الارتعاش: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الرعشة هي اهتزاز لا إرادي في أي جزء من الجسم يحدث بسبب انقباضات متناوبة أو متزامنة للعضلات المعصبة بشكل متبادل.

غالبًا ما يكون تشخيص المرض الكامن وراء الرعشة مهمةً بالغة التعقيد، ويتطلب حلها، في المقام الأول، وصفًا دقيقًا لمتلازمة الرعشة. وفي هذا الصدد، تُولى أهمية كبيرة لمبادئ الوصف السريري للرعشة.

• المبدأ الأكثر أهمية هو التمييز الواضح بين ثلاثة أنواع من الرعشة: رعشة الراحة، ورعشة الوضع، ورعشة القصد. إذا كان المريض نفسه لا يعاني من رعشة الراحة فحسب، بل يعاني أيضًا من رعشة الوضع أو القصد، فسيتم وصف جميع أنواع الرعشة وتسجيلها كأنواع مستقلة منفصلة، مع التأكيد بالضرورة على الشدة النسبية لكل منها. على سبيل المثال، قد يعاني المريض من رعشة راحة شديدة، ورعشة وضع أقل وضوحًا، ورعشة نية أقل وضوحًا. هذه الصورة نموذجية لأشكال الرعشة الشديدة من مرض باركنسون. عادةً ما يكون لمكونات الرعشة نفسها خارج مرض باركنسون علاقات مختلفة: إما أن تهيمن رعشة الوضع (وهو أمر نموذجي للرعشة الأساسية الشديدة) أو رعشة القصد (في حالة الآفات المخيخية).
• ومن المبادئ المهمة الأخرى لوصف الرعشة ما يلي:
  • الموقع (الذراعين، الرأس، عضلات الوجه، الفك السفلي، اللسان، الشفاه، الخدين، الحبال الصوتية، الساقين، الجذع)، ميزات التوزيع (حسب نوع النصف، التعميم، الخ)، وكذلك الميزات الطبوغرافية الأخرى (على سبيل المثال، رعشة فقط في الإبهام أو عضلات جدار البطن، رعشة مقل العيون أو الرعشة الانتصابية، التأكيد البعيد أو القريب للرعشة، التماثل/عدم التماثل).
  • النمط الحركي للارتعاش (الانثناء - التمديد؛ الكب - الاستلقاء؛ "حبوب التدحرج"، "نعم - نعم"، "لا - لا"؛ الرفرفة).
  • خصائص السعة والتردد، شدة الهزات، خصائص مسارها (متغيرات الديناميكية الأولية واللاحقة).
  • البيئة المتلازمية للرعشة، أي وصف تلك الأعراض العصبية التي تظهر عليها الرعشة.

إن الالتزام بالمبادئ المذكورة أعلاه لوصف متلازمة الرعشة يعد شرطًا أساسيًا ضروريًا للتشخيص التفريقي والتشخيصي الناجح للرعشة.

ما الذي يسبب الرعشة؟

• رعشة أثناء الراحة (3.5-6 هرتز).
  • مرض باركنسون.
  • مرض باركنسون الثانوي (الأعراض).
  • متلازمات "باركنسون بلس" والأمراض التنكسية الوراثية الأخرى المصحوبة بمتلازمة باركنسون (مرض ويلسون-كونوفالوف، مرض هالرفوردن-سباتز، إلخ).
• ارتعاش الوضع (6-12 هرتز).
  • ارتعاش فسيولوجي.
  • زيادة (تفاقم) الرعشة الفسيولوجية (أثناء الإجهاد، أمراض الغدد الصماء، التسمم).
  • الرعشة الأساسية الحميدة (4-12 هرتز): سائدة جسمية، متفرقة، بالاشتراك مع بعض أمراض الجهاز العصبي المركزي (مرض باركنسون، خلل التوتر العضلي) والجهاز العصبي المحيطي (اعتلال الأعصاب المتعدد، خلل الانعكاس الودي).
  • في حالة الأمراض العضوية في الدماغ (السامة، الورم والآفات الأخرى في المخيخ، مرض ويلسون كونوفالوف، الزهري العصبي).
• الرعشة القصديّة (3-6 هرتز) تنتج عن تلف جذع الدماغ والمخيخ وارتباطاتهما (التصلب المتعدد، التنكس والضمور في جذع الدماغ والمخيخ، مرض ويلسون كونوفالوف، أمراض الأوعية الدموية، الأورام، التسمم، إصابات الدماغ المؤلمة، إلخ).
• ارتعاش ريفي.
• رعشة نفسية المنشأ.

