الفشل الكلوي المزمن - الأعراض

اعتمادًا على درجة انخفاض التليف الكيسي وتكتيكات العلاج، هناك 3 مراحل للفشل الكلوي المزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن (انخفاض في التليف الكيسي إلى 40-60 مل/دقيقة)

الأعراض الأولى للفشل الكلوي المزمن هي "أقنعة" غير محددة: فقر الدم، وارتفاع ضغط الدم، والوهن، والنقرس، والعظام، وكذلك المضاعفات الناجمة عن انخفاض الإخراج الكلوي للأدوية، على سبيل المثال، زيادة في وتيرة حالات نقص السكر في الدم في مرض السكري المستقر مع جرعة مختارة من الأنسولين.

تتميز المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن بمسار كامن مصحوب بكثر التبول، والتبول الليلي، وفقر دم متوسط. يُكتشف ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 40-50% من الحالات. وغالبًا ما يُلاحظ فقدان الشهية.

• اضطرابات الماء والإلكتروليت.
  • كثرة التبول مع كثرة التبول ليلاً هي أحد الأعراض المبكرة للفشل الكلوي المزمن، وينتج عن ضعف قدرة الكلى على التركيز نتيجةً لانخفاض إعادة امتصاص الماء عبر الأنابيب الكلوية. ولأن كثرة التبول "قسرية"، فإن الحد من نظام الشرب في حالات الفشل الكلوي المزمن يزيد من خطر الإصابة بالجفاف ونقص حجم الدم وفرط صوديوم الدم.
  • تشير إضافة ضعف إعادة امتصاص الصوديوم الأنبوبي إلى تطور متلازمة هدر الصوديوم (الكلى التي تفقد الأملاح). وتتفاقم هذه الحالة بسبب الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي.
  • يحدث نقص بوتاسيوم الدم أيضًا في مرحلة تعدد البول من الفشل الكلوي المزمن، وذلك في حالة تناول جرعة زائدة من المسهلات، أو الإسهال الشديد. ويتجلى ذلك بضعف عضلي شديد، وتغيرات في تخطيط القلب، وزيادة في التأثير السام لجليكوسيدات القلب.
  • يؤدي احتباس الصوديوم بسبب تناول الصوديوم مع الطعام بحجم يتجاوز أقصى إخراج له في الفشل الكلوي المزمن إلى فرط حجم الدم مع فرط الترطيب وزيادة حجم عضلة القلب، وكذلك إلى ارتفاع ضغط الدم المعتمد على حجم ^{الصوديوم}.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يُفترض وجود صلة بين ارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي المزمن في مساره غير المُسيطر عليه، مع غياب انخفاض ضغط الدم ليلاً، وفي التكون المُبكر لتضخم البطين الأيسر.
  • ^{ارتفاع ضغط الدم الصوديوم} المعتمد على الحجم (90-95% من الحالات) يتمثل في فرط حجم الدم المزمن، وفرط صوديوم الدم، وانخفاض رينين الدم، ويزداد مع زيادة فرط الترطيب وزيادة تحميل الصوديوم، ويعود إلى طبيعته بعد تقييد السوائل والأملاح، أو تناول المسهلات أو إجراء جلسة غسيل الكلى.
