجراحي فورًا بعد دورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة تتراوح بين 24 و72 ساعة. بالنسبة للمرضى الذين لديهم صمامات اصطناعية، قد يلزم العلاج الجراحي في الحالات التالية:

• يُظهر تصوير الصمام التاجي شقًا في الصمام أو وجود خراج حول الصمام؛
• يؤدي خلل الصمام إلى فشل القلب؛
• تم الكشف عن الانسدادات المتكررة؛
• تحدث العدوى بسبب الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية.

[ 1 ]، [ 2 ]

الاستجابة لعلاج التهاب الشغاف المعدي

بعد العلاج الأولي، عادةً ما يشعر مرضى التهاب الشغاف العقدي الحساس للبنسلين بتحسن، وتختفي الحمى لديهم خلال 3 إلى 7 أيام. قد تستمر الحمى لأسباب أخرى غير العدوى (مثل حساسية الدواء، التهاب الوريد، الاحتشاء الانسدادي). عادةً ما يستجيب مرضى التهاب الشغاف العنقودي للعلاج بشكل أبطأ.

يحدث الانتكاس خلال 4 أسابيع في معظم الحالات. أحيانًا يكون العلاج المتكرر بالمضادات الحيوية فعالًا؛ وفي حالات أخرى، يلزم العلاج الجراحي لالتهاب الشغاف المعدي. في المرضى الذين لا يملكون صمامات اصطناعية، عادةً ما يكون انتكاس التهاب الشغاف بعد 6 أسابيع نتيجة عدوى جديدة وليس انتكاسة. حتى بعد العلاج الناجح بالمضادات الحيوية، قد تحدث الانسدادات المعقمة وتمزق الصمام لمدة تصل إلى عام واحد.

الوقاية من التهاب الشغاف المعدي

يُنصح بالوقاية بالمضادات الحيوية للمرضى المعرضين لخطر مرتفع ومتوسط للإصابة بالتهاب الشغاف المعدي قبل الإجراءات المرتبطة بتجرثم الدم والتهاب الشغاف المعدي اللاحق. في معظم الحالات، تكون جرعة واحدة تُعطى قبل العملية بفترة وجيزة فعالة.