التغيرات الكيميائية العصبية في الرعشة

لم يكشف فحص أدمغة المرضى المتوفين المصابين بالرعشة الأساسية عن أي تغيرات مرضية محددة أو خلل كيميائي عصبي محدد. على الرغم من أن آفات النواقل العصبية الصادرة أو الواردة المخيخية قد تسبب الرعشة، إلا أنه لا يزال من غير الواضح ما إذا كان هناك خلل كيميائي عصبي محدد يكمن وراءها. تساعد دراسات التصوير العصبي في تحديد الدوائر العصبية المشاركة في التسبب في الرعشة.

أنواع الرعشة

رعشة الراحة

عادةً ما يتراوح تردد رعشة الراحة بين 3.5 و6 هرتز. أما رعشة الراحة منخفضة التردد (عادةً بين 4 و5 هرتز) فهي مظهر نموذجي لمرض باركنسون، بالإضافة إلى العديد من أمراض الجهاز العصبي الأخرى المصحوبة بمتلازمة باركنسون، ولذلك تُسمى غالبًا رعشة باركنسون. عادةً ما تتجلى رعشة باركنسون الثانوية (العرضية) (الوعائية، ما بعد التهاب الدماغ، الناتجة عن الأدوية، السامة، ما بعد الصدمة، إلخ) أيضًا (على الرغم من أنها أقل شيوعًا في الأشكال الوعائية من باركنسون)، والتي لها نفس خصائص مرض باركنسون (رعشة راحة منخفضة التردد ذات توزيع ومسار وميل إلى التعميم).

ارتعاش الوضعية

يحدث ارتعاش الوضعية في أحد الأطراف عند تثبيته في وضعية معينة. يتراوح تردد هذه الارتعاشة بين 6 و12 هرتز. تشمل ارتعاش الوضعية ارتعاشًا فسيولوجيًا (ارتعاشًا بدون أعراض)، وارتعاشًا فسيولوجيًا متزايدًا (مُكثفًا) يحدث أثناء التوتر العاطفي أو حالات أخرى "مفرطة الأدرينالية" (مثل التسمم الدرقي، ورم القواتم، وتناول الكافيين، والنورإبينفرين، وغيرها من الأدوية)، وارتعاشًا أساسيًا، بالإضافة إلى ارتعاش في بعض أمراض الدماغ العضوية (مثل آفات المخيخ الشديدة، ومرض ويلسون-كونوفالوف، والزهري العصبي).

ارتعاش النية

تتميز الرعشة الإرادية بنمط حركي مميز، يتراوح ترددها بين 3 و5 هرتز. وتُعدّ الرعشة الإرادية نموذجية لتلف جذع الدماغ والمخيخ وتوصيلاتهما (التصلب المتعدد، وتنكس وضمور المخيخ وجذع الدماغ، وداء ويلسون-كونوفالوف، بالإضافة إلى الآفات الوعائية والورمية والسامة في هذه المنطقة من الدماغ). ويُشخّص هذا الاضطراب بناءً على الأعراض العصبية المصاحبة المميزة التي تشير إلى تضرر المادة الرمادية والبيضاء في جذع الدماغ والمخيخ، وغالبًا ما تظهر صورة نموذجية في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

يجب أن نتذكر أن المتغيرات المخيخية للرعشة تشمل ليس فقط الرعشة المتعمدة، ولكن أيضًا ظواهر مثل التنبيب، والتي تتجلى في التذبذبات الإيقاعية للرأس وأحيانًا الجذع (ملحوظة بشكل خاص عندما يكون المريض واقفًا)، والرعشة الوضعية للأجزاء القريبة من الأطراف (الفخذين أو الفخذين).