  • يصبح ارتفاع ضغط الدم في اعتلال الكلية السكري، على الرغم من طبيعته المعتمدة على حجم الصوديوم ^، غير قابل للسيطرة في وقت مبكر (مع انخفاض في التليف الكيسي إلى 30-40 مل / دقيقة)، مما يؤدي بشكل حاد إلى تسريع تطور الفشل الكلوي المزمن واعتلال الشبكية التكاثري السكري ويؤدي أحيانًا إلى الوذمة الرئوية بسبب فشل البطين الأيسر الحاد، وكذلك انفصال الشبكية.
  • يتميز ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتمد على الرينين (5-10%) بارتفاع مستمر في الضغط الانبساطي. في هذه الحالة، يرتفع مستوى الرينين وOPSS، وينخفض النتاج القلبي وتركيز الصوديوم في الدم. لا يعود ضغط الدم إلى طبيعته بعد تناول المسهلات (وأثناء غسيل الكلى)، على الرغم من تصحيح فرط الترطيب. غالبًا ما يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتمد على الرينين خبيثًا: إذ يحدث مع تلف شديد في أوعية قاع العين والجهاز العصبي المركزي وعضلة القلب (قصور حاد في البطين الأيسر).
  • مع تطور الفشل الكلوي المزمن، قد يتحول أحد أشكال ارتفاع ضغط الدم إلى شكل آخر، وعادةً ما يكون أكثر حدة. في التهاب الحويضة والكلية، قد يصبح ارتفاع ضغط الدم، الذي يستجيب عادةً للعلاج الخافض لضغط الدم، خارجًا عن السيطرة عند انكماش إحدى الكليتين وحدوث تضيق تصلبي في الشريان الكلوي.
• غالبًا ما يتطور فقر الدم في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن (مع انخفاض في تعداد النوى إلى 50 مل/دقيقة) ويزداد مع تطوره، حيث يزداد نقص الإيبويتين الداخلي مع انكماش الكلى. فقر الدم الناتج عن نقص الإيبويتين يكون طبيعيًا في الخلايا، وطبيعي اللون، ويتطور ببطء. شدته تحدد إلى حد كبير شدة متلازمة الوهن، وتحمل النشاط البدني في الفشل الكلوي المزمن، ودرجة فقدان الشهية. يزيد فقر الدم من خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية مرتبطة بالفشل الكلوي المزمن، وقابلية الإصابة بالعدوى، ويعزز داء ترسب الأصبغة الدموية الثانوي، والإصابة بفيروس التهاب الكبد B وفيروس التهاب الكبد C بسبب تكرار نقل الدم. فقر الدم ليس نموذجيًا للفشل الكلوي المزمن في مرض الكلى المتعدد الكيسات، وغالبًا ما يكون غائبًا في ارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي.
• اعتلال عضلة القلب وتصلب الشرايين التدريجي. يؤثر تصلب الشرايين التدريجي على الشرايين التاجية والدماغية والكلوية في حالات الفشل الكلوي المزمن. يُشخَّص تصلب الشرايين الثنائي في الشرايين الكلوية لدى 15% من مرضى الفشل الكلوي المميت الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. يرتفع خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن المصابين بتضخم شديد في البطين الأيسر وفرط شحميات الدم. يُشخَّص تضخم البطين الأيسر ومرض القلب التاجي في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن لدى 30-40% من المرضى، ويتطور مع غسيل الكلى، مما يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب الحاد واعتلال عضلة القلب وقصور القلب المزمن.

المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن (CF 15-40 مل/دقيقة)

في هذه المرحلة، يكون العلاج المحافظ فعالاً، إذ يدعم وظائف الكلى المتبقية. لا تُستخدم علاجات غسيل الكلى. يُشار إلى بداية هذه المرحلة بمتلازمة الوهن مع كثرة التبول، وانخفاض القدرة على العمل، ونقص الشهية، وصولاً إلى فقدان الشهية، وفقدان الوزن، وزيادة آزوتيمية الدم.

• آزوتيمية (زيادة تركيز النيتروجين في الدم). في الفشل الكلوي المزمن، يُلاحظ ارتفاع مستمر في مستوى الفضلات النيتروجينية (الكرياتينين، نيتروجين اليوريا، حمض اليوريك) في الدم عندما ينخفض تركيز الكرياتينين في الدم إلى أقل من 40 مل/دقيقة. من بين جميع مؤشرات أيض النيتروجين، يُعدّ مستوى الكرياتينين في الدم الأكثر دقة لتشخيص الفشل الكلوي المزمن. يصعب تفسير ارتفاع مستوى اليوريا وحمض اليوريك في الدم (انظر "اعتلال الكلية النقرسي"). مع زيادة محتوى اليوريا في الدم على خلفية تركيز الكرياتينين في الدم > 50 مل/دقيقة ومستوى الكرياتينين الطبيعي، يُحتمل وجود أسباب غير كلوية لارتفاع تركيز النيتروجين في الدم، مثل: الجفاف، واضطرابات التغذية (زيادة البروتين، الجوع)، وفرط الهدم. إذا وُجدت علاقة مباشرة بين درجة ارتفاع اليوريا وحمض اليوريك في الدم وشدة فرط الكرياتينين في الدم، فهذا يُشير إلى تشخيص الفشل الكلوي المزمن.
• الحماض الكلوي المعوض بفرط كلوريد الدم ينتج عن خلل في إعادة امتصاص البيكربونات الأنبوبي، وانخفاض في إفراز أيونات الهيدروجين (H ⁺⁾ والأملاح المعدنية (NH4 ₊₎^. وهو من سمات المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن. ويزيد من فرط بوتاسيوم الدم، وفرط الهدم، ويسرع من تطور فرط نشاط الغدة جار الدرقية اليوريمية. تشمل الأعراض السريرية الضعف وضيق التنفس.
• يُعد فرط بوتاسيوم الدم أحد أكثر أعراض الفشل الكلوي المزمن شيوعًا وخطورة على الحياة. على الرغم من أن قدرة الكلى على الحفاظ على مستويات بوتاسيوم الدم الطبيعية تبقى لفترة طويلة، ولا تتوقف إلا عند انخفاض تركيز البوتاسيوم في الدم إلى أقل من 15-20 مل/دقيقة (الفشل الكلوي المزمن النهائي)، إلا أن فرط بوتاسيوم الدم المبكر غالبًا ما يحدث تحت تأثير عوامل مختلفة. يزداد خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم الحرج في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن لدى مرضى السكري. ترتبط مسببات هذا الفرط، بالإضافة إلى ارتفاع سكر الدم الشديد المصاحب لنقص الأنسولين وفرط الهدم، بمتلازمة نقص الألدوستيرونية الناتج عن نقص رينين الدم، مع تكوّن الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الرابع. في حالة فرط بوتاسيوم الدم الحرج (ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم عن 7 ملي مكافئ/لتر)، تفقد خلايا العضلات والأعصاب قدرتها على الإثارة، مما يؤدي إلى الشلل، وفشل تنفسي حاد، وتلف منتشر في الجهاز العصبي المركزي، وبطء القلب، وانسداد الأذيني البطيني، وحتى السكتة القلبية الكاملة.
• فرط نشاط الغدة جار الدرقية اليوريميّ. في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن، عادةً ما يحدث فرط نشاط الغدة جار الدرقية دون أعراض سريرية على شكل نوبات من ألم العظام واعتلال عضلي. يتطور لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن الخاضعين لغسيل الكلى المبرمج.
• اضطرابات الأيض وتأثير الأدوية في الفشل الكلوي المزمن. تحدث الجرعة الزائدة والآثار الجانبية للأدوية في الفشل الكلوي المزمن بشكل أكثر شيوعًا بكثير مقارنةً بالأفراد ذوي الكلى السليمة. تشمل الآثار الجانبية السمية الكلوية، التي تؤثر على وظائف الكلى المتبقية، والسمية العامة. يؤدي انخفاض إفراز واستقلاب الأدوية من الكلى المتقلصة إلى تراكمها في الدم مع زيادة في التأثير الرئيسي، وتتناسب درجته عكسيًا مع مستوى وظائف الكلى المتبقية. لا تسبب الأدوية التي يتم استقلابها في الكبد جرعة زائدة أو آثارًا جانبية في الفشل الكلوي المزمن.
• اضطرابات الحالة الغذائية. يُلاحظ لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن، مع تباطؤ في التليف الكيسي، وفقدان الشهية، وزيادة التسمم، انخفاض تلقائي في استهلاك البروتين والطاقة. وإذا لم يُعالج هذا الأمر بالشكل المناسب، إلى جانب فرط الهدم، فقد يؤدي إلى اضطرابات في الحالة الغذائية. ويرتبط نقص ألبومين الدم ارتباطًا وثيقًا بزيادة الأمراض المصاحبة، وحالات الاستشفاء، والوفيات لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن.

