علاج الفصال العظمي: استخدام الكورتيكوستيرويدات القشرية السكرية

لا يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية في هشاشة العظام، ولكن الحقن داخل المفصل وحول المفصل من أشكال الكورتيكوستيرويدات المطولة (المستودع) توفر تأثيرًا عرضيًا كبيرًا، وإن كان مؤقتًا.

إن تنوع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في سوق الأدوية الحديثة، وكثرة المعلومات المتضاربة حول ديناميكياتها الدوائية وفعاليتها وسلامتها، يجعل اختيار الدواء المناسب أمرًا صعبًا. وليس من الممكن دائمًا استقراء نتائج دراسة متعددة المراكز مُحكمة الفعالية على مريض مُحدد. وكما ذُكر سابقًا، فإن السمة الرئيسية التي تميز مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عن بعضها البعض هي قابلية تحملها.

لا يوجد دليل على تفوق بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على غيرها من حيث خصائصها المسكنة والمضادة للالتهابات. بالإضافة إلى ذلك، وفي ضوء الاكتشافات الحديثة لآليات أكثر تعقيدًا لمشاركة COX-1 وCOX-2 في العمليات المرضية والفسيولوجية، أصبح من الواضح أن مثبطات COX-2 الانتقائية وحتى النوعية (coxibs) ليست مضادات التهاب غير ستيرويدية "مثالية". لضمان علاج فعال وآمن، من الضروري أولًا إجراء فحص شامل للمريض لاستبعاد عوامل الخطر لتطور الآثار الجانبية. في حال اكتشاف خطر الإصابة باعتلال المعدة، من المنطقي وصف مثبطات COX-2 الانتقائية أو النوعية. إذا أظهر مضاد التهاب غير ستيرويدي غير انتقائي فعالية ملحوظة لدى مريض معين، فيمكن وصفه مع ميزوبروستول أو مثبطات مضخة البروتون أو مضادات مستقبلات _{الهيستامين} H2.

في حال ظهور علامات الفشل الكلوي، يُنصح بعدم وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. ومع ذلك، إذا لزم الأمر، يُفضّل استخدام مثبطات COX-2 محددة، ويُجرى العلاج تحت مراقبة دقيقة لمستوى الكرياتينين في مصل الدم. يجب على المرضى المعرضين لخطر الجلطات أثناء العلاج بمثبطات COX-2 الاستمرار في تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات منخفضة، ومراقبة حالة الجهاز الهضمي بعناية.

عند اختيار مضادات الالتهاب غير الستيرويدية من المجموعة غير الانتقائية للمرضى المسنين، يُفضّل استخدام مشتقات حمض البروبيونيك، وهي مضادات التهاب غير ستيرويدية قصيرة العمر (سريعة الامتصاص والتخلص)، ولا تتراكم عند اختلال العمليات الأيضية. إذا لم يكن المريض من الفئات المعرضة لخطر الآثار الجانبية، فيمكن بدء العلاج إما بمثبط COX-2 غير انتقائي أو انتقائي أو نوعي. إذا كان الدواء غير فعال أو فعاليته ضعيفة، فيجب تغييره.

الأدوية الرئيسية لأشكال الكورتيكوستيرويدات المخزنة

تحضير	محتوى المادة الفعالة في 1 مل من المعلق
كينالوج 40	40 ملغ تريامسينولون أسينتونيد
ديبروسبان	2 ملغ بيتاميثازون ثنائي فوسفات الصوديوم و 5 ملغ بيتاميثازون ديبروبيونات
ديبو ميدرول	40 ملغ أسيتات ميثيل بريدنيزولون

من سمات مستحضرات الكورتيكوستيرويد المُستخدمة للإعطاء داخل المفصل تأثيرها المُطوّل كمضاد للالتهابات ومُسكّن للألم. مع مراعاة مدة التأثير، يُمكن ترتيب الكورتيكوستيرويدات المُخزّنة بالترتيب التالي:

1. أسيتات الهيدروكورتيزون - متوفر على شكل معلق ميكروبلوري في قوارير سعة 5 مل (125 ملغ من الدواء)؛ عند إعطائه داخل المفصل، لا يتم امتصاصه عمليًا من التجويف، ويستمر التأثير من 3 إلى 7 أيام؛ بسبب التأثير الضعيف والقصير نسبيًا، تم استخدامه نادرًا للغاية في الآونة الأخيرة؛
2. أسيتونيد تريامسينولون - متوفر على شكل معلق بلوري مائي، في أمبولات سعة 1 و5 مل (40 ملغ/مل)؛ يحدث التأثير المضاد للالتهابات والمسكن بعد 1-2 يوم من الحقن ويستمر لمدة 2-3 أسابيع (أقل شيوعًا 4 أسابيع)؛ العيب الرئيسي هو التطور المتكرر لضمور الجلد والدهون تحت الجلد، ونخر الأوتار والأربطة أو العضلات في موقع الحقن؛
3. أسيتات ميثيل بريدنيزولون - متوفر على شكل معلق مائي، في أمبولات سعة 1 و2 و5 مل (40 ملغ/مل)؛ من حيث المدة وشدة التأثير، فإنه لا يختلف تقريبًا عن عقار أسيتونيد تريامسينولون؛ عند استخدامه بالجرعات الموصى بها، يكون خطر الإصابة بالضمور ونخر الأنسجة الرخوة في موقع الحقن ضئيلًا؛ ليس له نشاط معدني تقريبًا؛
4. دواء مركب (الأسماء التجارية المسجلة في أوكرانيا - ديبروسبان، فلوستيرون)، يحتوي على 2 ملغ من فوسفات ثنائي الصوديوم بيتاميثازون (إستر قابل للذوبان للغاية، سريع الامتصاص، يوفر تأثيرًا سريعًا) و 5 ملغ من ديبروبيونات بيتاميثازون (جزء مستودع ضعيف الذوبان، بطيء الامتصاص، له تأثير مطول)، متوفر في أمبولات 1 مل، يحدد تكوين الدواء تأثيرًا سريعًا (بالفعل بعد 2-3 ساعات من الإعطاء داخل المفصل) وطويل الأمد (3-4 أسابيع)؛ يضمن الهيكل المجهري لبلورات التعليق حقنًا غير مؤلمة.

أدى الحقن الموضعي داخل المفصل لهيكساسيتونيد تريامبينولون إلى تخفيف مؤقت للألم في مفاصل الركبة المصابة بهشاشة العظام؛ وكانت نتائج العلاج أفضل في حالات الشفط الأولي للإفرازات من تجويف المفصل قبل الحقن. أظهر آر إيه دييب وآخرون (1980) أن الحقن الموضعي داخل المفصل للكورتيكوستيرويدات يؤدي إلى تخفيف الألم بشكل أكثر وضوحًا مقارنةً بالعلاج الوهمي.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام الكورتيكوستيرويدات في علاج هشاشة العظام هي استمرار التهاب الغشاء الزليلي رغم العلاج المحافظ، بالإضافة إلى استمرار التهاب الأنسجة المحيطة بالمفصل (التهاب الوتر والمهبل، التهاب الجراب، إلخ). عند التخطيط للإعطاء المطول للجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل المفصل، من الضروري تذكر أن أدوية هذه المجموعة ممنوعة في حالات التهاب المفاصل المعدي ذي الأسباب المختلفة، والتهاب الجلد والدهون تحت الجلد أو العضلات في منطقة الحقن، وتسمم الدم، ونزيف المفصل (الهيموفيليا، والصدمات، إلخ)، والكسور داخل المفصل. في حالة استمرار متلازمة الألم وعدم وجود التهاب الغشاء الزليلي الذي لا يتحسن بالعلاج المحافظ، يجب عدم حقن الجلوكوكورتيكوستيرويدات في المفصل، بل يجب إعطاؤها حول المفصل. في المرحلتين الثالثة والرابعة وفقًا لكليجرين ولورانس، يجب استخدام الحقن داخل المفصل من الجلوكوكورتيكوستيرويدات بحذر شديد، فقط إذا كانت التدابير المحافظة غير فعالة.

أحد المتطلبات المهمة عند إجراء الحقن داخل المفصل هو الالتزام بالقواعد المعقمة:

• يجب أن تكون أيدي الطبيب نظيفة، ويفضل ارتداء القفازات الجراحية،
• يتم استخدام الحقن التي تستخدم مرة واحدة فقط،
• بعد سحب الدواء إلى المحقنة، وقبل الإعطاء مباشرة، يتم تغيير الإبرة إلى إبرة معقمة،
• يجب أن يتم إخراج السائل داخل المفصل وإعطاء الدواء باستخدام حقن مختلفة،
• يتم معالجة منطقة الحقن بمحلول كحول اليود بنسبة 5%، ثم بمحلول كحول بنسبة 70%،
• بعد الإعطاء يتم الضغط على موضع الحقنة بقطعة قطن مبللة بالكحول بنسبة 70% ويتم تثبيتها بضمادة أو لاصقة طبية لمدة ساعتين على الأقل،
• أثناء الإجراء، يجب ألا يتحدث الطاقم الطبي والمريض.