رعشة ريفية

تتميز الرعشة الحمراء (والتي تُسمى بشكل أدق رعشة الدماغ المتوسط) بمزيج من الرعشة أثناء الراحة (3-5 هرتز)، ورعشة وضعية أكثر حدة، ورعشة قصدية شديدة (رعشة قصدية ← رعشة وضعية ← رعشة راحة). تظهر هذه الرعشة عند تلف الدماغ المتوسط نتيجة سكتة دماغية، أو صدمة دماغية، أو في حالات أقل شيوعًا، عند وجود ورم أو عملية إزالة الميالين (التصلب المتعدد) في ساقي الدماغ. تظهر هذه الرعشة في الأطراف المقابلة لجانب إصابة الدماغ المتوسط.

رعشة نفسية المنشأ

الرعشة النفسية المنشأ هي أحد أشكال اضطرابات الحركة النفسية المنشأ. تشمل المعايير السريرية للرعشة النفسية المنشأ ظهورًا مفاجئًا (عادةً ما يكون عاطفيًا)، ومسارًا ثابتًا أو موجيًا (ولكن ليس تدريجيًا)، ووجود فترات هدوء تلقائية أو فترات هدوء مرتبطة بالعلاج النفسي، والطبيعة "المعقدة" للرعشة (يمكن تمثيل جميع أنواع الرعشة الرئيسية بالتساوي)، ووجود انفصالات سريرية (الحفاظ الانتقائي على بعض وظائف الطرف مع وجود رعشة شديدة فيه)، وفعالية العلاج الوهمي، بالإضافة إلى بعض العلامات الإضافية (بما في ذلك الشكاوى والسوابق المرضية ونتائج الفحص العصبي) التي تؤكد الطبيعة النفسية للاضطراب.

الرعشة الفسيولوجية

الرعشة الفسيولوجية موجودة بشكل طبيعي، لكنها تظهر بحركات صغيرة جدًا بحيث لا تُلاحظ إلا في ظروف معينة. عادةً ما تكون رعشة وضعية ومتعمدة، خفيفة السعة وسريعة (8-13 رعشة في الثانية)، تظهر عند مدّ الذراعين. تزداد الرعشة الفسيولوجية شدةً مع القلق، والتوتر، والتعب، واضطرابات التمثيل الغذائي (مثل حالات فرط الأدرينالية أثناء انسحاب الكحول أو المخدرات أو التسمم الدرقي)، استجابةً لاستخدام بعض الأدوية (مثل الكافيين، ومثبطات فوسفوديستيراز أخرى، ومنبهات بيتا الأدرينالية، والجلوكوكورتيكويدات). عادةً ما يُخفف الكحول والمهدئات الأخرى من الرعشة.

لا حاجة للعلاج إلا في حال وجود شكاوى خطيرة. يستجيب الرعشة الفسيولوجية، التي تزداد مع انسحاب الكحول أو تسمم الغدة الدرقية، لعلاج هذه الحالات. تُفيد البنزوديازيبينات الفموية 3-4 مرات يوميًا (مثل: ديازيبام 2-10 ملغ، لورازيبام 1-2 ملغ، أوكسازيبام 10-30 ملغ) في علاج الرعشة المصاحبة للقلق المزمن، ولكن يجب تجنب استخدامها على المدى الطويل. غالبًا ما يكون بروبرانولول 20-80 ملغ فمويًا 4 مرات يوميًا (بالإضافة إلى حاصرات بيتا الأخرى) فعالًا في علاج الرعشة المصاحبة للأدوية أو القلق الحاد (مثل: رهبة المسرح). إذا لم تكن حاصرات بيتا فعالة أو لا يتحملها الجسم، فيمكن تجربة بريميدون 50-250 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا. قد تكون الجرعات الصغيرة من الكحول فعالة في بعض الأحيان.