أسباب ارتفاع بوتاسيوم الدم في الفشل الكلوي المزمن

شدة فرط بوتاسيوم الدم	الأسباب
فرط بوتاسيوم الدم المبكر	الإفراط في تناول البوتاسيوم الغذائي فرط الهدم نقص شديد في السوائل، قلة البول الحماض الأيضي التنفسي الأدوية التي تسبب خروج البوتاسيوم من الخلية
فرط بوتاسيوم الدم النهائي	نقص الألدوستيرونية (نقص الألدوستيرون في الدم، انتقائي) التثبيط التنافسي لتأثير الألدوستيرون اضطرابات إفراز البوتاسيوم الأنبوبي كلية تفقد الأملاح عند CF < 15-20 مل/دقيقة

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الفشل الكلوي المزمن في مرحلته النهائية (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 15 مل/دقيقة)

في المرحلة النهائية، يكون العلاج البديل الكلوي فقط فعالاً - طرق غسيل الكلى (غسيل الكلى المنتظم، CAPD) أو زراعة الكلى.

عندما تنتقل المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن إلى المرحلة النهائية، تضعف وظيفة إفراز الماء: يُستبدل التبول "القسري" بقلة البول، ويتطور فرط الترطيب. غالبًا ما يصبح ارتفاع ضغط الدم غير قابل للسيطرة، ويؤدي إلى انخفاض حاد في الرؤية، وفشل حاد في البطين الأيسر مع وذمة رئوية. أعراض الفشل الكلوي المزمن في هذه المرحلة هي كما يلي: النعاس، وضعف العضلات، والغثيان، والقيء مع انخفاض حاد في الشهية، وغالبًا ما يصل إلى فقدان الشهية، والإسهال (التهاب الأمعاء والقولون اليوريميّ). حكة الجلد هي السمة المميزة. يُلاحظ نزيف (أنفي، معوي، رحمي)، وألم في العظام والعمود الفقري، وتشنجات عضلية. في حالة اليوريمية النهائية، تُكتشف الأعراض التالية: رائحة الأمونيا من الفم، التهاب التامور، تلف الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي، أعراض الحماض الأيضي اللاتعويضي: التنفس الدوري، النقرس الثانوي (المصحوب بالتهاب المفاصل، والتوف).