بعد إدخال الإبرة في تجويف المفصل، من الضروري شفط أقصى قدر من السائل الزليلي، الذي يساهم بالفعل في بعض التأثير المسكن (ينخفض الضغط داخل المفصل، ويتم إزالة المحفزات الميكانيكية والكيميائية الحيوية للالتهاب من التجويف مع السائل الزليلي)، كما يوفر مساحة للإعطاء اللاحق للدواء.

وفقًا لـ HJ Kreder وآخرون (1994)، فإن التأثير السلبي لحقن الجلوكوكورتيكوستيرويد داخل المفصل لدى الأرانب قد ازداد بسبب نشاطها الحركي. بعد إعطاء أشكال ديبوت من الجلوكوكورتيكوستيرويد داخل المفصل، يُنصح بعدم تحميل المفصل لفترة، لأن أخذ فترة راحة بعد الحقن يُسهم في تأثير أكثر وضوحًا وطويل الأمد.

بما أن الدراسات على الحيوانات أثبتت قدرة الجلوكوكورتيكوستيرويدات على إتلاف غضروف المفصل، وأن الحقن المتكرر داخل المفصل من أشكال المستودع من الجلوكوكورتيكوستيرويدات يرتبط بتدمير الأنسجة داخل المفصل، فلا يُنصح بإعطاء الحقن أكثر من 3-4 مرات سنويًا. مع ذلك، جادل إتش دبليو بالش وآخرون (1977)، الذين قاموا بتقييم صور الأشعة السينية للمفاصل بأثر رجعي بعد حقن متكررة على مدى 4-15 عامًا، بأن الاستخدام الرشيد للحقن المتكرر لهذه الأدوية لا يؤدي إلى تسريع تطور المرض وفقًا للبيانات الشعاعية.

يمكن تقسيم مضاعفات العلاج الموضعي بالجلوكوكورتيكوستيرويد إلى مضاعفات داخل المفصل ومضاعفات خارج المفصل:

داخل المفصل:

• لوحظ عدم فعالية العلاج داخل المفصل بالجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) بسبب مقاومة أنسجة المفصل للجلوكوكورتيكوستيرويدات في 1-10% من المرضى. يُعتقد أن آلية هذه العملية تعتمد على نقص مستقبلات الجلوكوكورتيكوستيرويدات في النسيج الزليلي الملتهب.
• يتم ملاحظة زيادة الألم وتورم المفصل في 2-3٪ من المرضى، وهو ما يرتبط بتطور بلعمة بلورات الهيدروكورتيزون بواسطة الكريات البيضاء في السائل الزليلي؛
• هشاشة العظام وتدمير الغضروف العظمي. حلل جيه إل هولاندر نتائج علاج طويل الأمد لمئتي مريض، إلى جانب تأثير سريري جيد، ولاحظ تطورًا سريعًا لهشاشة العظام لدى 16% من المرضى، وتآكلًا في الغضروف المفصلي لدى 4%، وزيادة في تدمير العظام في الأسطح المفصلية لدى 3% منهم.
• نزف المفصل؛ لاحظ الطبيب العام ماتفينكوف وزملاؤه (1989) حالتين من نزف المفصل أثناء 19000 ثقب في المفصل؛
• عدوى تجويف المفصل مع تطور لاحق لالتهاب المفاصل القيحي؛ في أغلب الأحيان، تحدث العدوى في مفصل الركبة، وكقاعدة عامة، تظهر علامات الالتهاب بعد 3 أيام من الحقن.

خارج المفصل:

• يحدث ضمور الجلد في موضع الحقن عندما يدخل الدواء إلى الأنسجة خارج المفصل ويلاحظ بشكل رئيسي بعد حقن الجلوكوكورتيكوستيرويدات في المفاصل الصغيرة: الفك، السلاميات، السلاميات السنعية؛ وقد تم وصف ضمور الجلد بعد الحقن في مفصل الركبة؛
• نقص تصبغ خطي يمتد بالقرب من المفصل؛
• التكلس حول المفصل - قد يكون مصحوبًا بضمور الجلد فوق المفاصل،
• تفاعلات حبيبية في الأنسجة،
• تمزق الأربطة والأوتار، وكسور العظام المرضية.