أنواع أخرى من الرعشة

يُذكر في الأدبيات ما يُسمى بالرعشة خلل التوتر العضلي (الصعر التشنجي المرتعش، تشنج الكاتب المرتعش)، ومتلازمة "الأرنب" (الرعشة المضادة للذهان في الفك السفلي والشفتين) كظواهر مستقلة. من الناحية الظاهراتية، تُشبه ظواهر إيقاعية مثل الرعشة النجمية (الرفرفة، الرمع العضلي السلبي)، واضطراب النظم العضلي، والرمع العضلي القطعي الرعشة، إلا أنها لا تنتمي إلى الرعشة من حيث آلية تكوينها.

تعتبر الأشكال الخاصة من الرعشة (الرعشة الانتصابية، رعشة الابتسامة، رعشة الصوت، رعشة الذقن - تشنج الذقن) أشكالًا مختلفة من الرعشة الأساسية.

أكثر أنواع الرعشة الوضعية والحركية شيوعًا هو الرعشة الفسيولوجية المُعززة، والتي عادةً ما تكون منخفضة السعة وعالية التردد (١٢ دورة/ثانية). تزداد الرعشة الفسيولوجية بعد بذل مجهود بدني، وفي حالات تسمم الغدة الدرقية، ومع استخدام أدوية مختلفة مثل الكافيين، والعوامل الأدرينالية، والليثيوم، وحمض الفالبرويك.

الرعشة الأساسية

النوع الشائع التالي من الرعشة هو ما يسمى بالرعشة الأساسية أو العائلية، والتي عادة ما تكون أبطأ من الرعشة الفسيولوجية المعززة. يمكن أن تشمل الرعشة الأساسية الأطراف، وكذلك الرأس واللسان والشفتين والأحبال الصوتية. تشتد الرعشة تحت الضغط وفي الحالات الشديدة يمكن أن تؤدي إلى إعاقة المريض. غالبًا ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الرعشة أقارب مقربون يعانون من نفس المرض. ومع ذلك، يختلف موقع وشدة الرعشة داخل العائلة الواحدة بشكل كبير. يمكن أن تصاب الأطراف بشكل غير متماثل، ولكن الرعشة أحادية الجانب تمامًا تشير عادةً إلى مرض آخر. غالبًا ما تقل الرعشة بعد شرب الكحول، ولكنها تشتد بسبب الكافيين أو الإجهاد أو التسمم الدرقي المصاحب (مثل الرعشة الفسيولوجية المعززة). يمكن أن تكون الرعشة غير متزامنة في أطراف مختلفة - على عكس الرعشة المتزامنة أثناء الراحة في مرض باركنسون. في هذا الصدد، فإن المريض الذي لا يستطيع حمل كوب من السائل بيد واحدة دون أن يسكبه بسبب الرعشة، يتعامل مع هذه المهمة بشكل أفضل من خلال حمل الكوب بكلتا يديه - حيث تعمل الحركات غير المتزامنة لليدين على تخفيف اهتزازات بعضهما البعض جزئيًا.

لا يشمل الرعشة الأساسية الحميدة حاليًا المتغيرات السائدة والمتفرقة للرعشة الأساسية فحسب، بل يشمل أيضًا مجموعاتها مع أمراض أخرى في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، بما في ذلك خلل التوتر العضلي، ومرض باركنسون، والاعتلالات العصبية الطرفية (CIDP، والاعتلال العصبي الحسي الحركي الوراثي من النوع الأول والثاني، ومتلازمة جيلان باريه، واليوريمية، والكحولية، وغيرها من الاعتلالات العصبية المتعددة).

هناك عدة خيارات لمعايير التشخيص للرعشة الأساسية، فيما يلي أحد المعايير الأكثر استخدامًا.

المعايير التشخيصية للرعشة الأساسية (راوتاكوبي وآخرون، 1984).