• تلف الجهاز العصبي.
  • الأعراض المبكرة لاعتلال الدماغ اليوريمية: فقدان الذاكرة، فقدان القدرة على إجراء العمليات الحسابية البسيطة، النوم العكسي.
  • في المرحلة المتأخرة، تحدث غيبوبة يوريمية. وتنشأ حالة الغيبوبة في الفشل الكلوي المزمن أيضًا لأسباب أخرى: الوذمة الدماغية الناتجة عن فرط الترطيب الحاد أو أزمة ارتفاع ضغط الدم الحادة.
  • في مرض السكري، يزيد الفشل الكلوي المزمن من خطر الإصابة بغيبوبة نقص سكر الدم، إذ ينخفض معدل استقلاب الأنسولين مع انكماش الكلى. ويُعد غياب الأعراض النموذجية لنقص سكر الدم الناتج عن اعتلال الأعصاب السكري المتعدد المستقل خطيرًا بشكل خاص في حالات اعتلال الكلية السكري.
  • يتميز اعتلال الأعصاب الحسي الحركي المحيطي بمتلازمة تململ الساقين، وتنميل، وأحيانًا بضعف عضلي شديد، واضطرابات في الإيقاع اليومي لضغط الدم الشرياني. يُعدّ الشلل والترنح الحسي من الأعراض الشائعة في المرحلة المتأخرة من اعتلال الأعصاب الحسي الحركي.
  • يتميز الاعتلال العصبي اللاإرادي بعدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم الانتصابي، انخفاض ضغط الدم أثناء الغسيل الكلوي)، وانخفاض التعرق، و"عدم العصب المبهم" للقلب مع عدم انتظام ضربات القلب، وخطر الإصابة بالسكتة القلبية المفاجئة، وشلل المعدة، والإسهال الليلي الغزير، والعجز الجنسي.
• الحماض الأيضي المصحوب بنقص عالٍ في الأنيونات ينتج عن احتباس الكبريتات والفوسفات. إضافةً إلى ذلك، في حالات فقر الدم الكلوي ونقص الأكسجين في الأنسجة في حالات الفشل الكلوي المزمن، يزداد خطر الإصابة بالحماض اللاكتيكي. مع الحماض الأيضي غير المعوض (مع انخفاض درجة حموضة الدم)، يحدث تنفس كوسماول، وأعراض أخرى لتلف الجهاز العصبي المركزي، قد تصل إلى الغيبوبة الحماضية.
• التهاب التامور. يُعد التهاب التامور اليوريميّ أحد أعراض الفشل الكلوي المزمن في مرحلته النهائية، وهو مؤشر على إجراء غسيل كلوي عاجل. من الأعراض الشائعة آلام الصدر، التي غالبًا ما تكون شديدة، والمصاحبة للتنفس وتغيرات في وضعية الجسم، واضطرابات في نظم القلب، واحتكاك التامور. يُعد التهاب التامور سببًا للوفاة لدى 3-4% من مرضى الفشل الكلوي المزمن.
• تلف الجهاز التنفسي في الفشل الكلوي المزمن. تُعد الوذمة الرئوية الخلالية اليوريمية ("الرئة المائية") أكثر تلف الجهاز التنفسي شيوعًا في الفشل الكلوي المزمن. من المهم تمييزها عن فشل البطين الأيسر الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (RDS). عند إضافة الفشل الكلوي المزمن إلى مرضى السكري، يزداد خطر الإصابة بالوذمة الرئوية غير القلبية. بما أن ارتفاع سكر الدم الشديد لا يصاحبه إدرار بول تناضحي لدى مرضى اعتلال الكلية السكري المصاحب للفشل الكلوي المزمن، فإن تطور متلازمة فرط الأسمولية يؤدي إلى فرط ترطيب حاد مع وذمة رئوية خلالية. غالبًا ما تحدث متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي في الفشل الكلوي المزمن.
• الالتهاب الرئوي البكتيري الحاد (المكورات العنقودية، السل) غالبًا ما يُفاقم الفشل الكلوي المزمن. يُلاحظ السل في حالات الفشل الكلوي المزمن بنسبة 7-10 مرات أكثر من الأشخاص ذوي وظائف الكلى الطبيعية.
• تلف الجهاز الهضمي في حالات اليوريمية الشديدة. من أعراض الفشل الكلوي المزمن المميزة: فقدان الشهية، ومتلازمة عسر الهضم الشديدة، والتهاب اللسان، والتهاب الشفاه، والتهاب الفم، والنكاف، والإسهال المتكرر. يحدث نزيف معدي بمعدل وفيات يتجاوز 50% لدى كل عاشر مريض يخضع لغسيل الكلى بسبب قرحة المعدة، والتهاب المريء التآكلي، وخلل التنسج الوعائي في الغشاء المخاطي المعوي. ومن عوامل الخطر الإضافية للنزيف المعوي المصحوب بثقب، داء الرتوج القولوني، وهو من سمات داء تكيس المبايض. يؤدي تلف الجهاز الهضمي اليوريميّ إلى متلازمة سوء الامتصاص، التي يُسهّلها فقدان الشهية، واضطرابات الإفراز، وتصلب الشرايين في شرايين البطن، والاعتلال العصبي اللاإرادي في الجهاز الهضمي.