1. رعشة متكررة (عدة مرات على الأقل في الأسبوع) أو مستمرة في الأطراف و/أو الرأس.
2. الطبيعة الوضعية أو الحركية للارتعاش (ربما مع أو بدون مكون مقصود).
3. عدم وجود أمراض عصبية أخرى يمكن أن تسبب الرعشة.
4. لا يوجد تاريخ علاجي بأي أدوية قد تسبب الرعشة.
5. تاريخ عائلي من الرعشات المماثلة لدى أفراد آخرين من العائلة (يؤكد التشخيص).

قد يحدث الرعشة في أمراض خارج هرمية أخرى، مثل خلل التوتر العضلي الرمعي، الذي يتميز بانقباضات عضلية سريعة. يُميز الرعشة الانتصابية والرجفة الوضعية المعزولة كمتغيرات منفصلة. ويجري حاليًا بحث نشط عن خلل وراثي في الرعشة الأساسية. حتى الآن، كان من الممكن رسم خريطة للجين في الحالات العائلية الفردية فقط، ولكن لم يتم تحديد ناتجه بعد. من المحتمل أن يرتبط المرض بجينات متعددة. غالبًا ما تختلف العائلات المختلفة في رد فعلها تجاه الكحول، ووجود متلازمات خارج هرمية مصاحبة (الرمع العضلي، خلل التوتر، مرض باركنسون). بعد تحديد الخلل الجيني في العائلات المختلفة، سيكون من الممكن تحديد الفروق الدقيقة السريرية المحددة وراثيًا والتي تعكس ببساطة التباين الظاهري للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ارتعاش المخيخ

في إصابات المخيخ، عادةً ما يكون للرجفة طابع حركي ووضعي. تحدث تذبذبات منخفضة التردد في الطرف نتيجة عدم استقرار قسمه القريب. في الوقت نفسه، يزول الرعشة إذا كان الطرف مستقرًا. عادةً لا يُسبب التمييز بين أنواع الرعشة المخيخية والأساسية صعوبات. تشتد رجفة المخيخ مع اقتراب الطرف من الهدف، بينما في الرعشة الأساسية، تبقى سعة فرط الحركة ثابتة تقريبًا طوال تنفيذ الحركة المستهدفة بأكملها. في إصابات المخيخ، بالإضافة إلى الرعشة، هناك أيضًا ضعف واضح في التنسيق الحركي الدقيق، بينما في الرعشة الأساسية، لا يتأثر التنسيق الحركي عادةً.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج الرعشة

تُستخدم العديد من الأدوية لعلاج الرعشة الأساسية، مثل مضادات مستقبلات بيتا الأدرينالية، والبنزوديازيبينات، والبريميدون. أكثرها فعالية هي حاصرات بيتا الأدرينالية، التي تُقلل من شدة الرعشة، وغالبًا ما تُسبب تحسنًا سريريًا ملحوظًا. كما يُمكن لجرعات منخفضة من البنزوديازيبينات (وخاصةً كلونازيبام) أن تُخفف من شدة الرعشة الأساسية. تُستخدم هذه الأدوية كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع حاصرات بيتا الأدرينالية. ومع ذلك، نظرًا لأن تحمل هذه الأدوية قد يتطور مع مرور الوقت، يُنصح باستخدامها عند الحاجة، وليس بانتظام، على سبيل المثال، قبل مناسبة عامة أو خلال فترة توتر معينة. يُمكن استخدام الكحول لتقليل الرعشة، ولكن خطر الإصابة بإدمان الكحول يحد من استخدامه. ومع ذلك، فإن تناول مشروب كحولي قبل تناول الطعام يُمكن أن يُتيح لك تناول الطعام والشراب بهدوء أكبر. وأخيرًا، لتقليل الرعشة الأساسية، يتم استخدام جرعات صغيرة من بريميدون (25-250 ملغ/يوم) كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع حاصرات بيتا.

عادةً ما يكون العلاج الدوائي لرعشة المخيخ غير فعال. ومع ذلك، هناك تقارير عن علاجات ناجحة باستخدام كلونازيبام وبريميدون. قد يكون استئصال المهاد التجسيمي أو التحفيز المجهري للمهاد نهجًا فعالًا لعلاج رعشة المخيخ الشديدة.